1. IV congrès international de la société algérienne de
chirurgie laparoscopique
Sidi Belabes 25,26 avril 2012
Procédure de sécurité dans la prise en charge
des kystes de l’ovaire
Pr medjtoh
Dr nebali
Dr belahcene
Clinique gharafa CHU Bab El Oued

2. Cœlioscopie et ko
• La laparoscopie est le gold standard dans la prise
en charge des masses ovariennes non suspectes
• 98/99
45000 femmes 75% bénin
25% fonctionnelles
1-4% kc 1.6% bdl
Faute de prise en charge dans 90% des cas.

3. Quelques chiffres
• Rasmuss 99
• Hulka 90
• Wenzl 96
• 670 procédures
275 cœlioscopie
13739
16601
1.8kc
0.4 kc
0.65 kc
2 Kc 4 borderline 0.7%

4. Procédure de sécurité
formation
connaissance (viscérale urologique vasculaire)
ko + endométriose profonde
restadification des kc

5. Procédure de sécurité
évaluation pré opératoire

6. Echographie
Echo bénigne: le taux de
lésions malignes 1 %
Écho suspecte: 7 , 2 %< 40 ans
2 2 , 6 % > 50 ans
Pas d’exploration chirurgicale

7. écho doppler
vascularisation dans les
septas avec un index de
résistance inférieur à 0,40

8. Radio Biologie
Les marqueurs tumoraux peu sensible peu spécifique
ca125 normal dans 50% kc st1
Taux élevé dans l’endométriose
Ca 125 a plus de valeur chez les femmes ménopausées
Ca 19.9 positif dans 80% des adéno carcinomes mucineux
femme jeune : HCG, ACE,
TDM - IRM
faeto

9. Procédure de sécurité
évaluation Per opératoire

10. Mise en place de la cœlioscopie
• 25 40% des complications graves
vasculaire et digestives ont lieu au
moment de la création du
pneumopéritoine et l’installation du
trocart
• Complication 0.6/1000 4.5/1000 si ko
70% digestives
30% vasculaires.
Sources aiguilles et trocart
2 ressauts

11. VOIES D’ENTREE DANS L’ABDOMEN
Aiguille de palmer
Et trocart de 10mm
Trocart de 10mm
À l’aveugle
Open
laparoscopy
Optiview
Et Visiport
open coelio 0.5/1000 = classique
Risque vasculaire nul

12. Création du
pneumopéritoine
Autre lieux d’insufflation:
• Hypochondre gauche
• douglas, après une
insufflation rétro
péritonéale.
3 ressauts

13. Contrôle de la position intra péritonéale de l’aiguille
•
•
•
•
TEST A LA SERINGUE:EN VERRE A 20CC
ASPIRATION
INJECTION DE 20CC d’air
2éme ASPIRATION
Aiguille en place : NE JAMAIS MOBILISER

14. Installation des trocarts

15. TROCART DE 10 MM A L’AVEUGLE
• Traction verticale la paroi de
part et d’autre de l’abdomen
• Trocart Présenté robinet
ouvert avec un angle visant la
concavité sacrée
• en imprimant des rotations
• Index placé en garde limitera
la pénétration brutale
• Dés pénétration dans la
cavité péritonéale on perçoit
une diminution nettes des
résistances.
• DOUBLE RISQUE

16. Trocarts de service
• Trocarts de service sont
placés sous contrôle de la
vue dans le triangle de
sécurité limité sur les cotés
par les artères ombilicales
et la base est représentée
par la base vésicale
Angle droit

17. Cas N°1 27 ans kod bénin Coello kystectomie
• Plaie de l’artère iliaque primitive droite
• Prothèse vasculaire
• Rapport d’expert:
Faute :
• absence d’incision de l’aponevrose de ce fait introduction en
force du trocart ombilical
• Elévation insuffisante de la paroi abdominal
• Mauvaise direction du trocart
Arrêt de travail 6 mois; IPP 10% douleur 3/7 esthétique 3/7

18. •
•
•
•
•
Cas 2
2001 kystectomie endométriome
Plaie du sigmoïde
J3 péritonite reprise avec colostomie
2002 plainte devant TA

19. •
•
•
•
Cas 3 47 ans
Endométriome de l’ovaire gauche
Annexectomie hydronéphrose néphrectomie
Plainte TGI

20. Qui ne doit pas être opérée
• Kyste ovarien :
moins de 5 cm Uniloculaire à
parois fines avec contenu
liquidien et absence d’échos
internes, et de zones
solides, de doppler
normal, asymptomatique de

21. Qui doit bénéficier d’une coelio chirurgie
• kyste > 6-8 cm, septa fin, paroi fine, moins de 3
logettes
• persistance ou d’augmentation de volume, voire
de modifications morphologiques lors du suivi
échographique d’un kyste supposé fonctionne.

22. Qui doit bénéficier d’une laparotomie
• Composante solide
• Le caractère multiloculaire
• végétations intra kystiques
• Existence d’une vascularisation
dans les septas avec un index de
résistance inférieur à 0,40
• Ascite.

23. impératifs auxquels la chirurgie de
l’ovaire se doit de répondre
• être réservée aux kystes organiques ou
fonctionnels symptomatiques.
• ne pas méconnaître, sous-traiter un cancer de
stade I ou une tumeur à malignité restreinte.
• être curatif et limiter le risque de récidive.
• préserver la fonction ovarienne chez les
patientes en période d’activité génitale.

24. Ce qu’il faut faire
• inspection soigneuse de l’ovaire tumoral l’ovaire contro
latérale et la cavité péritonéale.
• Cytologie péritonéale permettra de distinguer un stade Ia d’un
stade Ic en cas de néoplasme méconnu

25. Ce qu’il faut faire
• Kyste fonctionnel
Kystectomie si possible
si non La ponction
suivie de biopsie
• 10% des kf sont
organique leur trt par
ponction s’expose à
40% de récidive

26. Ce qu’il faut faire
• Kyste organique
La ponction est réalisée sur la ligne antimésiale loin du hile de la manière la
plus étanche possible à l’aide d’un
trocart de 5 mm
1
2
3
4
La poche kystique est lavée une
kystoscopie peut alors être pratiquée
•
dissection par mouvements
divergents de proche en proche avec
fréquence de changement de prise.

27. Ce qu’il faut faire
• kystectomie après
ponction / kystectomie à
kyste fermé
• l’extraction de la paroi
kystique à l’aide d’un sac
À travers la paroi ou par
colpotomie postérieure
• Il n’existe pas d’argument
suffisant en faveur ou en
défaveur de la suture
ovarienne,

28. Dermoide
•Taux d’effraction du kyste
varie 25 100% risque de
péritonite chimique
•Éviter la contamination
par le liquide de kyste
Kystectomie à kyste fermé
ovaire dans un grand sac
aspiration immédiatement
tout issue intra péritonéal
imprévu de liquide
kystique

29. Kystectomie extra péritonéale
• doit être réservée aux kystes dont la
bénignité apparaît certaine.
• aux kystes bénins très volumineux
aux gros kystes dermoïdes
• aux endométriomes volumineux
mobiles

30. Kc et coelioscopie
• Kc et coelio relève de la recherche clinique
• Une technique endoscopique inadéquate peut
aggraver le pc d’un kc de l’ovaire étiqueté
bénin
La première prise en charge est
fondamentale pour la survie de la
patiente

31. endométriome
la kystectomie intra
péritonéale est le
traitement de référence
des endométriomes
ovariens
Le drainage avec
destruction de la paroi
du kyste au laser ou par
électrocoagulation

32. endométriome

33. endométriome
Attention à la chirurgie
Endométriome bilatéraux
Endométriome récidivé
Risque d’io post op

34. Quand faut-il réaliser une laparotomie
• en cas de contre indication à
la coelioscopie
• forte présomption de cancer
ovarien lors du bilan initial
• Forte suspicion de cancer
avec dissémination extra
ovarienne au constat per
opératoires.
• risque élevé de rupture d’un
kyste suspect .
Le taux de conversions après coelioscopie faussement
suspecte ,c’est à dire avec une histologie bénigne, est de
3,8 % dans la série de 757 patientes de Canis et al.

35. annexectomie
•
•
•
•
kyste ovarien femme ménopausée
Récidive de kyste
Torsion stade III
Borderline
récidive
annexectomie
kystectomie
10%
30%

36. examen histologique extemporané
est à prévoir s’il existe :
- Des végétations
- kyste multiloculaires à cloisons épaisses,
- Un contenu liquidien hémorragique.

37. Prévention des adhérences
• Barriere anti adhérence
• Ovariopexie

38. CONCLUSION
• Bonne connaissance de la chirurgie du pelvis
• Bonne évaluation pré opératoire RX biologique
• Bonne technique avec précaution nécessaire pour
d’éventuel kc