1. Accident vascular isquèmic
Protocol a urgències
Natàlia Carbó Zea
R2 MFiC
30/05/2013
Curs introducció R1

2. CONCEPTE
• Aparició sobtada d’un dèficit neurològic encefàlic, focal, causat
per una malaltia vascular.
• AVC = Ictus cerebral = Stroke
• Malaltia neurològica més freqüent.
• Primera causa de invalidesa
• Tercera causa de mortalitat.
• Es disposa d’un estret marge d’actuació que influeix
significativament en l’evolució de la malaltia  Codi Ictus.

3. CLASSIFICACIÓ
ICTUS ISQUÈMIC (80%)
ICTUS HEMORRÀGIC (20%)
A. Segons etiologia:
- Aterotrombòtics (60%)
- Lacunars (20%)
- Cardioembòlics (15%)
- Causes infreqüents (5%
A. Hemorràgia cerebral:
- Intraparenquimatosa
- Intraventricular
B. Segons evolució:
• Accident isquèmic transitori (AIT)
• Dèdicit isquèmic neurològic reversible
(RIND)
• AVC estable
• ACV en evolució o progressiu
• AVC en milloria o amb seqüeles
mínimes
B. Hemorràgia subaracnoidea.

4. AVALUACIÓ DIAGNÒSTICA
Davant un pacient amb un dèficit de perfil vascular:
 Anamnesis
 Exploració neurològica i vascular
 Exploració sistèmica
 Exploracions complementàries orientades segons trovalles de la
HC (anamnesis i exploració)
1. El procès és realment de causa vascular?
2. Si ho és, d’origen isquèmic o hemorràgic?
3. Si és isquèmic, el mecanisme patogènic és cardioembòlic, aterotrombòtic o altres?
4. Si és hemorràgic, quina és la localització i etiologia?

5. ANAMNESIS: És d’origen vascular?
1. Primer símptoma o signe, que informa sobre la regió
encefàlica afectada.
2. Forma de instauració i progressió.
3. Alteracions de la consciència:
• BRUSCA amb pèrdua inicial i recuperació amb dèficit.
•
PROGRESSIVA
4. Símptomes i signes associats:
febre, cefalea, palpitacions, moviments anormals, …
5. Factors desencadenants. Canvis posturals, maniobres de
Valsalva, traumatisme cervical…
6. Factors de risc.
HTA, diabetis, arrítmies, cardiopatia, hiperlipidemia, tabaquisme,
obesitat, AIT o ACV previs.

6. ANAMNESIS: És isquèmic o hemorràgic?
HEMORRÀGIC
ISQUÈMIC
Cefalea brusca i intensa
Símptomes apareixen durant la nit, al llevarse al matí o en la primera micció
Deteriorament estat consciència progressiu o
mantingut
Progressió en hores
Vòmits sense vertigen
AP: AIT, cardiopatia isquémica, claudicació
intermitent
Rigidesa de nuca
Valvulopatia coneguda
AP: HTA greu, alcoholisme, ttmnt
anticoagulant
Desencadenant maniobres de Valsalva

7. EXPLORACIÓ FÍSICA
1. GENERAL: Constants vitals, bufs cardíacs i carotidis, polsos…
2. NEUROLÒGICA: Completa, incloent signes d’irritació meníngia.
Ens orientarà a un diagnòstic topogràfic

8. ESCALA NIHSS: Valoració clínica ictus

9. Escala NIHSS
•
•
•
•
Dèficit lleu: 1-3 punts
Dèficit moderat: 4-15 punts
Dèficit greu: 16-24 punts
Dèficit molt greu: major/igual 25 punts

10. ALGORITME ACTUACIÓ
ESCALA DE RANKIN
0. Sense símptomes
1. Seqüeles lleus que no interfereixen en les AVD
2. Incapacitat lleu, que limita algunes activitats, però el pacient
pot cuidar de si mateix
3. Incapacitat moerada, que impedeix algunes activitats,
necessita ajuda per les necessitas corporals, però pot caminar
4. Incapacitat que provoca dependència de un cuidador, sense
atenció constant
5. Incapacitat greu, atenció constant per un cuidador
6. Mort

11. ALGORITME ACTUACIÓ: Codi Ictus
 Sistema de identificació i alerta que s’activa davant de pacients
amb sospita d’ictus susceptibles de tractament específics durant
les primeres hores.
 L’activació del codi a Espanya ha demostrat una reducció del
temps d’arribada a un hospital on es puguin realitzar tractaments
específics.
 Es tracta de: Valoració en < 15’, analítica i coagulació < 10’. TC <
30’ del ingrés. Valoració de fibrinòlisis iv i/o tractament específic
per l’equip d’ictus < 10 ‘ després del TC.

12. ALGORITME ACTUACIÓ: Codi Ictus
Sospita ICTUS: (NIHSS entre 5 i 25 punts). Episodi sobtat de:
1. Asimetria facial al riure
2. Pèrdua de força a braç o cama
3. Trastorn de la parla
CRITERIS ACTIVACIÓ CODI ICTUS
 Edat <85 anys (individualitzar el cas si >85a)
 Temps d’evolució < 6h. En cas de dubte o ICTUS del
despertar: ACTIVAR CODI
 Escala Rankin < 3
NO Activem el codi ictus en:
 > 6 hores d’evolució
 Escala de Rankin > 3 : Pacient amb patologia comòrbida significativa i mala
situació funcional prèvia
 Intoxicacions, síncope, crisi comicial, hipoglucèmia, crisi migranya

13. CODI ICTUS: Criteris trombòlisis
S’han de complir tots:
1. Infart cerebral establert (> 30 minuts des de l’inici dels
símptomes)
2. Coneixement exacte de l’hora d’inici. Evolució < 4,5 hores.
3. Edat entre 18 i 85 anys, encara que la tendència és ampliar el
marge en funció de la qualitat de vida prèvia i el grau
d’independència.
4. Escala NIHSS entre 5 i 25 punts

14. EXPLORACIONS COMPLEMENTÀRIES
• Glicèmia capil·lar: BMTest.
• Hemograma amb fórmula i recompte leucocitari.
• Bioquímica:
glucosa, urea, creatinina, sodi, potassi, CK, aminotransferasa
(AST).
• Estudi de coagulació.
• ECG.
• TC Cranial. Per diferenciar ACV isquèmic del hemorràgic, i
valorar tractament posterior.
• Si criteris d’ingrés: Rx tòrax PA i Lateral.

15. ALGORITME ACTUACIÓ
CLÍNICA
ICTUS
< 80 anys
Autosuficient (Rankin < 2)
Evolució < 6 h
>80 anys
Dependent (Rankin >
3)
Evolució > 6 h o
indeterminada
TC craneal
urgent
CODI ICTUS
(TC
IMMEDIAT)
Hemorràgia cerebral.
Valorar Qx
Ingrés neuro,
neurocx o MI
Ictus isquèmic
Mesures generals
Antiagregació/anticoagula
ció
Ingrés, observació, neuro
o MI

16. CRITERIS D’INGRÉS
1. AVC de qualsevol edat que pugui beneficiar-se de les opcions
diagnostico-terapèutiques intrahospitalàries disponibles
2. AIT, sobre tot si són episodis múltiples
3. AVC cardioembòlic
4. AVC en evolució
5. AVC cerebel·lós
No ingrés:
-
AIT sense sospita de mecanisme cardioembòlic i amb Eco-Doppler TSA sense estenosis
significativa
-
AVC isquèmics amb deficiències menors ( no necessitin anticoagulació ni cx)

17. TRACTAMENT: Mesures generals
-
Repòs llit i capçalera a 30º per evitar broncoaspiracions
Glasgow i NIHSS cada 6 hores
Oxigenoterapia si saturació O2 < 94% (GCS < 8 intubació)
Aspiració secrecions i/o sonda nasogàstrica si alteració de la
consciència
Dieta absoluta si AVC en evolució o problemes deglució, sinó
dieta tova
Via perifèrica (en membre no parètic) i administració inicial de SF
1500 a 2000 mL/24h
Si incontinència esfínters: sondatge vesical
Mesures antiescara: canvis posturals freqüents
Tractament dels factors de risc i trastorns metabòlics
intercurrents: hiperglucèmia i hiponatremia.

18. TRACTAMENT: Mesures generals
- Medicació habitual de vital importància per l’afectació de base del
pacient: HTA, Diabetis, EPOC, cardiopatia isquèmica…
- Prevenció hemorràgia digestiva d'estrès: Pantoprazol 40 mg/24h
iv
- Prevenció TEP: HBPM en dosis profilàctiques: Hibor 3500 UI /24h
sc
- Sospita o certesa de alcoholisme crònic o desnutrició: Vitamina
B1 (tiamina): 100 mg (1 ampolla) /24h im
- Tractament hipertèrmia (mantenir < 37,5ºC): Paracetamol 1g/8h
vo o iv

19. TRACTAMENT: Control pressió arterial
• Troballa comú en fase aguda ictus: HTA, sent una reacció al atac
i es normalitza espontàniament els dies posteriors
• Per tant s’ha de mantenir moderadament alta per assegurar la
correcta perfusió de l’àrea isquèmica o l’àrea que envolta els
hematomes.
• Normotensos: 160-170 / 100 mmHg
• Hipertensos: 180-190 / 110 mmHg
• Tractem si > 220 /120 mmHg en AVC isquèmic o PAS < 170
mmHg en AVC hemorràgic després de 60 minuts de la primera
mesura
•
•
•
EXCEPCIÓ: Si subsidiari de trombòlisi: <185/110 mmHg
Captopril 25 mg/8h vo ( o altres IECAs)
Iv: Labetalol o Urapidil

20. TRACTAMENT: Mesures antiedema
Signes o símptomes hipertensió intracranial, herniació cerebral i
augment grau de coma:
-
Restricció hídrica
Manitol 20% (diürètic osmòtic)
Hiperventilació mecànica: PaCO2 28-35 mmHg
Inducció coma barbitúric

21. TRACTAMENT: Mesures específiques
ISQUÈMIC
1. Antiagregant plaquetari: AAS 300 mg/24h vo (elecció) o
Clopidogrel 75 mg /24 vo
2. Anticoagulants si:
- AIT aterotrombòtic que es repeteix tot i tractament amb
antiagregants
- AIT aterotrombòtic 2ari a estenosis carotídia > 70%
- AIT cardioembòlic
Clexane (enoxaparina) 1 mg/ Kg /12h sc 7 diesper passar
després a anticoagulació oral amb Sintrom 1mg o 4 mg (INR 23)
3. Estatines: Atorvastatina 80 mg/24h vo

22. TRACTAMENT: Mesures específiques
HEMORRÀGIC
1. Mesures generals
2. Mesures antiedema cerebral
3. Mesures hipotensores

23. Risc Ictus en AIT: Escala ABCD
• Edat > 60 anys: 1 punt
• PA > 140/90: 1 punt
• Manifestacions clíniques:
• Alteració de la parla: 1 punt
• Debilitat unilateral: 2 punts
• Duració:
• > 10 minuts: 1 punt
• > 1 hora: 2 punts
• Diabetis: 1 punt
 > 4 punts: Alt risc de ictus. Atenció especialitzada en < 24 hores per diagnòstic
ràpid de causes reversibles (EcoDoppler-TSA, Ecocardio, RM)
 < 4 punts. Es pot realitzar estudi ambulatòriament, sempre que es pugui realitzar
en < 1 setmana.

24. Gràcies i BENVINGUTS !!