1. JORNADA NACIONAL DE ATENCION PRIMARIA
Ministerio de Salud de Chile
“De la Renovación de la APS
a la Cobertura Universal en
Salud:
Referentes históricos,
conceptos, principios y
desafíos”
Dr. Javier Uribe
OPS/OMS Chile
Valparaíso
24 Octubre 2013

2. Contenido
• Contexto histórico
• Referentes históricos cobertura universal
en salud:
– Alma Ata
– Porque renovar la APS
• Conceptos y principios Cobertura Universal
en Salud
• Desafíos
Pan American
Health
Organization

3. EVOLUCIÓN DE LOS VALORES/PRINCIPIOS QUE
ORIENTAN LOS SISTEMAS DE SALUD DE ALC
Asistencia Publica
y Caridad para
ESTADO
pobres y
BENEFACTOR
indigentes
PROTECCIÓN
SOCIAL
UNIVERSAL
COMO
DERECHO
CIUDADANO
Seguridad Social
formal para
trabajadores
industriales
Siglo
XX
20’s/40’s
50’s/70’s
80’s/90’s
Siglo XXI

4. Línea de Tiempo de la Renovación de la APS
Consultas
Nacionales y
Regionales
Buenos
Aires 30/15
Resolución
CD44.R6
2003
2004
Grupo de
Trabajo
sobre APS
2005
2006
Declaración
Regional sobre
APS
2007
2008
2009
AMS
Resolución
Sistemas de
Salud y APS
2010

5. La exclusión social en el ámbito de la salud y el ambiente
Población de América Latina y el Caribe:
596.650 millones (2011)

274 millones de habitantes de la América Latina y el Caribe (46%)
sin seguro de salud

125 millones sin acceso permanente a los servicios básicos de
salud

17% de nacimientos sin atención calificada

152 millones de personas carecen de acceso a agua potable o
saneamiento básico

120 millones no utilizan los servicios de salud por razones
económicas

107 millones con barreras geográficas de acceso

6. Conferencia de Alma Ata (12 Sept. 1978)
La atención primaria de salud es “la esencia sanitaria
esencial basada en métodos y tecnologías prácticos,
científicamente fundados y socialmente aceptables,
puesta al alcance de todos los individuos y familias de la
comunidad mediante su plena participación y a un costo
que la comunidad y el país puedan soportar, en todas y
cada etapa de su desarrollo con un espíritu de
autorresponsabilidad y autodeterminación”.
Punto VI de la Declaración de Alma-Ata, fue adoptada casi universalmente como la estrategia esencial para alcanzar la meta de
SPT-2000
"Salud para todos en el año 2000" fue una meta
valiente y ambiciosa. Pero incluso aquellos que la
concibieron en 1978 no comprendieron por
completo su significado. No debe extrañar,
entonces, que 35 años después, todavía estemos
trabajando por ese sueño.
Pan American
Health
Organization

7. 2012
Pan American
Health
Organization

8. LOS SISTEMAS DE SALUD BASADOS EN UNA
APS FUERTE SON MÁS EFICIENTES
Primary Care Score
APS fuerte2
UK
DK
1.5
NTH
FIN
SP
CAN
1
AUS
SWE
0.5
JAP
GER
APS débil0
1000
BEL
1500
US
FR
2000
2500
3000
3500
4000
Per Capita Health Care Expenditures
Fuente: Starfield & Shi, 2002

9. Sistema de Salud Basados en la APS (1)
“Definimos un Sistema
de Salud Basado en la
APS como un enfoque
amplio de la
organización y operación
de los sistemas de salud,
que hace del derecho a
alcanzar el mayor nivel
de salud posible su
principal objetivo, al
tiempo que maximiza la
equidad y la solidaridad
del sistema”. (OPS, Marzo 2007)
“Un sistema de salud basado en la
APS está conformado por un
conjunto de elementos estructurales
y funcionales esenciales que
garantizan la cobertura y el acceso
universal a los servicios, los cuales
son aceptables para la población y
promueven la equidad. Presta
atención integral, integrada y
apropiada a lo largo del tiempo,
pone énfasis en la prevención y la
promoción y garantiza el primer
contacto del usuario con el sistema,
tomando a las familias y
comunidades como base para la
planificación y la acción”. (OPS, Marzo
2007)
Pan American
Health
Organization

10. Sistema de Salud Basados en la APS (2)
“Un sistema de salud basado en APS requiere un
sólido marco legal, institucional y organizativo, además
de recursos humanos, económicos y tecnológicos
adecuados y sostenibles. Emplea prácticas óptimas de
organización y gestión en todos los niveles del sistema
para lograr calidad, eficiencia y efectividad, y
desarrolla mecanismos activos con el fin de
maximizar la participación individual y colectiva en
materia de salud. Un sistema de salud de esta
naturaleza promueve acciones intersectoriales para
abordar otros determinantes de la salud y la
equidad” (OPS, Marzo 2007)
Pan American
Health
Organization

11. REFORMAS DE LA APS NECESARIAS PARA REORIENTAR LOS
SISTEMAS SANITARIOS HACIA LA SALUD PARA TODOS
Informe sobre la
salud en el mundo
2008
Pan American
Health
Organization

12. Cobertura universal en
salud (CUS): conceptos y
definiciones

13. PROVISION ¿Por qué la cobertura
universal?
2013
La promoción y la protección de la salud son esenciales
para el bienestar humano y para un desarrollo socioeconómico sostenido. Así lo reconocieron hace más de
30 años los firmantes de la Declaración de Alma-Ata,
Kazajstán, quienes señalaron que la Salud para Todos
contribuiría a mejorar tanto la calidad de vida como la
paz y la seguridad en el mundo.
Después de 1945 se dio un cambio conceptual
fundamental: la CUS se establece como un derecho de
ciudadanía o como un derecho humano o
constitucional. (Europa: cohesión social; Japón: seguridad humana;
Constitución OMS 1948; Declaración Universal de Derechos Humanos;
Alma Ata; Constituciones país)
Pan American
Health
Organization

14. ¿Cómo se define la CUS?
De manera simple:
Toda la población recibe los servicios de salud
que necesita sin tener que atravesar
dificultades financieras.
Definición de cobertura universal (Resolución
WHA58.33: Financiación sostenible de la salud,
cobertura universal y seguro social)

15. Cobertura Universal de Salud
LA META
La CUS se basa en el Derecho a la Salud e incluye las
nociones de:
• Acceso universal a atenciones de calidad,
centradas en las personas, integrales (preventivas,
de promoción de la salud, curativas, de
rehabilitación y paliativas) sin que se exponga a los
individuos a riesgos financieros o a gastos
catastróficos o empobrecimiento considerando
intervenciones hacia los Determinantes Sociales de
la Salud que permitan vivir mas y llevar vidas sanas
y productivas
• CUS es un proceso dinámico que necesita de un
sistema de salud reforzado y efectivo basado en
APS
Source: WHO (2010)
World Health Report

16. CUS: CONTINUIDAD
CUS como un tema de
desarrollo
Alma Ata
1978
APS Renovada
2005
Reformas basadas en APS
IMS 2008

17. COBERTURA UNIVERSAL
(Imagen Objetivo)
• Agenda Social
y Política
• Nuevos
Marcos
jurídicos
• Participación
social
DERECHO
A LA SALUD
• El enfoque
• Todas las
estratégico
fuentes
APS
• Mancomunación
• Integración
solidaria
progresiva y
• Eliminación de
efectiva de
gasto de bolsillo
redes/
NUEVOS
MODELOS DE
FINANCIAMIENTO
MODELO DE
ATENCIÓN
PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD
LA ESTRATEGIA
• Liderazgo
• Gestión
competente
• Regulación
• Capacitación
RECTORÍA

18. ¿Qué no es CUS?
• no se limita a las atenciones y tratamientos
• no es necesariamente lo mismo que UHI
• no es solo a cerca de la protección financiera
• no es una estrategia que excluya programas de
salud prioritarios
• no es a cerca de un paquete mínimo de servicios de
salud
• no es para “privatizar” el sistema de salud

19. LA SITUACIÓN: Eje 1 cobertura del acceso a los servicios
Acceso para
toda la
población
Con conjuntos comprehensivos
de prestaciones garantizadas (15)
Sin un conjunto garantizado de
prestaciones (20)
Focalizados en poblaciones vulnerables (13)
Poblaciones de acceso difícil como trabajadores
informales, inmigrantes o poblaciones rurales
alejadas (8)
Fuente: OPS, 2013

20. LA SITUACIÓN: Servicios
Eje 2. Servicios de salud de
calidad
•9 países tienen políticas
explicitas para organizar sus
sistemas de salud basados en
Redes Integradas de Servicios
basadas en APS
•Relativamente bajo desarrollo
de políticas de aseguramiento de
la calidad de los servicios
(sistemas de acreditación, …)

21. LA SITUACIÓN: Eje 3 Protección financiera
• OOPs/THE: en 2010 superaba 25%
en la mayoría de los países
• Sobre 25% en todos salvo Cuba (9%)
y Canadá
• Sobre 30% en 7 países.
EMR
impoverishment
AFR
catastrophic
CUS… eliminar los copagos
en el lugar y momento de la
prestación
EUR
SEA
AMR
WPR
-
30
60
90
Number of people (million)
WHO, 2013

22. El Gasto en Salud
Gasto Público-Privado como % del PIB 2010

23. Solo cuando pagos directos (OOP) < 15-20% incidencia del desastre
financiero desciende a niveles poco significativos

24. La Vulnerabilidad

25. Factores Facilitadores para Avanzar
Hacia la CUS
1. Reforzar la gobernanza
2. Redefinir los modelos de atención
3. Aumentar los RHS
4. Mejorar los determinantes sociales de la salud
5. Mejorar los procesos de introducción, control,
fiscalización y uso de las tecnologías sanitarias
6. Menos ineficiencias y mas y mejor financiamiento

26. 6. Menos ineficiencias y mas y mejor
Financiamiento

27. Desafíos del financiamiento
1. Sostener el acceso universal a servicios de
CALIDAD (mas y mejor financiamiento)
• Asegurando la efectividad respecto de
resultados de salud
• Disociando la contribución al financiamiento
del momento en que se necesita la prestación
2. Mancomunar riesgos y recursos para generar
EQUIDAD y EFICIENCIA
• Redistribuyendo recursos de sanos a enfermos
y de ingresos altos a bajos, minimizando
costos de administración
3. Prever un flujo estable (y suficiente) de
recursos para aprovechar el potencial de las
economías de escala (ej., compras
eficientes)

28. 4. Asegurar una gestión FISCAL RESPONSABLE
y TRANSPARENTE
• capacidad para gastar anticíclicamente
• rendir cuentas midiendo impacto –por ej respecto
de:
• gasto de bolsillo
• cantidad y tipo de servicios producidos
• listas de espera reducidas
• resultados sanitarios
5. Dirigir el gasto hacia resultados en pos de los
objetivos de la política pública que se persigue
• acceso efectivo a servicios de calidad para toda
la población en un marco de derechos y
construcción de ciudadanía que aumente la
cohesión social

29. Límites del modelo contributivo
Previsiones de Crecimiento, 2013
Fuente: FMI, 2013

30. Reduciendo ineficiencias
- Eficiencia en la
organización de los
servicios y la atención
- Eficiencia del Sistema de
Financiamiento
Resumen
1. Aumentar el nivel de coordinación en las compras
estratégicas (… mayor eficiencia en la adquisición de
insumos estratégicos)
2. Adoptar criterios comunes para la introducción de
tecnologías sanitarias
3. Desarrollar la coordinación funcional en la atención
al paciente (rediscutiendo el modelo de atención)
4. Avanzar en la integración de redes basadas en APS
5. Explotar el potencial de los mecanismos de
compra/pago a proveedores
6. Avanzar hacia un financiamiento por desempeño
7. Integrar los subsistemas de mancomunación de
recursos y riesgos (…mas ricos y mas sanos en el pool)
Desafíos:
•re-pensar el modelo de gestión/re-definir el modelo de atención
•lograr introducir cambios en la regulación/legislación
•asegurar un acuerdo amplio entre los actores del sistema (liderazgo de la ASN)

31. CONSIDERACIONES FINALES
• El estatus quo es difícilmente sostenible … (incluso
quienes se benefician deben darse cuenta)
• No hay una receta única… (pero se necesita generar
un diálogo para encontrar una solución propia)
• No hay país que haya logrado avanzar hacia la CU
en base solamente a la voluntad de los actores…
(se necesita voluntad política con expresión, entre
otras, en la prioridad fiscal a salud)

32. CONSIDERACIONES FINALES
• Se debe disociar la contribución de los individuos y
hogares al financiamiento del momento en que se
necesitan y utilizan los servicios… (se requiere una
mayor participación del Estado en el finan.)
• El financiamiento debe entenderse con las
potencialidades de todas sus funciones
(recaudación, asignación y gestión, compra y pago)
• El financiamiento debe considerar sistemas de
costeo coherentes así como un seguimiento del
gasto a través de la institucionalización de las
cuentas de salud

33. CONSIDERACIONES FINALES…
• El financiamiento es una de las dimensiones … (el
modelo de gestión, el modelo de atención, el derecho y
los aspectos legales deben adaptarse también a la
nueva realidad y a sus respuestas)
• La CUS es la aplicación del derecho a la salud,
equidad y solidaridad
• La CUS es mucho mas que la protección financiera y
debe construirse a través de la extensión de la PSS

34. CONSIDERACIONES FINALES…
• Se necesita una fuerte voluntad política para
comprometerse con la construcción de la CUS
• Se deben desarrollar estrategias top-down
combinadas con un enfoque de negociaciones
• La Presión Social orientada a la CUS debe ser
persistente
• La ASN debe jugar un rol importante de Liderazgo
• Se necesita Tiempo… para generar los “Procesos de
Cambio” pero una vez en movimiento se puede avanzar
muy rápidamente

35. MUCHAS GRACIAS
Información adicional
Programa de Sistemas y
Servicios de Salud
OPS/OMS Chile.
Teléfono. 2437 4600/10
http://new.paho.org/chi
Pan American
Health
Organization