1. Evaluar cada hora el estado neurológico del paciente a través de la escala de valoración de Glasgow
Vigilar diámetro, tamaño y reacción pupilar
Mantener reposo en posición de semifowler
Vigilar el patrón respiratorio
Monitorización continua al paciente
Evaluar signos vitales completos
Monitorear presión arterial cada hora en caso de hipertensión
Seguir con la terapéutica médica indicada
Cuidar de efectos deseados y no deseados de antihipertensivos
Administrar analgésicos prescritos para aliviar o disminuir cefalea
Evaluación
El paciente mantiene una perfusión tisular cerebral suficiente y que su estado neurológico no empeore
Deterioro del Intercambio Respiratorio
Objetivo
Mantener presión arterial de oxígeno arriba de 80 mmHg.
Intervenciones de enfermería
Vigilar el patrón respiratorio, oxigenar al paciente para prevenir hipoxemia e hipercapnia, mantener
vías aéreas permeables y una ventilación adecuada
Administrar oxígeno suplementario
Vigilar el estadio de conciencia
Vigilar saturación de oxígeno adecuada a edad y
patología
Evaluar la mecánica ventilatoria
Auscultar campos pulmonares
Aspirar secreciones si es necesario
Evaluación
El paciente mantiene una buena oxigenación y
ventilación con PaO2 80 mmHg.
Limpieza ineficaz de las vías respiratorias
Objetivo
Mantener las vías respiratorias permeables, conservar gases sanguíneos normales y desaparecer ruidos
respiratorios adventicios
Intervenciones de
enfermería
Valorar la función respiratoria y tipo de respiración

2. Elevación de cabecera a 30º
Aspirar secreciones si es necesario
Mantener una buena hidratación
Evaluación
Conservar vías aéreas permeables y gases sanguíneos
óptimos
Deterioro de la comunicación verbal
Objetivo
Mantener la comunicación con el paciente para la satisfacción de necesidades
Intervenciones de enfermería
Observar y comprender sus gesticulaciones y expresiones corporales
Recomendar paciencia
Emplear todas las formas posibles para comunicarse
con el paciente
No cansarlo.
Deterioro de la movilidad Física
Objetivo
Asistirlo al desplazarse, incluyendo la movilidad en cama
Intervenciones de Enfermería
Movilidad en las articulaciones
Ejercicios pasivos y activos según tolerancia
Alentar a la actividad independiente
Mantener alineamiento anatómico
Colocar a su alcance artículos personales, timbre, teléfono, etc.
Mantener barandales arriba
Aplicar protocolo de prevención de caídas
Evaluación
Se moviliza y desplaza sin riesgo de caída
Alteración en los procesos del pensamiento
Objetivo
Mantener orientado en lugar, tiempo y espacio al paciente
Intervenciones de enfermería
Orientar al paciente en tiempo, lugar, espacio y persona, llamarle por su nombre y con frecuencia sus apellidos
Decirle el nombre de la enfermera (o) que lo está atendiendo
Proporcionarle medios para mantenerse orientado
Explicar de todo procedimiento a realizar

3. Darle indicaciones sencillas para que comprenda
Aplicar y reforzar el protocolo de prevención de caídas
Evaluación
Se mantiene ubicado en tiempo, lugar espacio y persona
Déficit de Autocuidado
Objetivo
Asistir
en estas actividades de la vida diaria humana
Intervenciones de enfermería
Asistirlo en el baño
Realizarle cambio de ropa de cama y de pijama
Ayudarle a vestirse, peinarse
Mantener su piel lubricada
Proteger de riesgos o daño a su integridad física
Respetar su individualidad y espacio corporal
Evaluación
Mantener sus actividades de la vida diaria
Alteraciones de los procesos familiares
Objetivo
Comunicará sus sentimientos acerca de la situación presente con sus familiares
Intervenciones de enfermería
Explicará su plan de atención
1. Implique a los miembros de la familia en la asistencia al paciente cuando sea adecuado y estén
preparados
2. Eduque al paciente y a los familiares acerca de la enfermedad vascular cerebral, sus efectos y como
compensar y adaptarse a las deficiencias asociadas.
3. Anime al paciente y a sus familiares a que asistan a las sesiones formativas y acudan a las reuniones
de grupo, ya sea por separado o en familia.
4. Informar de la importancia de continuar las actividades después del alta y de seguir el tratamiento
ambulatorio prescrito.
5. Favorecer y promover el autocuidado y que realice ejercicio de acuerdo a sus posibilidades y limitación
física según el caso.
6. Enseñarle al paciente a movilizarse
7. Instruir al paciente y a la familia sobre la medicación, sus indicaciones, dosis, vía y frecuencia de
administración y efectos secundarios, advertir del

4. no abuso de los fármacos.
8. Se le enseñará y alentará a que participe en el cumplimiento de su tratamiento. 4,5,8,9,10
Evaluación
Llevarlo de la dependencia a la independencia y a la co
Colocar al paciente correctamente en la cama para evitar contracturas, aliviar presiones y conservar una buena alineación corporal.
Poner una tabla debajo del colchón para dar apoyo firme al cuerpo.
Estimularlo a que permanezca plano en la cama, excepto cuando realiza las actividades diarias, para evitar deformaciones en flexión de la cadera.
Usar tabla para el pie durante el periodo flácido; luego de apoplejía para conservar los pies extendidos: se previene el pie péndulo, acortamiento del
tendón de Aquiles y flexión plantar.
Evitar la presión excesiva en la parte carnosa del pie después de aparecer espasticidad.
Utilizar cojines para colocarlos en las articulaciones y evitar la fricción y daño de la piel.
Realizar cambios de posición cada 2 horas.
Realizar masajes para mejorar la circulación
Realizar ejercicios de flexión y extensión
Probar si hay hemianopsia (visión defectuosa en la mitad del campo visual).
Poner el botón de llamada, mesa de cabecera, etc., del lado sano.
Alentar al paciente a girar la cabeza de un lado a otro para tener una visión completa del campo visual normal.
Hacer que el paciente use sus anteojos.
Ayudar al paciente a aprender de nuevo la secuencia de deglución.
Pedirle al paciente que realice ejercicios de succión, usando un dedo enguantado, o hielo
Dar los alimentos y líquidos por el lado sano (si la boca está caída)
Recordar al paciente que debe masticar del lado no afectado.
Ayudar a establecer metas realistas y añadir una nueva tarea al día, si es posible.
Hacer que el paciente transfiera de inmediato todas las actividades de cuidado de sí mismo al lado no afectado.
Alentar al paciente a cepillarse los dientes, peinar el cabello, bañarse y alimentarse.
Asegurarse de que el paciente no descuide el lado afectado.
Alentar al paciente a vestirse para actividades de deambulación.
Valorar la capacidad de comunicación del paciente: suele establecerla el patólogo para el lenguaje y el habla, en colaboración con el neurólogo.
Dar al enfermo tanta seguridad psicológica como sea posible.
Proporcionarle tiempo suficiente para hablar y responder: no puede comprender bien los mensajes que recibe y formular una respuesta bajo presión.
Hablar lentamente mientras se hace contacto visual con él.
Mirarlo desde el lado no afectado.
Evitar hablarle muy deprisa, fuerte o demasiado.
Proporcionar indicios visuales (gestos, demostración, cuadros) si el paciente tiene problemas de comprensión.
Complementar el habla con gestos cuando esté indicado.

5. Hablar con él mientras se le atiende. Conocer sus intereses principales.
Alentarlo a que utilice cualquier forma de comunicación. Gestos, escritura, dibujos, etc., en tanto comienza a recuperar el habla.
Despertar respuestas del paciente; por ejemplo, “ por favor, mueva la cabeza si me comprende” , y reforzar cada respuesta correcta.
Hacer participar a la familia en los cuidados para desarrollar y practicar habilidades que ayuden al paciente a alcanzar la rehabilitación.
Ayudar a la familia a adaptarse y ajustarse a la función residual del paciente.
Proporcionar cierto tipo de asesoría y sistema de apoyo a la familia: necesitan dirección y apoyo para afrontar el deterioro de la personalidad e
intelectualidad y los síntomas psiquiátricos.
Preparar el alta del paciente para que vaya a su casa, a un centro de rehabilitación o a instalaciones para cuidados especiales.
Resultados:
Logra una movilidad óptima.
Se comunica con los demás (dentro del límite de su capacidad o incapacidad).
Enfrenta los cambios en el estilo de vida, recibe apoyo familiar.
TERAPIAS DE REHABILITACIÓN
Rehabilitación del Accidente Cerebrovascular
Tipo Objetivos
Terapia física
Volver a aprender a caminar, sentarse, acostarse, y
cambiar de un tipo de movimiento a otro. De entrada hacer
movimientos pasivos, y luego pasar a activos
Terapia ocupacional
Volver a aprender a comer, beber, tragar, vestirse, bañarse,
cocinar, leer, escribir, cuidado personal. Utilizar refuerzos
para piernas, apoyos de resorte, marcos o bastones
Terapia de dicción o del habla
Volver a aprender el lenguaje y las destrezas de
comunicación.
Terapia psicológica/ psiquiátrica
Aliviar algunos problemas mentales y emocionales

6. relacionados.
El objetivo de la terapia física es lograr que el paciente que sufre un accidente
cerebrovascular vuelva a aprender actividades motoras simples. El objetivo de
la terapia ocupacional es ayudar al paciente a ser independiente o alcanzar el
nivel más alto posible de independencia. La terapia del habla ayuda al paciente
a volver a aprender el lenguaje y la dicción o aprender otras formas de
comunicación. También es beneficioso que los miembros de la familia del
paciente reciban ayuda psicológica.
INTOMATICO Factores de riesgo CRITERIOS DE RESULTADOIERVENCIONES
Sonidos respiratorios adventicios
Producción del esputo excesivo
00031 Limpieza ineficaz de vías aereas
00039 Riesgo de aspiración
Retención de secrecciones
Secrecciones bronquiales
0410 Estado respiratorio: Permeabilidad de vías respiratoria 3140 Manejo de las vías aéreas. 0840 Cambio de posición
3250 Mejora de la tos. 3230 Fisioterapia respiratoria
Observación evidencias de
dificultad de deglución
Falta de masticación y acción de
la lengua para formar el bolo.
00103 Deterioro de la deglución Deterioro neuromuscular
Aumento presion intracraneal
1010 Estado de deglución 1860 Terapia de deglucion.
3200 Precauciones para evitar la aspiración
Falta de reconocer la urgencia de
defecar
Falta de conciencia de la
incontinencia
00011 Estreñimiento
00021 Incontinencia urinaria total
00014 Incontinencia fecal
Disminucion actividad física
Disfuncionneurologica

7. Perdida control esfinter rectal
0503 Eliminación urinaria
0501 Eliminación intestinal
0450 Manejo del estreñimiento/ impactación
0590 Manejo de la eliminación urinaria
Dificultad para girarse en la cama
Limitación de amplitud de los
movimientos
00085 Deterioro movilidad fisica Deterioro neuromuscular y cognitivo 0208 Movilidad 0224 Terapia de ejercicios: movilidad articular
6490 Prevención de caidas
Somnolencia, letargo 00093 Fatiga Ansiedad 0006 Energía psicomotora 0180 Manejo de la energía.
Parece no tener cociencia de las
extremidades afectadas
00123 Desatención unilateral Deterioro neuromuscular y cognitivo 0300 Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)
0204 Consecuencias de la inmovilidad fisiologica
2760 Manejo ante la anulacion de un lado del cuerpo.
1802 Ayuda con los autocuidados: vestir/arreglo personal
00047 Riesgo de deterioro de la integridad
cutánea.
Inmovilidad
Incontinencia
1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas 3540 Prevención de las UPP
0840 Cambio de posición
00155 Riesgo de caidas Alteracion del estado mental
Deterioro de la percepción
1909 conductas de prevención de caídas 6499 Prevención de caídas
0222 terapia de ejercicios: equilibrio
00004 Riesgo de infección
Procedimientos invasivos
Agentes farmacológicos 0703 Severidad de la infección 6540 Control de las infecciones.
6550 Protección contra infecciones
Dificultad para mantener el patrón
de la comunicación habitual 00051 Deterioro de la comunciacion verbal Disminucion de la actividad cerebral 0902 Comunicación 5820 Disminucion de la ansiedad
La persona de referencia muestra
conductadesproporcionalda
(Exceso/defecto) en relación con
las habilidades de
autoconocimiento del cliente.
00074 Afrontamiento familiar comprometido
Desorganizacion familiar
Cambio de roles temporales

8. Continuidad de cuidados en su domicilio
2205 Rendimiento del cuidador principal: cuidados directos
2600 Afrontamiento de los problemas de la familia
7140 Apoyo a la familia
7040 Apoyo al cuidador principal: facilitar el aprendizaje
Incapacidad para utilizar
utensilios y abrir recipientes 00102 Déficit de autocuidado: alimentación Deterioro cognitivo y neuromuscular 0303 Autocuidados: comer
1860 Terapia de deglucion.
1803 Ayuda con los autocuidados: alimentación
Incapacidad para lavar total o
parcialmente el cuerpo 00108 Déficit de autocuidado: Baño/higiene Deterioro cognitivo y neuromuscular
Dificultad para percibir una parte corporal 0305 Autocuidado: higiene
1801 Ayuda con los autocuidados: baño/higiene
Disminución del sentido del gusto.
Malestar oral 00045 Deterioro de la mucosa oral Dieta absoluta más de 24 horas 1100 Higiene bucal 1710 Mantenimiento de la salud bucal
PROBLEMAS EN