3. Enfermedad actual
• Consulta al Servicio de Traumatología de otra institución por
cuadro de dolor dorsal tipo puñalada, que se irradia a ambos
brazos, que inició luego de hacer un esfuerzo físico , sin otros
síntomas acompañantes. Se lo interpreta como dolor muscular
y recibe analgésicos IM con lo cual cede parcialmente su
molestia.
• Continua con dolor leve, que desaparece por momentos pero
persiste la mayor parte del tiempo por lo cual consulta
nuevamente siendo medicado con corticoides.
• 48 hs después y ante la persistencia del dolor, consulta a su
cardiólogo de cabecera quien le realiza ECG en el que se
observa SST anterior extenso y lo deriva de urgencia a esta
institución.
• Ingresa a esta institución sintomático.
4. Antecedentes
Factores de Riesgo CV
• HTA
• DLP
• Ex TBQ
• Antecedentes familiares de enfermedad CV (padre IAM 49
años)
Otros antecedentes
• Hipotiroideo
• Colecistectomía (1989)
Medicación actual
• Telmisartan 40 mg/día
• Amlodipina 5 mg/día
• T4 100 mg/día
5. Examen Físico
Signos Vitales
• TA : 100/75 mmHg, FC: 100 lpm, FR: 16 rpm , T : 36,2 , Sat: 87% a Fi02 21%
CV
• Ingurgitación yugular 2/6 con colapso completo inspiratorio
• Ritmo de galope con R3
• SS mitral, 2/6 , con irradiación a axila.
• Ch punta no desplazado
Respiratorio
• Rales crepitantes bilaterales hasta campo medio.
MMII
• Pulsos periféricos conservados, simétricos
• Sin edemas.
Abdomen
• Sin visceromegalias
• Cicatriz mediana lateral derecha
18. Evolución
• En la sala de hemodinamia evoluciona
inestable hemodinamicamente con
requerimiento de infusión ev de dopamina
(hasta 6,5 gammas)
• Se decide asistirlo con balón de
contrapulsación intra aórtico.
20. Evolución
• Regresa a UCO con goteo de dopamina y asistido
con IABP
• 6 hs después aproximadamente se decide rotar a
NA (hasta 0,06 gammas)
Resto del TTO:
• AAS, Prasugrel (carga 60 mg) Rosuvastatina 20
mg/día, Omeprazol 40 mg/día, benzodiacepinas,
opiáceos
24. Evolución
1er día de evolución:
Se retira balón de contrapulsación (30 hs aprox)
2do día de evolución:
Se suspenden inotrópicos
Se agrega:
• Bisoprolol 1,25 mg
• Enalapril 2,5 mg/día
• Espironolactona 25 mg/dia
25. Ecocardiograma
• Fracción de eyección VI 35%
• Hipoquinesia septum apical, antero apical y
latero apical.
• Insuficiencia mitral leve.
• Insuficiencia tricuspidea leve.
28. BCIA en el
Shock Cardiogénico
Lo viejo y lo nuevo …
29. • SC complica el 6-10% de todos los IMCST y continua
siendo la primer causa de muerte, con tasas de
mortalidad hospitalaria cercanas al 50%.
• SC con frecuencia se desarrolla poco después del
inicio del infarto agudo de miocardio, generalmente
no se diagnostica en la presentación Hospitalaria-
En el SHOCK trial registry,293 de los pacientes que
desarrollaron SC durante la hospitalización, éste
ocurría dentro de las 6 hs en el 50% y dentro de las
24 hs en el 75%
31. Sístole: Desinflado del BIA
• Disminuye el trabajo
cardíaco
• Disminuye el
consumo de Oxígeno
por el miocardio
• Aumenta el Débito
Cardíaco
32. • El Balón Intraaórtico (BIA) ha sido utilizado desde
hace más de treinta años y aún es el dispositivo de
soporte más comúnmente utilizado, con más de
100.000 implantes anuales
• Por actuar en forma indirecta en el
corazón, presenta una modesta elevación del índice
cardíaco, de aproximadamente 0,2 L/min. Por
eso, es frecuente la asociación con drogas
inotrópicas que buscan aumentar el gasto
cardíaco, aún con el posible riesgo de daño de estos
fármacos frente a la presencia de isquemia
miocárdica
35. • La evidencia para esta recomendación no está apoyada por un
gran estudio randomizado, sino por registros y estudios
observacionales como SHOCK Trial y el Registro Americano de
IAM (NRMI)-2. En estos dos estudios, la adición del BIA al
tratamiento de reperfusión con fibrinolíticos redujo la incidencia
de mortalidad hospitalaria.
• Por otro lado, los pacientes que recibieron terapia de reperfusión
a través de ICP primaria no se beneficiaron con la utilización del
BIA (Mortalidad de 47% en la ICP con el uso de BIA versus 42% en
la ICP sin BIA; p=NS)
• La poco concluyente evidencia podría ser una explicación para el
uso actual del BCIA en sólo 25-40% de los pacientes con SC, a
pesar de las recomendaciones de las guías
37. • Un metanálisis (n=1009, 7 estudios
randomizados, BCPA en STEMI, evaluando
mortalidad a 30 días, mejoría de la FE, stroke y
sangrado.
• Un segundo metanálisis (n=10.529, 9 estudios
de cohortes) BCPA en shock
cardiogénico, revascularizados con
trombolíticos o PCI, analizando mortalidad a 30
días.
40. BCIA se asoció a un mayor riesgo de Stroke 2% (95% CI,
0–4%; P = 0.03)
Se asoció a una mayor tasa de Sangrado 6% (95% CI,
1–11%; P = 0.02)
41. •El uso de BCIA
en el grupo TL
se asoció a una
disminución
Absoluta de la
mortalidad a 30
días del 18%
(p=0.0001)
•En el grupo ATPC 1°se
asoció a un aumento
absoluto de la mortalidad
a 30 ds del 6% (95%
CI, 3–10%; P = 0.0008).
42. • pacientes de grupo BCIA fueron en promedio 7 años más
jóvenes y la frecuencia de los hombres fue 10% más alto
(peor pronostico)
• en los estudios de TL, el co-tratamiento con
revascularización coronaria fue sustancialmente más
frecuente en los pacientes que recibieron terapia de BCIA
(Shock Trial= revascularización efectivamente redujo la
mortalidad en pacientes con SC)
• En los estudios de TL los pacientes mas graves se
consideraron estar “muy mal” para beneficiarse con el BCIA
y otros murieron antes de que pueda implantarse ( Grupo
NO BCIA= Bias de selección)
43. 3 estudios
randomizados, com
parando
dispositivos de
asistencia
ventricular y BCIA
en el tratamiento
del SC
Los dispositivos
evaluados fueron
el Impella Recover y
el Tandem Heart
46. • En SC el uso de dispositivos percutáneos de
asistencia ventricular (DAV), otorgó un
soporte hemodinámico superior al BCIA.
• No se tradujo en una disminución de la
mortalidad a 30 días.
• Los DAV presentaron una mayor tasa de
complicaciones (especialmente el Tandem
Heart).
• Por el momento no se puede recomendar el
reemplazo del BCIA por los DAV para el
tratamiento del SC en pacientes que no
responden a la terapia farmacológica.
• Ensayos aleatorios controlados son
necesarios para una mejor evaluación de los
resultados clínicos y eventos adversos
47. AMI (with or without ST-segment elevation)
complicated by cardiogenic shock and if early
revascularization (by means of PCI or CABG)
was planned
48.
49. The IABP-SHOCK II trial fue un estudio
multicentrico, abierto , y randomizado
-El procedimiento mas frecuentemente
usado para revascularización temprana fue
ATPC 1°(95.8% dlp)
-3.5% dlp se les realizo CRM Urgente o ATPC
1 con subsiguiente CRM
-No revascularización : 3.2%
- 30 pactes crossovers
50. no hubo diferencia significativa en la mortalidad entre
los 37 pacientes (13,4%) en los que se insertó el balón
antes de la revascularización y los 240 pacientes
(86,6%) en los que se insertó el balón después de la
revascularización (mortalidad, 36,4% y
36,8%, respectivamente, p = 0,96).