causas de hemorragia de la primera mitad del embarazo

1. HEMORRAGIA DE LA PRIMERA
MITAD DEL EMBARAZO
DANIEL SANCHEZ
MEDICINA – USCO
INTERNADO ROTATORIO 2014

2. SANGRADO VAGINAL DURANTE EL EMBARAZO
OCURRE EN EL 20 – 40% DE LOS EMBARAZOS DURANTE EL 1er TRIMESTRE
CON FRECUENCIA NO SE DEFINE LA ETIOLOGIA
EL SANGRADO DE IMPLANTACION PUEDE SER UNA CAUSA NORMAL
PUEDE SER NO RELACIONADO AL EMABRAZO (CERVICITIS, CONDILOMAS, POLIPOS)
OBJETIVO:
IDENTIFICAR PATOLOGIA OBSTETRICA RELACIONADA:
- ABORTO, ECTOPICO, MOLA

3. SANGRADO DE IMPLANTACION
OCURRE 5 – 12 DIAS POST CONCEPCION (ANTES DE POSITIVIZAR BHCG)
MAS ESCASO Y CORTO QUE EN EL PERIODO NORMAL
A MENUDO CONFUNDIDO CON LA MENSTRUACION
NO SE RELACIONA CON EL DESENLACE DEL EMBARAZO

4. SANGRADO DE LA PRIMERA MITAD DEL
EMBARAZO
ABORTO
EMBARAZO ECTOPICO
EMBARAZO MOLAR

5. ABORTO
AMENAZA DE ABORTO
ABORTO ESPONTANEO
ABORTO INEVITABLE
ABORTO COMPLETO
ABORTO INCOMPLETO
ABORTO RETENIDO
ABORTO SEPTICO
EMBARAZO ANEMBRIONADO
ABORTO HABITUAL/ RECURRENTE

6. DEFINICIONES DE ABORTO
AMENAZA DE ABORTO: SANGRADO CON CERVIX CERRADO EN EMBARAZO TEMPRANO.
ABORTO INEVITABLE: + DILATACION DEL CERVIX.
ABORTO COMPLETO: EXPULSION DE TODO EL PRODUCTO.
ABORTO INCOMPLETO (RETENIDO): RESTOS EN UTERO.
ANEMBRIONADO: SIN DESARROLLO EMBRIONICO “HUERO”.
ABORTO HABITUAL: 3 O MAS. SUCESIVOS. (AUTOINMUNES, ENDOCRINAS…).

7. DEFINICIONES DE ABORTO
AMENAZA DE ABORTO: SANGRADO CON CERVIX CERRADO EN EMBARAZO TEMPRANO.
ABORTO INEVITABLE: + DILATACION DEL CERVIX.
ABORTO COMPLETO: EXPULSION DE TODO EL PRODUCTO.
ABORTO INCOMPLETO (RETENIDO): RESTOS EN UTERO.
ABORTO RETENIDO: MUERTE FETAL SIN SINTOMAS DE PERDIDA DE EMBARAZO.
ABORTO SEPTICO: INFECCION UTERINA CON RESTOS OVULARES IN UTERO.
ANEMBRIONADO: SIN DESARROLLO EMBRIONICO “HUERO”.
ABORTO HABITUAL: 3 O MAS. SUCESIVOS. (AUTOINMUNES, ENDOCRINAS…).

8. ABORTO ESPONTANEO
INCIDENCIA 20% DE EMBARAZOS.
PERDIDA ANTES DE LAS 22 SEMANAS O MENOR DE 500 GR
ANTES DE LAS 6 SEMANAS: ANOMALIAS CROMOSOMALES
DESPUES DE LAS 8 SEMANAS: POR FACTORES MATERNOS.
PRONOSTICO ES BUENO. 60% DE LAS PACIENTES TIENEN UN EMBARAZO VIABLE EN EL
SIGUIENTE.

9. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LA MADRE
EDAD (50% EN > 45 AÑOS)
ANOMALIAS ESTRUCTURALES
INFECCION MATERNA
PROBLEMAS ENDOCRINOS
AUTOINMUNIDAD – COAGULOPATIAS
INCOMPATIBILIDAD DE GRUPO
MALNUTRICION
TOXINAS (PLOMO, CIGARRILLO, ALCOHOL, CAFEINA >300MG/DL, RADIACION, ANESTESIA)

10. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS AL EMBARAZO
EDAD GESTACIONAL
HEMORRAGIA SUBCORIONICA
TAMAÑO DEL SACO GESTACIONAL
SACO DE YOLK
FCF

11. ANAMNESIS
CICLO MENSTRUAL Y CARACTERISTICAS ( CANTIDAD Y CALIDAD DEL FLUJO)
FECHA DE POSITIVIZACION DE HCG
DOLOR PELVICO/ ABDOMINAL
ABORTOS PREVIOS
MEDICAMENTOS, TOXICOS, HISTORIA DE ABORTOS

12. APROXIMACION DIAGNOSTICA
EXAMEN PELVICO
- CUELLO DILATADO?
- CANTIDAD DE SANGRADO
- TAMAÑO DEL UTERO
- DOLOR A LA PALPACION
- MASAS ANEXIALES
ORTOSTATISMO – SEGÚN CANTIDAD DEL SANGRADO
LABORATORIOS
- BHCG CUANTITATIVA, CH, PROGESTERONA?
ECOGRAFIA

13. BHCG CUANTITATIVA
SERIADA
- DOBLE CADA 48 – 72 H (>66% EN 48H)
- AUMENTA DOBLE?, PLATEAU?, DISMINUYE?
CORRELACIONAR CON:
- FUM, FECHA DE POSITIVIZACION DE BHCG, TAMAÑO UTERINO
CORRELACIONAR CON HALLAZGOS ECOGRAFICOS

14. NIVELES DE BHCG
SACO GESTACIONAL - 1000 / 1500
SACO DE YOLK - 5000
ACTIVIDAD CARDIACA - 10000 / 15000

15. ECOGRAFIA
SACO GESTACIONAL (INTRA O EXTRA UTERINO)
SACO DE YOLK (NORMAL O ANORMAL)
EMBRION
SANGRADO SUBCORIONICO

16. MANEJO
OBSERVACION
ABO – Rh
SI Rh (-): IGB EN 72 H
PRECAUCIONES DEL SANGRADO
DILATACION Y CURETAJE
REPOSO NO GARANTIZA LA PREVENCION DE LA PERDIDA
ANTICIPAR COMPLICACIONES,PRINCIPALMENTE LA HEMORRAGIA

17. ABORTO INCOMPLETO
SANGRADO PROLONGADO
EXAMEN PELVICO: CUELLO ABIERTO
LABORATORIOS: CH, BHCG CUANTITATIVA
DILATACION Y CURETAJE
MANEJO EXPECTANTE, SEGUIMIENTO CON BHCG SERIADA
IGB SIN Rh (-)

18. ABORTO RECURRENTE
3 O MAS PERDIDAS CONSECUTIVAS <22 SEMANAS / < 500 GR
1% DE LAS PACIENTES
PRINCIPALES CAUSAS:
- DEFECTOS CROMOSOMICOS
- ANORMALIDADES UTERINAS
- LES U OTROS PROBLEMAS AUTOINMUNES
- ENFERMEDAD TIROIDEA

19. EMABRAZO ECTOPICO
15% DE LA MORTALIDAD MATERNA
98% EN TROMPA DE FALOPIO
AUMENTO DE INCIDENCIA CON FACTORES DE RIESGO (1:250 – 1:87)

20. FACTORES DE RIESGO PARA EMBARAZO ECTOPICO
ECTOPICO PREVIO
CIRUGIA TUBARICA
LIGADURA DE TROMPAS
DIU
INFERTILIDAD
EXPOSICION A DES
ITS PREVIAS
CIRUGIA ABDOMINAL PREVIA

21. PRESENTACION CLINICA
DOLOR ABDOMINOPELVICO 100%
SENSIBILIDAD ABDOMINAL 80%
SANGRADO 75%
AMENORREA 74%
MASA ANEXIAL 50%

22. ABORDAJE
SOSPECHA DIAGNOSTICA
HISTORIA
EXAMN PELVICO
BHCG
ECOGRAFIA

23. ANAMNESIS
ALTO INDICE DE SOSPECHA
IGUAL QUE EN AMENAZA DE ABORTO
PREGUNTAR POR FACTORES DE RIESGO
PREGUNTAR POR DOLOR PELVICO

24. EXAMEN FISICO
ORTOSTATISMO
EXAMN PELVICO
- DOLOR ABDOMINAL
- MASA ANEXIAL
- DOLOR A LA MOVILIZACION CERVICAL
- TAMAÑO UTERINO
SI ES TEMPRANO, EL EXAMN PUEDE SER NORMAL

25. DIAGNOSTICO
BHCG >1500 SIN EMBARAZO INTRAUTERINO
BHCG POSITIVA / DOLOR PELVICO / SANGRADO VAGINAL 5 -7 SEMANAS DE EMBARAZO
BHCG NO SE DOBLA EN PACIENTES CON SANGRADO VAGINAL
POTENCIAL DIAGNOSTICO EN PCTE CON BHCG (+) Y DOLOR PELVICO
ECOGRAFIA
EVIDENCIA DE EMBARAZO INTRAUTERINO LO EXCLUYE (EMBARAZO HETEROTOPICO: RARO 1:30000)
PSEUDOSACO
UTERO VACIO: BHCG PARA CORRELACIONAR
- REINTERROGAR, EXAMEN FISICO DIARIO
- BHCG SERIADA Y ECOGRAFIA

26. MOLA HIDATIDIFORME O ENFERMEDAD
TROFOBLASTICA GESTACIONAL (ETG)
1:1500 – 1:2000 EMBARAZOS
MAS COMUN EN >40 AÑOS
COMPLETA VS PARCIAL
DIAGNOTICO MAS TARDIO
POTENCIAL MALIGNO (METASTASIS)

27. DIAGNOSTICO
HCG ELEVADA (HIPEREMESIS)
UTERO GRANDE PARA LA EDAD GESTACIONAL
SANGRADO VAGINAL
ECOGRAFIA
- IMAGEN EN RACIMO DE UVAS

28. MANEJO
EVACUACION UTERINA QUIRURGICA
PATOLOGIA
HCG SERIADA HASTA NEGATIVIZARSE POR 1 AÑO
EVITAR EMBARAZO POR 1 AÑO
NO CONTRAINDICA USO DE ACO
RIESGO ESCASO DE NUEVO EMBARAZO MOLAR
RADIOGRAFIA DE TORAX