Vaginitis e Infecciones de trasmicion sexual By Mr89

1. Infecciones de Trasmisión Sexual
8vo C
Dr. Jaime Ayala Barragan
Alumna: Marina Itzel Rosales
Corral

2. Vagina Normal.
• La flora vaginal normal es
predominantemente aerobia con una media
de 6 especies distintas de bacterias.
Lactobacilos productores de peróxido de
Hidrogeno.
• Ph vaginal mejor de 4, 5 y se matiné por la
producción de acido láctico.
Lippincott Williams & Wilkins; Ginecologia de Novak, Jonathan S. Berek 14 edition

3. Infecciones Vaginales

4. • La vaginosis bacteriana (VB) es un desorden del
ecosistema vaginal caracterizado por un cambio
en la flora vaginal, desde el predominio normal
de lactobacilos hacia uno dominado por
organismos productores de enzimas tipo
sialidasa, microorganismos que incluyen
Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp, Prevotella
bivia, Bacteroides spp,
• Peptostreptococcus spp, Ureaplasma urealyticum
y Mycoplasma hominis
Vaginosis Bacteriana Rev Per Ginecol Obstet. Pedro J. García, MPH2007;53:167-171

5. Vaginosis Bacteriana
• Inespecífica o Por Gardnerella.
Es una alteración dela flora bacteriana anormal que
provoca perdida de lactobacilos y sobrececimiento de
bacterias anaerobias.
Lippincott Williams & Wilkins; Ginecologia de Novak, Jonathan S. Berek 14 edition

6. Cusas
• Se desconoce la causa que la alteración la
flora vaginal normal.
• Alcalinización repetida de la vagina
Relaciones Sexuales Frecuentes
Duchas Vaginales
Vaginosis Bacteriana Rev Per Ginecol Obstet. Pedro J. García, MPH2007;53:167-171

7. EPIDEMIOLOGÍA
• La enfermedad fue mayor en mujeres negras
no hispanas y la más baja en blancas no
hispanas,
• asociada a pobreza, tabaquismo, índice de
masa corporal elevado
• haber tenido mas una pareja sexual.
Vaginosis Bacteriana Rev Per Ginecol Obstet. Pedro J. García, MPH2007;53:167-171

8. Enfermedad Inflamatoria
Pelvica
EIP PostAborto
Vaginosis Bacteriana
Inf. Post Qx de Colptomia
Histerectomia.
Alteraciones en la Citologia.
Vaginosis Bacteriana Rev Per Ginecol Obstet. Pedro J. García, MPH2007;53:167-171

9. Gestantes VB
Ruptura prematura de Membranas Amenaza de Parto Prematuro
Parto Prematuro Corioaminionitisis
Endometriosis Post Cesaría.
Vaginosis Bacteriana Rev Per Ginecol Obstet. Pedro J. García, MPH2007;53:167-171

10. DIAGNÓSTICO

11. La condición es confirmada por la presencia de al
menos tres de los cuatro criterios clínicos siguientes
• pH vaginal por encima de 4,5,.
• la producción de un olor a ‘pescado’ al
• adicionar KOH al 10% a una muestra de
secreción vaginal (prueba de aminas positiva),
• la presencia de células ‘clave’ .
• un incremento en el flujo vaginal, el cual es
de tipo lechoso homogéneo y adherente a la
vagina
Vaginosis Bacteriana Rev Per Ginecol Obstet. Pedro J. García, MPH2007;53:167-171

13. Pruebas de Diagnostico Alternativas
• Tiras Reactivas del PH Y DE AINAS
• Detección de ARNrib ala G. Gaginalis, o
tincion e gram.
• Cultivo de G. Vaginalis, poca especificidad.
Vaginosis Bacteriana Rev Per Ginecol Obstet. Pedro J. García, MPH2007;53:167-171

14. Tratamiento no Gestante
• 1) aliviar los síntomas vaginales y los signos de
infección;
• 2) reducir el riesgo de complicaciones
infecciosas después de un aborto o una
histerectomía
• 3) disminución del riesgo para otras
infecciones (esto es, VIH y otras ITS)
Vaginosis Bacteriana Rev Per Ginecol Obstet. Pedro J. García, MPH2007;53:167-171

15. • Metronidazol, 500 mg, vía oral, dos veces al
día, por 7 días,
• Metronidazol gel, 0,75%, un aplicador lleno (5
g), intravaginal, una vez al día, por 5 días.
• Clindamicina crema, 2%, un aplicador lleno (5
g), intravaginal, al acostarse, por 7 días.
Vaginosis Bacteriana Rev Per Ginecol Obstet. Pedro J. García, MPH2007;53:167-171

16. Medicamento Alternativo
• Clindamicina, 300 mg, vía oral, dos veces al
día, por 7 días, o
• Clindamicina óvulos, 100 mg, intravaginal, al
acostarse, durante 3 días.
Vaginosis Bacteriana Rev Per Ginecol Obstet. Pedro J. García, MPH2007;53:167-171

17. Régimen para Gestantes
• Metronidazol, 500 mg, vía oral, dos veces al
día, por 7 días,
• Metronidazol, 250 mg, vía oral, tres veces al
día, por 7 días,
• Clindamicina, 300 mg, vía oral, dos veces al
día, por 7 días.
Vaginosis Bacteriana Rev Per Ginecol Obstet. Pedro J. García, MPH2007;53:167-171

18. • El beneficio establecido de la terapia para la
VB en la gestante es aliviar los síntomas
vaginales y los signos de infección.
• 1) reducir el riesgo de complicaciones
infecciosas asociadas con VB durante el
embarazo;
• 2) reducir el riesgo para otras infecciones
(esto es, VIH y otras ITS).
Vaginosis Bacteriana Rev Per Ginecol Obstet. Pedro J. García, MPH2007;53:167-171

19. • se recomienda considerar la probabilidad de
tratamiento a gestantes con VB asintomática
que tengan riesgo obstétrico alto.
Vaginosis Bacteriana Rev Per Ginecol Obstet. Pedro J. García, MPH2007;53:167-171

20. Vaginitis Por Trichomonas

21. • La trichomoniasis vaginal es una de las
infecciones de transmisión sexual (ITS) más
frecuentes, estimándose que ocurren 5
millones de casos nuevos anualmente en
EE.UU
• responsable de entre el 10% - 25% de las
infecciones vaginales, aunque su incidencia
está disminuyendo en los países
industrializados
Vaginitis por Trichomonas Cancelo Hidalgo, MJ Cancelo Hidalgo, C Chavida García, F Publicado en Semergen.
2005;31:121-4. - vol.31 núm 03

22. • La transmisión es de carácter sexual, siendo
excepcional que ocurra a través de fómites, de
tal manera que se considera que el único
modo no sexual de transmisión es la vertical
perinatal.
Vaginitis por Trichomonas Cancelo Hidalgo, MJ Cancelo Hidalgo, C Chavida García, F Publicado en Semergen.
2005;31:121-4. - vol.31 núm 03

23. • Las Trichomonas pueden ser identificadas en
el 30% -- 80% de las parejas sexuales de las
mujeres.
Mujer Hobre Hombre
infectada sano infectado
Infección en Mujer (Hogar)
Kent HL. Epidemiology of vaginitis. Am J Obstet Gynecol. 1991; 165:1168-76.

24. • La trichomoniasis puede actuar como vector
para otras enfermedades de transmisión
sexual (ETS).
• Hasta en el 30% de los casos se asocia a otras
enfermedades venéreas, pero quizás el
aspecto más preocupante es que esta
infección incrementa la transmisión del virus
de la inmunodeficiencia humana
multiplicando por dos el riesgo.
Kent HL. Epidemiology of vaginitis. Am J Obstet Gynecol. 1991; 165:1168-76.

25. • Cuando la infección está presente en la gestación
se ha asociado con peores resultados perinatales
al relacionarse:
• Incremento de rotura prematura de membranas
• Parto pretérmino
• Bajo peso al nacer
• Además, la infección por trichomonas puede ser
adquirida perinatalmente, ocurriendo esto en el
5% de los hijos nacidos de madres infectadas.
Vaginitis por Trichomonas Cancelo Hidalgo, MJ Cancelo Hidalgo, C Chavida García, F Publicado en Semergen.

26. ETIOLOGIA

27. • es un protozoo móvil,
• Anaerobio
• de forma ovoide,
• con una longitud de 10 a 20 µ m,
• flagelado
Vaginitis por Trichomonas Cancelo Hidalgo, MJ Cancelo Hidalgo, C Chavida García, F Publicado en Semergen.
2005;31:121-4. - vol.31 núm 03

28. • Frecuentemente acompaña a la VB que puede
diagnosticarse hasta 60% con la Vaginitis por
trichomonas
Vaginitis por Trichomonas Cancelo Hidalgo, MJ Cancelo Hidalgo, C Chavida García, F Publicado en Semergen.
2005;31:121-4. - vol.31 núm 03

29. • Las manifestaciones clínicas de la infección no
son suficientemente sensibles ni específicas
• el 50% de los casos son asintomáticos.
• aparecer entre 5 y 28 días después de la
exposición, pero alrededor del 30% de las
mujeres pueden tener un período más largo
de latencia de hasta 6 meses
Vaginitis por Trichomonas Cancelo Hidalgo, MJ Cancelo Hidalgo, C Chavida García, F Publicado en Semergen.
2005;31:121-4. - vol.31 núm 03

30. Los signos y síntomas
• El aumento de la secreción vaginal que suele
ser maloliente
• Eritema de la mucosa vaginal
• Introito, prurito, dispareunia y molestias
durante la micción.
• Ocasionalmente puede aparecer dolor
hipogástrico.
Vaginitis por Trichomonas Cancelo Hidalgo, MJ Cancelo Hidalgo, C Chavida García, F Publicado en Semergen.
2005;31:121-4. - vol.31 núm 03

31. • Pacientes con altas concentraciones del
microorganismos puede observase eritema
vaginal parchado y colpitis macular (cuello en
fresa)
• Secreción vaginal amarillo-verdosa y
espumosa no es un signo constante,
apareciendo en menos de la mitad de las
paciente.
Vaginitis por Trichomonas Cancelo Hidalgo, MJ Cancelo Hidalgo, C Chavida García, F Publicado en Semergen.
2005;31:121-4. - vol.31 núm 03

33. • la determinación del pH vaginal tampoco son
específicas, ya que aunque casi siempre éste
es superior a 4,5, esto también puede ocurrir
en otras infecciones, como en la vaginosis
bacteriana.
• La prueba de las aminas, liberándose mal olor
al añadir unas gotas de hidróxido potásico al
10% a una muestra de la secreción vaginal, es
positiva en el 50% de los casos, pero esto
también ocurre en la vaginosis bacteriana.
Vaginitis por Trichomonas Cancelo Hidalgo, MJ Cancelo Hidalgo, C Chavida García, F Publicado en Semergen.
2005;31:121-4. - vol.31 núm 03

34. Diagnostico.
• El elemento diagnóstico más útil y asequible en la
identificación de la tricomoniasis vaginal es el
examen en fresco de la secreción vaginal, que
permite visualizar fácilmente, hasta en el 90% de
las mujeres sintomáticas, el movimiento de
las Trichomonas.
• sensibilidad que varía del 40% - 70% en función
de la experiencia del observador y de la calidad
en la obtención de la muestra.
Vaginitis por Trichomonas Cancelo Hidalgo, MJ Cancelo Hidalgo, C Chavida García, F Publicado en Semergen.
2005;31:121-4. - vol.31 núm 03

36. • la tinción de Giemsa o Papanicolau, que
tienen una limitada sensibilidad y una baja
especificidad.
• El cultivo en medio de Diamond, que tiene
una sensibilidad más alta que el examen en
fresco.
• La prueba de inmunofluorescencia
identificando antígeno de superficie T.
vaginalis
Vaginitis por Trichomonas Cancelo Hidalgo, MJ Cancelo Hidalgo, C Chavida García, F Publicado en Semergen.
2005;31:121-4. - vol.31 núm 03

37. TRATAMIENTO
• Tasa de curaciones espontáneas en
aproximadamente el 20% de los casos
• las Trichomonas son altamente sensibles al
metronidazol, con una tasa de curas del 95%.
• Las parejas sexuales también deben recibir
tratamiento.
Vaginitis por Trichomonas Cancelo Hidalgo, MJ Cancelo Hidalgo, C Chavida García, F Publicado en Semergen.
2005;31:121-4. - vol.31 núm 03

38. Metronidazol
• Recomendándose dosis única de 2 g por vía
ora.
• Dosis de 500 mg dos veces al día durante 7
días.
• Es necesario hacer la recomendación de no
ingerir alcohol desde 12 horas antes hasta 48
horas después de realizar el tratamiento
Vaginitis por Trichomonas Cancelo Hidalgo, MJ Cancelo Hidalgo, C Chavida García, F Publicado en Semergen.
2005;31:121-4. - vol.31 núm 03

39. En el embarazo
• Algunos protocolos recomiendan precaución a
su uso en el primer trimestre.
• No se ha demostrado teratogenicidad con el
metronidazol y se recomienda la misma pauta
que fuera de él.
Vaginitis por Trichomonas Cancelo Hidalgo, MJ Cancelo Hidalgo, C Chavida García, F Publicado en Semergen.
2005;31:121-4. - vol.31 núm 03

40. Fallo del Tx
• La persistencia o recurrencia de los síntomas, a
pesar de la abstinencia sexual o después de
mantener relaciones sólo con una pareja tratada.
• Repetir la misma pauta (2 g en dosis única),
asegurándose del correcto tratamiento de las
parejas. Ante nuevo fallo del tratamiento se
puede utilizar metronidazol 2 g/día cada 3-5 días,
y en última instancia paromomicina o timidazol
oral.
Vaginitis por Trichomonas Cancelo Hidalgo, MJ Cancelo Hidalgo, C Chavida García, F Publicado en Semergen.
2005;31:121-4. - vol.31 núm 03

41. Fallo total
• Investigar causa de este
• Observar el comportamiento del seguimiento
del tratamiento.
• Investigar si no hay otra ETS asociada
Vaginitis por Trichomonas Cancelo Hidalgo, MJ Cancelo Hidalgo, C Chavida García, F Publicado en Semergen.
2005;31:121-4. - vol.31 núm 03

42. PREVENCION
• Se debe informar sobre la necesidad de
abstenerse de mantener relaciones sexuales
hasta la curación (una semana después del
tratamiento).
• La utilización de preservativos de látex o
poliuretano, así como la reducción del número
de parejas sexuales, puede reducir el riesgo de
transmisión de la tricomoniasis vaginal.
Vaginitis por Trichomonas Cancelo Hidalgo, MJ Cancelo Hidalgo, C Chavida García, F Publicado en Semergen.
2005;31:121-4. - vol.31 núm 03

43. Candidiasis Vulvovaginal.

44. • De los casos de flujo vaginal, la vaginosis
bacteriana (VB) suele representar el 50% de
los casos y la candidiasis vulvovaginal (CVV) el
30 a 35% de los casos.
Candidiasis Rev Paceña Med Fam 2007; 4(6): 121-127

45. • La candidiasis vaginal es una enfermedad
inflamatoria de la vagina, producida por
diferentes especies de Cándida,
• Secundaria generalmente a condiciones
fisiológicas alteradas que determinan
disminución de la inmunidad local
• Se caracterizada principalmente por la
presencia de flujo vaginal blanco, inodoro
como “ leche cortada”, prurito, sensación de
quemadura, eritema y edema vaginal
Candidiasis Rev Paceña Med Fam 2007; 4(6): 121-127

46. EPIDEMIOLOGÍA:
• La segunda causa de vaginitis en mujeres en
edad fértil así como en adolescentes.
• La prevalencia de candidiasis vulvovaginal en
• mujeres adultas es del 6 al 13.8% de las
mujeres en actividad sexual, de las cuales el
74 al 94% es producida por Cándida albicans
Candidiasis Rev Paceña Med Fam 2007; 4(6): 121-127

47. • En mujeres asintomáticas puede aislarse
Cándida spp hasta en un 20%.
• En mujeres embarazadas la prevalencia es
mayor (28% a 38%) pero menor que la
hallada en el tercer trimestre, también se
encuentra a C. albicans como la principal
etiología
Candidiasis Rev Paceña Med Fam 2007; 4(6): 121-127

48. FACTORES DE RIESGO:
• Es una patología estrógeno - dependiente y se identifican factores
predisponentes :
• Embarazo,
• anticonceptivos orales,
• Diabetes no controlada
• uso de antimicrobianos de amplio espectro ( Tetraciclina,
Ampicilina, Cefalosporinas),
• inmunodepresión, terapia de reemplazo hormonal,
• estrés
• coticoterapia
• citostáticos,
• obesidad,
• VIH positivo
Candidiasis Rev Paceña Med Fam 2007; 4(6): 121-127

49. Otros factores son:
• Uso de pantalones ajustados
• duchas vaginales
• ropa interior de nylon
• clima tropical, subtropical,
• dietas ricas en carbohidratos y frutas que condicionan
a la candidiasis asintomática
• edades extremas de la vida,
• hiper o hipoparatiroidismo
• uso de espermicidas,
• edad joven( 15 a 19 años),
• nuliparidad y fase luteal del ciclo menstrual (24).
Candidiasis Rev Paceña Med Fam 2007; 4(6): 121-127

50. CLASIFICACIÓN
esporádica o
Recurrente
poco frecuente,
no existe especias diferentes a
inmunosupresión C. albicans,
No se relaciona con
infección severa,
el Embarazo
C. albicans Rel. Embarazo
síntomas leves a Inmunosuprecion y
moderados DM
Candidiasis vaginal Candidiasis vaginal
no complicada complicada.
Candidiasis Rev Paceña Med Fam 2007; 4(6): 121-127

51. MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
• casos asintomáticos en 10 a 20% de mujeres
en edad fértil. prurito y ardor vulva
vulvodinea
dispareunia
Síntomas:
sensación de quemadura
Síntomas urinarios Disuria
Poliaquiuria
Tenesmo
Candidiasis Rev Paceña Med Fam 2007; 4(6): 121-127

52. leche cortada en 78.3%
Flujo variable
blanco grisáceo
Eritema vulvar
Eritema vaginal
Test de aminas negativo
Signos
pH vaginal 4.4 +- 0.7
lesiones descamativas
lesiones descamativas
úlceras
Candidiasis Rev Paceña Med Fam 2007; 4(6): 121-127

54. DIAGNOSTICO:
flujo genital
interrogatorio Síntomas
Medidas higiénicas,
• La observación de leucorrea y de la mucosa
vaginal mediante la especuloscopía.
• el PH es inferior a 4.5 y el test de aminas (-).
Candidiasis Rev Paceña Med Fam 2007; 4(6): 121-127

55. Exámenes complementarios.
• Examen directo: (Examen en fresco)
Microscópica con KOH al 10 a 20%.
• Cultivo
• Recuento de leucocitos en flujo Cervicovaginal
Candidiasis Rev Paceña Med Fam 2007; 4(6): 121-127

56. TRATAMIENTO
Farmacológico
No
Farmacológico
Candidiasis Rev Paceña Med Fam 2007; 4(6): 121-127

57. No Farmacológico
• Corregir factores predisponentes
• Discontinuar uso de productos vaginales
perfumados
• Estimular el uso de ropa interior de algodón
Candidiasis Rev Paceña Med Fam 2007; 4(6): 121-127

58. Tratamiento farmacológico.
Tratamiento de la candidiasis no complicada
Tratamiento de la candidisis vaginal
complicada
Candidiasis vaginal recurrente
Candidiasis Rev Paceña Med Fam 2007; 4(6): 121-127

59. No complicada
• tratamiento por vía oral o intravaginal con
triazoles e imidazoles.
• Requiere tratamiento de corto tiempo hasta
monodosis
Candidiasis Rev Paceña Med Fam 2007; 4(6): 121-127

61. Tratamiento de la candidisis vaginal
complicada
• La terapia oral, siendo mejor tres dosis de
fluconazol a una sola dosis.
• La vulvitis severa puede ser tratada
acompañando un corticoide de baja potencia
asociado a una crema antifúngica.
• Debe ser prolongado a 7 o 14 días por la
severidad de los síntomas.
Candidiasis Rev Paceña Med Fam 2007; 4(6): 121-127

62. Candidiasis V. Recurrente.

63. Vaginitis Inflamatoria
Descamativa

64. • Síndrome Caracterizado por una vaginitis
exudativa difusa, por exfoliación de celulas
epiteliales y por una sección vaginal purulenta
profusa
Lippincott Williams & Wilkins; Ginecologia de Novak, Jonathan S. Berek 14 edition

65. • Se desconoce su causa
• Tinción de Gram ausencia de bacilos largos
grampositivos (Lactobacilos) Remplazado por
cocos grampositvios (Estreptococos)
Mujer con esta patología:
• Secreción vaginal purulenta,
• Ardor o irritación vulvovaginal
• Dispareunia.
Lippincott Williams & Wilkins; Ginecologia de Novak, Jonathan S. Berek 14 edition

66. • Eritema Vaginal Y Eritema Vulvar.
• Puntos equimales vulvovaginales.
• Colitismacular
• Ph mayor a 4.5
Lippincott Williams & Wilkins; Ginecologia de Novak, Jonathan S. Berek 14 edition

67. Tratamiento
• Uso de tubito vaginal entero %g de crema de
clindamicina al 2%. Una vez al dia X 7 Dias.
• Recidivas: clindamicina intravaginal en crema
2% durante 2 semanas.
Lippincott Williams & Wilkins; Ginecologia de Novak, Jonathan S. Berek 14 edition

68. Vaginitis Atrófica.

69. • Menopausia, extirpación de ovarios.
• Secreción vaginal purulenta
• Disparenuria
• Sangrado Poscoital
Lippincott Williams & Wilkins; Ginecologia de Novak, Jonathan S. Berek 14 edition

70. • Mucosa vaginal atrofiada, perdía de
rugosidades vaginales.
• Células epiteliales para basales
• Numero aumentado de Leucocitos
Lippincott Williams & Wilkins; Ginecologia de Novak, Jonathan S. Berek 14 edition

71. Tramiento
Estrógenos tópicos en crema vaginal,
1g de crema de estrógenos conjugados
intravaginales, diarios durante 1 a 2 semana.
Lippincott Williams & Wilkins; Ginecologia de Novak, Jonathan S. Berek 14 edition

72. Cervicitis.

73. • Proceso inflamatorio en el epitelio y el
estroma cervical que, cuando es causada por
determinados agentes infecciosos, puede
resultar en una infección ascendente del
tracto genital.
National Network of STD/HIV Prevention Training Centers- Cervicitis January 2003

74. Etiología
1. Enfermedades de transmisión sexual
infecciosa
a) Neisseria gonorrhoeae (GC). No infecciosa
b) Chlamydia trachomatis (CT).
c) Virus del herpes simple (HSV).
d) Trichomonas vaginalis.
e) Otras causas posibles: a) Neoplasia.
Mycoplasma genitalium, b) Trauma (mecánico).
Ureaplasma c) Productos químicos irritantes (duchas
urealyticum, los virus, el vaginales, espermicidas).
Treponema pallidum. d) enfermedad inflamatoria sistémica
(síndrome de Behcet).
National Network of STD/HIV Prevention Training Centers- Cervicitis January 2003

75. Patogénesis.
A. Normal cuello uterino:
1. Endocérvix: compuesto por epitelio columnar.
2. Exocérvix: compuesto por epitelio escamoso
B. Infecciosas causas de cervicitis:
1. Endocervicitis: por lo general causada por la gonorrea, la clamidia, o
VHS.
2. Ectocervicitis: causas incluyen tricomonas, HSV, sífilis (raro)
National Network of STD/HIV Prevention Training Centers- Cervicitis January 2003

76. Manifestaciones Clínicas
• 1. Ninguno (infección asintomática).
• 2. Flujo vaginal anormal de cualquier color o
consistencia.
• 3. Sangrado anormal, especialmente después
del coito.
• 4. Disuria (que se puede ver en los pacientes
con infección simultánea de la uretra).
National Network of STD/HIV Prevention Training Centers- Cervicitis January 2003

77. Los signos en la exploración física:
Endocervicitis:
• Mucopurulenta (verde, amarillo, u opaco)
• Sangrado fácilmente inducido endocervical
• Los leucocitos polimorfonucleares (PMN) en la
tinción de Gram, en las secreciones
endocervicales.
National Network of STD/HIV Prevention Training Centers- Cervicitis January 2003

79. • Ectocervicitis:
• a) edematoso
• b) General eritema.
• c) lesiones discretas (úlceras, erosiones).
• d) Cervical petechia-"cuello de fresa" que se ve
con un 1-2% de las mujeres con
• Tricomoniasis vaginal (hasta un 45% si se examina
por colposcopia), siempre acompañado por
vaginitis
National Network of STD/HIV Prevention Training Centers- Cervicitis January 2003

80. Tratamiento
National Network of STD/HIV Prevention Training Centers- Cervicitis January 2003