Dermatopatías del embarazo

OBSTETRICIA BERNAL LÓPEZLAURA MONTSERRAT
DERMATOPATÍAS DEL EMBARAZO
INTRODUCCIÓN
Durante el embarazo,muchos sucesos fisiológicos y patológicos pueden visualizarse sobre la
superficie cutánea. Algunos son signos de importancia sistémica y otros son cambios
puramente cutáneos.Larespuestade lapaciente aestasalteracionesvaríade acuerdo con sus
ansiedades personales y preocupaciones cosméticas, así como por la ansiedad sobre el
bienestar de su feto. El obstetra debe estar al tanto de los cambios cutáneos que se asocian
con el embarazo con el fin de que las pacientes puedan ser informadas sobre los cambios
fisiológicos. Es crucial que los cambios cutáneos patológicos sean reconocidos y tratados
apropiadamente. Se requiere un buen conocimiento de la apariencia normal de la piel y las
faneras, una observación profunda así como la familiaridad con los procesos dermatológicos
comunes para entender las afecciones cutáneas asociadas con el embarazo.
La epidermis cubre toda la superficie expuesta de la piel del cuerpo con excepción del lecho
ungueal.Lafunciónde la célulaepidérmicaeslaproducciónde queratina,que formael estrato
córneo.Esta coberturaqueratinizadaeslaprotecciónprincipal delcuerpode ladeshidratación
y la entradade toxinas,agentesinfecciososyalérgenos.Lasuperficiemucosanoposee estrato
córneo.La dermisesel planorico encolágenoformadoporfibroblastos.Aportalabase para la
epidermis y forma la matriz en la cual se encuentran los anexos cutáneos. Éstos incluyen
glándulas sudoríparas exocrinas y apócrinas, las glándulas sebáceas, las uñas, los pelos, y las
terminales nerviosas para temperatura, dolor y el tacto. La dermis posee un plexo vascular
rico, que aporta nutrientes y contribuye en la regulación de la temperatura.
TÉRMINOS DERMATOLÓGICOS
Las máculasson cambiosde color sinelevaciones apreciables en la piel circundante. Incluyen
el melasma con exceso de depósitos de melanina y las telangectasias aracnoideas, con una
vascularidadplanaimportante.Laspápulassonlesionespalpables,elevadasde menosde 1 cm
de diámetro. Su coloración es variable. Pueden deberse a edema, infiltrados celulares o
proliferación de material celular. Los nódulos son pápulas de más de 1 cm de diámetro. Las
pústulascontienendesechosnecróticos,fibrinay leucocitos polimorfonucleares. Las lesiones
pustulosas pueden deberse a bacterias, o los cultivos pueden ser estériles. Las vesículas son
coleccionesintraepi-dérmicas o subepidérmicas de un líquido virtual-mente libre de células.
Por lo general, las de más de 1 cm de diámetro se denominan ampollas. La urticaria
(denominada también ronchas o pápulas urticaria-nas) son áreas eritematosas, pruríticas,
circunscriptas, de edema intraepidérmico y dérmico. Las úlceras son áreas de ausencia de
epidermisoparte de dermissecundariaaun trauma, necrosis por quemadura o vasculitis. Las
excoriaciones son erosiones en zonas de epidermis dañada por el rascado.

Se puede obtener información etiológica importante a partir de la observación de la
distribución de las lesiones. La distribución se puede apreciar mejor examinando toda la
superficie cutáneasinconcentrarse en las lesiones en particular. Las erupciones relacionadas
con el sol se distribuyen en forma característica sobre la nuca, mejillas, nariz, dorso de las
manos y antebrazos. Ciertas lesiones sólo aparecen en las superficies mucosas. Los pliegues
intertriginososde laingle, axilar y 'hendidura interglútea son propensos a la presentación de
afecciones específicas.
ALTERACIONES GENERALES DE LA PIEL DURANTE EL EMBARAZO
En esta sección se exponen muchas alteraciones en la piel y faneras maternas. Las etiologías
de estoscambiosgeneralesno son bien conocidas. Presumiblemente se deben a cambios en
lashormonas,enlas alteracionesmetabólicas y el volumen vascular durante la gestación. Los
cambiosespecíficosdel pigmentode lapiel yel cabelloque se comprendenmejorse describen
en forma separada. La incidencia de estas alteraciones generales es variable. La aparición de
algunas es casi universal, mientras que otras son muy poco frecuentes. No se han hecho
grandes estudios con referencia a la incidencia de estas afecciones.
Manifestaciones diversas
Estrías
Las estrías o lasmarcas de estiramientoaparecenenmásdel 90% de lasmujeresembarazadas.
Aparecenen el sexto o séptimo mes de gestación y por lo general se localizan en las mamas,
abdomeninferiorymuslos.Inicialmente sonrosadas o púrpuras y posteriormente se vuelven
blancas.Nuncadesaparecen,solose descoloran y son menos notables después la pérdida de
peso puerperal. Se desconoce si se deben al simple aumento de peso y la tensión o a la
actividad adrenocortical elevada.
Cambios vasculares
Algunos de los cambios vasculares observados en la piel se deben al aumento del volumen
vascular y/o el deterioro mecánico del retomo venoso. La distensión de la vascularidad se
observafácilmenteporel examende la piel. La congestión venosa vestibular y vaginal (signo
de Jacquemier) es un signo temprano de embarazo. Se originan varicosidades en las
extremidadesinferioresyzonasvulvaresyrectales.Estasdilataciones vasculares superficiales
puedentrombosarse,si bienestoesrelativamente inusual en el embarazo. Las varicosidades
revierten levemente en el puerperio.
En aproximadamente el 75% de las embarazadas de raza blanca se observan eritemas
palmares por la congestión venosa y capilar. La manifestación es idéntica a la del eritema
palmar de la "palma hepática", el hipertiroidismo y el lupus eritematoso. Las zonas tenar,
hipotenar y medio palmar pueden estar comprometidas en una distribución uniforme.
Habitualmente, los dedos son respetados. El eritema palmar por lo general desaparece

después del parto. Está indicada una investigación adicional si existe otra sintomatología de
lupus, enfermedad hepática o hipertiroidismo.
Las "arañas" vascularesonevosarácnidosaparecen enel 66% de las embarazadas blancas y el
11% de las negras. Estas lesiones representan la presencia de una arteriola central dilatada
rodeada por ramas dilatadas y tortuosas. A menudo también están rodeadas por un eritema.
Un portaobjetode vidriopresionado firmemente contra la piel las blanquea por completo, al
igual que la punta de un lápiz colocada justo sobre el vaso central. Por lo general, la
distribución corresponde a la zona avenada por la vena cava superior. Por lo común se
resuelven por completo 3 meses después del parto, y el tratamiento no es necesario.
Los hemangiomascapilares se observan con frecuencia durante el embarazo. Habitualmente
quedan confinados a la cabeza o el cuello. Con mayor frecuencia aparecen sobre las encías,
donde se losconoce como "tumores del embarazo". También se observan sobre la lengua, el
párpado y el labio superior. Los preexistentes pueden-incrementar su tamaño durante este
período. Por lo general revierten durante el puerperio, pero no siempre ocurre de manera
completa. Las lesiones residuales se pueden tratar con inyecciones de esteroides, cirugía o
tratamiento láser.
Más del 80% de las mujeres tendrán una prueba de Rumpel-Leede positiva, especialmente
sobre las extremidades inferiores. (En esta prueba, la aplicación de un torniquete lleva a
petequias escasas y dispersas como indicación de la fragilidad capilar.) Las púrpuras y las
petequias dispersas sobre las extremidades inferiores son frecuentes en la última mitad del
embarazo, presumiblemente por las presiones hidrostáticas elevadas.
En el embarazo, las manifestaciones de inestabilidad vascular son frecuentes. Pueden
observarse episodios breves de palidez, rubor facial y sensaciones de calor o frío. En las
extremidades inferiores se produce el cutis marmolado, una lesión de aspecto reticulado
macularde eritemaypalidez.Durante lasegundamitaddel embarazo,el dermatografismoyla
urticaria son bastante comunes. Por el contrario, las pacientes con fenómeno de Raynaud,
vasoespasmos episódicos de las arterias digitales, pueden tener reducciones de su afección
durante el embarazo.
Edema
El edemade tobilloypiernaesfrecuente,especialmentehaciael final del embarazo. Cerca del
50% de las mujeres desarrollará edema palpebral, y un número algo menor, edema facial.
Tumores cutáneos
Una cantidad de tumores cutáneos benignos y malignos se ven influidos por la gestación.
Pareciera que crecen con más rapidez y aparecen con mayor frecuencia, si bien las
documentacionesde estosonraras. Los granulomas y hemangiomas piógenos entran en este
grupo.Tambiénaparecenconfrecuencia en el embarazo tumores glomulares y hemangioen-
doteliomas,otrasdosneoplasiasbenignasde presuntoorigen vascular. Los dermatofibromas,
losleiomiomascutáneos,losqueloides,lostumoresdesmoides,losneurofibromas y los nevos
nevocelulares fueron informados por su aparición o aumento en mujeres grávidas. Ya se ha

mencionado que el melanoma maligno que se desarrolla durante el embarazo tiene un
pronóstico peor.
Cambios en las uñas
Durante el embarazoavanzadose ha observadoel resquebrajamiento transversal de las uñas.
Tambiénse informólafragilidadyseparacióndistal de labase de lauña de su lecho.El reborde
transversal, denominado línea de Beau, puede ocurrir por la síntesis ungueal disminuida. La
relación con el embarazo y la importancia de estos hallazgos aún no se ha determinado.
Secreción exocrina
Las glándulassudoríparasexocrinasse vuelven más activas hacia el final del embarazo. No se
conocenlascausas, peropodría estarinvolucradala función tiroidea elevada. Esto lleva a una
incidenciaelevadade "miliaria",que son pequeñas gotas de sudor retenidas en la epidermis.
También pueden aparecer la dishidrosis de la mano y el eccema del pie con dishidrosis.
Secreción apocrina
La enfermedadde Fox-Fordyce y la hidradenitis supurativa son alteraciones inflamatorias de
las glándulas apócrinas de etiología desconocida. Ambas mejoran durante la gestación por la
reducción de esta sudoración. El rebote puerperal puede ser grave.
Secreción sebácea
Hacia el final del embarazo y en la madre que amamanta hay un aumento en la secreción
sebácea. El efecto sobre el acné es variable. Algunas pacientes pueden experimentar una
mejoría verdadera, mientras que en otras puede aparecer por primera vez. Se aconseja el
tratamiento tópico.
ALTERACIONES PIGMENTARIAS DE LA PIEL DURANTE EL
EMBARAZO
El pigmentomelaninaesel responsableprincipal de lasgrandesdiferenciasenlapigmentación
cutáneaen loshumanos.Losdeterminantesdel colorrestantessonloscarotenoides ingeridos
y la hemoglobina oxigenada y desoxigenada en la vascularidad dérmica. La melanina es
sintetizadaenunacélulaepidérmicaespecializada,el melanocito.Existe unavariaciónregional
enla densidadde estascélulas,y todas las razas tienen aproximadamente un melanocito por
cada 36 queratinocitos. Existen evidencias de que los niveles elevados de andrógenos,
estrógenos, y hormona melanocito-estimulante (MSH) pueden llevar a un número mayor de
melanocitos activos.

Los melanocitossintetizan la melanina a través de una vía complicada a partir de precursores
de la tirosina.Se forma un polímero insoluble y queda como melanosomas en los cuerpos de
Golgi. Estos paquetes de pigmento son transferidos en los queratinocitos por los procesos
dendríticos interconectantes de los melanocitos. La ultraestructura y densidad de los
melanosomasenlosqueratinocitosdeterminan la intensidad y tipo de coloración. La primera
varía de acuerdo con la raza.
Cada personatiene unnivel intrínseco de producción de pigmento y otro limitado de función
inducible.Se sabe que laexposiciónalaluzultravioletaB(290-320 nm) y a niveleselevadosde
MSH y ACTH y estrógenos y progesterona estimulan la producción de pigmento. Cuando los
estímulos para el incremento en la función se reducen, la melanogénesis vuelve a niveles
normales.
Hiperpigmentación generalizada
La hiperpigmentación es el oscurecimiento difuso del color de la piel. Más del 90% de las
embarazadaslapresentan.Losniveleselevadosde estrógenosyprogesteronaque se observan
en este período estimulan a los melanocitos epidérmicos. La melanogénesis incrementada
produce más melanosomas. que se distribuyen en las células epidérmicas.
La hiperpigmentaciónvaríadesde el oscurecimientogeneralizadode lapiel hastamáculasbien
circunscriptas, en particular sobre la cara y otras zonas expuestas al sol. Con más frecuencia
ocurre el oscurecimiento difuso generalizado del pigmento. Puede acompañarse por la
acentuación de las aréolas mamarias, piel genital y la línea alba, que se extiende desde el
ombligoala sínfisispubiana.El modeloenel cobayomuestraevidenciasde subpoblaciones de
melanocitos correspondientes geográficamente que tienen respuesta aumentada a la
estimulaciónhormonal.Laszonasde por sí hiperigmentadas, como los nevos nevocelulares y
lunarestambiénpuedenoscurecerse durante lagestación.Despuésdel partocabe esperarque
estas zonas vuelvan a la normalidad en cuanto a la intensidad de la coloración.
El diagnóstico se basa en la observación clínica. Por lo general no se requiere tratamiento,
dado que lacoloraciónreviente enformaespontánea.Laevitaciónde laexposiciónexcesiva al
sol puede hacer menos notable la hiperpigmentación.
Melasma
El melasmao"máscara del embarazo",esotra expresiónfrecuente delaumentodel pigmento
en la gestación. El único estudio grande reveló una incidencia del 70% de embarazadas
afectadas. Todas las razas se vieron afectadas por igual.
La exposiciónalaluzsolar natural puede tenerciertopapel ensugénesis.Obviamente, la piel
facial queda expuesta a los mismos estímulos hormonales aumentados ya mencionados.
El pigmento puede localizarse en la epidermis, la dermis o ambas. La observación en una
habitaciónoscurecida,bajolalámparade Wood, acentuará el contraste entre la piel afectada
y la normal adyacente, si el pigmento se encuentra en el plano epidérmico superficial. Si el
pigmentose encuentraenladermis,ladiferenciade colorpuede no ser tan apreciable bajo la
lámpara de Wood. Una biopsia mostrará claramente las diferencias, pero el examen ya

mencionado por lo general es suficiente. La localización fisiológica para la melanina es en la
epidermis. En la inflamación leve y la disrupción de la unión dermoepidérmica se puede
encontrar pigmento en la dermis, habitualmente ingerido por los macrófagos.
Las mejillas, nuca, labio superior, nariz y mandíbula son localizaciones potenciales para una
hiperpigmentación limitada irregularmente. Los únicos hallazgos son cutáneos. En la nuca,
frente,mejillasolabiosuperiorse observan máculas marrones con bordes geográficos. Por lo
general, el color es uniformemente marrón claro. La zona comprometida puede variar
considerablemente desde circunscripta a diseminada. Por lo general, la hiperpigmentación
desaparece después del paño. El melasma puede persistir o recidivar por la ingestión de
anticonceptivos orales, si bien los niveles hormonales que éstos poseen no son lo
suficientemente altos como para iniciarlo. Un estudio sobre pacientes no embarazadas bajo
medicación anticonceptiva con melasma reveló niveles normales de MSH.
Dado que la mayoría desaparece en forma espontánea por lo general no se requiere
tratamiento.Laevitaciónde lamedicaciónanticonceptivaincrementará las probabilidades de
resolución. Para los casos de pigmentación persistente se recomienda el examen bajo la
lámpara de Wood con el objeto de determinar la localización del pigmento. El pigmento
dérmicoactúa comoun tatuaje y puede serrefractarioal tratamiento El epidérmico responde
a las cremascon hidroxiquinonaal 2%,que puedenconseguirse en el comercio. En ocasiones,
las cremas con ácido retinoico al 0,5% y con corticosteroides tópicos son auxiliares
importantes. La evitación de la exposición excesiva al sol y el uso de cremas solares opacas
reduciráel estímuloparala produccióncontinuadade pigmento.Debe prohibirse el rascado e
irritación de las lesiones.
ALTERACIONES DEL PELO DURANTE EL EMBARAZO
En el embarazose observantantola pérdidadifusade cabello(alopecia) como su aumento en
otras localizaciones además del cuero cabelludo (hirsutismo). El crecimiento del pelo es
controladoporel metabolismogeneral ypor esteroides androgémcos. E cabello crece en tres
ciclos.'En el crecimientoanágeno el bulbopiloso forma de manera estable nue vos haces de
pelo con queratina. La fase de crecimiento o anágena dura de 2 a 6 años para cada pelo en
particular. Comienza entonces una fase breve de transición o catágena, y el bulbo en
crecimientoevolucionaenunperíodode 2 semanas.Enla fase telógenaode reposo ya no hay
crecimientodel pelo,sinoque permanece en el haz hasta que cae. Por lo general, Induración
de esta fase es de 3 a 4 meses.
Efluvio telógeno puerperal
Durante el embarazo, un porcentaje elevado de pelos está creciendo en fase anágena.6 La
impresión del aumento del crecimiento piloso se relaciona con la fase anágena prolongada,
con un númeromenorde pelosque entranenlasfasescatágenay telógena.Despuésdelparto
hay un cambio rápido a las fases catágena y telógena. Puede producirse un adelgazamiento
apreciable del pelo ya que un gran número de folículos están vacíos al mismo tiempo.

Aproximadamente debe perderse, un 50% del pelo para que se aprecie una alopecia.
Habitualmente, el efluvio telógeno puerperal es más evidente en la línea pilosa anterior. La
falta es difusa, con pelos normales y dispersos. Esta pérdida es temporaria, por tanto los
folículos revertirán en forma gradual a la fase de crecimiento anágena. Una situación similar
ocurre despuésdel estrésmetabólico grave inducido por enfermedad grave, cirugía o trauma
emocional.Unestudioreciente informó porcentajes menores de cabellos anágenos a lo largo
de la evolución de embarazos de alto riesgo en comparación con gestaciones normales. Los
autores especularon que esto podría reflejar una respuesta en el tiempo a la caída de las
hormonastróficas,representandounparámetroclínicoútil enestasgestacionesde altoriesgo.
Se justifican estudios más profundos de esta propuesta.
Se desconoce el número de mujeres afectadas, pero tanto la pérdida de cabello puerperal
como la hipertricosis gestacional son frecuentes.
En la paciente que manifiestalapérdidadel cabelloenel puerperio,loscabellosse removerán
con facilidaddel cuero cabelludo mediante una tracción suave. Este fenómeno preocupa a la
paciente. Debe saber que en poco tiempo le volverá a crecer. No se requiere ningún
tratamientoparala alopeciapuerperal ni tampoco hay alguno que se considere útil para ella.
Las pacientespuedenlavarselacabezatana menudocomoseanecesario.Se les aconseja que
utilicenacondicionadoresyevitentraumasenel pelo como el secado eléctrico o el modelado
húmedo.
Hirsutismo
Puede ocurrir durante el tercer trimestre. Aparecen pelos oscuros sobre el labio superior, la
barbilla, las aréolas y otras partes del cuerpo. Puede acompañarse con otros signos de
virilización, como la profundización de la voz, el agrandamiento del clítoris y un acentuado
acné. Cuando el proceso ocurre durante el embarazo está indicada una evaluación
endocrinológicaprofunda.Porlogeneral se resuelve enformaespontánea después del parto,
si bien las cremas depilatorias o la electrólisis o la simple rasuración se pueden usar en los
casos persistentes.
AFECCIONES CUTÁNEAS PREEXISTENTES EN EL EMBARAZO
Los años fértiles constituyen por lo general un período de buena salud. Sin embargo, en la
práctica diaria de la obstetricia se encontrarán pacientes ocasionales con enfermedades
cutáneas preexistentes. Éstas varían desde procesos comunes como la psoriasis hasta
afecciones raras como el pénfigo vulgar. En las enfermedades menos habituales, la
información es fundamentalmente anecdótica. La descripción completa sobre la etiología y
patología de estas afecciones, que se describen a continuación, escapa al objetivo de este
texto.

Psoriasis
Afectaaproximadamente al 1%de la poblacióngeneral.Pueden aparecer placas eritematosas
elevadas y bien demarcadas en cualquier parte del cuerpo. Las zonas de frotación y trauma
son las afectadas con más frecuencia. Es habitual observar las lesiones sobre el cuero
cabelludo, las cejas, las rodillas, los genitales y los glúteos. Se desconoce la causa de esta
hiperproliferación epidérmica benigna.
En loscasos enlos que sólose comprometenpequeñaszonas,el tratamientomásefectivo son
loscorticosteroidestópicosyel alquitrán.Laantralinatópica,underivadodel alquitránse está
volviendo muy popular. La psoriasis vulgar diseminada se trata con luz ultravioleta B, con
psoralenos orales con luz ultravioleta A (PUVA) o con metotrexato oral.
En aproximadamente el 50% de las mujeres, la enfermedad mejora durante el embarazo. Se
desconocen las razones para esto, si bien se relaciona presumiblemente con los cambios
hormonales del período gestacional. El proceso recidiva, pero no han sido descriptos brotes
puerperales.El tratamientode mujeres con capacidad para concebir con PUVA y metotrexato
estácontraindicado.Durante el embarazo,laspacientes cuya enfermedad no remite deberán
ser tratadas con agentes tópicos o luz ultravioleta B.
Dermatitis atópica
La dermatitis atópica es una afección cutánea intensamente pruriginosa que a menudo
aparece en conjunción con otras diátesis alérgicas, asma y fiebre del heno. Una variedad de
factores,comolosalérgenos,el estrésy ciertos irritantes pueden desencadenar el prurito. La
piel estáseca,a menudo escamosa y liquenificada por la frotación y el rascado reiterados. En
los adultos, con frecuencia los pliegues flexores son los más afectados. La dermatitis atópica
responde a los corticosteroides. En cambio, la cronicidad de esta afección requiere ciertas
alternativasterapéuticascomolaevitación de agentes irritantes conocidos y el uso liberal de
emolientes con el fin de no provocar efectos colaterales esteroideos. Se dice que
ocasionalmente el proceso remite durante la gestación.
Síndrome de Ehlers-Danlos
Es un grupode alteracionesheredadasde lasíntesisde colágeno, muy relacionadas entre sí, y
con distintasmanifestacionesclínicas.El tipode herencia es variable, autosómico dominante,
autosómico recesivo o esporádico. Los signos incluyen piel floja, hipermovilidad de las
articulaciones, propensión a las magulladuras y mala cicatrización de las heridas. Las madres
con el síndrome de Ehlers-DanlostipoIV enparticularenfrentanunaevoluciónpotencialmente
complicada durante el embarazo, con riesgos mayores formación de hematomas, rotura de
arteriaspríncipales,dehiscencia de las heridas, parto prematuro y desgarros por un parto con
fórceps. Los aspectos clínicos con los que se presenta este síndrome son una piel muy fina y
grandes equimosis. Puede haber ocurrido la rotura anterior del intestino o arterias
importantes. Sólo las articulaciones de los dedos son apreciablemente hiperextensibles. La
rotura tempranade las membranasconparto prematuroeshabitual enlosfetosafectadospor
la mayorparte de lostiposde este proceso.La contribución fetal a las membranas arnnióticas
se basa en el colágenodefectuosoyjustificalapropensiónala rotura espontánea y temprana.

Condilomas acuminados
Pueden crecer rápidamente durante la gestación. Inclusive puede ocurrir la obstrucción del
introito. El tratamiento habitual para las verrugas venéreas, la tintura de podofilina, es
potencialmente neurotóxica cuando se absorbe luego de su aplicación a grandes superficies.
Dos casos de muerte fetal resultaron de su aplicación a condilomas acuminados. El parto a
travésde un canal infectadoporel viruspapilomahumanopuedetransmitir dichos papilomas
al reciénnacido.El niñopuede adquirirlosenlalaringe,que sondifícilesde tratary pueden ser
mortales. Loscondilomaspequeñospuedentratarse eficazmentemediante lacriocirugíaantes
del parto. Cuando hay compromiso diseminado puede ser necesaria una operación cesárea.
Porfiria
Los anticonceptivos orales son uno de los factores principales que incitan la porfiria cutánea
tarda (PCT) y la porfiriavariegata(PV), de modo que no debe sorprender que a menudo haya
brotes de estos procesos durante el embarazo. Los estrógenos elevados afectan el
metabolismohepático de la porfirina. El tratamiento habitual de esta enfermedad incluye la
evitación escrupulosa de la exposición al sol, la flebotomía y, ocasionalmente, los
antimaláricos.Estosúltimosnodebenseradministradosdurante el embarazo por el riesgo de
teratogenicidad. Se puede llevar a cabo una flebotomía al nivel de la anemia límite.
Eritema nodoso
El eritemanodosoesunareacción paniculítica a una variedad de antígenos que se manifiesta
por nóduloseritematososrecidivantes,dolorosos,sobre lapierna.Estos nodulos se resuelven
espontáneamente sin cicatrización. La lista de agentes que provocan eritema nodoso es
extensae incluye lasbacterias,micobacterias, parásitos, infecciones virales, drogas y muchos
más. Con mayor frecuencia, la etiología del eritema nodoso permanece desconocida incluso
después de una investigación profunda. En el proceso idiopático, los síntomas pueden
agravarse durante la gestación. El tratamiento convencional incluye el reposo en cama, los
salicilatos, el propranolol, el yoduro de potasio supersaturado y los esteroides. La
preocupaciónporlasaludfetal convertiría a un plan corto de esteroides en el tratamiento de
elección.
Eritema multiforme
Es otro tipo de reacción a un amplio número de antígenos incluyendo los implicados en el
eritema nodoso. Esta reacción se caracteriza por lesiones blanco, urticaria y eritema. Las
lesionespuedenaparecerencualquierparte del cuerpo,perode maneraclásicaocurren sobre
las plantas de los pies y las palmas de las manos. Las lesiones se resuelven sin secuelas. Los
ataques idiopáticos son más frecuentes durante el embarazo. El tratamiento es con
antihistamínicos y esteroides orales.
Pénfigo vulgar
El pénfigovulgaryel pénfigofoliáceosonprocesosampollaresinfrecuentes, por lo general de
pacientesde edad avanzada. Clínicamente es similar al herpes gestacional, pero los estudios

por inmunofluorescenciasoncaracterísticosymuestrananticuerposala sustancia intercelular
epidérmica. En unas pocas pacientes se informó su aparición durante el embarazo; sin
embargo, el momento de dicha aparición pareciera que es coincidente. El único niño nacido
muerto de una madre con pénfigo vulgar tuvo lesiones cutáneas y hallazgos
inmunofluorescentes directos similares a los del proceso materno, demostrando que los
anticuerpos antisustancia intercelular pueden atravesar la placenta. El tratamiento es con
dosis altas de esteroides orales.
Acrodermatitis enteropática
Es una alteraciónheredadade laabsorciónintestinal de zincque lleva a la diarrea y dermatitis
del perineo,regiónperioralypiel periungueal.El tratamientocondosisfarmacológicas de zinc
oral esefectivo.Lasdemandasmetabólicasincrementadas del embarazo pueden llevar a una
recaída clínica, que responde a una dosis mayor de zinc oral.
Melanoma
El melanoma maligno in situ (el que está confinado a la epidermis) es una enfermedad
corregible quirúrgicamente. No se producen modificaciones en el porcentaje de sobrevida
cuandoocurre durante el embarazo.El porvenir para las pacientes con un melanoma maligno
que compromete ladermisu otros tejidos durante la gestación es peor que para la población
general. Para mejorar el porcentaje de sobrevida se requieren la detección temprana del
melanoma a través de un examen profundo y la biopsia de las lesiones pigmentadas
sospechosas. Un trabajo reciente describe el aumento de la incidencia de diseminación
superficial con el uso de los anticonceptivos orales."
Enfermedades del tejido conectivo
Los efectos del embarazo sobre el lupus eritema-toso sistémico, la esclerosis sistémica
progresivayla dermatomiositisyafuerondescriptos(véanse caps. 146 y 149). Habitualmente,
la evoluciónde ladermatomiositisnoesafectadaporlagestación.12Una minoríade pacientes
manifestaráremisionesoagravamientos.Lamortalidadfetal de lasmujeres conprocesoactivo
es del 46%.
El nivel clínicode laspacientesconesclerodermianose modificaporel embarazoa menosque
existauncompromisorenal."Paraeste subgrupo,el embarazoespeligroso. El comienzo de la
gestación no reviste particularidades; en cambio, en el tercer trimestre puede haber
preeclampsia e insuficiencia renal. En todos los casos publicados esto ha llevado a la muerte
materna. Se recomendó la evaluación frecuente de la función renal con la realización de un
aborto terapéutico al primer signo de deterioro de dicha función.
Los informessobre laevoluciónyel porvenirdel embarazo en el lupus eritematoso sistémico
(LES) varían considerablemente. La literatura antigua informaba por lo general porcentajes
altos de complicaciones maternas y fetales. Se informaban exacerbaciones de la nefritis con
porcentajesaltosde mor¬talidad.14Unestudio retrospectivo reciente de 52 embarazos en 39
pacientes con la enfermedad es mucho menos nefasto.15 Ocurrieron quince abortos en el
primertrimestre sin incidentes. Las pacientes lúpicas sin compromiso renal no manifestaron

alteraciones del proceso durante la gestación. Menos del 10% de las pacientes con
compromisorenal leve (definidocomounaclaramientoplasmáticode creatinina de menos de
50 ml/minyuna proteinuriade menosde 3g/día) tuvierondisminuciones de su función renal
durante la gestación. Esraro que lasmujeresafectadasmásgravemente quedenembarazadas.
Las mujeres con lupus eritematoso sistémico tienen una incidencia mayor de abortos
espontáneos. Los fetos tienen una incidencia más elevada de prematurez, retraso en el
crecimientointrauterino y bloqueo cardíaco congénito que los niños de madres normales. La
última de las complicaciones mencionadas puede detectarse por el enlentecimiento de la
frecuenciacardíaca fetal.Enla poblacióngeneral,este problema se asocia con más frecuencia
con malformaciones congénitas. En los fetos de madres con LES, este bloqueo se asocia con
una estructuracardíaca normal.Habitualmente,laafección esbientolerada.Además,losniños
pueden tener un síndrome lúpico con lesiones cutáneas, que desaparecen en forma
espontánea. Las lesiones eritematosas típicas del lupus cutáneo aparecen sobre la cara, las
extremidadesyel troncodel reciénnacido.'6Tambiénpuedehabernefritisytrombocitopenia.
Se pueden detectar anticuerpos antinucleares y anti-ADN adquiridos pasivamente. La mayor
parte de los niños demuestran anticuerpos (Ro) SSA-A. Las anormalidades clínicas y de
laboratoriode todaslaspacientes informadashastalafechahan revertido espontáneamente.
Ningún estudio longitudinal ha determinado si estos niños están en mayor riesgo de
desarrollar lupus como adultos, si bien dos pacientes desarrollaron la enfermedad clínica en
los años de la adolescencia.
Neurofibromatosis
La neurofibromatosis,oenfermedadde vonRecklinghausen,se caracterizapor neurofibromas
múltiplesymanchascafé con leche.Se observóque el embarazo incrementa el tamaño de los
neurofibromas, mientras que en el puerperio puede haber una regresión parcial. Los
neurofibromas pueden ser cutáneos o localizarse en el sistema nervioso central. El
agrandamientopuede llevarauna variedadde efectoslocales o provocar una nueva aparición
de alteracionesneurológicaspotencialmentegraves.La incidencia de abortos y fetos muertos
es muy alta.19'20 Se transmite como una enfermedad autosómica dominante clásicamente
mendeliana. En general se recomienda la esterilización quirúrgica.
Síndrome de Marfan
El síndrome de Marfan, con estaturaelevada,ectopíadel cristalinoyel hábitocaracterísticode
piernaslargas, también se asocia con dilatación de la raíz aórtica y aneurismas disecantes. Se
transmite en forma autosómica dominante con un grado elevado de penetración. Con el
aumento del volumen vascular del embarazo, el riesgo de rotura de un aneurisma aórtico se
incrementa. Se propusieron el aborto terapéutico y la esterilización quirúrgica.

AFECCIONES CUTÁNEAS DEL EMBARAZO CON IMPORTANCIA
MÉDICA GENERAL
Varias enfermedades de la piel son únicas del embarazo. Nuestro conocimiento se ha
beneficiadomuchoapartir de losavancesde losúltimosaños,si bientodavía es mucho lo que
se ignora.
Herpes gestacional
Aspectosmaternos.El herpesgestacional esuna enfermedadampollar limitada al embarazo y
el puerperioinmediato.A pesarde sunombre no tiene ningunarelaciónconel virusherpes.Se
cree que su incidencia se encuentra e 1:3.000 y 1:5.000 embarazos. La enfermedad fue
descrita en 1969, por lo que es indudable que algunos casos no fueron diagnosticados, de
manera que la incidencia verdadera puede ser mayor.
La mayorparte de laspacientesexhibenun"factordel herpesgestacional" circulante, una IgG
de fijación del complemento. El autoanticuerpo se dirige contra un componente de la
membrana basal en la unión dermoepidérmica. La IgG se une al antígeno en la membrana
basal y el complemento se fija en forma clásica y alternativa. El cambio microscópico más
temprano es la necrosis de la membrana basal. Cuando se disemina la necrosis basilar se
observa la formación de ampollas en la unión dermoepidérmica. Otros cambios histológicos
incluyenel edema dérmico y la espongiosis. Los linfocitos, los histiocitos y los eosinófilos se
infiltran alrededor de los vasos dérmicos superficiales y profundos.
Los estudiosde inmunofluorescenciamuestranunabandade C3 con IgG o sinella a lo largo de
la membrana basal. Con menos frecuencia pueden detectarse IgA, IgM, Clq, C4 y C5 o
properdina. El factor del herpes gestacional circulante se detecta por pruebas de
inmunofluorescencia indirecta complementarias.
El herpesgestacional puede ocurrirencualquiermomentodelembarazo o incluso unos pocos
días después del parto. A menudo la fiebre, las sensaciones de frío y calor, el malestar, las
náuseas, la cefalea y el prurito preanuncian la aparición de la enfermedad. La erupción
comienzacomoun eritemayplacasurticarianas,mása menudosobre el abdomen.Ademásde
las localizaciones abdominales típicas, los glúteos, la espalda, el antebrazo y los genitales
pueden estar comprometidos. El compromiso de las membranas mucosas es raro. Las placas
se desarrollan como vesículas y ampollas tensas. Se rompen y dejan zonas desnudas. La
infección secundaria o la excoriación puede llevar a la cicatrización, aun cuando la única
secuelacutáneaintrínsecaesla hiperpigmentación posinflamatoria. La única anormalidad de
laboratorio consistente es la leucocitosis con eosinofilia hasta en un 50% de los casos.
Antesdel desarrollode lasampollasse puede confundir con placas urticarianas pruriginosas y
las placas del embarazo. En cambio, cuando el proceso está avanzado, es fácil llegar a la
diferenciación,tantoclínicacomohistológicamente.Lasotrasenfermedadesampollares,como
laserupcionesmedicamentosasampollares,el eritemamultiforme,el penfigoide ampollar, el
pénfigovulgar,ladermatitis herpetiforme y el pénfigo foliáceo, sólo ocurren en forma rara e

incidental enel embarazo.Se puededistinguirdel herpesgestacional conpruebas histológicas
e inmunológicas.
Los casos leves responden a esteroides fluorados tópicos y antihistamínicos. Los refractarios
por logeneral requieren prednisona, 40 mg/día, con una reducción gradual de los esteroides
en días alternados después de la desaparición. Hasta el momento del parto se necesita un
mantenimiento con esteroides orales. Alguna paciente rara requiere el agregado de
azatioprina.
Se puede esperar la desaparición del proceso a los 3 meses del parto. Se describieron
exacerbaciones tardías después de la reanudación de las menstruaciones y de la
administración de anticonceptivos orales que contienen progesterona. Habitualmente, la
enfermedad se repite en embarazos sucesivos, apareciendo en forma más temprana y más
diseminada. No se conocen medidas preventivas.
Aspectos en el feto
El factor del herpes gestacional materno pasa a través de la circulación placentaria y se une a
la piel fetal provocandoampollas. Lafisiopatologíaeslamisma que en la madre. El anticuerpo
del herpes gestacional no se une a las membranas placentarias.
De 36 nacidosvivosde madres con herpes gestacional revisadas, cuatro tenían lesiones en la
piel yhallazgosde laboratorioconsecuentesconel proceso.De 40 mujeresconlaenfermedad,
hubo tres fetos muertos, un aborto espontáneo a los 4 meses y medio y nueve partos
prematuros.Más importante aun,haymayormortalidadfetal enestasmadres.Puedenocurrir
nacimientos prematuros, rotura espontánea de membranas, abortos espontáneos y fetos
muertos. No se han aclarado las razones para estas patologías. Los niños pueden manifestar
lesiones en la piel en el momento del nacimiento.
Una vez que las lesiones cutáneas han sido detectadas y diagnosticadas en el niño, por lo
general no se requiere ningún tratamiento si bien pueden emplearse esteroides tópicos.
Pápulas urticarianas pruriginosas y placas del embarazo
Aspectos en la madre
Las pápulas urticarianas pruriginosas fueron descritas por primera vez en 1979. Es una
erupciónpruriginosacaracterísticapropiadel embarazo24 Sólo se han publicado 14 casos y se
desconoce la incidencia verdadera. La afección afecta básicamente a las primíparas.
Las causas y la patogénesis de la enfermedad se desconocen. La biopsia de piel muestra
cambios típicos de la urticaria, con edema dérmico, espongiosis epidérmica y un infiltrado
linfohistiocíticosuperficial.Puede habereosinófilos.Lacoloraciónporinmunofluorescencia es
negativaparael complementoe inmunoglobulinas.Recientemente se describióel depósito de
una proteína que colorea con un anticuerpo monoclonal en la proteína básica de los
eosinófilos.Enel primerembarazo, la enfermedad comienza tarde. Inicialmente se observan
placas eritematosas y placas urticarianas sobre el abdomen y en las estrías. Hay prurito. Las
lesiones pueden agrandarse y diseminarse hasta incluir los muslos, los glúteos y la parte

superior de los brazos. No se conocen síntomas sistémicos. Las lesiones desaparecen
rápidamente en el puerperio. No se describieron anormalidades de laboratorio.
El diagnóstico se basa en las manifestaciones clínicas y la biopsia de piel. Algunas de las
erupcionesnotanbiendefinidasdel embarazo,que yafueron descriptas, pueden asemejarse
a la PUPP y, de hecho, podrían ser subgrupos clínicos de la misma enfermedad.
Habitualmente, los esteroides fluorados tópicos y los antihistamínicos orales controlan el
prurito. Puede requerirse un plan corto de prednisona oral.
Aspectos en el feto
Se informó la existencia de compromiso fetal.
Impétigo herpetiforme
Aspectos en la madre
Es otro término engañoso. No se trata de una enfermedad bacteriana ni viral. Es la
denominación dada a una afección idéntica a la psoriasis pustulosa que se observa en las
embarazadas que anteriormente no tenían psoriasis.26 Aproximadamente se han publicado
300 casos de Norteamérica y Europa.
La etiologíase desconoce.Enlaspacientesse observaron hipoparatiroidismo e hipocalcemia,
pero su contribución es meramente especulativa.
El examen histológico demuestra grandes colecciones de neutrófilos en forma de pústulas o
grandes "lagos". En la epidermis pueden aparecer paraqueratosis, la elongación de los
rebordes y células mononucleares. Estos hallazgos también se observan en la psoriasis
pustulosa.
Habitualmente, la enfermedad comienza en el tercer trimestre, a menudo con síntomas
sistémicosdramáticos.Se informóel desarrollode fiebre,malestar,diarrea,delirio,tetaniapor
la hipocalcemia, deshidratación y convulsiones. Pueden producirse grandes pérdidas de
líquidos por la diarrea y por las grandes zonas de barrera epidérmica desnuda.
En las áreas intertriginosas comienzan a aparecer "parches" eritcmatosos bordeados por
pústulas. Virtualmente puede cubrirse todo el cuerpo. Las lesiones se extienden por
crecimientoperiférico.Lapiel que se encuentraporencimade laspústulas se rompe, dejando
una zonacentral desnuda y un anillo escamoso adherente. Las pústulas subungueales puede
provocar onicólisis. También puede haber lesiones en las membranas mucosas y so-
breinfecciones agregadas en la piel desnuda.
La leucocitosisylaeritrosedimentaciónelevadasonhabituales.Loscultivosde laspústulasson
negativos. En algunas pacientes se manifiesta hipocalcemia por el hipoparatiroidismo. Los
antecedentes y el examen con los cultivos acostumbrados y la biopsia de piel definen
claramente la enfermedad.

El tratamientorecomendadoeslaprednisona,15-30mg por día porla vía oral. Los antibióticos
sólo son útiles en los casos con infecciones secundarias. Se debe controlar y normalizar los
líquidos y electrólitos, en particular el calcio. Antes de que se dispusiera de los esteroides y
antibióticos, la mortalidad materna y fetal era muy importante.
Se considera que los niveles gestacionales de estrógenos y progesterona interfieren con la
excreciónhepática de los ácidos biliares. Los estrógenos reducen el intercambio de líquido a
través de la membrana canalicular del hepatocito. Los progestágenos inhiben a la
glucuroniltransferasa y reducen el aclaramiento hepático de los estrógenos. El prurito se
correlacionaconlosnivelescirculantesde losácidosbiliares.Presumiblemente, la afección se
produce en aquellas con susceptibilidad genética a la colestasis del embarazo.
La incidenciamencionadaparael pruritogravídicovaría de un 0,02 a un 2,4% de embarazos.La
exclusión de otras causas habituales de prurito es importante, dado que el 17% de todas las
embarazadas manifestarán prurito.
La aparición ocurre en el tercer trimestre con un prurito generalizado grave. No hay pápulas,
vesículas o pústulas. Las excoriaciones son evidencias de la gravedad de este síntoma. En la
colestasis florida del embarazo se observará ictericia.
Habitualmente, las pruebas de laboratorio son negativas exceptuando los casos más graves.
Las pruebasde la funciónhepáticason normales o están apenas elevadas. La deshidrogenasa
láctica,la fosfatasaalcalina,laGOT,la GPT y la bilurrubinaestánafectadas de manera variada.
La biopsia del órgano muestra una colestasis inespecífica con canalículos biliares dilatados y
coloración de los hepatocitos con pigmentos biliares.
El diagnósticoesde exclusiónsalvoenloscasosconanormalidadesde laboratorio.Unexamen
cuidadoso debe descartar la presencia de piojos, ácaros y candidiasis. En los casos con
colestasisictérica,debendescartarse otras causasde hepatitis.La diferenciación se basa en la
sintomatologíaabdominalysistémicamásimportante enlahepatitisviral,tóxicayobstructiva,
y por anormalidades graves de laboratorio.
En el caso que resulte posible deben suspenderse las drogas potencialmente hepatotóxicas.
Sólo en casos raros es necesaria una biopsia del órgano.
No se conocen medidas preventivas. El prurito desaparece rápidamente en el puerperio. Se
observaronrecidivasenembarazosposterioresoporel uso|de anticonceptivosorales,si bien
no ocurren en todos los casos.
Aspectos fetales
En los casos con ictericia colestásica existe un aumento en la incidencia de parto prematuro,
bajo peso I nacer y hemorragia puerperal. En los casos que manifiestan prurito se observó la
tendencia al parto prematuro y la coloración con meconio del líquido amniótico.

OTRAS DERMATOSIS PRURIGINOSAS DEL EMBARAZO
Existen otras afecciones de la piel, no tan bien caracterizadas, que sólo ocurren durante el
embarazo. Se mencionan brevemente por su rareza y probable superposición con otras ya
descriptas.
Las causas son desconocidas en su mayoría y se mencionan con cada una en particular. Los
hallazgos patológicos son dispares y a menudo inespecíficos, llevando a confusiones
diagnósticas.
Erupción toxémica del embarazo
En esta afección, informada en 1962, aparecen pápulas y urticaria sobre el abdomen con un
pruritoextraordinario.30Nohay relaciónconla toxemia.No se dispone de datos patológicos.
Dermatitis papular del embarazo
Fue descripta en 12 pacientes en 1962. Estas mujeres tenían una erupción papular en toda la
piel,muypruriginosa,con la aparición de tres a ocho lesiones nuevas cada día.31 En todas las
pacientes, con excepción de una, la erupción desapareció después del parto. Esta paciente
tuvo una retención de fragmentos placentarios, cuya remoción llevó a la resolución de la
erupción. Todas manifestaron elevación de la gonadotrofiria coriónica urinaria, de 25.000 a
50.000 unidades. Se inyectaron intradérmicamente extractos de placenta de pacientes con
DPE y placentasnormalesenpacientescon laenfermedad. Todas reaccionaron a los extractos
de DPE y ninguna lo hizo a los de placenta normal. Se informó una mortalidad fetal del 27%.
Dosis altas de prednisona oral controlan la enfermedad cutánea. La enfermedad recurrió en
embarazos posteriores.
Prurigo anular
Se publicarondoscasos de prurigoanular.Ambaspacientesevidenciaronlesiones anulares de
expansiónlenta.No se cuenta con información clínica o de laboratorio suficiente sobre estas
mujeres como para el establecimiento del prurigo anular como una enfermedad propia del
embarazo.
El diagnósticode estasafeccionesse basaenla exclusión de otras enfermedades cutáneas no
relacionadasconlagestación.Además,enpresenciade erupcionespapulares, debe realizarse
un nivel urinario de gonadotrofina coriónica. El tratamiento con esteroides tópicos y
antihistamínicos ha sido útil en la mayor parte de las afecciones ya mencionadas.
Dermatitis progesterónica autoinmune del embarazo (DPAE)
Se informó unsolocaso producidoenel embarazo. La paciente tuvo la aparición explosiva de
lesiones acneiformes sobre los miembros y los glúteos. Hubo artritis de las articulaciones

metacarpofalángicas, muñecas, rodillas y tobillos. La enfermedad recidivó en un embarazo
posterior con el aborto espontáneo en ambos casos. Los anticonceptivos orales también
provocaronrecurrencias.Laprogesteronaintradérmicaconduce ala formaciónde abscesossin
respuesta a los estrógenos.
Prurigo gestacional
Difiere del prurito gestacional por cuanto el prurigo tiene pápulas sobre los miembros y el
abdomen. Es probable que se trate de un subgrupo de la PUPPP.

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