Este documento describe las características de los nódulos y masas pulmonares. Define un nódulo pulmonar solitario (NPS) como una lesión redondeada menor de 3 cm en el pulmón no asociada con otras anormalidades. Explica que la mayoría de los NPS son benignos, pero hasta el 40% pueden ser malignos. Describe las características morfológicas, de crecimiento y de contraste que pueden indicar si un NPS es benigno o maligno para guiar el diagnóstico y tratamiento.

1. Nódulos y masas
pulmonares

2.  Se define al NPS como una lesión única
redondeada pulmonar
intraparenquimatosa menor de 3
centímetros,no asociada a atelectasias o
adenopatías, que presenta márgenes
moderadamente definidos.
Nódulo pulmonar

3. Se calcula que se
detectan
aproximadamente
150.000 NPS al año
en Estados Unidos
La mayoría son
benignos, hasta
el 40% de estos
nódulos pueden
ser maligno
Introducción

4. Nódulo menor de 3
cm
No asociado a
atelectasia o
adenopatías
NPS benigno
Márgenes definidos
Resolución
espontanea
NPS
Dx de malignidad
NPS maligno basado en estudio
histopatologico
NPS sin
diagnostico

5. Frecuente Infrecuente
Granuloma 50-60% Tumor benigno
Tuberculosis
Inespecífico
Carcinoma broncogenico 10-30% Carcinoma bronquioalveolar
Metástasis solitaria 3-10% Fistula arteriovenosa
Quiste hidatídico Quiste broncogenico
Adenoma 0.5-2% Hematoma pulmonar infarto
Harmatoma 5-10% Liquido pleural encapsulado
Espureo Absceso
Impacto mucoso
Etiologia

6. Los nódulos pequeños cuyos bordes están bien definidos son
propios, pero no exclusivos, de las lesiones benignas.
Un contorno lobulado, o un borde irregular o espiculado con
distorsión de los vasos adyacentes, es típico de las lesiones
malignas.
Las calcificaciones difusas, nodulares centrales, laminadas, o en
palomita de maíz, indican benignidad.
Las calcificaciones excéntricas o moteadas se describen en los
nódulos malignos
Evaluación morfológica

8. La calcificación La demostración de grasa
cartilaginosa, además de en un nódulo pulmonar es
ser un patrón benigno, indicativa de benignidad. La
también permite hacer el presencia de grasa es
diagnóstico específico de un prácticamente diagnóstica
hamartoma de hamartoma

9. características morfológicas que se
asocian, por sí solas, con los nódulos
malignos y tienen un cociente de
probabilidad (odds ratio) para
malignidad mayor que otras.
• el contorno lobulado
• el borde espiculado
• la ausencia de nódulos satélite.

10. Un nódulo espiculado
tiene un valor
predictivo de
malignidad de
aproximadamente el
90%
Más del 40% de los
nódulos malignos
Un 21% de los
miden menos de 2
nódulos malignos
cm y un 15% de
pueden tener los
los malignos
márgenes liso
menos de 1 cm de
diámetro

11.  Early Lung Cancer Action Project (ELCAP)
sugirieron que los nódulos detectados en
los cortes finos de la TC caracterizados
como áreas opacas en vidrio deslustrado
puras (no sólidas) o mixtas (parcialmente
sólidas), tienen más probabilidades de ser
malignos que los que se manifiestan como
áreas opacas sólidas.

13. La ausencia de crecimiento en un
periodo de dos años es un criterio
fiable para establecer que un
nódulo pulmonar es benigno
• este criterio puede no bastar en el caso de
las áreas en vidrio deslustrado y cuando
se sospecha un carcinoma bronquiolo
alveolar
Evaluación del índice de
crecimiento

15. El tiempo de duplicación de la mayoría de
nódulos malignos es de entre 30 y 400
días.
La falta de crecimiento significativo en un
período de 2 años implica un tiempo de
duplicación de al menos 730 días, y
generalmente se considera que es benigno
Valoración volumétrica

16.  Cuando un nódulo dobla su volumen en
menos de un mes o en mas de 18 meses
habitualmente es benigno
De manera practica y de acuerdo con el
contenido de la lesión se puede decir
La sangre crece en horas
El pus tarda días
Los granulomas utilizan meses
Los tumores aumenta en años

17. Imágenes axial, coronal y sagital de un nódulo
en el lóbulo medio derecho con imagen
tridimensional adicional del nódulo del lóbulo
medio derecho

18. 1994 1999
Granuloma. 2 Radiografías de tórax con 5 años de separación
muestran una lesión que no ha sufrido cambios en la región
suprahiliar izquierda. La lesión resultó ser un granuloma.
18

19. Los nódulos cavitados benignos con frecuencia tienen paredes finas,
lisas.
mientras que los nódulos cavitados malignos suelen tener paredes
gruesas, irregulares
Los márgenes internos de los nódulos cavitados benignos tienden a
tener una pared interna lisa
mientras que los márgenes internos de los nódulos cavitados
malignos tienden a tener nodularidad por la pared interna de la
cavidad.
Cavitación

21. son nódulos muy pequeños asociados
a un nódulo pulmonar dominante.
La presencia de nódulos satélite
indica una alta probabilidad de que el
nódulo dominante sea benigno
Valor predictivo de benignidad 90%
Nódulos satélite

23. Aprovecha la ventaja del hecho de que el flujo de sangre
en los nódulos pulmonares malignos está aumentado en
comparación con los nódulos pulmonares benignos.
• La atenuación del nódulo se mide cada 60
segundos durante 4 minutos, y se
compara con la determinación de la
atenuación del nódulo tomada antes de
inyectar el contraste
• realce del nódulo inferior a 15 unidades
Hounsfield tiene um valor predictivo de
benignidad 99%
Realce del nódulo pulmonar por
TAC

24. lesiones menores
de 8 mm de
sólo el 58% de los
diámetro, las
nódulos con un
lesiones cavitadas
realce mayor de
y las lesiones con
15 unidades
necrosis central
Hounsfield son
no son adecuadas
malignos
para los estudios
de TC con realce

26.  Ha demostrado ser útil nódulos benignos
de malignos
 Evalúa la vasculatura tumoral
 Un incremento de 15 UH sirve para
predecir malignidad
TC espiral dinámica

28. El metabolismo aumentado de la
glucosa en nódulos malignos
El radionúclido utilizado con mayor
respecto a los benignos incrementa
frecuencia la 2-[flúor-18]-fluoro-2-
la captación y la acumulación de
desoxi-D-glucosa (FDG).
FDG, permitiendo distinguir entre
nódulos benignos y malignos.
Tomografía por emisión de
positrones

29. sensibilidad, la especificidad y la precisión de la PET
en el diagnóstico de los nódulos benignos es del 90%
o mayor
Falsos negativos: neoplasias malignas de bajo
crecimiento, como el carcinoma broncoalveolar o el
carcinoide
tiene dificultades para valorar con precisión
lesionesmenores de 10 mm de diámetro
Falsos positivos: procesos infecciosos o inflamatorios,
como tuberculosis e histoplasmosis

32. Utiliza las razones de probabilidades de numerosos
hallazgos radiológicos y las características clínicas
asociadas a los NPS para calcular la probabilidad de
malignidad
El cociente de probabilidad se obtiene dividiendo la
probabilidad de un resultado positivo en un test, o
un hallazgo, en un paciente con enfermedad, entre
la probabilidad de un resultado positivo en un test, o
un hallazgo, en un paciente sin enfermedad.
ANALISIS BAYESIANO

33. La escala de los cocientes de probabilidad radiológicos
y clínicos para malignidad en el NPS incluye, en sentido
descendente
• Una cavidad igual o mayor a 16 mm de grosor
• Los bordes irregulares o espiculados en la TC
• La hemoptisis
• Los antecedentes de malignidad
• La edad superior a 70 años
• Diámetros de 21-30 mm
• Un índice de crecimiento de 7-465 días
• La mala definición en la radiografía de tórax
• El hábito tabáquico activo
• La calcificación indeterminada en la TC

34. 20-25% de los NPS
80% son hombres
90% de los caso superan los 40 años
Lesión generalmente es superior a los 2 cm de diámetro
Bordes mal definidos en 7% de los casos
Carcinomas broncogénicos del
pulmón

35. Carcinoma broncogénico. Pequeño nódulo de 2 cm de diámetro
(< 3.0cm) que resultó ser un adenocarcinoma en la biopsia.
35

36. NPS: carcinoma broncogénico:
nódulo de 2.5 cm con bordes
lobulados y espiculados
36

37. Puede crecer a nivel de
un bronquio, pero
también puede ser una
lesión periférica.
Generalmente son
de borde nítido,
Incidencia
bien definido y
semejante en H y
recortado no
M
suelen calcificar y
crecen lentamente
Adenoma bronquial

39. Son en general
5-10% de los
de borde nítido
NPS
y bien definido
Tumores metastasicos

40.  Tumor benigno que representa el 5-10%
de los NPS
 Son definidos y lobulados
 Aparece calcificación en el 40% de los
casos
 Forma de palomita de maíz
Harmatoma

41. Harmatoma en base de pulmón Harmatoma. En su interior se
izquierdo, los bordes nítidos evidencia imágenes
orientan hacia una lesión benigna calcificadas, “palomitas de
maiz”

42. Por debajo de
los 35 años de
Aprox. 60% de
edad, un 90%
los NPS
de los NPS son
granulomas
Bordes bien
definidos,
Tuberculosis, pueden tener
silicosis, mala definición
micosis, etc. y presentar
lesiones
satélite.
Granulomas

44.  No calcifican y son mas frecuente en los
lóbulos inferiores sobre todo en el lado
derecho
 Cuando están rellenos, son de borde
nítido y muy bien definido, generalmente
sin lesiones satélite
Quistes hidatídicos

46.  Se detectan habitualmente en radiografía
estándar posteroanterior y lateral de
tórax.
Frecuentes Menos frecuentes
Metástasis Harmatoma
*Ca. broncogenico
*t. Extrapulmonares
Granulomas Bullas infectadas
Quistes hidatídicos Fistula arteriovenosa
Abscesos hematogenos Artritis reumatoide
Linfomas Enfermedad de Wegener
Infartos Impactos mucoides
Amiloidosis
Nódulos pulmonares múltiples Leiomioma benigno
metastatizante
Etc.

47. Metástasis
• Son las causas mas frecuentes de Nódulos
pulmonares múltiples
• Se pueden originar en cualquier órgano y
presentar nódulos de diferentes tamaños
Linfomas
• Linfoma no Hodking
• La cavitación de estos nódulos es excepcional
• Se acompañan de adenopatías mediastinicas
e hiliares

48. Metástasis de ca laríngeo. Nódulos de diferentes
tamaños, más abundantes en campos inferiores,
algunos con cavitación.
48

49. Tuberculosis pulmonar crónica, presenta NPM,
situados frecuentemente en los lóbulos superiores.
Ocasionalmente cavita y presentan calcificaciones
No suelen aumentar de tamaño y su estabilidad
por encima de 6 meses

51. Son ocasionalmente múltiples
Aspecto radiológico: paredes finas y bien
definidas
Hallazgos radiológicos: crecimiento de la arteria
pulmonar, cardiomegalia e incluso signos de
hipertensión pulmonar severa
Quiste hidatídicos

52. Nódulos cavitados
A y B: Quiste hidatídico
52

53. Nódulos de
Fistulas
artritis
arteriovenosas
reumatoide
Lesiones bien
Pueden ser
definidas
múltiples y
lobuladas o
cavitarse
redondeadas
Presencia de
Presencia de
vasos
derrame
dirigiéndose
pleural
hacia el hilio

54. Figura 1. Caso 1. Nódulos típicos y atípicos. a)
Radiografía de tórax preoperatoria con múltiples
nódulos pulmonares. b) Tomografía computarizada de
tórax: nódulos en lóbulos superiores de mayor
tamano, ˜ de contornos espiculados; se hizo biopsia
percutánea para descartar neoplasia con el diagnóstico
de nódulos reumatoides. c) Tomografía computarizada
de tórax: en lóbulos inferiores nódulos redondeados,
bien delimitados, subpleurales (pleural parietal,
mediastínica, en cisuras (asterisco)), alguno aislado
con cavitación (flecha) .Su apariencia radiológica es
más típica de nódulos reumatoides
54

55. Enfermedad de wegener
Puede asociarse a
Nódulos generalmente granulomas necrotizantes
grandes, pueden cavitar y en los senos paranasales y
llegar a confluir a otras fosas nasales asi como
lesiones angeitis difusa y
glomerulonefritis

56. Aquellas lesiones
mayores de 3 cm
de diámetro, de
aspecto mas o
menos redondeado
y que se presentan
en el territorio
pulmonar
Masas pulmonares

57. Frecuentes Infrecuentes
Ca. Broncogenico 80% Ca. Broncoalveolar
Quiste hidatidico Secuestro pulmonar
Metastasis Mieloma
Conglomerado silcotico Sarcoma pulmonar
Absceso agudo Hematoma
linfoma Infarto
Bulla infectada
Adenoma
Quiste broncogenico
Espureas
Derrame pleural
Mesotelioma
Masa de la pared toracica
Causas de masas pulmonares

58. Los carcinomas periféricos pueden ser bien
definidos, con bordes mas o menos abollonados
Calcificación es poco frecuente, no así la
cavitación
Presencia de una pared, cuyo borde interno es
irregular : carcinoma broncogenico

59. Infección por el equinococus granulosus
• Huésped definitivo es el perro
• Huésped intermedio vaca, oveja y hombre
• En el pulmón, las larvas se hacen quísticas con quistes o
vesículas hijas
• Son redondeados en proyecciones PA o ovalados en la Rx. Lateral
• No calcifican, pero suelen cavitar
• Aire en forma de media luna en el borde superior de la masa
“signo de la media luna” q separa el parasito de la pared
adventicial
Quiste hidatídico

60.  Se presenta como una masa de gran
tamaño, generalmente mal definida y que
puede incluso tomar un aspecto de
consolidación pulmonar
Absceso agudo

61. Suelen aparecer mas
frecuentemente en los
Una o varias masas
lóbulos superiores,
irregulares, mal definidas
acompañado de una
fibrosis progresiva masiva
Pueden verse lesiones
nodulares pequeñas en el
parénquima pulmonar
Conglomerado silicotico

63. Secundario a uso prolongado de
purgantes o nebulizadores nasales
de composición oleosa
Masas mal definidas en las bases
pulmonares
Adoptan forma irregular
Parafinoma

64. Cáncer pulmonar

65. Actualmente en nuestro país se
encuentra entre las tres principales
causas de muerte por tumores
malignos en adultos mayores de 35
años y es más frecuente en varones,
aunque se ha reportado un
incremento mundial en los casos en
mujeres.
Introducción

66. Destacan el tabaquismo tanto activo como pasivo
Exposición a radiación por gas radón
dieta
exposición a compuestos químicos:
• Asbestos
• Arsénico
• cloruro de vinilo
• cromato de níquel
• clorometilo de éter
• Etc
Factores de riesgo

67.  Considerando el origen y el
comportamiento de las células cancerosas
◦ 1. Cáncer pulmonar de células pequeñas
(CPCP).
◦ 2. Cáncer pulmonar de células no pequeñas
(CPCNP)
Tipos histológicos

68. CPCP
• 25% de los canceres pulmonares
• Comportamiento agresivo y proliferación rápida
• 98% de los pacientes que lo presentan cuentan con historia de
tabaquismo
CPCNP 75%
• Cáncer de células escamosas 30%, fuerte relación con el tabaco y
asociado al mejor pronóstico
• adenocarcinoma 50% el mas común en pacientes no fumadores
• Surge de células mucoproductoras y se clasifica en cuatro subtipos:
• Acinar.
• Papilar.
• Bronquioloalveolar.
• Variedad sólida secretora de mucina
• Carcinoma indiferenciado 5%

69. Patrones de diseminación
• Por extensión directa, afectando pleura,
vasos, ganglios, pared torácica, etc
• Por vía linfática a ganglios bronquiales,
hiliares y mediastinales
• Por vía hematógena que puede no respetar
ningún órgano.
• Los más afectados son hueso,
suprarrenales, hígado y cerebro

70. Usualmente, la primera
modalidad de imagen
utilizada es la radiografía de
tórax; al evaluarla, es
importante obtener estudios
previos para establecer
comparativos
Diagnostico

71.  TC
◦ se realiza en fase simple, mediante cortes
finos, con el fin de localizar el nódulo y
documentar otras anormalidades como
adenopatías, derrames y más nódulos
 Administración de material de contraste
 Biopsia

72. Para la evaluación imagenológica se habla de dos
grupos:
1. Tumores periféricos (localizados más allá del
hilio o hacia bronquio segmentario.
2. Tumores centrales (localizados en o cerca del
hilio o bronquio segmentario)

73.  40% de los casos se encuentran más allá
de bronquios segmentarios y en 30% el
único hallazgo radiográfico es una masa
periférica, la cual puede ser de cualquier
tamaño
Tumores periféricos

74. •Ovalada o esférica
•Los tumores del ápex simulan engrosamientos pleurales
Forma
•Márgenes lobulados son un signo de crecimiento asimétrico
•Áreas de umbilicación que sugieren menor tasa de crecimiento
en un área del tumor
•“corona radiada” indica múltiples espículas que se extienden
en el pulmón circundante valor predictivo de malignidad 90%
Contornos •Imagen lineal o en banda puede conectar la lesión con la
pleura, este signo es llamado “cola pleural”

75. Nódulo pulmonar con bordes lobulados, de localización
periférica que muestra umbilicación

77. Calcificación
•13% de los CP
•patrones de calcificación
que sugieren malignidad
son: Reticular,
puntiforme, excéntrico y
amorfo

78.  Cavitación
◦ Puede presentarse en tumores de cualquier
tamaño, benignos o malignos
◦ TAC se evalúan mejor, donde se demuestra aire
licuefacción o ambas
◦ Frecuentemente es de localización excéntrica y
con paredes irregulares, de por lo menos 8 mm
de grosor
◦ Niveles hidroaereos y fragmentos necroticos
del tumor
◦ El carcinoma de celulas escamosa es el que
mas forma
◦ CDCP casi no

79. Imagen en vidrio despulido
• La hiperplasia adenomatosa atípica, el
carcinoma bronquioloalveolar
localizado y el adenocarcinoma deben
ser sospechados al encontrar una
opacidad nodular en vidrio despulido
que persiste en estudios subsecuentes

81.  Broncograma aéreo y bronquiolograma
◦ El 30% de los tumores malignos,
particularmente el adenocarcinoma y el
carcinoma bronquioloalveolar pueden presentar
estas características

82.  Se determina el pico máximo de
reforzamiento y se le resta el valor de
atenuación basal.
◦ Un reforzamiento de menos de 15 UH tras la
administración del contraste es un firme
indicador de benignidad
Reforzamiento

84. El tiempo en el que un
carcinoma duplica su
volumen es
aproximadamente entre
uno y 18 meses.
Crecimiento

85.  Los signos cardinales por imagen de los
tumores centrales son colapso y
consolidación del pulmón más allá del
tumor, con presencia de ensanchamiento
mediastinal.
Tumores centrales