Definicion, clasificacion y diagnostico de Neumonia

1. Monica Arellano Ayola
Andys Rodriguez Sequea
Rotación de Medicina Interna
VII Semestre de Medicina
Universidad del Sinú Seccional Cartagena
Marzo de 2013

4. • Inflamación y consolidación del parénquima
pulmonar producido por agente infeccioso. (1)
(1) Compendio de terapéutica. Evidencia Actual. Quinta edición. 2011
(2) http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs331/es/index.html

5. • Incidencia de 5 – 15% en población adulta a nivel
mundial.
• Su incidencia va en aumento. “Dieciocho colombianos mayores de 15 años mueren
diariamente por neumonía, y cuatro de cada cinco de estas muertes se deben a infecciones causadas por la
bacteria del neumococo (Streptococcus pneumoniae)” (1).
• Es más frecuente en:
• Extremos de la vida
• Mayores de 65 años
• Personas con factores de riesgo asociados.
(1) El espectador 9 de nov de 2012. “Carga de enfermedad neumocócica en adultos en Colombia”, de los doctores Diego
Rosselli y Juan David Rueda, del departamento de Epidemiología y Bioestadística de la Universidad Javeriana, publicados
recientemente por la revista Journal of Infection an Public Health. [1]

6. • Streptococcus pneumoniae: la causa más común de neumonía bacteriana en
niños
• Haemophilus influenzae de tipo b (Hib): la segunda causa más común de
neumonía bacteriana
• El virus sincitial respiratorio es la causa más frecuente de neumonía vírica.
• Pneumocystis jiroveci es una causa importante de neumonía en niños menores
de seis meses con VIH/SIDA.
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs331/es/index.html

8. Los patógenos que escapan
del reflejo tusígeno o de la
capa mucociliar, son
deglutidos o destruidos por
los macrófagos alveolares.
Si falla, se desencadenan
respuestas inflamatorias e
inmunitarias, en particular
en el tejido intersticial y
alveolos.
Los alveolos inflamados se
llenan de exudado y de
productos inflamatorios
( eritrocitos, leucocitos y
fibrina).

9. • En primera línea los
macrófagos alveolares
que son células
fagocíticas potentes
• Luego los neutrófilos.
• Finalmente, iniciándose
la actividad bactericida
con las
inmunoglobulinas.
•

10. Clásicamente se han descrito cuatro estadios en la respuesta
inflamatoria:
1.Consolidación
2.Hepatización Roja.
3.Hepatización gris.
4.Resolución.

11. Estadio de congestión o
consolidación:
Dura de 1 a 2 días
•Ingurgitación vascular
•presencia de líquido intraalveolar con escasos
neutrófilos
•A menudo, con abundantes bacterias.
Microscópicamente :
El lóbulo afectado es denso, abundantes
células, rojo y subcrepitante.
Macroscópicamente:
Liquido espumoso, seroso y teñido de sangre

12. Hepatización roja (2 a 4 días):
Presencia de abundantes neutrófilos y
precipitación de fibrina, que llenan los espacios
alveolares.
Hay oscurecimiento de la arquitectura
pulmonar, por extravasación de hematíes .
Los leucocitos contienen bacterias englobadas.
Neuritis fibrinosa o fibrino-supurada adyacente.
Macroscópicamente:
El lóbulo tiene una coloración roja, aspecto
firme, sin aire.

13. Hepatización gris (4 a 8
días):
La fibrina sigue acumulándose.
La desintegración progresiva de los
hematíes con persistencia del
exudado fibrinosupurado da lugar al
aspecto macroscópico gris parduzco y
seco.
El exudado se contrae, quedando una
zona clara adyacente a las paredes
alveolares.

14. Resolución (8 a 10 días):
Buena evolución.
La consolidación sufre una progresiva
digestión enzimática.
Quedando detritus granulares
semilíquidos que son reabsorbidos,
fagocitados por los macrófagos , o
pueden ser expectorados.
En estos casos favorables el parénquima
pulmonar se recupera totalmente.

15. • Los síntomas de la neumonía vírica y los de la bacteriana son similares
• respiración rápida o dificultosa
• tos
• fiebre
• escalofríos
• pérdida de apetito
• sibilancia (más común en infecciones víricas).
• En casos de neumonía grave: los niños pueden presentar tiraje subcostal
• En lactantes muy enfermos, incapacidad para consumir alimentos o líquidos, así como
pérdida de consciencia, hipotermia y convulsiones
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs331/es/index.html

16. • Edad avanzada.
• Comorbilidad (asma, EPOC, cardiopatías, diabetes mellitus,
hepatopatías, enfermedad renal, neoplasias).
• Consumo de tabaco
• Malnutrición por defecto.
• Deterioro del estado mental.
• Tratamiento crónico con corticoides
• Alcoholismo
• Hacinamiento
• Sospecha de aspiración (alcohólico, epiléptico, laringectomizados,
enfermedad periodontal, trastornos de conciencia y de la deglución
• VIH u otra inmunodeficiencia.

17. Diagnóstico de
Neumonías

18. • Tos
• Taquipnea
• Disnea
• Fiebre
• Escalofríos
• Dolor Torácico
• Expectoración
mucopurulenta

19. • Fiebre > 38ºC sin otra causa conocida
• Leucocitosis (>12.000) o leucopenia (<4.000)
• En > 70 años: alteración del sensorio sin otra causa conocida
• Estertores localizados
• Síndrome de condensación pulmonar o derrame pleural
• Deterioro del intercambio gaseoso (desaturación, aumento de la
demanda de O2) o incremento en la demanda de los parámetros de
ARM. Oximetría de pulso

20. •Gram y cultivo de esputo:
•Hemocultivos
•Serologías: Importancia epidemiológica, no
para el tratamiento inicial. En Colombia solo en
investigación.
•Cuadro Hemático y química
sanguínea. > 65 años,
Coexistencias
•Pulso-Oximetría y gases

21. Infiltrado pulmonar RX. de tórax (prueba diagnostica
clave). (Recomendación Moderada; Nivel III). Consensus ATS/IDSA Clinical Infectious
Diseases 2007; 44:S27–72
Nota: La curación radiológica es posterior a la curación clínica, puede durar mas de 8 semanas.
Control a las 6 semanas.

22. Otros estudios:
• Proteína C reactiva.
• Marcador mas sensible que la fiebre y la neutropenia.
• Normal > 100mg/L.
• Seguimiento < 50% de su valor a los 4 días.
• No Rutinario
• Toracentesis: En caso de derrame pleural
• Lavado Bronco- Alveolar (LBA).
• Aspirados: Intubados, Traqueostomías y aspirado
nasotraqueal.
• Esputo Inducido: para M. tuberculosis, Pneumocystis jirovecii.
• Broncoscopia: M. tuberculosis en pacientes sin esputo.
Detección de P. jirovecii en la ausencia de esputo expectorado.

23. • Bronquitis aguda.
• Tuberculosis pulmonar.
• Cáncer Pulmonar.
• Bronquiectasias infectadas.
• Exacerbación de una EPOC.
• Nódulo o Masa pulmonar.
• Otros cuadros que presenten imagen radiográfica
de consolidación.

24. 1. Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC)
2. Neumonía Nosocomial (NN)
• Típica
• Atípica

25. • Adquisición extrahospitalaria
• No hospitalizados, No UCI, No hogar Geriátrico.
• Si hay hospitalización:
• 14 días antes de una hospitalización
• O en las primeras 48 después de una hospitalización.

26. Es la infección adquirida durante la internación y que no estuviese
presente o en periodo de incubación en el momento del ingreso del
paciente.
Se define como la neumonía que ocurre después de 48 horas o mas
del ingreso al hospital.
• NN Temprana: Entre 4 y 7 días
• NN Tardía: > 7 días
• Neumonía Asociada a Ventilador (NAV): Neumonía después de 48
a 72 horas de intubación oro traqueal.

27. Huésped Cirugía Antibióticos Procedimientos invasivos
Colonización Colonización
orofaríngea gástrica
Aspiración
Inóculo bacteriano
Virulencia
Bacteriemia Defensa pulmonar Traslocación
Neumonía

28. Típica:
•Las bacterias, generalmente atacan a los celulas
alveolares tipo II.
•Se multiplican en el alveolo y lo penetran para contaminar
otro alveolo adyacente.
Atípica:
•El daño es provocado por mecanismos inmunológicos y
no de manera directa por la bacteria.
•La infección se disemina mas allá de los limite lobares y a
menudo es bilateral

29. Patógenos comunes:
•Streptococcus pneumoniae
•Haemophilus influenzae (frecuente en pacientes ancianos y en pacientes con
EPOC
•Micoplasma pneumoniae
•Chlamydia pneumoniae
•Influenza A/B
Patógenos no comunes:
•Enterobacterias.
•Moraxella catarralis
•Staphylococcus aureus
•Mycobacterium tuberculosis
•Legionella pneumophila (en pacientes con NAC severa)

30. Patógenos comunes:
•Bacilos GRAM negativos (Enterobacter: E.coli, Klepsiella Pneumoniae, Serratia marcescens)
•Bacilos GRAM negativos no fermentadores (Pseudomana Aeruginosa)
•S. Aureus ( mas frecuente en Ventilación Mecánica
Patógenos no comunes:
•Streptococcus pneumoniae
•Haemophilus influenzae
•Legionella ssp
• Mycoplasma pneumoniae
•Chlamydia pneumoniae
•Moxarella catarrhalis
•Candida
•Virus de influenza Ay B
•VRS
•Pneumocystis carinii

31. • Intubación orotraqueal Cambios en los agentes etiológicos
Staphylococcus aureus resistente a
• Ventilación mecánica meticilina
• Bronco Aspiración Enterococo resistente a vancomicina
Bacilos gram negativos
• Alternación del estado de conciencia multirrestentes
• Tiempo de hospitalización
Cambios en el huésped
• Uso de antibioticoterapia de amplio Inmunocomprometidos
espectro
• Uso de Bloqueadores H2
Cambios en el ambiente hospitalario
• EPOC UCI
• > 60 años Cirugía
• Traumatismos y cirugías
• Bajo control de infecciones y medidas
de asepsia
• Inmobilidad del paciente

32. CLASIFICACION y
TRATAMIENTO DE
NAC y NN

34. • 1. Clasificación de Gravedad.
• 2. Lugar de Manejo de la Neumonía
• 3. Elección del Tratamiento
• 4. Seguimiento

35. Estratifica a los pacientes
en 5 Grupos, según el
riesgo de muerte – clase de
riesgo de Fine o Índice de
severidad de la neumonía
(PSI)
Cortesía: http://grupoinfeccsomamfyc.wordpress.com/page/13/?em_x=22

36. Criterios Mayores Criterios Menores
Insuficiencia Respiratoria: Insuficiencia respiratoria grave (PaO2/FiO2 < 250mmHg)
Ventilación mecánica invasiva
Shock e séptico: PAS < 90 mmHg o PAD < 60 mmHg
Necesidad de vasopresores
Afectación multilobar ( al menos 2 lóbulos)

37. Criterios Mayores Criterios Menores
Insuficiencia Respiratoria: Frecuencia respiratoria≥30/min
Ventilación mecánica invasiva
Choque séptico: PaO2/FiO ≤250
Necesidad de vasopresores
Infiltrados Pulmonares multilobares
Estado mental: Confusion/ desorientación
Nitrógeno Ureico sanguíneo ≥ 20 mg/dL
Leucocitosis < 4000/mm3
Trombocitopenia < 100.000/mm3
Hipotermia < 36° C
Hipotensión resucitación agresiva con líquidos
• 3 Criterios menores: NAC severa. UCI. Son del grupo III
• 1 o 2 criterios mayores. NAC severa. UCI. Son del grupo III

38. El CURB-65: Para definir el sitio de manejo de NAC
CURB- Edad ≥ 65
Estado Mental 65 años
Confusión
(cuestionario de 10 preguntas. >
8 puntos  confusión mental)
Urea>7 mml/L FR ≥ 30/ min PAS< 90, PAD ≤ 60
mmhg
Cada pregunta vale 1 punto. Probabilidad de muerte según puntuación:
0 Punto: 0,7 %
1 Punto: 2,1 %
2 Puntos: 9,2%
3 Puntos: 14,5%
> 4 Puntos: 40%

39. 1. Edad
2. Fecha de nacimiento
3. Hora
4. Año
5. Nombre del hospital
6. Reconocimiento de dos personas (medico, enfermera, familiar)
7. Dirección de su casa
8. Nombre del presidente
9. Fecha de la independencia
10. Conteo retrogrado del 20 al 1
Cada pregunta vale 2 puntos. Un puntaje menor de 8, establece un estado de confusión mental,
al igual que desorientación en las tres esferas, tiempo, lugar, persona

40. El CURB-65: Para definir el sitio de manejo de NAC
Si no hay acceso para obtener BUN, se saca del conteo.

42. • FINE en mas útil en bajo riesgo de mortalidad
• CURB 65 en alto riesgo.
• En atención primaria CRB 65. No hay Urea

44. • Hidratación.
• Analgesia.
• Oxigenación.
• Antibióticos

45. ACMI. Compendio de Terapéutica. Quinta edición. 2011

46. ACMI. Compendio de Terapéutica. Quinta edición. 2011

47. • Patógenos mas frecuentemente.
• Tratamiento predominantemente empírico.
• Importante cobertura neumocócica y atípicos.
• Incremento de Resistencia Antibiótica.
• Dar tratamiento rápido ( < 8 hrs.)

48. • Si ya se inició la terapia, la fiebre y el cuadro clínico debe mejorar entre
48 – 72 horas
• Si no hay mejoría:
• Se deben descartar complicaciones (Empiema, derrame pleural.
• Se debe considerar posibilidad de resistencia antibiótica.
• Repetir cultivos, cambiar de antibiótico.
• El tratamiento antibiótico ambulatorio durante 7- 10 días.
• Tratamiento IV en hospitalización durante 10-14 días.

49. Las complicaciones más frecuentes son:
• Derrame paraneumónico y Empiema bacteriano.
• Absceso pulmonar.
• Hidroneumotórax o Neumotórax espontáneo secundario.
• Sepsis que requiera Unidad de Cuidados Intensivos –
UCI.

51. PCIP: Puntaje Clínico de infección pulmonar.
• En puntaje > 6  sensibilidad del 100%
Puntaje PCIP
0 1 2
1. Secreción Traqueal Raros Abundantes Abundantes-Purulentos
2. Infiltrado en Rx Tórax. No infiltrados Difusos Localizados
3. Temperatura en °C ≥ 36,5 y ≤ 38,4 ≥ 38,5 y ≤ 38,9 ≥ 39 y ≤ 36
4. Leucocitos mm3 ≥ 4000 y ≤ 11.000 <4000 o > 11000 < 4000 o > 11000 +
cayados ≥ 500
5. PaO2/FiO2, mmHg > 240 o SDRA ≤ 240 y no evidencia
SDRA
6. Microbiología Negativa Positiva
ACMI. Compendio de Terapeutica. Quinta edicion. 2011

52. • Sensibilidad y especificidad limitadas
• RX los signos más sensibles son:
• Infiltrado alveolar
• Aparición de nuevo infiltrado
• Empeoramiento de infiltrado previo
• Comprobada microbiológicamente
• Hemocultivo positivo no relacionada a otro foco
• Cultivo de líquido pleural positivo
• Cultivo positivo del tracto respiratorio inferior (m-BAL) con > 10 4 UFC/ml
• > 5% cel. en muestra de BAL con bacterias intracelulares
• TAC

54. MARBAN. Geen Book . Diagnostico y Tratamiento Medico. 2012

55. BACTERIA ANTIBIOTICO
Penicilina Antiseudomona asociado a:
Inhibidor de betalactamasa ( piperacilina
Pseudomona Aeruginosa tazobactam) o Cefalosporina de 4ta
generacion (cefepime o cabapenem) con o
sin amikacina o ciprofloxacina
Ampicilina sulbactamp o carbapenicos
Acinetobacter baumanii
(imipenem/cilastina o meropenem)
S. aureus meticilino resistente Vancomicina o linezoline
Dosis muy altas de penicilina o amoxicilina,
E. Pneumoniae resistente a penicilina ceftriaxona o cefotaxime o moxifloxacina o
levofloxacina
Klepsiella Pneumonia productor de
Carbapanem
betalactamasa de espectro extendido