1. KAREN PADILLA ESPINOSA
ESTUDIANTE DE POSGRADO DE PRIMER AÑO
NEUROLOGIA CLINICA
UNIVERSIDAD DEL SINÚ
SECCIONAL CARTAGENA
2014

2. PRESENTACIÓN DE CASO
I. DATOS PERSONALES
Nombre: JAR
Edad: 65 años.
Genero: femenino.
Etnia: mestizo.
Ocupación: ninguna.
Estado civil: viuda.
Natural, residente y procedente:
Magangué, Bolívar.

3. PRESENTACIÓN DE CASO
I. DATOS PERSONALES
Escolaridad: primaria completa.
Acompañante: hija.
Fecha de ingreso: 03/02/2014.
Fecha de egreso: 19/02/2014.
II. FUENTE DE INFORMACIÓN :
Acompañante.
CONFIABILIDAD: regular.

4. PRESENTACIÓN DE CASO
III. MOTIVO DE CONSULTA:
Remitida de la consulta externa para estudio
y tratamiento de sífilis.
IV. ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente con cuadro clínico de más de 2
años de evolución consistente en trastorno
de la memoria, atención y de conducta que
se ha exacerbado en la última semana;
aumentando la desorientación y agresividad.
Es remitida de la consulta externa con
reporte de VDRL y FTA-ABS positivos, para
tratamiento antibiótico intrainstitucional.

5. PRESENTACIÓN DE CASO
V. ANTECEDENTES PERSONALES:
Patológicos: hipertensión arterial.
Transmisibles: desconocido.
Farmacológicos: losartan tableta 50 mg cada
12 horas. Niega consumo de otros
medicamentos.
Hospitalizaciones: niega.

6. PRESENTACIÓN DE CASO
V. ANTECEDENTES PERSONALES:
Quirúrgicos: niega.
Alérgicos: niega alergia a medicamentos u
otras sustancias.
Traumáticos: niega antecedente de
traumatismos.
Transfusionales: niega.

7. PSICOSOCIALES:
Hábitos tóxicos. Niega: tabaquismo,
consumo de alcohol o de sustancias
psicoactivas.
Medio ambiente: habita en una casa de
material con 3 habitaciones, piso de
baldosa; cuenta con servicios públicos. No
tiene mascotas.
PRESENTACIÓN DE CASO

8. PRESENTACIÓN DE CASO
VI. ANTECEDENTES FAMILIARES:
Madre con hipertensión arterial.
VII. REVISIÓN POR SISTEMAS:
Niega: fiebre, niega episodios de
pérdida de conciencia, niega síntomas
urinarios, niega sangrados u otros
síntomas.

9. EXAMEN FÍSICO
Apariencia general: Edad cronológica concordante
con edad aparente. Facies depresiva.
Cabeza: Normocéfala, escleras anictéricas,
conjuntivas rosadas, no hay secreciones óticas o
nasales, mucosa oral rosada, húmeda,
orofaringe sin lesiones asociadas, dentadura
incompleta, en regular estado, sin prótesis.

10. EXAMEN FÍSICO
Cuello: Móvil, flexible, sin adenopatías, sin
ingurgitación yugular, ni soplos carotideos.
No hay rigidez de nuca. No hay aumento
del volumen en glándula tiroidea.
Tórax: Incursión conservada y simétrica, sin
tirajes costales, punto de máximo impulso
cardíaco en quinto espacio intercostal
izquierdo con línea medio clavicular, ruidos
cardíacos rítmicos, sin soplos. Murmullo
vesicular universal de adecuada
intensidad, sin ruidos adventicios.

11. EXAMEN FÍSICO
Abdomen: sin distensión, peristalsis presente
(2/1min), sin soplos, blando, depresible, sin
masas ni megalias, sin dolor a la palpación
profunda, no signos de irritación peritoneal.
Extremidades: eutróficas, sin edemas, con pulsos
periféricos simétricos, de adecuada intensidad
y amplitud, sin deformidades en miembros
superiores ni inferiores. Llenado capilar distal
menor de 2 segundos.
Piel y anexos: piel de textura delgada y cabello de
buena implantación. No hay manifestaciones
hemorrágicas ni ictericia. No hay lesiones
mucocutáneas.

12. EXAMEN FÍSICO
EXAMEN NEUROLÓGICO
1.) FUNCIONES MENTALES SUPERIORES:
• Estado de conciencia: Paciente alerta,
consciente, Glasgow 15/15.
• Orientación: Desorientada halopsíquicamente
y orientada autopsíquicamente.
• Afecto: plano, poco reactiva a estímulos
externos.
• Lenguaje: no nomina. Dificultad para evaluar.

13. EXAMEN FÍSICO
EXAMEN NEUROLÓGICO
Juicio, raciocinio, memoria, cálculo y
abstracción: no colabora para su
evaluación.
2) Marcha: No hay alteraciones para la
marcha, no hay aumento de la base de
sustentación ni otras alteraciones.

14. EXAMEN FÍSICO
EXAMEN NEUROLÓGICO
3) Pares craneales:
I. Olfatorio: paciente no colabora para su
evaluación.
II.Óptico: Fondo de ojo normal bilateral. No
hay alteración para el reconocimiento de
colores.

15. EXAMEN FÍSICO
EXAMEN NEUROLÓGICO
OCULOMOTOR (III), TROCLEAR (IV),
ABDUCENS (VI): pupilas simétricas, 3 mm,
reactivas a la luz de forma directa y
consensual. No se evidencia ptosis
palpebral. Parálisis VI par derecho.
V. TRIGÉMINO: reflejo corneal y maseterino
presentes. Adecuada sensibilidad a nivel del
rostro, no hay alteraciones a la palpación de
músculos temporales y maseterinos ni con
los movimientos de masticación.

16. EXAMEN FÍSICO
EXAMEN NEUROLÓGICO
VII. FACIAL: movimientos de la mímica facial
conservados, no hay asimetrías ni tics ni
movimientos anormales en cara. No hay alteración
para la percepción del gusto en 2/3 anteriores de la
lengua.
VIII. VESTIBULOCOCLEAR: el paciente percibe
sonidos a voz hablada y susurrada. no se realizó
prueba de Rinné, Weber ni Schwabach.
IX. GLOSOFARINGEO (IX) Y VAGO (X): presenta
adecuada calidad y articulación de la voz, reflejo
nauseoso conservado, úvula centrada, no hay
desviaciones en velo del paladar. Gusto en tercio
posterior de la lengua conservado. Deglución sin
alteraciones.

17. EXAMEN FÍSICO
EXAMEN NEUROLÓGICO
XI. ACCESORIO: sin alteraciones en los
movimientos de hombros, contra resistencia.
XII. HIPOGLOSO: lengua simétrica, movilidad
conservada.
4.) SISTEMA MOTOR
Presenta buen tono y trofismo muscular, fuerza
5/5 en miembros superiores e inferiores, no se
aprecia movimientos anormales en extremidades.

18. EXAMEN FÍSICO
EXAMEN NEUROLÓGICO
5.) COORDINACION - PRUEBAS CEREBELOSAS:
Prueba de Romberg simple y sensibilizada
negativas. Prueba dedo –dedo, prueba índice –
nariz, prueba talón – rodilla y diadococinesia sin
alteraciones.
6.) SENSIBILIDAD PRIMARIA: tacto, temperatura,
vibración y evaluación de percepción de dolor
superficial conservado de forma generalizada.
Valoración de posición articular conservada en las
4 extremidades.

19. EXAMEN FÍSICO
EXAMEN NEUROLÓGICO
• CORTICAL: estereognosis, grafestesia, localización
de puntos y discriminación de dos puntos,
conservados.
7.) REFLEJOS:
Maseterino: ++
Biceps: izquierdo ++ derecho ++
Triceps: izquierdo ++ derecho ++
Estiloradial: izquierdo ++ derecho ++
Rotuliano: izquierdo ++ derecho ++
Aquiliano: izquierdo ++ derecho ++
Cutaneoabdominal: ++
Babinski: -
Hoffman: -

20. EXAMEN FÍSICO
EXAMEN NEUROLÓGICO
• MEDULA ESPINAL: a la inspección en
región dorsal se aprecia columna
centrada, móvil, sin deformidades, no hay
dolor a la palpación ni percusión de
apófisis espinosas. signos de Kerning,
Brudzinsky, Lasegue negativo.
• NIVEL SENSITIVO – DERMATOMAS:
no hay zonas de hipoestesias,
parestesias, anestesia o disestesia.

21. ANÁLISIS
Paciente con cuadro crónico agudizado dado
por desorientación halopsíquica, episodios de
agresividad y poca respuesta a estímulos
externos. Deterioro cognitivo en estudio de
extensión para orientación etiológica,
probablemente secundaria a neurosífilis, por
lo cual es remitida desde la consulta externa
para estudios complementarios y tratamiento.
Se explica a familiares.

22. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
1. Neurosífilis.
2. Deterioro cognitivo secundario:
a) Sífilis.
b) Demencia vascular.
3. Mononeuropatía VI par craneal.

23. PARACLÍNICOS
LEUCOCITOS 7250 mm3
NEUTROFILOS 70.5 %
LINFOCITOS 22 %
EOSINOFILOS 1.2 %
PLAQUETAS 354000
HEMOGLOBINA 13 g/dL
HEMATOCRITO 40.3 %
CREATININA 1.2 mg/dl
BUN 20 mg/dL

24. PARACLÍNICOS
SODIO 143 mmol/L
POTASIO 4.1 mmol/L
CLORO 102 mmol/L
TSH 2.0
T4 L 0.87
VDRL REACTIVO 1/2 DIL.
VIH NO REACTIVO
CONFIRMATORIO
VDRL - FTA ABS
POSITIVO
CULTIVO DE LCR NEGATIVO A LAS 72 HORAS

25. PARACLÍNICOS
14/02/14
LCR COLOR : cristal roca
ASPECTO TURBIO
XANTOCROMIA AUSENTE
GRAM NO SE OBSERVA ESTRUCTURA
BACTERIANAS
KOH NEGATIVO
TINTA CHINA NEGATIVO
G. BLANCOS 0 XMM3
PROTEINORRAQUIA 45 MG/L
GLUCORRAQUIA 53 MG/DL.
FTA ABS EN LCR = POSITIVO

27. ORDENES MÉDICAS
16/11/2013
1. Hospitalizar.
2. Dieta hiposódica.
3. Tapón venoso.
4. Penicilina G cristalina 4 mill. UI, IV cada 4 horas
por 14 días.
5. Losartan tableta 50 mg VO cada 12 horas.
6. Omeprazol cap. 20 mg VO cada 24 horas.
7. ASA tab. 100 mg VO cada 24 horas.
8. Lorazepam tab 5 mg VO cada noche.
9. Control de signos vitales y avisar cambios.

28. VALORACIÓN POR
INFECTOLOGÍA
04/02/2014
Paciente con cuadro sugestivo de
demencia desde hace 2 años, investigada,
pero sin conclusión tiene VDRL Y FTA ABS
positivo en sangre. Debe recibir
tratamiento con penicilina cristalina 4
millones cada 4 horas x 14 días incluso si
resulta VDRL negativo en LCR.

29. VALORACIÓN POR
NEUROPSICOLOGÍA
18/02/2014
PRUEBAS APLICADAS
PRUEBAS COGNITIVAS: Déficit moderado.
ANALISIS FUNCIONAL: ATENCION –MEMORIA
-PRAXIAS –GNOSIAS -FUNCIONES EJECUTIVAS –
LENGUAJE.
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA: déficit cognitivo global
moderado. Compromiso cognitivo compatible con
cuadro de demencia no especificada.
SUGERENCIAS Y RECOMENDACIONES: Control por
neurología. Seguimiento por psiquiatría.
Control en seis meses.

30. EVOLUCIÓN
19/02/2014
Paciente femenina de 65 años de edad con impresión
diagnóstica:
1. Deterioro cognitivo mixto.
2. NeurosÍfilis tratada.
S: no otros síntomas
O: TA 120/80 MMHG, FC: 89 LPM, FR: 22 RPM, T° 37 °C
Normocefala, pupilas reactivas a la luz. isocoricas, con inyeccion
conjuntival. cuello movil sin masas ni adenopatias.torax simetrico,
expansible, rscsrs no soplos. pulmones con murmullo vesicular
universal, sin agregados. abdomen blando no doloroso, sin signos
de irritacion peritoneal. no masas no megalias. gu:
normoconfigurados, ext: llenado capilar normal. no edema
SNC: glasgow 15/15, desorientada en tiempo, espacio, orientada
en persona. apraxia ideomotora, no nomina, no repite,
comprende, pupilas reactivas a la luz, paralisis vi par derecho.
marcha adecuadamente, fuerza 5/5 rmt ++/++++ no signos
meningeos ni cerebelosos.

31. EVOLUCIÓN
19/02/2014
ANÁLISIS Y PLAN:
Se trata de paciente con clínica de deterioro
cognitivo en quien se encuentran datos paraclínicos
sugestivos de neurosífilis, se realiza manejo con
penicilina cristalina por 14 días. No se encuentra
respuesta o cambios en la parte conductual de la
paciente a pesar del tratamiento instaurado, por lo
cual se considera patología mixta de deterioro
neurocognitivo, completa esquema de manejo
antibiótico. se decide dar salida con cita de control
por neurología e infectología.
se explica a paciente y a familiares la conducta.
entienden y acepta.