1. Tema 15.PATOLOGÍA PLEURAL: pleuritis y derrame pleural,
neumotórax y engrosamientos pleurales
PLEURITIS
Concepto
La pleuritis es una inflamación de la pleura que puede ser de origen físico, químico o
infeccioso. Se puede acompañar de derrame pleural o no. En esta última circunstancia se
denomina pleuritis seca.
Etiología
La causa más frecuente de pleuritis son las infecciones. Entre las más significativas
están las siguientes:
Herpes Zóster
Pleurodinimia epidémica (infecciónpor virus coxsakie)
Embolia pulmonar
Colagenosis
Traumatismos
Infección por micoplasma
Clínica
El síntoma prominente es el dolor torácico característico de tipo pleurítico: dolor en
costado que aumenta con la respiración, con latos, y con los movimientos del tórax, y puede
desaparecer o minimizarse con la apnea. En dependencia con la causa puede haber fiebre u
otros signos y/o síntomas asociados.
Exploración complementaria
El diagnóstico de la pleuritis es clínico. La radiología es negativa si no hay derrame y las
pruebas de laboratorio en plasma son inespecíficas y dependerán de la causa.
Tratamiento
Se habrá de realizar un tratamiento causal y añadir analgésicos para combatir el dolor y
facilitar la respiración.
DERRAME PLEURAL
Concepto
Es una acumulación anormal de líquido en la cavidad pleural. En condiciones normales,
no existe o solo hay apenas unos pocos mililitros de líquido intrapleural, ya que el correcto
funcionamiento fisiológico de ambas capas pleurales absorbe el líquido y el gas que pudiera
haber (figura 41). La presencia de líquido significa que se ha alterado algún o algunos factores
de la fisiología pleural.

2. De acuerdo a las características organolépticas del líquido (aspecto, color, etc.), podemos tener
los siguientes tipos de derrames pleurales:
Derrame con líquido claro: hidrotórax (exudados y trasudados)
Derrame con líquido purulento: empiema
Derrame con líquido rojo: hemotórax o derrame serohemático
Derrame con líquido de aspecto lechoso: quilotórax o pseudoquilotórax
Etiopatogenia
Los derrames pleurales tienen una gran importancia dentro de la patología respiratoria,
pues constituyen una causa de enfermedad respiratoria relativamente frecuente. Pero además,
tienen una gran trascendencia en patología médica y quirúrgica en general, ya que numerosas
enfermedades sistémicas o de otros órganos debutan con cierta frecuencia con un derrame
pleural como primera manifestación clínica.
En la génesis del derrame pleural pueden intervenir cualquiera de los siguientes
mecanismos:
Aumento de la permeabilidad capilar de cualquiera de las dos capas
Disminución de la presión oncótica del plasma
Aumento de la presión hidrostática de la pleura pulmonar
Rotura vascular (capilares, venas, o arteriaspleurales)
Obstrucción o rotura del sistema linfático pulmonar
Las causas que pueden producir las alteraciones anteriormente citadas son numerosas
y las recogeremos con mayor amplitud al hablar de cada uno de los principales tipos de
derrame (tabla). En líneas generales, la alteración de la permeabilidad capilar suele estar
frecuentemente motivada por infecciones, enfermedades sistémicas, cáncer y embolias
pulmonares; el descenso de la presión oncótica se produce en casos de hipoproteinemias,
desnutrición,síndrome nefrótico y cirrosis hepática; las causas de aumento de la presión
hidrostática pulmonar son la insuficiencia cardiaca y la hipervolemia; la rotura vascular se
produce por traumatismos, cáncer, fístulas arteriovenosas y yatrogenia, y la obstrucción
linfática en casos de linfomas, cáncer pulmonar y yatrogenia.
Clínica

3. El derrame pleural, en muchas ocasiones es asintomático y puede pasar desapercibido
durante un tiempo indeterminado.En otras, se manifiesta por un cuadro de dolor torácico de
aparición solapada,poco intenso ya veces de tipo pleurítico.En los grandes derrames, pueden
aparecer signos de insuficiencia respiratoria más o menos manifiestos: disnea, cianosis,
taquipnea, tirage, etc.
En la exploración física encontraremos hipofonesis localizada, matidez a la percusión, y
a veces un soplo pleural, egofonía y disminución de las vibraciones vocales.
Exploración Complementaria
La radiología es el medio habitual utilizado para el diagnóstico de los derrames
pleurales. En la radiografía simple de tórax podemos encontrarnos imágenes de densidad
agua, de forma compacta y uniforme que ocupan loscampos inferiores que, siguiendo el
principio de capilaridad, tienen forma curvada con concavidad superior (figura 42). A veces,
pueden adoptar formas especiales, como el derrame subpulmonar y el derrame encapsulado
(también llamado tumor evanescente o tumor fantasma). Cuando el derrame es grande (más
de1500 ml) puede haber desplazamiento contralateral del mediastino.
La TAC es el medio radiológico de mayor rentabilidad diagnóstica, puesto que permite
diagnosticar el derrame, su localización, extensión y forma (figura 43).
La bioquímica es otro tipo de exploración complementaria que permite el diagnóstico del
tipo de derrame y en muchas ocasiones permite esclarecer la etiología del mismo. Se habrán
de realizar siempre: a)en plasma: glucosa, proteínas y LDH, y b)en liquido pleural (extraído tras
toracocentesis): hematíes, leucocitos, pH, glucosa, proteínas y LDH .
En algunas ocasiones, si existe sospecha de alguna/s enfermedad/es se pueden realizar
determinaciones bioquímicas adicionales en el líquido pleural. En la siguiente tablase recogen
las principales pruebas en relación a su correspondiente enfermedad.
Tabla 23. Parámetros bioquímicos opcionales en líquido pleural en relación a cierto tipo de
enfermedades causales.

4. Parámetro Sospecha
Amilasa
Acido hialurónico
FR*
Complemento
Colesterol
pH
Cultivos
Papanicolau
Pancreatitis
Rotura de esófago
Mesotelioma
Artritis Reumatoide
Conectivopatías
Quilotórax
Síndrome nefrótico
Empiema
Neoplasia
(*) FR = factor reumatoideo
Otras pruebas complementarias, como la biopsia pleural y la pleuroscopia, se suelen
reservar para casos especiales en los cuales no se puede realizar el diagnóstico etiológico con
las técnicas anteriores.
Características de los distintos tipos de derrame pleural
HIDROTÓRAX
Se denominan hidrotórax los derrames pleurales que tienen un líquido con aspecto:
seroso, serofibrinoso o serohemático. Existen dos tipos de hidrotórax: el exudado, motivado por
la alteración de la permeabilidad capilar de cualquiera de las dos capas pleurales o de los
vasos linfáticos pulmonares, y el trasudado, cuya causa es un aumento de las presión
intrapleural o del descenso de la presión oncótica del pasma.
Para el diagnóstico diferencial de ambos tipos se utilizan los siguientes parámetros:
Cociente proteínas en líquido pleural / plasma> 0,5
Cociente LDH en líquido pleural / plasma>0,6
LDH en líquido pleural >200UI/L
Las enfermedades que más frecuentemente producen exudados son: infecciones,
embolias, neoplasias, conectivopatías, adenopatías, cáncer broncopulmonary metastásico,
linfomas, linfedema, ascitis, peritonitis, pancreatitis, etc.
De los trasudados, las más frecuentes son: síndrome nefrótico,
desnutrición,disproteinemias, insuficiencia cardiaca, hiperhidratación, valvulopatía mitral, etc.
HEMOTÓRAX
El hemotórax es la presencia de sangre en la cavidad pleural. El aspecto del líquido es
de color rojo, que puede ser intenso o sonrosado. Hay que hacer el diagnóstico diferencial con
el derrame serohemático. La prueba diagnóstica que permite distinguiruno de otro es el
recuento de hematíes en el líquido pleural. Si el líquido pleural (LP) contiene más de100.000
hematíes/mm3
se trata de un hemotórax; si es inferior es un derrame serohemático.
La causa del hemotórax es una rotura vascular (vena o arteria) de cualquiera de las dos
pleuras. Las enfermedades que más frecuentemente lo producen son: traumatismos torácicos,
fístulas arteriovenosas, neoplasias y embolias pulmonares.
EMPIEMA
Empiema significa la presencia de pus en la cavidad pleural. El líquido tiene un aspecto
purulento y hay que hacer el diagnóstico diferencial con el derrame metaneumónico. EL
diagnóstico diferencial se realiza mediante los siguientes parámetros:
pHen líquido pleural inferior a 7,20
LDH en líquido pleural de más de 1000 UI/L
Cultivo positivo en líquido pleural
La causa común del empiema es la infección pleuralmicrobiana. Las enfermedades que
pueden producirlo son la pleuritis primaria, neumonía ymetástasis sépticas pleurales.
Existen diversas situaciones en las cuales resulta extremadamente difícil dilucidar si un
derrame es o no un empiema. Esto es especialmente cierto en los derrames pleurales que
acompañan a las neumonías, es decir, los llamados derrames paraneumónicos (algunos

5. autores los denominan metaneumónicos). Tanto el aspecto clínico, aspecto purulento más o
menos manifiesto según los casos, como algunos de los parámetros utilizados para el
diagnóstico diferencial del empiema considerados aisladamentepueden no ser suficientes para
encuadrarlos correctamente. Además, muchas veces los derrames paraneumónicos y
empiemas puede complicarse con loculaciones más o menos numerosas que complican su
evolución y empeoran el pronóstico. El significado clínico, el pronóstico ylas medidas
terapéuticas son diferentes según los casos. En la siguiente tabla, se recoge la clasificación de
los derrames paraneumónicos y empiemas propuesta por Light, con las características
diagnósticas más importantes y las medidas terapéuticas aconsejables en cada caso.
Tabla 24. Clasificación y tratamiento de los derrames paraneumónicos y empiemas (W. Light,
1995).
Clase Características Tratamiento
DP paraneumónico típico pH > 7,2
Glucosa > 40 mg/dl
Gram y cultivo (-)
Antibióticos
DP complicado límite pH < 7,2 y/o
LDH > 1000 ui
Glucosa > 40 mg/dl
Antibióticos y toracocentesis
seriadas cada 24 h
DP complicado simple pH < 7 y/o
Glucosa > 40 mg/dl y/o
Gram o cultivo (+)
No loculado ni pus
Antibióticos y tubo de tórax
DP complicado complejo pH < 7 y/o
Glucosa > 40 mg/dl y/o
Gram o cultivo (+)
Multiloculado
Antibióticos, tubo de tórax y
fibrinolisis
Raramente dcorticación
Empiema simple Pus franco
Libre o en una sola cámara
Antibióticos y tubo de tórax
Posible decorticación
Empiema complejo Pus franco
Multiloculado
Antibióticos, tubo de tórax y
fibrinolisis
A menudo toracoscopia y
decorticación
DP= derrame pleural;LDH=lactodeshidrogenasa.
QUILOTÓRAX
El quilotórax es un acúmulo de linfa en la cavidad pleural. El líquido tiene un color
blanquecino y aspecto lechoso. Hay que hacer el diagnóstico diferencial con el
pseudoquilotórax, mediante la determinación de la siguientes fracciones lipídicas:
Lípidos Totales > 400 mg/dL
Triglicéridos > 80%
La causa más importante del quilotórax es larotura u obstrucción linfática pulmonar.Las
enfermedades más frecuentes son: traumatismos torácicos, cáncer broncopulmonar, linfomas,
cirugía y yatrogenia. Las causas habituales de pesudoquilotórax son el cáncer y las
enfermedades inflamatorias crónicas.
Tratamiento del derrame pleural
En el tratamiento del derrame pleural se ha tratar primeramente la causa. En muchas
ocasiones, si se puede eliminar la causa el derrame desaparece. Pero en otras muchas
ocasiones hay que proceder a la evacuación simple mediante toracocentesis o mediante la
colocación de un drenaje. En general requerirán evacuación los siguientes casos:
Empiemas

6. Derrames paraneumónicos complicados
Hemotórax
Quilotórax
Cuando el derrame es de gran volumen y produce desviación contralateral del
mediastino
Cuando existe insuficiencia respiratoria
Existen casos en que el derrame pleural es recidivante (tumor pleural, metástasis
pleurales de tumores de otras localizaciones, linfomas, tuberculosis, colagenosis, etc.). En
estos casos se pueden realizar evacuaciones periódicas o realizarse una pleurodesis con
abrasión quirúrgica (rascado con gasas de la superficie pleural) por toracotomíao mediante la
instilación intrapleural de talco o tetraciclinas.