1. 1. Mencione 2 formas de adquirir la
infección por él HVC actualmente
2. Como hace diagnóstico de infección
crónica por él HVC
3. Cual es el tratamiento de hepatitis C
aguda.
2. 4. Mencione una forma de infección por él
HVG.
5. Como se trata actualmente una hepatitis
crónica causada por el HVC con genotipo
2a
3. Tratamiento de Hepatitis B Crónica
Interferón α
Indicaciones y contraindicaciones no han
cambiado desde él último consenso.
Recomendación: HBeAg+, HBsAg+, niveles ALT
>2 ULN por 4 meses deben ser tratados con 27-35
MU de INF-α por semana durante 4 meses.
Se puede administrar en dósis divididas t.i.w., o
Diariamente.
4. Hepatitis Crónica B
Respuesta virológica al tratamiento con Interferón
20
40
60
80
Pacientes%
39%
7%
42%
5%
54%
7%
n=38 n=42 n=24 n=22 n=24 n=27
U.S. Multicenter N.I.H. Argentina
p=.009 p=.005 p=n/a
INFα-2b
Control
5. -4 -2 2 4 6 2 4 6 8
Síntomas
IgM anti-HBc
IgG Anti-HBc
ALT
HBeAg
Anti-HBe
Anti-Hbs
Viremia
HBV-ADN
INF Meses Años
Patrón de respuesta sostenida al tratamiento con INF-α
INF-α
HBsAg
HBeAg
HBsAg
6. Tratamiento Hepatitis B
• Lamivudina
– Oral
– Efectos adversos escasos
– Desarrollo de resistencia (YMDD variante)
• 30% en 1 año
• 60% en 3 años
– YMDD variante responde al adefovir
– Treatment por 12 meses
• Pede ser mayor?
7. Hepatitis B Crónica (HBeAg) negativo
Respuesta virológica al tratamiento con Adefovir pivoxil
20
40
60
80
Pacientes%
< 400 copias/ml después de 48 semanas de tratamiento (P<0.001)
0
10mg
placebo
NEJM, Feb-03
51
0
123 62 185 pacientes
8. Dosis Recomendadas de Vacunas de Hepatitis B
Grupo
• Neonatos de madres
portadoras de HVB 5µg (0.5) 10µg (05)
• Otros RN y niños
< de 11 años 5µg (0.5) 10µg (0.5)
• Adolescentes 11-19 años 5µg (0.5) 10µg (1.0)
• Adultos > de 20 años 10µg (1.0) 20µg (1.0)
• Pacientes en diálisis y
otras personas inmuno-
comprometidas 40µg c
(1.0) 40µg d
(2.0)
Vacunas
Recombivax HB* Engerix-B a b
Dosis (ml) Dosis (ml)
9. 0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
(MU/DL)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Años después de aplicar la vacuna de hepatitis B
Respuesta de Anticuerpos Mili Unidades
10. Vacuna Leatherhead, United Kingdom
Contiene 3 antígenos (Hepacare)
S
Pre-S1
Pre-S2
Respuesta > 75% en los trabajadores de
la saludo que no responden a la vacuna
estandar.
12. Hepatitis C
• Descubierta en 1989
• Agente etiológico > prevalente de enfermedad
Hepática en E.U. Y Europa
• Mas de 4 millones en E.U.
• 38,000 casos nuevos por año en E.U.
• 8,000 a 10,000 muerte por año
• Principal causa de transplante de hígado en E.U.
Y Europa
• 200 millones de casos en él mundo
• 68,000 a 100,000 niños con infección crónica
Gastroenterology 2002; 22:578.579
Pediatr transplantation, 2004
13. 3’5’
Región hipervariable
C E1 E2 NS2 NS3 NS4A NS4B NS5A NS5B
Proteínas estructurales
Proteínas no estructurales
P7
Organización del genoma del VHC
14. Características HCV
• RNA, genoma sujeto a gran variabilidad
• Heterogenicidad con 6 genotipos
• 1,2 y 3 se hallan dispersos mundialmente
• 4 se encuentra en Africa
• 5 principalmente en Africa del Sur
• 6 es común en Asia
• 100 subtipos diferentes
• Aproximadamente 20 quasiespecies*
JAMA Julio, 1999* Relacionado a evolución
15. Femenina 68 años se interna para aplicación de
prótesis de articulación de rodilla izquierda.
Exámenes preoperatorios: Leucocitos 5.3, Hb 13.2
eritrocitos 3.9, seg 73, lin 27, plaquetas 40,000.
Con estos resultados en ortopedista suspende la
cirugía, y solicita interconsulta a hematología.
Que conducta toma ante la interconsulta?
Buscar Antecedentes
Solicitud de exámenes
Anti-HVC positivo, ALT 234, AST 312, B T 3.4
B D 2.7
16. Con estos resultados que conducta toma?
Solicitar C V, genotipo, biopsia de hígado
Resultados: 375,000 copias ARN-HVC, 1b,
I P 3, N P 3, Fibrosis 2.
Con estos resultados que conducta toma?
Iniciar tratamiento con INF pegilado más
ribavirina
Duración del tratamiento?
Un año
17. Vías de Infección
Sangre o derivados previo a 1990 27%
Drogadicto endovenoso 43-58%
Cocaína intranasal 4-10%
Promiscuo sexual 17%
Aretes, tatuaje 1-5%
Desconocido 10%
Hepatitis Net
Canadá 2000
19. Vías de Infección
Grupos Especiales
• Materno fetal 4 – 8%
• Pinchadura con aguja 8 –10%
• Trabajadores de la salud 1.5% A
• Hemofílicos coinfectados con VIH 60%
A.- Igual que la población en general Hepatitis Net
Canadá 2000
20. Hepatitis C Aguda
El 15 - 20% presentan síntomas típicos
20 – 30% tienen curación espontánea entre
30 – 120 días
La gran mayoría en las primeras 12 semanas
70 –80% sufren infección crónica
Cronicidad relacionada a débil respuesta
inmune a los antígenos virales
Inhabilidad para erradicar células infectadas
Hepatology 1999; 30:595-601
Hepatology 2001; 34: 341-349
21. • Consumo de alcohol
• Mayor de 40 años de edad
• Masculino
• Elevación persistente de aminotransferasas
• Depósitos de hierro elevados en Hígado
• Coinfección con VIH se asocia con:
- Carga viral elevada de HVC
- Progresión rápida a cirrosis
- Insuficiencia hepática y
- Carcinoma Hepatocelular.
Factores Asociados a Progresión Rápida
Arch Int Med 2000; 160:365-373
J Hepatology 2001; 35:265-271
AIDS, 2001; 15:2011-6
22. Evolución Hepatitis C
Curso lento e insidioso
En promedio después de 10 años, la hepatitis crónica es
aparente o diagnosticada.
• Discreta en severidad 22%
• Moderada 15%
• Severa 11%
• Desarrollan cirrosis después de 20 años 25%
• De estos desarrollan cáncer 5%
• Cirrosis descompensada 5%
JAMA 2001
23. 0
1
2
3
4
0 10 20 30 40 50
Duración en
años
Intermedio
Rápido
Lento
N= 1,157
Lancet, 1997
Progresión de Fibrosis Hepática
F. Metavir
24. 0
1
2
3
4
0 10 20 30 40 50
Duración en
años
Población control con
ALT elevadas
ALT normal
N= 22
Progresión de Fibrosis Hepática
F. Metavir
25. 0
1
2
3
4
0 10 20 30 40 50
Duración en
años
VIH-HVC
n=122
Población HVC
Control n= 122
F. Metavir
Progresión de Fibrosis Hepática
26. 0
1
2
3
4
0 10 20 30 40 50
Duración en
años
CD4 < 200, alcohol > 50 g
CD4 > 200, alcohol < 50 g
N= 22
Progresión de Fibrosis Hepática
F. Metavir
28. Hepatitis C Crónica
Condiciones asociadas
• Liquen plano
• Poli arteritis
• Urticaria
• Porfirio cutánea tarda
• Polimialgia
• Linfoma de células B
• Ulceras cornéales Mooren
JAMA, 1999
29. Diagnóstico HCV
• Anticuerpos ELISA, 1ª - 2ª -3ª generación
• Western Bloot
• PCR Cuantitativa
• Genotipo
• Biopsia de Hígado
30. Evaluación de Muestras de Biopsia Hepática
por el Sistema de Knodel Modificado
Inflamación Necrosis*
Marcador portal Parcelar Fibrosis
0 Ausente Ausente Ausente
1 Discreta < 10% Expansión de
fibrosis portal
2 Discreta a Septum
moderada 10-25% incompleto
3 Moderada 25-50% Puentes de fibrosis
4 Moderada > de 50% Fibrosis
* % de la circunferencia del borde parenquimatoso del tracto portal.
32. Hepatitis C Aguda
Tratamiento:
• Interferón 5 MU diario X 4 semanas
• Continuar con 5 MU t.i.w. X 20 semanas.
• Erradicación del HCV en 98%.
Hepatology 1999; 30:595-601
41. Síndrome como gripa 74 %
Incremento de caída de cabello 27 %
Pérdida de apetito 18 %
Nausea 13 %
Depresión 7 %
Ribavirina-InterferónRibavirina-Interferón
Efectos Adversos
42. Hepatitis G
• HGA > 95% del Genoma similar al HCV
• HGB > 98% del Genoma similar al HCV
• HGC > 60% diferente al HCV
• HGV (1995)
43. Hepatitis G Transmisión
Transmisión por Transfusiones múltiples
Productos derivados de la sangre infectados
Agujas y jeringas contaminadas con sangre
Promiscuidad sexual
Vertical perinatal
Órganos y tejidos infectados ?
44. Hepatitis G Síntomas
Infección sub-clínica > 90%
El 10% similar a Hepatitis B o C
Más del 90% tienen infección crónica
45. Hepatitis G Diagnóstico
Antecedentes de transfusiones múltiples
Detección de anticuerpo IgM – HGV
Detección del RNA-HGV por PCR
47. Vacuna de Hepatitis B
• Composición HBsAg recombinante
• Eficacia 95% (Rango, 80%-100%)
• Duración de
Inmunidad > de 11 años
• Esquema 3 Dosis
• Dosis de refuerzo No se recomienda en
forma rutinaria
CDC Hepatitis Branch
Julio 2002.
49. Vacuna Leatherhead, United Kingdom
Contiene 3 antígenos (Hepacare)
S
Pre-S1
Pre-S2
Respuesta > 75% en los trabajadores de
la saludo que no responden a la vacuna
estandar.
50. 0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
(MU/DL)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Años después de aplicar la vacuna de hepatitis B
Respuesta de Anticuerpos Mili Unidades
51. Hepatitis Delta (HDV)
Sur de Europa
África Central
Medio Oriente
América del Sur
Zonas endémicas
52. Hepatitis Delta (HDV)
Drogadicción endovenosa
Hemofílicos
Transfusiones múltiples
Promiscuidad sexual
(prostitutas, homosexuales)
Factores de riesgo
53. Formas de presentación clínica
Hepatitis Delta
Coinfección: Hepatitis B aguda +
Hepatitis D aguda.
Súper infección: Hepatitis B crónica +
Hepatitis D aguda.
54. Hepatitis D Diagnóstico
HDAg hepático inmunoperoxidasa Estándar de oro
HDAg suero RIE Hepatitis aguda
HDV-RNA PCR cuantitativa más sensible
HDV-RNA Hibridización investigación
Anti-HDV IgM ELISA, RIE Hepatitis aguda
Marcador Método Comentario
55. Evolución de Hepatitis D Aguda
En 59 pacientes
Complicación Coinfección Súper infección
Hepatitis fulminante 1/42 (2.3%) 3/17 (17.6%)
Hepatitis crónica 3/42 (7.1%) 17/17 (100%)
56. Resumen HVC
• Principalmente adquirida por exposición parenteral
• Evolución lenta y silenciosa
• La gran mayoría queda con infección crónica
• Es la indicación principal de transplante de hígado
• En nuestro medio predominan genotipos 1b 1a
• Medios diagnósticos anticuerpo y PCR
•Tratamiento en fase aguda
• Tratamiento en fase crónica
• Drogas más efectivas interferón y ribavirina
• Respuesta al tratamiento variable
• No existe vacuna disponible actualmente
57. Resumen HVG
• Adquirida principalmente por transfusión
• Evolución lenta subclinicamente
• Más del 90% sufre infección crónica
• Medios diagnósticos anti-HVG IgM
• PCR cuantitativa
• Tratamiento en fase crónica
• Drogas interferón más ribavirina
• Noventa por ciento se curan
• No existe vacuna