1. CORTEZACORTEZA
SUPRARRENALSUPRARRENAL

2. CORTEZACORTEZA
SUPRARRENALSUPRARRENAL
La glándula suprarrenal estáLa glándula suprarrenal está
compuesta por dos tejidos decompuesta por dos tejidos de
origen diferente:origen diferente:
 EsteroidogénicoEsteroidogénico
 CromafínCromafín

3. GLÁNDULAGLÁNDULA
SUPRARRENALSUPRARRENAL
Corteza 90%Corteza 90%
Médula 10%Médula 10%

4. CORTEZACORTEZA
SUPRARRENALSUPRARRENAL
 Compuesta por tres capasCompuesta por tres capas
morfológicas y funcionales:morfológicas y funcionales:
Glomerulosa AldosteronaGlomerulosa Aldosterona
FascicularFascicular CortisolCortisol
ReticularReticular SexoesteroidesSexoesteroides

5.  Estimulando sus propios receptores,Estimulando sus propios receptores,
fenómeno “up-regulation”fenómeno “up-regulation”
 Conversión de colesterol aConversión de colesterol a
pregnenolonapregnenolona
 Síntesis de enzimas esteroidogénicasSíntesis de enzimas esteroidogénicas
Funciones de ACTHFunciones de ACTH

6. La hipersecreción autónoma oLa hipersecreción autónoma o
administración de glucocorti-administración de glucocorti-
coides suprimen la produccióncoides suprimen la producción
de CRH y de ACTH que conducede CRH y de ACTH que conduce
a atrofia de las suprarrenalesa atrofia de las suprarrenales
Supresión del eje H-H-SSupresión del eje H-H-S

7.  90-93%90-93% Unido a proteínasUnido a proteínas
CBG o Albúmina 80%CBG o Albúmina 80%
Albúmina 8.0%Albúmina 8.0%
Otras proteínas 3-5%Otras proteínas 3-5%
 7-10%7-10% Circula en forma libreCircula en forma libre
Transporte del cortisolTransporte del cortisol

8.  21% CBG21% CBG
 42% Albúmina42% Albúmina
 37% Circula en forma libre37% Circula en forma libre
Transporte deTransporte de
aldosteronaaldosterona

9. DHEA, S-DHEA yDHEA, S-DHEA y
AndrostenedionaAndrostenediona
 90% Unidos a90% Unidos a
Albúmina:Albúmina:
 3% Unidos a SHBG3% Unidos a SHBG
 7%7% En forma libreEn forma libre
Transporte deTransporte de
esteroides-sexualesesteroides-sexuales

10.  Testosterona SHBGTestosterona SHBG
 Estrógenos SHBGEstrógenos SHBG
ALBUMINAALBUMINA
Transporte deTransporte de
esteroides-sexualesesteroides-sexuales

11. Metabolismo intermedio:Metabolismo intermedio:
 CarbohidratosCarbohidratos
 GrasasGrasas
 ProteínasProteínas
Acciones del cortisolAcciones del cortisol

12. En condiciones de stress,En condiciones de stress,
la carencia de cortisolla carencia de cortisol
puede causar colapsopuede causar colapso
vascular y muertevascular y muerte
Acciones permisivasAcciones permisivas

13. En concentraciones suprafisioló-En concentraciones suprafisioló-
gicas inhibe la inflamación y lasgicas inhibe la inflamación y las
reacciones alérgicas porreacciones alérgicas por
estabilización de lisosomasestabilización de lisosomas
EfectosEfectos
antiinflamatorios del cortisolantiinflamatorios del cortisol

14.  Inhibición leucocitaria en tejidosInhibición leucocitaria en tejidos
lesionadoslesionados
 Efecto inmunosupresor conEfecto inmunosupresor con
atrofia del sistema linfáticoatrofia del sistema linfático
 Decremento en linfocitosDecremento en linfocitos
circulantescirculantes
Efecto inmunosupresorEfecto inmunosupresor
del cortisoldel cortisol

15.  Menor producción deMenor producción de
anticuerposanticuerpos
 Bloquea la síntesis de inmuno-Bloquea la síntesis de inmuno-
globulinas y prostaglandinasglobulinas y prostaglandinas
Efecto inmunosupresorEfecto inmunosupresor
del cortisoldel cortisol

16. Hueso y metabolismo del calcio
•Disminución de la absorción intestinal de
calcio
•Disminución de la reabsorción tubular del
calcio
•Estimulación de PTH
•Supresión de la actividad osteoblástica
Acciones de losAcciones de los
glucocorticoidesglucocorticoides

17. Actividad en hueso y metabolismo basal
Disminución el síntesis de la colágena
en hueso
Estimulación de la actividad
osteoclástica
Aumento del metabolismo basal
Acciones de losAcciones de los
glucocorticoidesglucocorticoides

18. Acciones de losAcciones de los
glucocorticoidesglucocorticoides
Piel
Atrofia y fragilidad de la piel
Acné, alopecia
Inhibición de los fibroblastos
Pérdida de colágena y tejido
conjuntivo

19. Sistema cardiovascular
 Aumento del gasto cardiaco
 Aumento de la TA
 Aumento del tono vascular periférico
Acciones de losAcciones de los
glucocorticoidesglucocorticoides

20. Riñón
Aumento de la tasa de filtración
glomerular
Retención de sodio y agua, hipokalemia
Disminución de la reabsorción tubular de
calcio
Acciones de losAcciones de los
glucocorticoidesglucocorticoides

21. Sistema inmune
Disminuyen la liberación de sustancias
efectoras en la inflamación
Disminuyen el procesamiento del
antígeno
Acciones de losAcciones de los
glucocorticoidesglucocorticoides

22. Endócrinos
Inhiben la secreción y síntesis de hGH
Inhiben la liberación de GnRH
Inhiben secreción de TSH en respuesta a
TRH
Acciones de losAcciones de los
glucocorticoidesglucocorticoides

23. Metabólicos
Disminuyen la síntesis proteica
Activan la proteolisis
Disminuyen síntesis de lípidos
Promueven la gluconeogénesis
hepática
Aumento de glucógeno hepático
Lipolítica
Acciones de losAcciones de los
glucocorticoidesglucocorticoides

24. Sistema hematológico
Disminuyen el número de linfocitos,
monocitos y eosinófilos
Aumentan los neutrófilos circulantes
Acciones de losAcciones de los
glucocorticoidesglucocorticoides

25. Compuesto G* M* Vida Media Equiv. (mg)
Cortisol hidrocortisona 1.0 1.0 Corta 20.00
Cortisona 0.8 0.8 Corta 20.00
Prednisona 4.0 0.8 Intermedia 5.00
Prednisolona 4.0 0.8 Intermedia 5.00
Triamcinolona 5.0 0.0 Intermedia 4.00
Parametasona 10.0 0.0 Larga 2.00
Betametasona 25.0 0.0 Larga 0.75
Dexametasona 25.0 0.0 Larga 0.75
Fluorhidrocortisona 10.0 125.0 Corta
POTENCIA FARMACOLÓGICA COMPARADA
CON EL CORTISOL
*G=Actividad glucocorticoide; M=Actividad mineralocorticoide
Vida media (hrs): Corta 8-12; Intermedia 12-36; Larga 36-72

26. INSUFICIENCIAINSUFICIENCIA
ADRENAL PRIMARIAADRENAL PRIMARIA
ENFERMEDAD DEENFERMEDAD DE
ADDISONADDISON

27. Enfermedad deEnfermedad de
AddisonAddison
Thomas Addison en 1855 publicó porThomas Addison en 1855 publicó por
primera vez la descripción de laprimera vez la descripción de la
enfermedad, que consiste en laenfermedad, que consiste en la
destrucción total de ambas glándulasdestrucción total de ambas glándulas
suprarrenalessuprarrenales

28. HallazgosHallazgos %%
 Debilidad muscularDebilidad muscular 100100
 FatigabilidadFatigabilidad 100100
Pérdida de pesoPérdida de peso 9797
 Pigmentación cutáneaPigmentación cutánea 9494
 HipotensiónHipotensión 8787
Manifestaciones clínicasManifestaciones clínicas

29. HallazgosHallazgos %%
 AnorexiaAnorexia 55
 NáuseaNáusea 55
 VómitoVómito 22
 Hipoacidez gástricaHipoacidez gástrica 5050
 HipoglucemiaHipoglucemia 5050
 Dolor abdominalDolor abdominal 3434
Manifestaciones clínicasManifestaciones clínicas

30. Manifestaciones clínicasManifestaciones clínicas
HallazgosHallazgos %%
 DiarreaDiarrea 2121
 ConstipaciónConstipación 99
 SíncopeSíncope 1616
 MialgiasMialgias 1616
 Mayor Ingestión de salMayor Ingestión de sal 1515
 VitiligoVitiligo 1515

31. Anorexia
Náuseas
Vómito
Pérdida de
peso
Vitiligo
Ansia de
sal
Hipotensión
Hipoglucemia
Pigmentación
Síncope
Debilidad
Pirámide clínica
de la enferme-
dad de
Addison

32. Diagnóstico por laboratorioDiagnóstico por laboratorio
NeutropeniaNeutropenia
LinfocitosisLinfocitosis
EosinofliaEosinoflia
HiperkalemiaHiperkalemia
HiponatremiaHiponatremia
Elevación de BUNElevación de BUN
HipoglucemiaHipoglucemia

33. Diagnóstico por laboratorioDiagnóstico por laboratorio
Cortisol 8:00 hrs. < 5Cortisol 8:00 hrs. < 5 µµg/dlg/dl
ACTH > 200 pg/mlACTH > 200 pg/ml

34. Diagnóstico por laboratorioDiagnóstico por laboratorio
Prueba de estimulación con ACTHPrueba de estimulación con ACTH
 ACTH (cortrosynACTH (cortrosyn®®
) 0.25 mg IV o IM 0, 30 y) 0.25 mg IV o IM 0, 30 y
60’60’
 Respuesta (+): Aumenta cortisol al menosRespuesta (+): Aumenta cortisol al menos
66 µµg/dl sobre el valor basalg/dl sobre el valor basal

35. Diagnóstico por laboratorioDiagnóstico por laboratorio
Prueba de CRHPrueba de CRH
Falla hipotalámica:Falla hipotalámica:
 100100 µµg IV de CRHg IV de CRH
 Respuesta (+) aumento de ACTH 30-40Respuesta (+) aumento de ACTH 30-40
pg/ml en 15 a 20 minutospg/ml en 15 a 20 minutos
Falla hipofisiaria:Falla hipofisiaria:
 Respuesta (-)Respuesta (-)

36. Diagnóstico radiológicoDiagnóstico radiológico
TAC Abdominal:TAC Abdominal:
En tuberculosis se observan lasEn tuberculosis se observan las
glándulas alargadas y conglándulas alargadas y con
calcificacionescalcificaciones

37. EtiologíaEtiología
 AutoinmuneAutoinmune 80%80%
 TuberculosisTuberculosis 20%20%
 HistoplasmosisHistoplasmosis
 SarcoidosisSarcoidosis
 Hemorragia e infarto (S. deHemorragia e infarto (S. de
Waterhouse-Friderichsen)Waterhouse-Friderichsen)

38. EtiologíaEtiología
 Sustitución metastásica y linfomaSustitución metastásica y linfoma
 AmiloidosisAmiloidosis
 HemocromatosisHemocromatosis
 RadioterapiaRadioterapia
 Adrenalectomía quirúrgicaAdrenalectomía quirúrgica
 Inhibidores enzimáticos (metopirona,Inhibidores enzimáticos (metopirona,
aminoglutetimida, trilostano)aminoglutetimida, trilostano)
 Medicamentos citotóxicos (mitotane)Medicamentos citotóxicos (mitotane)

39. EtiologíaEtiología
Congénita:Congénita:
 Defectos enzimáticosDefectos enzimáticos
 Hipoplasia adrenalHipoplasia adrenal
 Deficiencia familiar de glucocorticoidesDeficiencia familiar de glucocorticoides
 Leucodistrofia adrenalLeucodistrofia adrenal
 Ausencia de respuesta a ACTHAusencia de respuesta a ACTH

40. TratamientoTratamiento
Adultos:Adultos:
GlucocorticoidesGlucocorticoides
 Hidrocortisona: 20-30 mg/díaHidrocortisona: 20-30 mg/día
 Prednisona : 5-7.5 mg/díaPrednisona : 5-7.5 mg/día
MineralocorticoidesMineralocorticoides
 9-fluorohidrocortisona: 0.05-0.1 mg/día9-fluorohidrocortisona: 0.05-0.1 mg/día

41. TratamientoTratamiento
Niños:Niños:
 Prednisona (MeticortenPrednisona (Meticorten®®
5mg)5mg)
12 mg/m12 mg/m22
de superficie corporalde superficie corporal
 9-fluorohidrocortisona (Florinef9-fluorohidrocortisona (Florinef®®
))
0.05 a 0.1 mg/día0.05 a 0.1 mg/día

42. En caso de cirugía:En caso de cirugía:
hidrocortisonahidrocortisona
 Antes de la cirugía 100 mg IMAntes de la cirugía 100 mg IM
 Trans-operatorio y 24 hrs despuésTrans-operatorio y 24 hrs después
100 mg/ 8 hrs IV, infusión100 mg/ 8 hrs IV, infusión
continuacontinua
 2do. día, 150 mg2do. día, 150 mg
 3er. día, 75 mg3er. día, 75 mg
 4to., 5to. y 6to. día, 50 mg4to., 5to. y 6to. día, 50 mg
 Posteriormente...dosis sustitutivaPosteriormente...dosis sustitutiva

51. SÍNDROME DESÍNDROME DE
CUSHINGCUSHING

52. Síndrome de CushingSíndrome de Cushing
Descrito por Harvey Cushing en
1932, refiriéndose a una entidad
clínica caracterizada por la
secreción excesiva y prolongada de
glucocorticoides de etiología
diversa

53. EtiologíaEtiología
Hipotalámica:
Producción de CRH
Pituitaria:
Enfermedad de Cushing 70%
Producción de ACTH

54. Suprarrenal: Síndrome de Cushing
Producción de cortisol
Adenoma
Carcinoma
Hiperplasia
Ectópica:
Producción de CRH
Carcinoide bronquial
Carcinoma medular de tiroides
S. de ACTH ectópico (10-15%)
Etiología

55. EtiologíaEtiología
Independiente de ACTH (15-20%)
 Adenoma adrenal
 Carcinoma adrenal
 Displasia adrenal nodular pigmentaria
 Hiperplasia micronodular adrenal
 Síndrome de McCune-Albright
 Tumor de restos adrenales (hígado, gónadas)
 Secreción ectópica de cortisol (Ca. ovárico)
 S. de Cushing secundario a embarazo
 S. de Cushing por GIP

56. Síndrome de CushingSíndrome de Cushing
Displasia bilateral micronodular
Enfermedad rara, afecta a individuos
menores de 30 años; el 50% forman
parte de S. de Carney, heredada en
forma autosómica dominante y sólo
el 20-30% manifiestan S. de Cushing

57. Hiperplasia bilateralHiperplasia bilateral
macronodularmacronodular
 Padecimiento raro con incidencia
familiar; los esteroides urinarios y
plasmáticos están elevados y la ACTH
baja o indetectable
 Las adrenales tienen grandes nódulos de
más de 5 mm de diámetro. El tratamiento
es la adrenalectomía bilateral

58. Características clínicasCaracterísticas clínicas
Expresión clínica Frecuencia
 Obesidad 94%
 Plétora facial 84%
 Hirsutismo 82%
 Alteraciones menstruales 76%
 Hipertensión 72%
 Debilidad muscular 58%
 Dolor lumbar 58%
 Estrías 52%
 Acné 40%

59. Características clínicasCaracterísticas clínicas
Expresión clínica Frecuencia
 Transtornos psicológicos 40%
 Equímosis 36%
 Insuf. cardíaca congestiva 22%
 Edema 18%
 Cálculos renales 16%
 Cefalea 14%
 Poliuria y polidipsia 10%
 Hiperpigmentación 6%

60. Diagnóstico radiológicoDiagnóstico radiológico
Enfermedad de Cushing
 RMN mejor estudio de localización
 TC fallas en el 35%
Síndrome de Cushing
 TC evidencia adenoma uni o bilaterales de
más de 4 mm y carcinomas de más de 6
mm
 RMN abdominal no es más precisa
 Gammagrafía con yodo-selenio-colesterol

61. Cushing ExógenoCushing Exógeno
Antecedente de administración
crónica de glucocorticoides
Cortisol y ACTH séricos bajos
(atrofia de suprarrenales)

62. Diagnóstico bioquímico delDiagnóstico bioquímico del
hipercortisolismohipercortisolismo
Cortisol plasmático
Ritmo circadiano
8:00 hrs: 5-20 µg/dl
16:00 hrs: 50% valores matutinos
23:00 hrs: < 5 µg/dl
Cortisol libre en saliva:
0.3-0.4 µg/dl

63. Diagnóstico bioquímicoDiagnóstico bioquímico
Cortisol plasmático
• S. de Cushing:
Pérdida del ritmo circadiano
• Falsas (+):
Stress físico o emocional, anorexia,
bulimia nervosa, depresión,
desnutrición, enfermedades agudas,
cirugía

64. Diagnóstico bioquímicoDiagnóstico bioquímico
Hormona liberadora de ACTH (CRH)
No detectable en la mayoría de los
ensayos
Elevada en pacientes con producción
ectópica y final del embarazo

65. Diagnóstico bioquímicoDiagnóstico bioquímico
Prueba de Inhibición
Dexametasona 8.0 mg VO (22:00 hrs)
Cortisol plasmático: 8:00 hrs del día
siguiente
Enfermedad de Cushing: > 50%
Síndrome de Cushing: < 50%

66. Rx. farmacológico del S de CushingRx. farmacológico del S de Cushing
Sitio de acción Mecanismo de acción Dosis Efectos colaterales
1.Metopirona Inhibe la enzima 11-
beta-hidroxilasa
250 a 750 mg 3 o
4 veces al día
Mareos, molestias
gastrointestinales
2.o,p'DDD (mitotane) Inhibe la conversión
del colesterol a
pregnenolona
500 mg cuatro
veces al día
máximo: 6 g
Letargias, mareos,
impotencia,
ginecomastia
3.Trilostano Inhibe la enzima 3
beta hidroxiesteroide,
deshidrogenasa
30 mg cuatro
veces al día
máximo: 360 mg
Mialgias, artralgias
daños renal y
hepático
4.Aminoglutetimida Inhibe la conversión
de colesterol a
pregnenolona
250 mg cada 6
horas máximo
2.0 g
Somnolecia,
mareos,
hipotensión,
náuseas, anorexia
daño hepático
5.Ketoconazol Inhibe varias
hidroxilasas
suprarrenales
200 a 1000 mg
por día
Daño hepático,
impotencia
B.Periférica (suprarrenales)

67. Tratamiento quirúrgicoTratamiento quirúrgico
Enfermedad de Cushing
Adenomectomía selectiva
Hipofisectomía:
Parcial
Total
Síndrome de Cushing
Adrenalectomía:
Unilateral*
Bilateral
Se requiere de tratamiento con glucocorticoides durante
un año por la supresión crónica de la secreción de ACTH y
atrofia de la glándula suprarrenal contralateral