Este documento describe la nutrición del paciente quirúrgico. Señala que la desnutrición es común en el 30-50% de pacientes hospitalizados y que la nutrición preoperatoria es esencial. Detalla los requerimientos nutricionales de pacientes quirúrgicos incluyendo calorías, proteínas, lípidos y carbohidratos, así como las vías de aporte nutricional como la nutrición enteral y parenteral total o parcial.

1. Nutrición del pacienteNutrición del paciente
quirúrgicoquirúrgico
Dra. Gabriela Charles Rodríguez.Dra. Gabriela Charles Rodríguez.
Cirugía Plástica, Estética, Reconstructiva,Cirugía Plástica, Estética, Reconstructiva,
Maxilofacial y Quemados.Maxilofacial y Quemados.
Cirugía General.Cirugía General.
Miércoles 21 de Octubre del 2009.Miércoles 21 de Octubre del 2009.

2. GeneralidadesGeneralidades
 Nutrición como terapiaNutrición como terapia
médica.médica.
 Resistencia a laResistencia a la
enfermedad.enfermedad.
 Presente en 30-50% dePresente en 30-50% de
hospitalizados.hospitalizados.
 Clasificar pacientesClasificar pacientes
individualmente.individualmente.
Nutrición del paciente quirúrgicoNutrición del paciente quirúrgico
www.calibres-argentinos.com.ar/cinta.html
Brunicardi, C., et al., Schwartz “Principios de Cirugía”, Mc Graw Hill, Nueva York; Octava edición, 2005.

3. GeneralidadesGeneralidades
 Desnutrición calórico-Desnutrición calórico-
protéica predomina.protéica predomina.
 Aporte preoperatorio esAporte preoperatorio es
esencial.esencial.
Nutrición del paciente quirúrgicoNutrición del paciente quirúrgico
www.calibres-argentinos.com.ar/cinta.html
Brunicardi, C., et al., Schwartz “Principios de Cirugía”, Mc Graw Hill, Nueva York; Octava edición, 2005.

4. Factor de predicción ponderalFactor de predicción ponderal
 10% es limitado.10% es limitado.
 20% significativo.20% significativo.
 30% serio.30% serio.
 40% amenaza la vida.40% amenaza la vida.
 50% letal.50% letal.
Nutrición del paciente quirúrgicoNutrición del paciente quirúrgico
www.calibres-argentinos.com.ar/cinta.html
Brunicardi, C., et al., Schwartz “Principios de Cirugía”, Mc Graw Hill, Nueva York; Octava edición, 2005.

5. ProteínasProteínas
 Mucosa intestinal yMucosa intestinal y
Glutamina.Glutamina.
 Consumo versusConsumo versus
pérdidas funcionales.pérdidas funcionales.
 Función biológicaFunción biológica
insistituible.insistituible.
Nutrición del paciente quirúrgicoNutrición del paciente quirúrgico
www.calibres-argentinos.com.ar/cinta.html
Brunicardi, C., et al., Schwartz “Principios de Cirugía”, Mc Graw Hill, Nueva York; Octava edición, 2005.

6. Evaluación del estado nutricionalEvaluación del estado nutricional
 Clínica: másClínica: más
confiable.confiable.
 MedidasMedidas
antropométricas:antropométricas:
 Peso.Peso.
 Talla.Talla.
 Pliegue cutáneoPliegue cutáneo
tricipital.tricipital.
 Circunferencia delCircunferencia del
brazo:brazo:
 Activo y pasivo.Activo y pasivo.
Nutrición del paciente quirúrgicoNutrición del paciente quirúrgico
www.calibres-argentinos.com.ar/cinta.html
CMB= (CB- (0.314XPCT) /10
Brunicardi, C., et al., Schwartz “Principios de Cirugía”, Mc Graw Hill, Nueva York; Octava edición, 2005.

7. Evaluación del estado nutricionalEvaluación del estado nutricional
 MedicionesMediciones
bioquímicas:bioquímicas:
 Capacidad de síntesisCapacidad de síntesis
protéica:protéica:
 Visceral: albúmina.Visceral: albúmina.
 MedicionesMediciones
inmunológicas:inmunológicas:
 Marcadores.Marcadores.
Nutrición del paciente quirúrgicoNutrición del paciente quirúrgico
www.javeriana.edu.co/.../digestivo3ed.html
Brunicardi, C., et al., Schwartz “Principios de Cirugía”, Mc Graw Hill, Nueva York; Octava edición, 2005.

8. Evaluación del estado nutricionalEvaluación del estado nutricional
Nutrición del paciente quirúrgicoNutrición del paciente quirúrgico
Ayuno breveAyuno breve AyunoAyuno
prolongadoprolongado
InaniciónInanición
GluconeogénesisGluconeogénesis glucogenólisisglucogenólisis CetogénesisCetogénesis
CatabolismoCatabolismo
musculoesquelético.musculoesquelético.
Ciclo de CoriCiclo de Cori Adaptación.Adaptación.
Brunicardi, C., et al., Schwartz “Principios de Cirugía”, Mc Graw Hill, Nueva York; Octava edición, 2005.

9. Nutrición perioperatoriaNutrición perioperatoria
 Morbimortalidad.Morbimortalidad.
 Desnutrición.Desnutrición.
 Depleción.Depleción.
Nutrición del paciente quirúrgicoNutrición del paciente quirúrgico
www.escuela.med.puc.cl/publ/RCP/rcp_avanzada.htm
Brunicardi, C., et al., Schwartz “Principios de Cirugía”, Mc Graw Hill, Nueva York; Octava edición, 2005.

10. Contraindicaciones de apoyoContraindicaciones de apoyo
nutricionalnutricional
 Paciente hemodinámicamentePaciente hemodinámicamente
inestable.inestable.
 Paciente no recuperable.Paciente no recuperable.
Nutrición del paciente quirúrgicoNutrición del paciente quirúrgico
www.escuela.med.puc.cl/publ/RCP/rcp_avanzada.htm
Brunicardi, C., et al., Schwartz “Principios de Cirugía”, Mc Graw Hill, Nueva York; Octava edición, 2005.

11. Nutrición y dosis calóricaNutrición y dosis calórica
Nutrición del paciente quirúrgicoNutrición del paciente quirúrgico
PérdidaPérdida
ponderal.ponderal.
20-25Kcal/kg.20-25Kcal/kg.
Mantenimiento.Mantenimiento. 30-35Kcal/kg.30-35Kcal/kg.
Aumento deAumento de
peso.peso. 35-40Kcal/kg.35-40Kcal/kg.
Brunicardi, C., et al., Schwartz “Principios de Cirugía”, Mc Graw Hill, Nueva York; Octava edición, 2005.

12. Alteraciones protéicasAlteraciones protéicas
Nutrición del paciente quirúrgicoNutrición del paciente quirúrgico
SíntesisSíntesis CatabolismoCatabolismo
Sano en ayunoSano en ayuno
Sano en reposo conSano en reposo con
alimentaciónalimentación
Cirugía electivaCirugía electiva
Sepsis/Dextrosa I.V.Sepsis/Dextrosa I.V.
Sepsis/alimentSepsis/alimentaciónación
Brunicardi, C., et al., Schwartz “Principios de Cirugía”, Mc Graw Hill, Nueva York; Octava edición, 2005.

13. Relación calorías no protéicas: NRelación calorías no protéicas: N
 Calorías procedentes deCalorías procedentes de
lípidos y dextrosa.lípidos y dextrosa.
 Almacenar un gramo deAlmacenar un gramo de
nitrógeno.nitrógeno.
Nutrición del paciente quirúrgicoNutrición del paciente quirúrgico
EstadoEstado Cal: NCal: N
NormalNormal 300:1300:1
AyunoAyuno 120-180:1120-180:1
HipercatabolismoHipercatabolismo 80-100:180-100:1
Brunicardi, C., et al., Schwartz “Principios de Cirugía”, Mc Graw Hill, Nueva York; Octava edición, 2005.

14. Aporte nutricionalAporte nutricional
Nutrición del paciente quirúrgicoNutrición del paciente quirúrgico
Calorías:Calorías:
25-35/kg/d25-35/kg/d
Protéicas: proteínas.Protéicas: proteínas.
No protéicas: lípidos y carbohidratos.No protéicas: lípidos y carbohidratos.
Proteínas:Proteínas:
1-2.5g/kg/d1-2.5g/kg/d
Aminoácidos ( 4kcal)Aminoácidos ( 4kcal)
Grasas: 40%Grasas: 40% Lípidos (9kcal)Lípidos (9kcal)
Carbohidratos:Carbohidratos:
60%60%
Dextrosa (4kcal)Dextrosa (4kcal)
Brunicardi, C., et al., Schwartz “Principios de Cirugía”, Mc Graw Hill, Nueva York; Octava edición, 2005.

15. Dosis calórica basal y patologíaDosis calórica basal y patología
Nutrición del paciente quirúrgicoNutrición del paciente quirúrgico
Factor de estrés.Factor de estrés. PorcentajePorcentaje
Cirugía electivaCirugía electiva 10%10%
TraumaTrauma 10 - 30%10 - 30%
SepsisSepsis 50 – 80%50 – 80%
QuemadurasQuemaduras 100 – 200%100 – 200%
Brunicardi, C., et al., Schwartz “Principios de Cirugía”, Mc Graw Hill, Nueva York; Octava edición, 2005.

16. Requerimiento de energía diariaRequerimiento de energía diaria
basal (BEE)basal (BEE)
Nutrición del paciente quirúrgicoNutrición del paciente quirúrgico
Factor de actividad.Factor de actividad. Factor de lesión.Factor de lesión.
Postración: 1.2Postración: 1.2 Cx mayor: 1.2Cx mayor: 1.2
Activo: 1.3Activo: 1.3 Fx: 1.35Fx: 1.35
Infección: 1.2 a 1-6Infección: 1.2 a 1-6
Quemaduras: 1.5 a 2.1Quemaduras: 1.5 a 2.1
Ecuación de Harris-BenedictEcuación de Harris-Benedict
Brunicardi, C., et al., Schwartz “Principios de Cirugía”, Mc Graw Hill, Nueva York; Octava edición, 2005.

17. Vías de aporteVías de aporte
 Parenteral:Parenteral:
 Total:Total:
 Central.Central.
 Parcial:Parcial:
 Central.Central.
 Periférica.Periférica.
 Enteral.Enteral.
Nutrición del paciente quirúrgicoNutrición del paciente quirúrgico
www.calibres-argentinos.com.ar/cinta.html
www.javeriana.edu.co/.../digestivo3ed.html
Brunicardi, C., et al., Schwartz “Principios de Cirugía”, Mc Graw Hill, Nueva York; Octava edición, 2005.

18. Nutrición parenteralNutrición parenteral
 Indicaciones:Indicaciones:
 Contraindicación deContraindicación de
uso del tractouso del tracto
digestivo.digestivo.
 Intestino de longitudIntestino de longitud
insuficiente.insuficiente.
 Condición médicaCondición médica
subyacente.subyacente.
Nutrición del paciente quirúrgicoNutrición del paciente quirúrgico
www.javeriana.edu.co/.../digestivo3ed.html
Brunicardi, C., et al., Schwartz “Principios de Cirugía”, Mc Graw Hill, Nueva York; Octava edición, 2005.

19. Nutrición parenteralNutrición parenteral
 Contraindicaciones:Contraindicaciones:
 Tracto digestivoTracto digestivo
viable.viable.
 Emergencia.Emergencia.
 Estado de choque.Estado de choque.
 Falla respiratoria.Falla respiratoria.
 PostoperatorioPostoperatorio
inmediato.inmediato.
Nutrición del paciente quirúrgicoNutrición del paciente quirúrgico
www.javeriana.edu.co/.../digestivo3ed.html
Brunicardi, C., et al., Schwartz “Principios de Cirugía”, Mc Graw Hill, Nueva York; Octava edición, 2005.

20. Carbohidratos Lípidos Proteínas
>150% del GET>5 mg/kg/min >2 g/kg/día >2 g/kg/día
Congestión
del Sistema
Retículo
Endotelial
Hipertrigliceridemia
si se altera su
eliminación
Aumento de la
Ureagénesis
Alteración de la
función renal
en presencia de
daño renal
previo
Depósito de lípidos
Hepatomegalia
Colestasis
Aumento de AST,
ALT y FA. Alteración de
la fagocitosis
y de la
quimiotaxis de
neutrófilos
Hiperglucemia
Hiperinsulinemia
Aumento del
transporte
intracelular de
P y K
Aumento de la
producción de
CO2 y la
Ventilación-
minuto
Contribuye a la falla
respiratoria en pacientes
con reserva pulmonar
limitada
Ventilación mecánica
prolongada
Complicaciones de NPTComplicaciones de NPT
Brunicardi, C., et al., Schwartz “Principios de Cirugía”, Mc Graw Hill, Nueva York; Octava edición, 2005.

21. Nutrición parenteral parcialNutrición parenteral parcial
 Poco uso.Poco uso.
 Complementa laComplementa la
enteral.enteral.
 Cuando parenteralCuando parenteral
total se suspende.total se suspende.
 No más de 10 días.No más de 10 días.
 No más de 600 mosm.No más de 600 mosm.
 ALTA tasa de flebitisALTA tasa de flebitis..
Nutrición del paciente quirúrgicoNutrición del paciente quirúrgico
www.javeriana.edu.co/.../digestivo3ed.html
Brunicardi, C., et al., Schwartz “Principios de Cirugía”, Mc Graw Hill, Nueva York; Octava edición, 2005.

22. Nutrición EnteralNutrición Enteral
 Indicaciones:Indicaciones:
 Tracto digestivoTracto digestivo
funcional.funcional.
Nutrición del paciente quirúrgicoNutrición del paciente quirúrgico
www.javeriana.edu.co/.../digestivo3ed.html
Brunicardi, C., et al., Schwartz “Principios de Cirugía”, Mc Graw Hill, Nueva York; Octava edición, 2005.

23. Nutrición EnteralNutrición Enteral
 Contraindicaciones:Contraindicaciones:
 Intolerancia a laIntolerancia a la
fórmula.fórmula.
 Enteropatías porEnteropatías por
Gluten.Gluten.
 Hipoperfusión.Hipoperfusión.
 Diarrea.Diarrea.
Nutrición del paciente quirúrgicoNutrición del paciente quirúrgico
www.javeriana.edu.co/.../digestivo3ed.html
Brunicardi, C., et al., Schwartz “Principios de Cirugía”, Mc Graw Hill, Nueva York; Octava edición, 2005.

24. Nutrición Parenteral vsNutrición Parenteral vs
EnteralEnteral
 Ambas igualmenteAmbas igualmente
efectivas.efectivas.
 Enteral menor costo yEnteral menor costo y
preserva tracto.preserva tracto.
 Diferentes formas yDiferentes formas y
tipos de nutrientes.tipos de nutrientes.
Nutrición del paciente quirúrgicoNutrición del paciente quirúrgico
www.javeriana.edu.co/.../digestivo3ed.html
Brunicardi, C., et al., Schwartz “Principios de Cirugía”, Mc Graw Hill, Nueva York; Octava edición, 2005.

25. Modificaciones en nutrientesModificaciones en nutrientes
 Hepatopatía:Hepatopatía:
 Disminuir lípidos.Disminuir lípidos.
 Neumopatía:Neumopatía:
 Disminuir Carbohidratos.Disminuir Carbohidratos.
 Nefropatía:Nefropatía:
 Disminuir proteínas.Disminuir proteínas.
Nutrición del paciente quirúrgicoNutrición del paciente quirúrgico
www.flickr.com/photos/smileybonita/2795005621
Brunicardi, C., et al., Schwartz “Principios de Cirugía”, Mc Graw Hill, Nueva York; Octava edición, 2005.

26. InmunonutrientesInmunonutrientes
 Glutamina.Glutamina.
 Arginina.Arginina.
 Nucleótidos.Nucleótidos.
 Omega 3.Omega 3.
Nutrición del paciente quirúrgicoNutrición del paciente quirúrgico
www.interniza.es/index.php?cPath=23&onFNsid=5
Brunicardi, C., et al., Schwartz “Principios de Cirugía”, Mc Graw Hill, Nueva York; Octava edición, 2005.

27. Complicaciones de laComplicaciones de la
DesnutriciónDesnutrición
Nutrición del paciente quirúrgicoNutrición del paciente quirúrgico
CatabolismoCatabolismo
músculo-esquelético.músculo-esquelético.
Trastornos ventilatorios yTrastornos ventilatorios y
úlceras por presión.úlceras por presión.
Disminución deDisminución de
síntesis de colágeno.síntesis de colágeno.
Retraso de laRetraso de la
cicatrización.cicatrización.
Catabolismo deCatabolismo de
Aminoácidos.Aminoácidos. Hiperglicemia eHiperglicemia e
hiperazoemia.hiperazoemia.
Hipoalbuminemia.Hipoalbuminemia. Edema.Edema.
Catabolismo deCatabolismo de
inmunoglobulinas.inmunoglobulinas.
Infecciones.Infecciones.
Brunicardi, C., et al., Schwartz “Principios de Cirugía”, Mc Graw Hill, Nueva York; Octava edición, 2005.

28. ConclusionesConclusiones
Nutrición del paciente quirúrgicoNutrición del paciente quirúrgico
www.interniza.es/index.php?cPath=23&onFNsid=5

29. G R A C I A SG R A C I A S
Nutrición del paciente quirúrgicoNutrición del paciente quirúrgico

30. Citrato
Alfa-CetoglutaratoSuccinil-CoA
Oxalacetato
Glucógeno
Lípidos
Lípidos
Proteínas
Proteínas
Glucosa
Acido Láctico
Acido Pirúvico
Acetil CoA
Glicerol
Acidos Grasos Libres
Cuerpos cetónicos
Alanina
Glutamina
Acidos Grasos Libres
Cuerpos cetónicos
Succinil CoA Sintetasa
Piruvatodeshidrogenasa
Ciclo
de
Krebs
TGP
CoA
TGO
CoA
CoA
H2O
2H (NADH + H+
)
CO2
H2O
CO2
H2O
H2O
CoA + GTP
GDP + Pi
Citratosintetasa
Fosfofructocinasa
2H (NADH + H+
)
(NADH + H+
) 2H
(FADH2) 2H

31. GLUCOSA
180 g
144 g
360 g
36 g
GLUCOGENOLISIS
75 g
PROTEINAS
250 g
Aminoácidos
250 g
TRIGLICERIDOS
170 g
Glicerol
17 g LACTATO
36 g + ?
Ciclo de
Cori
Acidos
Grasos
Libres
170 g
CETOGENESIS
40 g
CETONAS
60 g
ACIDOS GRASOS
LIBRES
130 g
Flujo de Sustratos Durante Lesión Severa
24 h con pérdida de 40 g de N2 urinario
GLUCONEOGENESIS

32. EJEMPLO DE APORTE PARENTERAL
70 KG , CON FISTULA ILEAL, DEPLECION
SEVERA
(2% EN UNA SEMANA), FACTOR DE ESTRÉS
10%Objetivo Nutricional Mantener el peso actual
Cal. no Proteicas/N 150 :1
Dosis calórica 35 cal /kg/d
Proporción L y D: L: 60% D: 40 %
Dosis calórica basal 35 X 70 = 2450 cal
Dosis por F. de estrés 2450 x 1.1= 2695
cal
RELACION 150 : 1 2695 /150 = 17.9 gr N
60 % LIPIDOS 2695 X 0.6 = 1617 cal
40 % DEXTROSA 2695 X 0.4 = 1078 cal

33. PROMED
Efectos de la desnutrición:
( ) Infecciones a. Hipoalbuminemia
( ) Cicatrización b. Síntesis disminuida
retardada de colágena
( ) Hiperglucemia c. Catabolismo de miosina
actina, troponina
( ) Postración d. Catabolismo de
Inmunoglobulinas
( ) Edema e. Catabolismo de AA
Efectos de la desnutrición:
( d ) Infecciones a. Hipoalbuminemia
( b ) Cicatrización b. Síntesis disminuida
retardada de colágena
( e ) Hiperglucemia c. Catabolismo de miosina
actina, troponina
( c ) Inmovilización d. Catabolismo de
Inmunoglobulinas
( a ) Edema e. Catabolismo de AA

34. PROMED
1. Alrededor de la mitad de pacientes, en cualquier área
de un hospital y en cualquier momento, tienen
desnutrición.
F o V
2. En el paciente quirúrgico, aportar nutrición en el
preoperatorio, al menos tres días antes, disminuye la
morbimortalidad perioperatoria.
F o V
3. Relación Calorías no protéicas : Nitrógeno, se define
como:
a) La cantidad de calorías totales por aportar
b) La cantidad de nitrógeno por aportar
c) Las calorías necesarias para anabolizar 1 gr de N
d) El nitrógeno necesario para anabolizar
e) Las calorías necesarias para evitar catabolismo

35. 4. Tracto digestivo utilizable contraindica el aporte de la
nutrición parenteral.
F o V
PROMED
5. Efectos de la desnutrición:
a. Hipoalbuminemia ( ) Infecciones
b. Catabolismo de miosina, actina ( ) Cicatrización
retardada
c. Síntesis disminuida de colágena ( ) Hiperglucemia
d. Catabolismo de Inmunoglobulinas ( ) Postración
e. Catabolismo de AA ramificados ( ) Edema

36. RESPUESTAS
1. V
2. F
3. C
4. V
5. (d)
(c)
(b)
(e)
(a)

37. EJEMPLO DE APORTE PARENTERAL
70 KG , CON FISTULA ILEAL, DEPLECION
SEVERA
(2% EN UNA SEMANA), FACTOR DE ESTRÉS
10%Objetivo Nutricional Mantener el peso actual
Cal. no Proteicas/N 150 :1
Dosis calórica 35 cal /kg/d
Proporción: l 60% d 40 %
Dosis calórica basal 35 X 70 = 2450 cal
Dosis por F. de estrés 2450 x 1.1= 2695
cal
RELACION 150 : 1 2695 /150 = 17.9 gr N
60 - 70 % LIPIDOS 2695 X 0.65 = 1752 cal
30 - 40 % DEXTROSA 2695 X 0.35 = 943 cal