Imagenes en la esclerosis multiple. Simposio centroamerican de EM

El papel de la Imagenes
en el Diagnostico de la
Esclerosis Multiple
Dr Mario A Miranda R

PLAN DE TRABAJO
1. Técnicas de imágenes con
aplicaciones en esclerosis
múltiple
2. Estudio de las lesiones de la
sustancia blanca y su
diagnostico diferencial
3. Algunas variantes de la EM
4. Criterios de McDonald 2010
5. Casos Clínicos

Técnicas de Imágenes en el
Diagnostico de EM

CT Vs MRI
 MRI es superior y la modalidad de
elección en las enfermedades de a la SB
 CT no detecta lesiones sutiles,
especialmente en estados de inactividad
clínica y no es ideal en la fosa posterior
debido a artefactos de endurecimiento
del haz de RX
 La MRI tiene una alta resolución de
contraste y capacidad multiplanar, lo que
la hace tener una sensibilidad muy alta
para focos de desmielinización
 Se puede realizar imágenes simultaneas
de la orbita y le medula espinal

MRI en la EM
 En la MRI la SB es ligeramente hiperintensa
son respecto a la SG en las secuencia T1

en la secuencias T2 la SB es ligeramente
hipointensa con respecto a las SG
 En las placas de desmielinización hay un
aumento en el contenido de agua (ruptura de la
BBB) reacción inflamatoria perivascular y
pérdida de mielina
 El aumento local en el contenido de agua
produce un incremento en el contenido de agua
que es por tanto hiperintenso lo que hace aun
las lesiones mas pequeñas sean visibles
 el reconocimiento de una placa es un hallazgo
poco especifico ya que realmente solo
representa un aumento del contenido de agua
del tejido.

Magnetización Transferida (MTI)
 protones en estado liquido (llamados móviles)
 protones ligados a macromoléculas (proteínas y
lípidos) (llamados fijos o ligados)
 Los protones ligados tienen frecuencias de
resonancia amplias y su magnetización se pierde
rápidamente. La energía se transmite contantemente
entre estos dos tipos de protones
 Si se emite un pulso de radiofrecuencia
suficientemente fuerte para excitar protones ligados
pero mas allá de la frecuencia de los protones
móviles la energía se transfiere…a eso se llama MT
 Se produce
 Imagen potenciada en magnetización Transferida (MTI)
 mapas de la tasa de magnetización transferida (MTR)

MTI y mapas de MTR (MT ratio)
 USOS DE MTI: imagen con atenuación relativa de los pixeles con mayor
intensidad lo que hace mas evidente el contraste
(1) MTI con Gad para mejorar la detección de lesiones
(2) para distinguir lesiones de diversa severidad
(3) para estudiar la Sustancia Blanca de Apariencia Normal.
 Los agujeros Negros tienen un MTR mas bajo que las lesiones
isointensas en T1
 Las lesiones que refuerzan tienen MTR mas bajos.
 En los cursos clínicos mas severos las lesiones y la sustancia blanca
normal tienen MTR mas bajos
 MTR de la SB sana decae hasta 2 anos previos al desarrollo de la
lesión en esta localización

Valor cualitativo del MTI
MTI con bolo simple, doble y triple (0.1, 0.2, 0.3 mmol/kg) Se atenúa el brillo
de los pixeles con mayor intensidad lo que hace las lesiones mas evidentes

Imágenes de Difusión (DWI)
 Difusión movimiento aleatorio de moléculas en un
liquido
 DWI es la capacidad del MRI de establecer el grado
de movilidad de las moléculas (protones) de H20 en
un sistema.
 La difusión del agua ocurre preferiblemente en la
dirección de las fibras en un tracto de sustancia
blanca ANISOTROPICA.
 El isotropismo se mide con la Difusividad Media (MD)
y el Coeficiente de Difusión Aparente (ADC)

Mapas de FA y Tractografía
 En la fibras de SB los protones se mueven con una
dirección preferencial que sigue el eje máximo de la fibra.
 Esta difusión se llama anisotrópica y depende de la
integridad de la fibra en la que se produce
 Se producen dos tipos de imagenes
 El mapa bidemesional de FA
 La reconstruccion 3D de los mapa a lo que se llama
tractografia DTI
 El anisotropismo se mide con el valor de la Anisotropía
Fraccionada (FA)
 Disrupción de la integridad de la fibra en la EM provoca
 Incremento de ADC (coeficiente de difusión aparente) y la MD
(difusividad promedio) con disminución de la FA (anisotropía
fraccionada)

Anisotrópica (FA)
Difusión “libre” (DWI hipo, ADC Hiper)
Isotrópica (MD, ADC)
Difusión “restringida” (DWI Hiper, ADC Hipo)
DWI ADC
Mapa de FA Tractografia DTI

DTI
 Estudios de DTI en EM muestran un incremento del
ADC y MD disminución de la FA en agujeros negros
cuando se comparan con lesiones isointensas en T1
 FA en mas baja en lesiones activas que refuerzan con
Gad debido al edema .
 Los cambios en DTI pueden ocurrir de forma temprana
en el curso de la EM y pueden preceder la formación de
nuevas lesiones.

 Los mapas de DTI que
muestran la dirección principal
de la difusión en un voxel
permite trazar la dirección e
integridad de la fibra en un
método llamado
TRACTOGRAFIA
 Esta técnica promete ser de
utilidad en la investigación de
la patología de la SB
DTI - Tractografia

Imagen de tractografía por tensor de difusión del cuerpo calloso sobre un corte
anatómico sagital FLAIR. Paciente con EM y afectación del cuerpo calloso, con
ausencia de cruce de fibras en la rodilla del cuerpo calloso

Espectroscopía de protones
 Determina la concentración
de metabolitos específicos
 Mediciones relacionadas con
la frecuencia de resonancia o
vibración de esos metabolitos

Espectroscopia por
Resonancia Magnética MRS
 EM establecida muestran en la SB
de apariencia normal
 reducción del NAA
 Aumento de colina (lesión aguda)
 incremento del mio Inositol y glutamato
 Una reducción del NAA indica
disfunción o perdida de axones.
 Un incremento de Mio Inositol
implica un incremento de las
actividad de las células gliales o
su numero
 Incremento en glutamato implica
lesión axonal aguda

Imágenes de Alta Resolución
Se usan magnetos de campo alto (7 a 9Tesla). La mayoría de las lesiones
observadas se encuentran en la sustancia gris

Las Lesiones de la
Sustancia Blanca

Lesiones varias de la sustancia blanca
 ARWMC
 Lesiones yuxtacorticales
 Lesiones vasculares
 Lesiones de la fosa
posterior
 Lesiones que contrastan
 Lesiones asociadas a
sangrado
 Lesiones de la medula
espinal
 Lesiones del cuerpo calloso
 Agujeros negros

Cambios en la SB relacionados con
la edad (ARWMC)
Escala ARWMC (Age-Related White Matter Changes) Fazekas
0 = sin lesiones 1 = pocas lesiones 2 = confluencia incipiente 3 = confluencia
S. Medrano Martorella et al. Radiología. 2012;54(4):321---335

Cambios relacionados con la edad
ARWMC
 Cambios periventriculares (leucoaraiosis)
 Defecto de membrana ependimaria
 Filtración de LCR, gliosis y desmielinización
 Degeneración de la circulación perforante
ependimaria
 Cambios en la SB subcortical
 Carácter isquémico
 Degeneración senil de la microcirculación
Black S, Gao F, Bilbao J. Stroke. 2009;40:S48---52.

Pequeños Vasos Vs Desmielinización
Lesión vascular de pequeños vasos Lesión perivenular de Desmileinizacion

Lesiones de la SB por localización
1, 6 son lesiones típicas de Desmielinización
2, 3, 4 son típicamente patrón vascular
5 depende de la forma
1. Yuxtacortical
2. Subcortical sub –U
3. Subcortical profunda
4. Subcortical limitrofe
5. Periventricular
6. Cuerpo calloso
1
2
3
4
56
1 2
4 5
6

 Afectan las fibras “U” son
especificas para EM
 Posición subcortical
adyacente a la corteza
 Debe afectar la corteza
 Difícil de ver requiere
magnificación
Lesiones de la SB por localización
 Lesiones yuxtacorticales

Lesiones periventriculares
 Lesión del Punto y la Línea

Lesiones de la SB.
Lesiones del cuerpo calloso
 Superficies calloso septal
 Lesiones para y peri callosas
 Indispensable un FLAIR en plano
sagital con cortes delgados

Morfologia de las Lesiones de la SB
Vascular
EM Dawson

Lesiones de la SB. Dedos de Dawson
 Son lesiones ovoides múltiples
perpendiculares a la superficie
ventricular con o sin refuerzo

Lesiones de SB Distribución
Fronto parietal
Temporal
Occipital
Infratentoral
Distribución supratentorial fronto parietal es típica de patrón vascular
La afección infratentorial central sugiere patrón vascular, periférica desmielinización

Lesiones de la Fosa Posterior
VASCULAR ESCLEROSIS MULTIPLE

Lesiones de la SB por tamaño
 Las lesiones pequeñas de <5mm usualmente son de
naturaleza vascular
 Lesiones grandes únicas (no confluentes) >1.0 a 1.5
cm usualmente representan desmielinización

Lesiones de la SB
Espacios Perivasculares Dilatados

 En todas las
localizaciones los
espacios perivasculares
NO tienen señal alta en
la secuencia FLAIR
 Las lesiones vasculares
isquémicas y de EM
tienen señal alta en
FLAIR
Lesiones de la SB
Espacios Perivasc
Dilatados

Lesiones de la SB.
Refuerzo con Gad
 La ausencia de refuerzo es un
hallazgo inespecífico
 Refuerzo con anillo periférico
incompleto favorece EM
 Persiste por 1 mes después de
aparecer la lesión

 A. anciano con lesiones grandes de SB y artefactos de susceptibilidad
 B. Lesiones en ganglios basales, tallo y cerebelo
 C. Antecente de trauma
Lesiones de la SB.
Con restos de sangrado
Amiloide
HPTA
DAI

Lesiones medulares
 Las lesiones suelen ser
múltiples
 Relativamente pequeñas
(menos de 2 cuerpos
vertebrales)
 Localización periférica
usualmente en la medula
cervical
 Si se acompaña de
lesiones en la fosa
posterior es altamente
sugestivo de EM
 Preferir secuencia PD

Algunas Variantes de la EM y
Dx Differencial

EM tumefacta
 EM tumefacta que es una forma agresiva que se
presenta con lesiones grandes con poco efecto de
masa y aspecto heterogéneo
 Refuerzo periferico con anillo incompleto

Esclerosis Concéntrica de Balo
 Poco común forma de desmielinización
 Lesión grande con bandas alternas de
desmielinización y preservación de mielina en forma
de anillo o remolino

Neuromielitis Optica
 Episodios severos de NO,
mielitis transversa con
recobro variable
 Lesiones medulares
longitudinalmente extensas
 MRI del cerebro casi normal
o normal
 Pleocitocis moderada a
severa en el CSF

Vasculitis del SNC
DWI FLAIR
FLAIR
MRA

PML, Virus JC
PML asociada con natalizumab
FLAIR T2W
Metz I, Radue EW, Oterino A, Kümpfel T, Wiendl H, SchipplingS, Kuhle J, SahraianMA, Gray
F, Jakl V, HäuslerD, BrückW- Acta Neuropathol.(2011)
T1W +Gad

Enfermedad isquémica de pequeños vasos
T2W T2*GRE (SWI)
T2W

Lesiones del tallo cerebral
Izquierda Enfermedad de pequeños vasos: afección vascular del puente,
posición central y afección de las fibras transversas. Derecha Esclerosis
Múltiple: lesiones peri ventriculares cercanas a los núcleos de los pares
craneales, pedúnculos cerebelosos u origen aparente de nervios
T2W T2W

Lesión Vascular de Territorios Compartidos
T2W T2W DWI

Espacios Perivasculares Dilatados
T2W
T2W
T2W

Criterios de McDonald
 National Multiple Sclerosis Society and the
International Federation of MS Societies
nombraron un comité en el ano 2000 para
reevaluar los criterios diagnósticos existentes
y recomendar cambios
 El grupo fue liderado por el W. Ian McDonald
y publico sus recomendaciones en Julio de
2001

 Aclararon definiciones usadas en el Dx de
EM
 simplificaron el Dx
 Se integro la MRI en los esquemas de Dx
 Se incluyo esquemas diagnósticos para la
EM Primaria Progresiva
 Es esencial la recolección de evidencia de DIS y DIT
para el diagnostico
 Se excluyen otras explicaciones probables
 La evidencia clínica depende de signos clínicos
objetivos
 Se incluye MRI, CSF, VEP
 El resultado del Dx debe ser Posible EM, EM, Sin EM
Criterios de McDonald 2001

Criterios de McDonald. Revisión 2005
 ORIGINALES
 Eran bastantes extensos y de alguna forma complicados
 Los criterios para MRI solo podían ser aplicados por
especialistas
 Entre mas débil era la evidencia clínica mas exigentes
era la evidencia adicional
 Revision 2005
 Incorporar Nueva evidencia
 Desarrollar consenso
 Simplificar y aclarar las definiciones
originales

Criterios de McDonald revisión 2010
 Objetivos
 Dx temprano con alta sensibilidad y
especificidad que permita Tx temprano
 Simplificación de los criterios para mejorar
comprensión y utilidad. Dx rápido con menos
MRI secuenciales
 Aplicación de criterios en poblaciones
diferentes a la Caucásicas Occidentales
 Orientales y Latinoamericanos

Signos de empeoramiento
en imágenes
 Aparición o aumento de Agujeros
Negros
 Aparición o aumento de Atrofia
cortical o central
 Aumento de la carga de lesiones
 Aumento del numero
 Aumento del tamano
 Lesiones en sitios clínicamente
críticos
 Mesencéfalo superior
 CST o piramidal en el tallo

Puntos Claves en el Dx
asistido por MRI de EM
 EM sigue siendo un Dx Clinico
 MRI del cerebro es anormal en la vasta mayoria de
los pacientes
 Pacientes con presentacion monofasica pueden
diagnosticarse con EM usando MRI+Gad
 Un MRI anormal despues de un episodio clinico
aislado implica un riesgo de 11% de EM
clinicamente Definitiva en los siguientes 10 anos

 El papel de LCR y su probable relación con estudios
de imágenes no ha sido estudiado
 Para la EM pediátrica se sabe que 95% tienen un
curso RR y los mismos criterios para DIS de adultos
son validos
 En pacientes asiáticos o latinoamericano, con una
mayor incidencia de NMO, debe hacerse AQP4 en
todos los casos en que se sospeche
 Seguir con cuidado los criterios de Wingerchuck
para NMO definitiva (ON, mielitis aguda y 2 de 3
datos paraclínicos)
Puntos Claves en el Dx
asistido por MRI de EM

Masculino, 38anos, síndrome convulsivo

Esclerosis temporal Mesial Izquierda
Síndrome Radiológico Aislado
Masculino, 38anos, síndrome convulsivo

Femenina 61 anos, Clínica de Mielitis
transversa y neuritis óptica izquierda
recurrente

Femenina 61 anos, Clínica de Mielitis
transversa y neuritis óptica izquierda
recurrente
MielitisTransversa Longitudinalmente Extensa
PROBABLE NEUROMIELITISOPTICA

Imagenes en la esclerosis multiple. Simposio centroamerican de EM

Recomendados

Recomendados

Más contenido relacionado

La actualidad más candente

La actualidad más candente (20)

Destacado

Destacado (20)

Similar a Imagenes en la esclerosis multiple. Simposio centroamerican de EM

Similar a Imagenes en la esclerosis multiple. Simposio centroamerican de EM (20)

Último

Último (20)

Imagenes en la esclerosis multiple. Simposio centroamerican de EM