1. TDAH: Avances en Naturaleza,TDAH: Avances en Naturaleza,
Diagnóstico, yDiagnóstico, y EtiologíaEtiología
Russell A. Barkley, Ph.D.Russell A. Barkley, Ph.D.
Clinical Professor of PsychiatryClinical Professor of Psychiatry
Medical University of South CarolinaMedical University of South Carolina
Charleston, SCCharleston, SC
andand
Research Professor, Department of PsychiatryResearch Professor, Department of Psychiatry
SUNY Upstate Medical UniversitySUNY Upstate Medical University
Syracuse, NYSyracuse, NY
©Copyright by Russell A. Barkley, Ph.D., 2008©Copyright by Russell A. Barkley, Ph.D., 2008
Sources:Sources:
Barkley, R. A., Murphy, K. R., & Fischer, M. (2008)Barkley, R. A., Murphy, K. R., & Fischer, M. (2008) ADHD in Adults: What theADHD in Adults: What the
Science Says.Science Says. New York: GuilfordNew York: Guilford
Barkley, R. A. (2006)Barkley, R. A. (2006) Attention deficit hyperactivity disorder: A handbook forAttention deficit hyperactivity disorder: A handbook for
diagnosis and treatment (3diagnosis and treatment (3rdrd
ed.)ed.). New York: Guilford.. New York: Guilford.
Email:Email: russellbarkley@earthlink.netrussellbarkley@earthlink.net
Website: russellbarkley.orgWebsite: russellbarkley.org

2. DisclosureDisclosure
 Retirement: State of Massachusetts
 Speaking Fees:
 UCLA Psychiatry Dept., UC-Davis MIND Institute, Sanford Children’s Hospital (Sioux
Falls, SD)
 Alberta Teachers Association, Cobb County Georgia Schools, Antilles School (St.
Thomas, VI), American International College (Springfield, MA)
 American Psychological Association (Division 40 – Neuropsychology)
 United Behavioral Healthcare (internet course), KVC Behavioral HealthCare (Kansas)
 J & K Seminars, Leading Edge Seminars, Palmetto Professional Counseling
 Human Services Council (Springfield, IL) , Child & Adolescent Services Center (Canton,
OH), Mountain and Southeast Area Health Education Cooperatives of North Carolina
 Foreign hospitals, mental health agencies, ADHD support groups, and professional
associations (Italy, Spain, Portugal, Argentina, Brazil, Uruguay, Germany, Switzerland,
Canada)
 Grants:
 NIMH (Consultant to J. Schweitzer Ph.D., UC-Davis MIND Institute)
 Royalties:
 Guilford Publications (books, videos, newsletter)
 Compact Clinicals (products), J & K Seminars (videotapes), New England Educational
Institute (audiotapes), ContinuingEdCourses,Net (internet CE courses)
 Speaker/Consultant to:
 Eli Lilly, Shire, Medice, Ortho-McNeil-Jansson

3. ¿Qué es TDAH?¿Qué es TDAH?
Visión Clínica ActualVisión Clínica Actual
Trastorno con comportamiento inapropiado para la edad:
• Déficit de atención (¿Función ejecutiva?)
– Al menos 6 tipos de atención – no todos ellos están afectados en TDAH
• En vigilia, alerta, selectiva, dividida, alternada, & persistencia
– Escasa persistencia en objetivos y tareas
– Resistencia inexistente a distracciones
– Escaso compromiso con las tareas tras interrupciones
– Memoria de trabajo dañada (recordar cómo hacer las cosas)
• Hiperactividad-Impulsividad (Escasez de inhibición)
– Falta de inhibición motora y verbal
– Decisiones impulsivas, impaciente, no puede esperar
– Desprecio de las consecuencias futuras
– Comportamiento verbal y motor excesivo e irrelevante
• Sin estar quieto, moviéndose, corriendo, escalando, tocando…
– La agitación decrece con la edad, se internaliza, siendo subjetiva en la
edad adulta.

4. Síntomas del inatención (DSM-IV)Síntomas del inatención (DSM-IV)
x No presta atención a los detalles
x Dificultad para mantener la atención
x Parece que no escucha
x No sigue las instrucciones
x Dificultad para organizar tareas/actividades
x Evita tareas que requieren un esfuerzo emocional
mantenido
x Pierde cosas que necesita para sus tareas
x Se distrae fácilmente
x Es olvidadizo en sus tareas diarias
Los síntomas deben ocurrir “a menudo” o más
frecuentemente

5. Síntomas de hiperactividad-impulsividadSíntomas de hiperactividad-impulsividad
x Mueve las manos y los pies de forma nerviosa o se
retuerce en el asiento
x Se levanta de su asiento en clase de forma inapropiada
x Corre y trepa continuamente
x Tiene dificultad para jugar de forma tranquila
x Nunca para, siempre está en marcha
x Habla excesivamente
x Da respuestas antes de que las preguntas estén
completas
x Tiene dificultad para esperar su turno
x Interrumpe a otras personas
Los síntomas deben ocurrir “a menudo” o más
frecuentemente

6. DSM-IV: Criterios para TDAHDSM-IV: Criterios para TDAH
• Presenta más de 6 síntomas de inatención o
hiperactividad-impulsividad
• Los síntomas son inapropiados en cuanto al desarrollo
• Existen como mínimo durante 6 meses
• Ocurre en varios entornos (2 o más)
• Conlleva impedimentos en las actividades diarias
• Se desarrolla alrededor de los 7 años de edad
• Los síntomas no se explican por otros trastornos, ej,
psicosis, PDD
• 3 tipos: Inatento, Hiperactivo, o Combinado

7. Limitaciones del DSM-VLimitaciones del DSM-V
• La lista de inatención debe modificarse
– Se debe ampliar para incluir escasa memoria de trabajo (y
posiblemente un dominio más extenso para las funciones
ejecutivas)
• Los síntomas y la redacción de los mismos no son apropiados
tras la edad infantil
– Se necesitan más ítems para las etapas adultas del
trastorno
• Los límites de los síntomas (6 de 9) tampoco son apropiados al
pasar la infancia
– Deben ajustarse los umbrales a 4 de 9 si la edad es
superior a 17 años y aumentar a más de 6 si la edad es
menor de 4 años
• Los límites se basan casi exclusivamente en chicos (3:1)
– Deben ser menores para chicas; en las escalas que se usan
actualmente

8. Más limitaciones del DSM-VMás limitaciones del DSM-V
• La duración resulta muy reducida en el caso de pre-escolares:
– Probar con 1 año o más
• Desviación del desarrollo indefinida
– Se usa percentil 93 (+1.5 SDs sobre la media normal)
• Requiere incidencia de síntomas en dos situaciones que implican
necesidad de acuerdo de padres-profesores
– En su lugar, la combinación de información de ambos y uso de la
historia de impacto en dos diferentes situaciones
• No requiere corroboración por otros
– Aunque es esencial cuando se evalúan adolescentes y adultos jóvenes
hasta los 20-30 años debido a que los síntomas están infra-
comunicados.
• Discapacidad indefinida (usar como comparativa a una persona
estándar)
• Edad de inicio de 7 años carece de validez
– Uso en el inicio infantil – aproximadamente 16 años

9. Edad de inicio del TDAH en la infancia reportada porEdad de inicio del TDAH en la infancia reportada por
los pacientes adultos (edad media, 27 años)los pacientes adultos (edad media, 27 años)
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 15 17 18 20 24 26 27
Onset age
0
5
10
15
20
25
Percent
Onset age
Todos presentaban el
trastorno a los 6 años de
edad a decir de sus
padres en el momento
de entrada al estudio
Como término medio,
la edad de inicio que
reportaron los propios
pacientes fue 4 años o
más de la verdadera edad de
inicio en la infancia
50% reportaron > 7 años

10. Mejores y Nuevos Síntomas para AdultosMejores y Nuevos Síntomas para Adultos
1. Se distrae fácilmente de manera frecuente con estímulos externos (DSM-IV)
2. Con frecuencia toma decisiones de forma impulsiva (EF)
3. Dificultad para finalizar las tareas cuando debería hacerlo (EF)
4. Normalmente comienza sus tareas sin prestar atención a las instrucciones
(EF)
5. Muestra poco compromiso con promesas o responsabilidades que tiene con
otras personas (EF)
6. Tiene dificultad para realizar tareas en el orden correcto (EF)
7. Conduce más rápido que los demás (Velocidad excesiva)(EF) [para los no
conductores, se sustituiría este ítem por: “Tiene dificultad para encontrarse
bien en actividades de ocio y para realizar tareas divertidas estando quieto.”
8. Dificultad para mantener la atención en sus tareas (DSM – optional)
9. Dificultad para organizar tareas y actividades (DSM – optional)
El límite debe ser, 4 de los 7 primeros o 6 de los 9 ítems totales
descritos arriba
La aparición de los síntomas produce impedimentos en el paso de la
infancia a la adolescencia (< 16 años)
Research to appear in Barkley, R., Murphy, K., & Fischer, M. (2008). The Science of ADHD in Adults: Clinic Referred
Adults vs. Children Grown Up. New York: Guilford.

11. Subtipos DSM vs.Subtipos DSM vs.
Subtipos Basados en InvestigacionesSubtipos Basados en Investigaciones
Subtipos DSM
Combinado
Tipo combinado sin
trastorno de conducta
Tipo combinado
con aparición temprana
del trastorno de conducta
20-45%+
Psicopatía
20%
Tipo combinado
con aparición temprana
de trastorno bipolar
(3-10%)

12. Trastorno de la conducta (20-56%)Trastorno de la conducta (20-56%)
• Si inicia tempranamente, representa una única familia de subtipos
– Comportamiento antisocial más grave y persistente.
– Peor psicopatología familiar
• Personalidad antisocial, abuso de drogas, depresión
• Hostilidad paterna, depresión y escasa interacción con niños; problemas de
conducta en la transición hacia la adolescencia**
– Mayor asociación con TDAH (especialmente los síntomas de inatención)
– Menos receptivo a interactuar con familiares
• Riesgo de psicopatía aumentado (20%)
• Abandono paterno y divorcio de los padres más común
• Depresión: mayor probabilidad de que preceda o coexista con
trastorno de la conducta
• Si el trastorno de la conducta aparece tardíamente (>12 años), mayor
relación con limitaciones sociales, trastornos familiares y relaciones
amistosas poco saludables
• El abandono escolar, abuso de drogas y embarazos en
adolescentes son más comunes en casos comórbidos que en casos
con TDAH exclusivamente*
*Barkley, R. A. et al. (2008). ADHD in Adults: What the Science Says. New York: Guilford.
** Special issue on reciprocal influence across development, Journal of Abnormal Child Psychology (2008), vol. #36 (July).

13. Subtipos DSM vs.Subtipos DSM vs.
Subtipos Basados en InvestigacionesSubtipos Basados en Investigaciones
Subtipo DSM
Hiperactivo-Impulsivo
Desarrollo hacia
tipo combinado
90%+
Casos pre-escolares
sólo con ODD (5%)
Como consecuencia de la confusión,
de los padres, de los síntomas de TDAH y
los de ODD aparece un pseudo-TDAH
Subtipos combinados con
síntomas sub-umbrales

14. Subtipos DSM vs.Subtipos DSM vs.
Subtipos Basados en InvestigacionesSubtipos Basados en Investigaciones
Subtipo DSM
Inatento
Considerado anteriormente
tipo combinado
Tipo combinado
con síntomas
sub-umbrales
Sluggish
Cognitive Tempo
Considerado tipo
combinado siempre
Considerado tipo
Combinado leve
Considerado como
tipo distinto
cualitativamente
30-50%

15. TDAHTDAH – Tipo inatento– Tipo inatento
• Presenta síntomas atípicos en C-Type:
– Soñador, Disperso.
– Hipoactivo, movimientos lentos, aletargado,
– Lento motor y cognitivamente
– Fácilmente confundido, mentalmente “nublado”
• Lento, respuesta y procesamiento propenso al error
– Menos capaz de utilizar señales ambientales relevantes para
responder a tareas**
• Escasa atención selectiva o concentración
– Tiempos de reacción lentos, más errores de omisión**
– En contraste al TDAH tipo C, sluggish se debe dar en diferentes
situaciones**
• Recuperación errática – Memoria a largo a plazo(?)
• Reticente o retraído
• Sin problemas de inhibición motora o impulsividad*
– Si cabe, están demasiado inhibidos**
• Pequeñas evidencias de déficit en funciones ejecutivas*
*Solanto, M. V. et al. (2007). Journal of Abnormal Child Psychology, 35, 729-744.
*Milich, R. et al. (2001). Clinical Psychology: Science and Practice, 8, 463-488.
**Derefinko, K. J. et al. (2008). Journal of Abnormal Child Psychology, 36, 745-758.

16. TDAH: tipo inatento sin SCTTDAH: tipo inatento sin SCT
• Comorbilidad: raramente muestra agresividad o
ODD/CD
• Menores niveles de tensión parental
• Mayor riesgo de síntomas de ansiedad
• Posiblemente, mayor riesgo de depresión (?)
• Mayores inquietudes de los padres respecto al
fracaso escolar
• Igualmente afectado en el desarrollo educacional
– Sin embargo el TDAH es un trastorno de productividad
mientras que Sluggish Cognitive Tempo (SCT) es un
trastorno de precisión
– Mayor frecuencia de trastornos matemáticos en SCT (?)
• Mayor historia familiar de ansiedad y LD (?)

17. Implicaciones del tratamiento de SCTImplicaciones del tratamiento de SCT
• Menor probabilidad de que exista una respuesta clínicamente importante a
estimulantes (basado en pocos estudios; es necesario más investigación)
– El estudio Barkley encontró un 65 % de mejoría de los síntomas pero tan solo un
20% mostró una buena respuesta clínica)
• Mejor respuesta al entrenamiento en habilidades sociales que en los casos
de TDAH
– Más del 25% de los casos de TDAH son más agresivos socialmente debido a
que no aprendieron a mantener relaciones
– El entrenamiento funciona mejor en niños tímidos, retraídos y ansiosos
• Buena (mejor?) respuesta a tratamientos conductuales conjuntos en casa y
la escuela
– Estudio MTA: los casos de ansiedad son los que mejor funcionan en el
tratamiento psicosocial
– Estudio Pfiffner (2007): muestra una buena respuesta a la terapia conductual en
casa y en la escuela y en la terapia en habilidades sociales y organizativas con
niños que presentan problemas específicos de TDAH-I*
• Más receptivos a la terapia cognitiva (??)
– No funciona en niños con TDAH, ¿pero esto es TDAH?
– No funciona en trastornos de ansiedad y depresión
• Considerar Strattera (atomoxetina), ya que esta mejora la ansiedad en
casos de TDAH – estos pacientes tienen mayor probabilidad de presentar
ansiedad comórbida**
• *Pfiffner, L. et al. (2007). Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 46, 1041-1050.
• **Geller, D. et al. (2007). Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 46, 1119-1127.

18. ¿Hacia los subtipos DSM-V?¿Hacia los subtipos DSM-V?
¿ Tipo combinado
con trastorno bipolar?
Sluggish Cognitive Tempo
(solamente inatento)
Tipo combinado con
trastornos de conducta
Tipo combinado
(especificar gravedad)