ITU + RVU. Miriam Nova. Junio 2014
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Infección del tracto urinario y reflujo vésico-ureteral en pediatría.
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- 1. Miriam Nova Sánchez Residente de Pediatría Junio 2014
- 2. Infección del tracto Urinario (ITU) Infección del Tracto Urinario 1. Definición 2. Generalidades 3. Etiología y patogenia 4. Clínica 5. Diagnóstico 6. Tratamiento 7. Profilaxis Reflujo Vésico-Ureteral
- 3. Presencia de microorganismos en cualquier parte del tracto urinario con sintomatología variable. Urocultivo positivo significativo según el método de recogida de orina utilizado. Clasificación ◦ ITU vías bajas (Cistitis) ◦ ITU vías altas (Pielonefritis aguda) Guía de Práctica Clínica sobre Infección del Tracto Urinario en la Población Pediátrica. Guías de Práctica Clínica en el SNS: I+CS No 2009/01. Guiasalud 2011 [en línea] [fecha de consulta: 09-06-2014]. Disponible en: http://www.guiasalud.es/egpc/ITU/completa/index.html Bacteriuria asintomática Urocultivo contaminado No IT U No IT U
- 4. <6 meses >1 año Relevancia ◦ 2ª causa de infección más frecuente en pediatría. ◦ Causa bacteriana frecuente de fiebre sin foco < 3 años. ◦ Prevalencia estimada: 5% Incidencia anual en <14 años: 3.1/1000 niñas 1.7/1000 niños Asociación con anomalías tracto urinario Reflujo vésico-ureteral (30-40%) Malformaciones obstructivas (estenosis, litiasis…) Recurrencia 15-20% (primer año) 2-3% 8-10% Hernández Marco R, Daza A, Marín Serra J. Protocolos diagnósticos y terapéuticos de Nefrología. [en línea]. Madrid: Asociación Española de Pediatría; 2008. Disponible en: http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/5_4.pdf
- 5. Riesgo morbilidad Cicatrices renales HTA Insuficiencia renal Diagnóstico precoz y adecuado. Evitar maniobras innecesarias. Identificar factores de mal pronóstico. Hernández Marco R, Daza A, Marín Serra J. Protocolos diagnósticos y terapéuticos de Nefrología. [en línea]. Madrid: Asociación Española de Pediatría; 2008. Disponible en: http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/5_4.pdf Factores riesgo »< 2 años » Retraso de tratamiento » Recurrencias » RVU> grado III » Uropatía obstructiva Recaída: mismo germen (1-6 semanas) Reinfección: germen distinto Infección persistente: pre y post tto ITU Recurrente: Número de ITUs ≥ 3 afebriles/ ≥ 2 febriles / 1 afebril + 1 febril
- 6. Hernández Marco R, Daza A, Marín Serra J. Protocolos diagnósticos y terapéuticos de Nefrología. [en línea]. Madrid: Asociación Española de Pediatría; 2008. Disponible en: http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/5_4.pdf Lactantes varones No circuncidados Obstrucción congénita Antibiótico previo Recién nacidos: S. coagulasa negativo. Mujeres adolescentes: S. saprophyticus Niño pequeño Flora uropatógena ◦ Flora fecal ◦ Área perineal Adenovirus: cistitis hemorrágicas CMV: Tx renal
- 7. Ascendente Hematógena Factores de riesgo ◦ Microorganismos Fimbrias, toxinas… ◦ Huésped Anatómicos Sexo femenino (uretra corta) Fimosis RVU Litiasis Funcionales Vejiga neurógena Hábito retentor, estreñimiento.. Instrumentación Inmunológicos Guía de Práctica Clínica sobre Infección del Tracto Urinario en la Población Pediátrica. Guías de Práctica Clínica en el SNS: I+CS No 2009/01. Guiasalud 2011 [en línea] [fecha de consulta: 09-06-2014]. Disponible en: http://www.guiasalud.es/egpc/ITU/completa/index.html Rara Recién nacidos
- 8. < 2 años “Inespecífica” ◦ Fiebre sin foco / sepsis ◦ Irritabilidad ◦ Letargia ◦ Rechazo del alimento ◦ Vómitos ◦ Estancamiento ponderal ◦ Ictericia > 2 años ◦ Síndrome miccional ◦ Disuria ◦ Polaquiuria ◦ Incontinencia urinaria ◦ Dolor lumbar / abdominal ◦ Retención urinaria ◦ Fiebre, escalofríos… Necesario sospechar! Hernández Marco R, Daza A, Marín Serra J. Protocolos diagnósticos y terapéuticos de Nefrología. [en línea]. Madrid: Asociación Española de Pediatría; 2008. Disponible en: http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/5_4.pdf
- 9. Anamnesis completa Exploración física Clínica ◦ Localización orientativa Fiebre > 38.5ºC Afectación del estado general Dolor Abdominal Síndrome miccional Afebril Necesario sospechar! Hernández Marco R, Daza A, Marín Serra J. Protocolos diagnósticos y terapéuticos de Nefrología. [en línea]. Madrid: Asociación Española de Pediatría; 2008. Disponible en: http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/5_4.pdf ITU alta (PN A) ITU baja
- 10. Pruebas complementarias I. Orina. II. Sangre. III. Pruebas de imagen. Necesario sospechar! Nivel de evidencia A La sospecha clínica de ITU en población pediátrica a partir de las manifestaciones clínicas requiere confirmación analítica, por poseer baja capacidad discriminativa. En población pediátrica de menos de 24 meses de edad con fiebre sin foco, se recomienda realizar un análisis de orina para descartar ITU. En población pediátrica de más de 24 meses de edad, con clínica de dolor abdominal o lumbar febril, disuria, polaquiuria o ambos, o aparición de incontinencia, se recomienda confirmación de ITU mediante análisis de orina. Guía de Práctica Clínica sobre Infección del Tracto Urinario en la Población Pediátrica. Guías de Práctica Clínica en el SNS: I+CS No 2009/01. Guiasalud 2011 [en línea] [fecha de consulta: 09-06-2014]. Disponible en: http://www.guiasalud.es/egpc/ITU/completa/index.html
- 11. Pruebas complementarias I. Orina. Tira reactiva ◦ Leucocitos (esterasa leucocitaria) ◦ Nitritos (+) Sedimento urinario ◦ Leucocituria >10 leucos por campo) ◦ Cilindros leucocitarios ◦ Bacteriuria Tinción Gram ◦ Visualización directa. ◦ BGN > 1 /campo = 100.000 UFc/ml ◦ Leucocitos. Urocultivo: Confirmación ITU Depende de la muestra En: -Lactantes febriles clínica compatible. -Uropatía. -Nefropatía. -Alteración inmune. Debe realizarse urocultivo aunque la tira sea normal. Sensibilidad 70-90% ITU VPN 96-100% pero…
- 12. Urocultivo: Confirmación ITU y orientación terapéutica Recogida de la muestra Continentes: mitad de chorro miccional “micción limpia” • Recuento colonias >100.000 UFc/ml No continentes: ◦ Bolsa adhesiva perineal “screening” ◦ Sondaje uretral • >10.000 UFc/ml ◦ Punción suprapúbica. Más exacto. • Gram (-) Cualquier contaje. Gram (+): >1000 UFc/ml. Guía de Práctica Clínica sobre Infección del Tracto Urinario en la Población Pediátrica. Guías de Práctica Clínica en el SNS: I+CS No 2009/01. Guiasalud 2011 [en línea] [fecha de consulta: 09-06-2014]. Disponible en: http://www.guiasalud.es/egpc/ITU/completa/index.html o Si negativo: descarta ITU (excepto…) o Si positivo: comprobar con muestra estéril Alto riesgo contaminación. Falsos positivos.
- 13. Hernández Marco R, Daza A, Marín Serra J. Protocolos diagnósticos y terapéuticos de Nefrología. [en línea]. Madrid: Asociación Española de Pediatría; 2008. Disponible en: http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/5_4.pdf Falsos negativos Urocultivo ◦ Tratamiento antibiótico previo ◦ Lavado previo con antiséptico ◦ Orina muy concentrada o diluída ◦ Niños incontinentes (vaciados frecuentes)
- 14. Pruebas complementarias I. Orina. II. Sangre. Guía de Práctica Clínica sobre Infección del Tracto Urinario en la Población Pediátrica. Guías de Práctica Clínica en el SNS: I+CS No 2009/01. Guiasalud 2011 [en línea] [fecha de consulta: 09-06-2014]. Disponible en: http://www.guiasalud.es/egpc/ITU/completa/index.html Hemograma Reactantes de fase aguda Hemocultivo • Leucocitosis importante • Neutrofilia • VSG > 30 mm/h • PCR >20 mg/l • PCT >0.5 ng/ml Orienta ITU alta (PNA) Aunque los estudios analíticos nos ayudan al diagnóstico de localización de la ITU, su realización de forma rutinaria no es imprescindible para el manejo y tratamiento de la misma.
- 15. Pruebas complementarias I. Orina. II. Sangre. III. Pruebas de imagen. i. Ecografía renal • Primera prueba de imagen a realizar. • Orienta el resto de exploraciones. • Detecta anomalías de la vía urinaria (hidronefrosis, masas, abscesos…) • Aporta datos tamaño, morfología y posición de los riñones. • Poca sensibilidad PNA, RVU y cicatrices renales. • La ecografía prenatal importante. Fuente: http://www.ecografias4dperu.com/ecografia- urologica.php Detectar lesión renal aguda Identificar anomalías nefro-urológicas Detectar lesión crónica (cicatriz renal) Hernández Marco R, Daza A, Marín Serra J. Protocolos diagnósticos y terapéuticos de Nefrología. [en línea]. Madrid: Asociación Española de Pediatría; 2008. Disponible en: http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/5_4.pdf
- 16. Pruebas complementarias I. Orina. II. Sangre. III. Pruebas de imagen. i. Eco renal vesical ii. Gammagrafía renal (DMSA) • De elección para detección de lesión aguda (PNA) y crónica (cicatriz). • Lesiones agudas: <1 semana DMSA precoz - Reducción función relativa >10% frente al riñón contralateral. - Menor captación trazador. - Distorsión contorno renal. • Lesiones crónicas:> 6 meses DMSA tardío. • Detección cicatrices residuales, mejor tras 9-12m. • No aporta datos del sistema colector. Fuente: http://www.radiologyinfo.org/sp/photocat/gallery3.cfm? image=nl-dmsa.jpg&pg=renal Hernández Marco R, Daza A, Marín Serra J. Protocolos diagnósticos y terapéuticos de Nefrología. [en línea]. Madrid: Asociación Española de Pediatría; 2008. Disponible en: http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/5_4.pdf Puede modificar estrategia posterior: realizar CUMS ó DMSA tardío. Fuente: http://www.nuclearvina.com/renal.php
- 17. Fuente: http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S0004- 06142008000200006&script=sci_arttext Pruebas complementarias I. Orina. II. Sangre. III. Pruebas de imagen. i. Eco renal vesical ii. Gammagrafía isotópica (DMSA) iii. Cistografía miccional seriada (CUMS) • Método elección RVU y otras malformaciones anatómicas del tracto urinario. • Requiere radiación y sondaje. • Varios tipos (ver más adelante) Hernández Marco R, Daza A, Marín Serra J. Protocolos diagnósticos y terapéuticos de Nefrología. [en línea]. Madrid: Asociación Española de Pediatría; 2008. Disponible en: http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/5_4.pdf
- 18. Recomendaciones estudio imagen en ITU ◦ No hay consenso, distintas guías, distintos protocolos. ◦ Debe ajustarse a la disponibilidad de las técnicas y la organización asistencia. Ejemplo: No se recomienda la realización rutinaria de DMSA en fase aguda en pacientes con ITU. pero… ◦ Puede considerarse en función de su disponibilidad, si su resultado condiciona el manejo diagnóstico posterior del paciente No se recomienda la realización rutinaria de cistografía en niños o niñas tras una primera ITU. .. pero se recomienda una indicación selectiva en: –ITU recurrente. – Alteraciones en pruebas de imagen previas (ecografía o DMSA). – Signos de disfunción del tracto urinario inferior. – Antecedentes familiares de RVU. Nivel de evidencia D Guía de Práctica Clínica sobre Infección del Tracto Urinario en la Población Pediátrica. Guías de Práctica Clínica en el SNS: I+CS No 2009/01. Guiasalud 2011 [en línea] [fecha de consulta: 09-06-2014]. Disponible en: http://www.guiasalud.es/egpc/ITU/completa/index.html
- 19. Hernández Marco R, Daza A, Marín Serra J. Protocolos diagnósticos y terapéuticos de Nefrología. [en línea]. Madrid: Asociación Española de Pediatría; 2008. Disponible en: http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/5_4.pdf
- 20. Localización de la infección ◦ Fiebre sin foco >38.5ºC. ◦ Dolor lumbar. ◦ Leucocitosis con neutrofilia ◦ VSG > 30mm/h ◦ PCR >20mg/L ◦ PCT >0.5ng/ml ◦ Baja osmolaridad urinaria (<800mOsm/L) ◦ Ecografía renal ◦ DMSA precoz Clínica Analítica Imagen Correlación PNA
- 21. Bolsa PSP vs Sondaje PSP vs Sondaje ATB 7-14 días Ecografía DMSA precoz CUMS Cicatriz DMSA tardío Hernández Marco R, Daza A, Marín Serra J. Protocolos diagnósticos y terapéuticos de Nefrología. [en línea]. Madrid: Asociación Española de Pediatría; 2008. Disponible en: http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/5_4.pdf Fiebre sin foco Necesario sospechar! Urocultivo positivo
- 22. Erradicar microorganismos invasivos Aliviar sintomatología Prevenir y minimizar daño renal Antibioterapia empírica vs guiada urocultivo Tto ambulatorio vs hospitalización ITU baja vs ITU febril Medidas generales ◦ Analgesia ◦ Hidratación abundante ◦ Higiene perineal ◦ Micciones frecuentes ◦ Tratar factores de riesgo Criterios de ingreso ◦ Lactantes de menores de 3 meses. ◦ Sospecha de anomalías genitourinarias. ◦ Mal estado general: aspecto tóxico, deshidratación... ◦ Intolerancia oral o de control de la misma. ◦ Situación sociofamiliar que no garantice el cumplimiento terapéutico.
- 23. ITU afebril (cistitis) ◦ Medidas generales ◦ Niños mayores (clínica cistouretritis) Antiséptico oral (3-5 días) Trimetropim-sulfametoxazol Nitrofurantoína ◦ Lactantes afebriles Antibiótico oral (7-10 días) Amoxicilina-clavulánico Cefalosporinas 2ª-3ª generación Guía de Práctica Clínica sobre Infección del Tracto Urinario en la Población Pediátrica. Guías de Práctica Clínica en el SNS: I+CS No 2009/01. Guiasalud 2011 [en línea] [fecha de consulta: 09-06-2014]. Disponible en: http://www.guiasalud.es/egpc/ITU/completa/index.html El tratamiento corto (3-5 días) con antisépticos es tan efectivo como el de 7-10 días para erradicar la ITU baja en niños.
- 24. ITU febril (PNA) ◦ Medidas generales ◦ Ambulatorio 10-14 días a. 1ª dosis parenteral i.m (cubrir 24h) Gentamicina ó Ceftriaxona Continuar tratamiento oral a. Oral directamente Cefalosporina 3ª: Cefixima Cefalosporina 2ª Amoxicilina-clavulánico Cefuroxima axetilo (2ª) Ceftibuteno (3ª) Amoxi-clavulánico Documento técnico: Informe del comité de medicamentos de la AEP sobre el desabastecimiento temporal de cefixima en solución oral. Abril 2014. Disponible en: http://aeped.es/comite-medicamentos/documentos/desabastecimiento-temporal-cefixima-en-solucion-oral
- 25. ITU febril (PNA) ◦ Medidas generales ◦ Hospitalario Fluidoterapia y antibioterapia i.v Neonatos Ampicilina + Gentamicina Lactantes y niños Gentamicina Cefalosporina 3ª Si Creatitina elevada: Cefotaxima Hernández Marco R, Daza A, Marín Serra J. Protocolos diagnósticos y terapéuticos de Nefrología. [en línea]. Madrid: Asociación Española de Pediatría; 2008. Disponible en: http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/5_4.pdf Tratamiento i.v hasta 48-72h tras desaparición de la fiebre. Completar hasta 7-14 días oral. No es necesario Urocultivo de control si buena evolución clínica.
- 26. Hernández Marco R, Daza A, Marín Serra J. Protocolos diagnósticos y terapéuticos de Nefrología. [en línea]. Madrid: Asociación Española de Pediatría; 2008. Disponible en: http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/5_4.pdf 5-
- 27. Controversia: ◦ Beneficio discutido ◦ ¿ Eficacia real? ◦ ¿Aumento de resistencias? Recomendaciones actuales: ◦ ITU febril < 2años hasta finalizar pruebas de imagen (si precisa) ◦ RVU grado IV-V Única dosis nocturna diaria ◦ Trimetroprim ◦ Nitrofurantoína ◦ Amoxicilina Recurrencia durante la profilaxis Factores anatómicos o funcionales No toma bien la medicación Dosis insuficiente Aparición de resistencias
- 28. Guía de Práctica Clínica sobre Infección del Tracto Urinario en la Población Pediátrica. Guías de Práctica Clínica en el SNS: I+CS No 2009/01. Guiasalud 2011 [en línea] [fecha de consulta: 09-06-2014]. Disponible en: http://www.guiasalud.es/egpc/ITU/completa/index.html
- 29. Reflujo Vésico-Ureteral (RVU) Infección del Tracto Urinario 1. Definición 2. Generalidades 3. Etiología y patogenia 4. Clínica 5. Diagnóstico 6. Tratamiento 7. Profilaxis Reflujo Vésico-Ureteral
- 30. Flujo retrógrado no fisiológico de orina desde la vejiga hacía el uréter y pelvis renal. Anomalía de la vía urinaria más frecuente. Prevalencia en población general desconocida. ◦ Prevalencia en niños con ITU: 30-40% ◦ En hidronefrosis prenatal: 9-20% Componente genético importante ◦ Hermanos: 25-35% ◦ Padres-hijos: 50-60% ¿ 1% ?
- 31. Primario 70%: anomalía congénita. Inmadurez mecanismo valvular. Debilidad fibras musculares lisas, uréter intramural corto… Secundario: alteración anatómica o funcional. Aumento de presión intravesical. Válvulas uretra posterior, vejiga neurógena, daño quirúrgico… Controversia ¿Daño renal? Nefropatía cicatricial Relación con ITU Permanente / intermitente Resolución espontánea
- 32. Prenatal: hallazgo dilatación tracto urinario (hidronefrosis) Postnatal: asintomático. ◦ Estudio ITU ◦ Estudio de otra patología renal o malformaciones. ◦ Estudio familiares con RVU ¿Cuándo estudiamos un posible RVU? Primer episodio de ITU febril con DMSA alterada. Eco en ITU febril (aguda) con ectasia >7mm y/o alteración del parénquima. ITU febril con historia familiar de RVU. ITU recurrente. Disfunción vesical y/o miccional con ITU recurrente y/o alteraciones en ECO. Dilatación de vía urinaria en ECO prenatal persistente tras 1ª semana postnatal Valorar situación si implica actitud terapéutica: Profilaxis ITU. Corrección RVU. Espino Hernández MM, Loris Pablo C. Protocolos diagnósticos y terapéuticos de Nefrología. [en línea]. Madrid: Asociación Española de Pediatría; 2008. Disponible en: http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/6_3.pdf Patrón miccional: frecuencia, escapes, incontinencia, características del chorro, llanto con la micción, estreñimiento… Preguntar !
- 33. Imprescindible: Cistografía ◦ CUMS (cistouretrografía miccional seriada) Elección inicio. Detección RVU y grados. Anatomía de vejiga y uretra. Radiación +++. Requiere sondaje. ◦ CID (cistografía isotópica directa) Seguimiento. Más sensible. Menor radiación. No detecta anatomía uretra ni vejiga. ◦ CII (cistografía isotópica indirecta) Futuro. No sondaje. No anatomía uretra ni vejiga. ◦ EC: (ecocistografía) No radiación. No dinámica. No disponible.
- 34. Espino Hernández MM, Loris Pablo C. Protocolos diagnósticos y terapéuticos de Nefrología. [en línea]. Madrid: Asociación Española de Pediatría; 2008. Disponible en: http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/6_3.pdf
- 35. Grado Tipo: ◦ Activo: Alta presión. Sólo durante la micción. ◦ Pasivo: baja presión. Durante fase de llenado de la cistografía. Poca probabilidad de resolución espontánea. Características vejiga y uretra: ◦ Pared vesical ◦ Divertículos ◦ Uretra morfología. ◦ Residuo postmiccional. • Implicación pronóstica y terapéutica. • Probabilidad de daño renal aumenta con el grado de reflujo.
- 36. Desaparición espontánea a los 5 años: ◦ Grado I-II 80% ◦ Grado III 50% ◦ Grado IV 20-30% ◦ Grado V Rara vez El objetivo es la prevención de cicatrices renales.
- 37. Nefropatía por Reflujo (daño renal) Cicatrices renales, daño irreversible del parénquima. ◦ Diagnóstico: DMSA (hipocaptación) ◦ 80% asintomáticos ◦ 10-15% debutan con HTA ◦ 5% Enfermedad renal terminal. Típica de los RVU de alto grado Una vez producida la cicatriz, no se modifican por la corrección del RVU. Detectar y tratar factores de riesgo: HTA, proteinuria…
- 38. Medidas generales ◦ Ingesta abundante agua. ◦ Hábitos higiénicos miccionales. ◦ Controlar estreñimiento. Tratamiento precoz de ITUs sintomáticas. Observación vs Profilaxis vs Cirugía ◦ Controvertido. No consenso. Guía de Práctica Clínica sobre Manejo de Pacientes con Reflujo Vesicoureteral Primario o Esencial. Guías de Práctica Clínica en el SNS. Guiasalud 2011 [en línea] [fecha de consulta: 20-06-2014]. Disponible en: http://www.guiasalud.es/egpc/reflujo/completa/apartado04/tratamiento.html Tratamiento conservador y quirúrgico son igualmente efectivos en prevención de daño renal
- 39. Profilaxis ◦ ¿Beneficio o aumento de resistencias? ◦ ¿Mejor tratamiento precoz de las ITUs? ◦ Consensuar inicio con los padres. ◦ Se recomienda: Niños <2 años hasta conocer resultado estudios imagen. RVU grados IV-V RVU grados I-III con ITU recurrente o DMSA con daño renal. Amoxicilina en lactantes < 2 meses. Trimetroprim en > 2 meses. Furantoína en niños > 2 años. Duración: ¿Un año? Valorar continuar con profilaxis, suprimirla, o si recurrencias: cirugía. Guía de Práctica Clínica sobre Manejo de Pacientes con Reflujo Vesicoureteral Primario o Esencial. Guías de Práctica Clínica en el SNS. Guiasalud 2011 [en línea] [fecha de consulta: 20-06-2014]. Disponible en: http://www.guiasalud.es/egpc/reflujo/completa/apartado04/tratamiento.html
- 40. Plantear: ◦ RVU que persiste > 6 años ◦ RVU > IV-V persistente. ◦ ITUs de repetición a pesar de tratamiento conservador. ◦ Preferencia padres. Técnicas: ◦ Endoscópico (inyección submucosa bajo meato) Primera elección. Mayor eficacia en grados bajos. ◦ Quirúrgico (reimplantación ureteral) >95% éxito
- 41. Importancia ITUs Sospecha: clínica inespecífica. ◦ ¡Fiebre sin foco! Diagnóstico: Clínico Analítico Microbiológico: Urocultivo bien recogido! Imagen Tratamiento precoz RVU: individualizar.
- 43. Espino Hernández MM, Loris Pablo C. Protocolos diagnósticos y terapéuticos de Nefrología. [en línea]. Madrid: Asociación Española de Pediatría; 2008. Disponible en: http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/6_3.pdf Guía de Práctica Clínica sobre Infección del Tracto Urinario en la Población Pediátrica. Guías de Práctica Clínica en el SNS: I+CS No 2009/01. Guiasalud 2011 [en línea] [fecha de consulta: 09-06-2014]. Disponible en: http://www.guiasalud.es/egpc/ITU/completa/index.html Guía de Práctica Clínica sobre Manejo de Pacientes con Reflujo Vesicoureteral Primario o Esencial. Guías de Práctica Clínica en el SNS. Guiasalud 2011 [en línea] [fecha de consulta: 20-06-2014]. Disponible en: http://www.guiasalud.es/egpc/reflujo/completa/apartado04/tratamiento.html Hernández Marco R, Daza A, Marín Serra J. Protocolos diagnósticos y terapéuticos de Nefrología. [en línea]. Madrid: Asociación Española de Pediatría; 2008. Disponible en: http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/5_4.pdf Muñoz García G, Perrote Coste M, Espinosa Román L. Reflujo vésico-ureteral y nefropatía por reflujo. En: Guerrero Fernández, J, Ruiz Domínguez JA, Menéndez Suso JJ, et al. Manual de Diagnóstico y Terapéutica en Pediatría. Hospital Infantil La Paz. 5ª ed. Madrid: Publimed; 2011: p. 1054-1057. Roberts KB. Revised AAP Guideline on UTI in Febrile Infants and Young Children. Am Fam Physician. 2012 Nov 15;86(10):940-6. Román Rosillo J, Romero de Paz MD, Espinosa Román L. Infección del tracto urinario. Reflujo vesicoureteral. Ectasia piélica. En: García-Sicilia López J. Manual Práctico de Pediatría en Atención Primaria. Hospital Infantil La Paz. 2ª ed. Madrid: Publimed; 2013: p. 1030-1040. Rubio Rodríguez F, Jiménez Saudeco MP, Fernández Camblor C. Infección del tracto urinario. En: Guerrero Fernández, J, Ruiz Domínguez JA, Menéndez Suso JJ, et al. Manual de Diagnóstico y Terapéutica en Pediatría. Hospital Infantil La Paz. 5ª ed. Madrid: Publimed; 2011: p. 1015-1023. Subcommittee on Urinary Tract Infection, Steering Committee on Quality Improvement and Management, Roberts KB. Urinary tract infection: clinical practice guideline for the diagnosis and management of the initial UTI in febrile infants and children 2 to 24 months. Pediatrics. 2011 Sep;128(3):595-610.
Notas do Editor
- La infección de tracto urinario se define como la presencia de microorganismos (la mayoría bacterias) en cualquier parte del tracto urinario, que habitualmente es estéril, asociada a sintomatología clínica variable como luego veremos. Urocultivo positivo significativo según el método de recogida de orina utilizado. Por lo tanto no hablaremos de ITU cuando tengamos un urocultivo contaminado (mala recogida de la muestra, varios gérmenes) o una bacteriuria asintomática (urocultivos positivos sin clínica ni leucocituria) Clasificación: ITU vías bajas (Cistitis): infección localizada en vejiga que cursa con síntomas miccionales sin fiebre ni afectación del estado general. ITU vías altas (Pielonefritis aguda): infección localizada en el riñón: fiebre, afectación estado general y aumento de reactantes de fase aguda.
- -La ITU es una de las infecciones bacterianas más frecuentes, tras las infecciones del tracto respiratorio, en la práctica pediátrica habitual; Además es la causa bacteriana más frecuentes de fiebre sin foco en los menores de 3 años. Es difícil definir incidencia y prevalencia de las ITUs por la dificultad de obtener una buena muestra para estudio, síntomas inespecíficos, tratamiento AB por otra causa, bacteriuria asintomática… Pero se estima una prevalencia global de la ITU en población pediátrica alrededor del 5 %, con una incidencia anual de 3,1/1.000 niñas (0-14 años) y de 1,7/1.000 niños (0-14 años), que varía en función de la edad y el sexo, siendo más frecuente en varones en los primeros 6 meses de vida y produciéndose un incremento progresivo con predominio de niñas a partir del año de vida. Al finalizar la edad pediátrica se estima que el 8-10% de niñas y el 2-3% de niños ha padecido una ITU verificada por cultivo bacteriológico. A mayor edad, mayor predominio femenino (adolescente x 20) -La ITU se asocia con frecuencia a anomalías del tracto urinario, la más frecuente el RVU que es común en los primeros años de vida. Otras malformaciones obstructivas, como la estenosis, litiasis, también pueden estar presentes hasta en un 10% de los casos. El RVU se detecta en el 30-40% de niños y niñas menores de 2 años tras su primera ITU y en el 20-25% de niñas escolares con ITU recurrente. La recurrencia es frecuente (15-20%), especialmente en el primer año tras el episodio inicial, aumentando el riesgo con el número de episodios previos.
- Aproximadamente 6-15% de los pacientes &lt; 2 años desarrollarán cicatriz renal tras el primer episodio de ITU febril, siendo excepcional si el primer episodio de PNA se produce después de los 4 años. La edad menor de 2 años, el retraso del tratamiento, la ITU recurrente, el RVU &gt;grado III y la uropatía obstructiva son los factores de mayor riesgo para el desarrollo de cicatriz renal. Aunque se requiere confirmación, del 10-20 % de pacientes con cicatriz renal pueden desarrollar a largo plazo complicaciones como HTA, así como proteinuria persistente e IRC. Es imporante diferenciar recurrencia de otros conceptos: Estas circunstancias han propiciado la creación de numerosas revisiones actualizadas, guías y protocolos dirigidos al pediatra general sobre las formas clínicas más frecuentes y con mayor riesgo de complicaciones agudas y secuelas tardías, para favorecer el objetivo de lograr un diagnóstico precoz y adecuado y manejo correcto. Importancia el diagnóstico y tratamiento precoces. Identificar los de alto riesgo y los de bajo riesgo para evitar tratamientos y maniobras innecesarias…
- Los microorganismos más frecuentes son las enterobacterias que colonizan el tracto gastrointestinal, siendo E. coli el más frecuente. Luego hay otros, que es importante conocer por su asociación con determinados pacientes. - Proteus mirabilis típico lactantes varones no circuncidados. Pseudomona se asocia a anomalías congénitas del apartato urinario y antibioterapia previa. Sthap. Coagulasa negativo en RN, saprophyticus en adolescentes y mujeres jóvenes. Virus: el más frecuente adenovirus, sospechar en las cistitis hemorrágicas. (cistitis hemorrágica aguda por adenovirus es + frec en varones, se resuelve espontaneamente cediendo la hematuria en 4 días) y CMV en el trasplante renal.
- Se pueden considerar dos vías de infección: Vía hematógena: clásicamente la ITU neonatal, aunque en la mayoría de los casos se trata de una ITU ascendente con una bacteriemia asociada. Vía ascendente que es la más frecuente. Factores de riesgo: -Microorganismo: toxinas, fimbrias… -Huésped: -Anatómicos: sexo femenino, uretra corta, fimosis, alteraciones que causen obstrucción o éstasis como litiasis RVU… -Funcionales: disfunción vesical, vejiga neurógena, hábito retentor, estreñimiento… -Inmuológicos: déficits celulares o humorales.
- Se necesita un alto índice de sospecha pues las manifestaciones clínicas pueden ser muy inespecíficas sobre todo en menores de 2 años. Menos específica cuanto menor edad. Ha de ser considerada en todo niño menor de 2 años con fiebre sin foco (fuerte evidencia) Irritabilidad, rechazo de las tomas, vómitos, ictericia… En niño &gt; 2 años pueden aparecer síntomas más específicos cuando ya comienza a controlar esfínteres: disuria, polaquiuria, tenesmo, hematuria... Tb pueden tener sintomas inespecíficos: si dolor abdominal inespecífico +/- vómitos hay que descartarlo. El Sd.de disfunción vesical es más frec en niñas de 4 o más años. Polaquiuria: aumento frecuencia miccional (Normal: 4-8 micciones/24 h en niños) Tenesmo: deseo imperioso e ineficaz de orinar con dificultad para iniciar la micción. Disuria: dolor o molestias durante la micción con o sin dificultad para orinar
- Diagnóstico de sospecha: Importante anamnesis: AP y AF de ITU o anomalías nefrourológicas, patrón de micción, estreñimiento (en niños mayores). Exploración física Localización orientativa según clínica. No siempre es así. En la actualidad, en niños correctamente vacunados frente a H. influenzae b, neumococo y meningococo C, la PNA es la causa más frecuente de infección bacteriana grave en niños menores de 3 años con fiebre sin foco, aunque, con excepción del menor de 3 meses, raramente se acompaña de hemocultivo positivo.
- Diagnóstico de sospecha: síntomas clínicos y analíticos a la espera de la confirmación obligatoria del resultado del urocultivo. Ante la sospecha clínica de ITU en la población pediátrica se recomienda realizar análisis de orina. Nivel de evidencia A. -Orina: urianálisis para determinar la existencia de infección. UROCULTIVO: para confirmar la existencia de infección, el agente causal y adecuar el tratamiento ATB -Analítica de sangre. -Pruebas de imagen Nivel de evidencia A La sospecha clínica de ITU en población pediátrica a partir de las manifestaciones clínicas requiere confirmación analítica, por poseer baja capacidad discriminativa. En población pediátrica de menos de 24 meses de edad con fiebre sin foco, se recomienda realizar un análisis de orina para descartar ITU. En población pediátrica de más de 24 meses de edad, con clínica de dolor abdominal o lumbar febril, disuria, polaquiuria o ambos, o aparición de incontinencia, se recomienda confirmación de ITU mediante análisis de orina.
- Análisis de orina: Alto valor predictivo negativo del urinoanálisis (la negatividad de todos los parámetros descarta la ITU) -Métodos químicos: Tira reactiva: screening nos ayuda a seleccionar los pacientes que deben realizarse cultivo. Valora leucocitos (esterasa leucocitaria) y Nitritos En mayores de 2 años tira negativa excluye ITU: Pero en lactantes febriles con clínica compatible, pacientes con uropatía, nefropatía o alteraciones sistema inmune debe realizarse urocultivo aunque la tira sea normal. Nitritos(+): las bacterias reduce nitratos a nitritos. No siempre positivo: necesita recuento elevado de colonias en orina, varias horas de permanencia y no se detectan si infección por ecocos positivos ni pseudomonas. Leucocitos(&gt;++): se detecta la esterasa leucocitaria. Hematuria: frecuente en la cistitis. Sensibilidad ITU de 70-90%. VPN 96-100% -Método microscópico: Sedimento (examen microscópico de orina fresca centrifugada): Leucocituria: &gt; 10 leucos /campo. Bacteriuria. Los cilindros leucocitarios indican afectación parénquima renal (patognomonico si incluye bacterias) -Método microbiológico: Tinción de Gram (examen microscópico de orina fresca no centrifugada): 1 bact/ campo de gran aumento = 100.000 UFC/microL. Ver una bacteria es lo que más predice que haya ITU (mejor rendimiento diagnóstico) Urocultivo : confirmación. Depende de la muestra recogida. &gt; 100.000 UFC un solo gérmen. &gt; 50.000 UFC por sondaje uretral. Punción suprapúbica &gt; 1.000 cocos + Cualquier recuento para el resto
- Urocultivo : es el método definitivo para el diagnóstico de ITU y clave para la orientación terapéutica. Para su interpretación hay que tener en cuenta el método de recogida de la muestra. La muestra debe ser adecuada con una técnica que impida la contaminación. Importante lavado de genitales con agua jabonosa, sin antiséptico! -En niños continentes, generalmente mayores de 2 años con control de esfínteres la técnica de elección es la recogida de orina en medio del chorro miccional ó Micción limpia: en la que un recuento de colonias igual o superior a 105 UFc/ml es significativo si va asociado a sintomatología clínica específica. -En niños no continentes: -Bolsa adhesiva: de elección como screening previo lavado de periné y recambio cada 30 minutos. No se considera válido para el diagnóstico de ITU pero sí como método de screening, muy útil para descartar si es negativo. Su valor fundamental es el VPN, cuando no hay anomalías en el sedimento y el urocultivo es negativo descarta la ITU. Si la tira en negativa prácticamente se descarta ITU, excepto… () si es positiva, hay que comprobar con muestra estéril, puesto que hay un alto porcentaje de falsos positivos por contaminación: múltiples microorganismos. -Sondaje uretral: Se considera positivo cuando el recuento bacteriano es de &gt;104 UFc/ml. Otros autores establecen &gt;5 x 104col/U/ml. -Punción suprapúbica: patrón de oro para el diagnóstico de ITU. La mayoría de los autores dan como positivo cualquier recuento bacteriano que se obtenga. Es importante sembrar rápido la muestra o conservarla a 4ºC, porque si se mantiene a Tª ambiente más de 1 hora es fácil que se genere el sobrecrecimiento de microorganismos contaminantes dando un urocultivo positivo sin que exista ITU. Recomendaciones Guía Práctica Clínica: http://www.guiasalud.es/egpc/ITU/completa/apartado09/diagnostico_biologico.html En población pediátrica que controla la micción, se recomienda recoger orina limpia de la mitad del chorro miccional. En población pediátrica que no controla la micción y que requiera un diagnóstico y/o tratamiento inmediato, se recomienda emplear una técnica de recogida que minimice el riesgo de contaminación (PSP o cateterismo vesical). La elección de la técnica deberá supeditarse al nivel de adiestramiento y los medios del entorno asistencial. C. En población pediátrica que no controla la micción y que no requiere un diagnóstico y/o tratamiento inmediato se pueden emplear técnicas de recogida de orina no invasivas bien realizadas (bolsa perineal o recogida de orina al acecho). D. Si el análisis de orina recogida mediante técnica no estéril (bolsa perineal) resulta alterado, se recomienda su confirmación en una nueva muestra de orina obtenida mediante técnicas que minimicen el riesgo de contaminación. La elección de la técnica de confirmación dependerá de la situación clínica del paciente, del nivel de adiestramiento y los medios del entorno asistencial. Cuando se opte por la realización de una punción suprapúbica y se disponga de ecografía, se recomienda su utilización para mejorar la efectividad de la técnica. √. Se recomienda la disponibilidad de un ecógrafo en los puntos de atención de pacientes que puedan requerir la realización de punción suprapúbica.
- Ventajas y desventajas de métodos de recolección de orina: -Punción suprapúbica: Técnica de elección para obtener orina estéril en &lt; 2 años, especialmente si patología genital (fimosis, adherencias, balanitis, vaginitis) Se precisa la vejiga llena: 30 minutos mínimo desde última micción, mejor 60. Complicaciones: hematuria, perforación asa intestinal… depende de la habilidad del clínico, se necesita experiencia. Mucho mejor rendimiento por ecografía. -Sondaje vesical: Técnica invasiva, alternativa a la punción suprapúbica. Más sencilla. Mayor riesgo de contaminación (especialmente varones, patología en área genital). Infección local, trauma uretral. -Bolsa: No invasiva, previo lavado del área genital con agua y jabón. Requiere cambio cada 20-30 minutos. Alto riesgo contaminación. Cribaje en niños de bajo riesgo. VPN elevado. Resultado positivo obliga a confirmar con PS o SV. Falsos negativos del urocultivo: Tratamiento antibiótico previo, lavado previ con antiséptico, gérmenes contaminantes, Orina concentrada/diluida, Vaciado vesical frecuente (cistitis, lactantes…)
- Analítica de sangre: no se realiza de forma rutinaria pero junto a la clínica y el análisis de orina, la analítica de sangre permite hacer una orientación para localizar la ITU y estimar el riesgo de afectación renal principalmente en ITUs febriles. -Hemograma: tiene escaso poder discriminativo. Suele aparecer leucocitosis con neutrofilia. Cuando hay un absceso renal: leucos&gt; 20 -25 mil/mm3. -Reactantes de fase aguda: PCR &gt; 20 mg/L y/o PCT&gt; 0,5 ng/ml. PCT posible marcador pronóstico de lesión renal. Son más sensibles que específicos Hay estudios que sugieren que valores PCT&gt;1 mayor riesgo de cicatriz. -Hemocultivo: importante realizarlo porque la sepsis es frecuente durante una PNA, especialmente en lactantes y niños con urtopatía obstructiva. -En ITUs febriles en lactantes &lt; 1 mes también se realiza punción lumbar con gram y cultivo del LCR.
- -Pruebas de imagen: 3 objetivos principales: Detectar lesión renal aguda (PNA) Identificar anomalías nefrourológicas con mayor riesgo de recurrencia (RVU, obstrucción) Pronóstico a largo plazo por desarrollo de lesiones crónicas (cicatrices renales) Existe controversia entre las diversas guías clínicas, pero en general ha de adaptarse a la edad del niño, la clínica, el riesgo de lesión renal y la disponibilidad de las distintas pruebas. Ecografía renal: Es la primera prueba de imagen a realizar como estudio tras primera ITU. Orienta el resto de exploraciones. -Detecta anomalías de la vía urinaria (hidronefrosis, abscesos renales..) así como tamaño, morfología y posición de los riñones. -Poca sensibilidad para PNA, RVU y cicatrices renales. Puede demostrar PNA en un 30-60% de los casos al detectar aumento del tamaño renal, alteraciones en la ecogenicidad, pérdida de la diferenciación córticomedular... Detecta sólo el 30% de las cicatrices renales. La ecografía prenatal ha facilitado la actuación precoz en el RN con anomalías nefrourológicas detectadas intraútero. Se sugiere en algunos estudios americanos que si consta una ecografía prenatal normal, se puede obviar la ecografía tras primera ITU (discutido)
- DMSA: gammagrafía renal isotópica. Es el método de lección para identificar lesión renal aguda (PNA) y lesión crónica (cicatrices) con sensibilidad muy superior a la ecografía. Lesiones agudas (&lt; 1mes) con un DMSA precoz se pueden obtener imágenes de menor función relativa (diferencia &gt;10%) de un riñon frente a l contralateral. Menor captación del trazados, y distorsión del contorno renal. Lesiones crónicas &gt; 6 meses tras el episodio. DMSA tardío. Detección de cicatrices residuales, mejor tras 9-12 meses del episodio. No aporta datos del sistema colector. Útil la DMSA precoz porque modifica la estrategia diagnóstica posterior (indica si necesita CUMS o DMSA tardío)
- CUMS: Cisto-uretrografía miccional seriada. Es el método de elección para detectar RVU y otras malformación anatomicas del tracto urinario. Contraste vía uretral y placas seriadas vejiga llena y vaciamiento. Radiación, sondaje.
- Se recomienda la realización de una ECO de vías urinarias tras una primera ITU si se cumple cualquiera de los siguientes criterios:– ITU febril.– Paciente que no controla la micción y que no tiene una ECO prenatal o posnatal normal.– Signos de disfunción del tracto urinario.– Masa abdominal o vesical.– Creatinina elevada.– ITU por un microorganismo distinto a E. coli. C Se recomienda la realización de una ecografía de vías urinarias a todo paciente en edad pediátrica que presente ITU recurrente. C Se recomienda el empleo, en función de su disponibilidad, de técnicas de potenciación del estudio ecográfico de las vías urinarias. D No se recomienda la realización rutinaria de DMSA en fase aguda en pacientes con ITU. √ Puede considerarse un uso selectivo de la DMSA en fase aguda, en función de su disponibilidad, si su resultado condiciona el manejo diagnóstico posterior del paciente (indicación de tratamientos o pruebas complementarias). D Se recomienda la realización de gammagrafía DMSA diferida (a partir de los 6 meses) tras una primera ITU febril si se cumple cualquiera de los siguientes criterios:– Evolución atípica (persistencia de la fiebre &gt; 48 horas).– Signos de disfunción del tracto urinario inferior.– Masa abdominal o vesical.– Niveles de creatinina elevados.– Septicemia.– ITU por un microorganismo distinto a E. coli.– Hallazgos patológicos en estudios de imagen previos (ECO, cistografía, DMSA). √ Se puede considerar la realización de DMSA diferida, a partir de los 6 meses tras una primera ITU febril, si se dispone de datos clínicos, analíticos o radiológicos que indiquen una alta probabilidad de que exista afectación renal. C En los pacientes pediátricos que presentan ITU recurrentes febriles, se recomienda la realización de gammagrafía DMSA. D No se recomienda la realización rutinaria de cistografía (CUMS, cistografía isotópica o ecocistografía) en niños o niñas tras una primera ITU. Se recomienda una indicación selectiva de la cistografía si se cumple cualquiera de los siguientes criterios:– Niño o niña con ITU recurrente.– Alteraciones en pruebas de imagen previas (ecografía o DMSA).– Signos de disfunción del tracto urinario inferior.– Antecedentes familiares de RVU. C Cuando se indique un estudio cistográfico, se recomienda, en función de su disponibilidad, la sustitución de la CUMS por una cistografía isotópica o ecocistografía, excepto en pacientes pediátricos con sospecha de anomalías del tracto urinario inferior.
- Una vez tenemos todas las pruebas necesarias para el diagnóstico (Clínica, análisis de sangre y orina y pruebas de imagen) podremos hacer una orientación más precisa de la localización de la infección: la existencia de tres o más criterios tiene una buena correlación con pielonefritis aguda (PNA). La fiebre sin foco es uno de los datos clínicos más importantes para sospechar el diagnóstico de PNA. Aunque es como hemos dicho la realización de una gammagrafía renal en la fase aguda de PNA la que puede ayudar a establecer la existencia de daño renal. Interesa en sospecha de PNA para instaurar tratamiento adecuado precozmente.
- El tratamiento de la ITU se centra en erradicar los microorganismos invasivos, aliviar la sintomatología y prevenir y minimizar el daño renal. Es necesario el uso de antibióticos, cuya elección puede estar guiada por el urocultivo aunque en la mayoría de los casos se iniciará de forma empírica, atendiendo a la etiología más probable (enterobacterias) teniendo en cuenta los patrones de resistencia locales así como el uso de antibióticos previos. Posteriormente se ajustará según antibiograma. Será necesario decidir si el tratamiento puede ser ambulatorio o si requiere hospitalización: -ITU baja / ITU febril Criterios de ingreso. Lactantes de menores de 3 meses. Sospecha de anomalías genitourinarias. Mal estado general: aspecto tóxico, deshidratación, trastornos hidroelectrolíticos. Intolerancia oral o de control de la misma. Situación sociofamiliar que no garantice el cumplimiento terapéutico. -Medidas generales: analgesia, hidratación abundante, micciones frecuentes, higiene perineal, tratamiento de los factores de riesgo (estreñimiento, fimosis, inestabilidad vesical…)
- ITU afebril (cistitis) Medidas generales Niños mayores (clínica cistouretritis) Antiséptico oral (3-5 días) Trimetropim-sulfametoxazol. Nitrofurantoína Lactantes afebriles. Antibiótico oral (7-10 días) Amoxicilina-clavulánico ó Cefalosporinas 2ª-3ª generación El tratamiento CORTO con antisépticos(3-5 días) es tan efectivo como el de 7-10 días para erradicar la ITU baja en niños.
- Si tratamiento ambulatorio hay dos opciones: Se puede dar una dosis parenteral i.m (Gentamicina o ceftriaxona) seguida de tto oral o comenzar directamente con tto oral con Cefalosporinas de 3ª generación, hasta ahora la más usada Cefixima. Pero debido al desabastecimiento temporal de la misma en solución oral a principios de año (2014) obliga a usar otras opciones. Cefuroxima axetilo (Zinnat 50mg/ml) con comida; Ceftibuteno (Cedax 36 mg/ml) sin comida Duración del tratamiento 10-14 días. Se recomienda pero se desconoce la duración óptima.
- En cuanto al tratamiento hospitalario precisará antibioterapia i.v y fluidoterapia,. En neonatos se iniciará tratamiento empírico con ampilicina y gentamicina (aminoglucósido) (cubrir enterococo) En el resto de lactantes y niños se podrá pautar tratamiento con Gentamicina, siempre y cuando la función renal sea normal. Si creatinina elevada, cefotaxima. El tratamiento iv se mantendrá hasta 48-72 tras la desaparición de la fiebre, posteriormente se completará tratamiento oral hasta 7-14 días (no se sabe duración óptima) No es necesario urocultivo de control si hay buena evolución clínica. Ampicilina 100mg/kg(día IV Gentamicina 5 mg/kg/día IV/IM Cefotaxima 150mg/kg/día IV AmoxiClavulanico 100 mg/kg/día IV 50 mg/kg/día oral
- Diversos estudios recientes hacen cuestionarse la eficacia real de la profilaxis en pacientes con ITU recurrente o con RVU , ya que no parecen demostrar que su utilización disminuya ni el número de episodios ni la aparición de cicatrices renales a largo plazo. Fomentar la lactancia materna Evitar fimosis Ingesta abundante de líquido Evitar hábito retentivo Evitar estreñimiento
- El RVU se detecta en el 20-25% de niñas escolares con ITU recurrente
- Flujo retrógrado no fisiológico de orina desde la vejiga hacía el uréter y pelvis renal. Anomalía de la vía urinaria más frecuente. Prevalencia en población general desconocida. 1%? Prevalencia en niños con ITU: 30-40%. En hidronefrosis prenatal: 9-20%. Componente genético importante: Ad, multifactorias, ligada al sexo… variado. Hermanos: 25-35% Padres-hijos: 50-60% Gemelos monocigóticos 100% Gemelos dicigóticos 50%
- La unión uretero-vesical es un dispositivo antirreflujo. El uréter entra a la vejiga en un trayecto oblicuo intramural y luego submucoso para desembocar en el ángulo del trígono. A nivel del hiato ureteral, las fibras del detrusor se fijan a la adventicia del uréter amarrando así el uréter a la entrada de la vejiga de manera laxa. Cualquier cambio en la posición y forma del uréter en su trayecto intravesical altera este mecanismo antirreflujo. -Primario (70%): anomalía congénita con inmadurez del mecanismo valvular de la unión vésico-ureteral (escasez de fibras musculares lisas, trayecto intramural corto). -SECUNDARIO: a anomalías anatómicas de los uréteres (ureteroceles, duplicidades, anomalías de la implantación…) o a ↑ de presión intravesical que vence el mecanismo valvular (válvulas de uretra posterior, litiasis vesical, inflamación importante, veijga neurógena…) Existe una gran controversia en cuanto diversos factores que engloba el RVU: diagnóstico, tratamiento, evolución… sobre todo con el posible daño renal que se le puede achacar al mismo en ocasiones, la relación con las ITUs de repetición… A veces el reflujo es permanente, otras intermitente… Y en muchos casos se produce una resolución espontánea con el paso del tiempo sin realizar ningún tipo de medida… ¿Cuántas personas tienen o han tenido un RVU y no ha sido diagnosticado? Prevalencia real?
- Existen muy pocos datos o signos clínicos específicos que nos puedan orientar hacia el diagnóstico de RVU. El diagnóstico se basa en la frecuencia de los hallazgos del RVU en el contexo de diversas situaciones: Prenatal: hallazgo dilatación tracto urinario (hidronefrosis) Postnatal: asintomático. Estudio ITU Estudio de otra patología renal o malformaciones. Estudio familiares con RVU Valorar iniciar estudio RVU: Primer episodio de ITU febril con DMSA alterada. Eco en ITU febril (aguda) con ectasia &gt;7mm y/o alteración del parénquima. ITU febril con historia familiar de RVU. ITU recurrente. Disfunción vesical y/o miccional con ITU recurrente y/o alteraciones en ECO. Dilatación de vía urinaria en ECO prenatal persistente tras 1ª semana postnatal. Preguntar siempre en la anamnesis: Patrón miccional: frecuencia, escapes, incontinencia, características del chorro, llanto con la micción, estreñimiento…
- Para el diagnóstico del RVU es imprescindible realizar un estudio Cistográfico, que puede realizarse con las isguientes técnicas: Imprescindible: Cistografía CUMS (cistouretrografía miccional seriada) Elección inicio. Detección RVU y grados. Anatomía de vejiga y uretra. Radiación +++. Requiere sondaje. CID (cistografía isotópica directa) Seguimiento de los RVU ya diagnosticados. Más sensible. Menor radiación. No detecta anatomía uretra ni vejiga. CII (cistografía isotópica indirecta) Futuro. No sondaje. No anatomía uretra ni vejiga. EC: (ecocistografía) No radiación. No dinámica durante la micción. No disponible.
- El reflujo sólo alcanza el uréter sin dilatarlo. II. El reflujo alcanza el uréter, la pelvis y los cálices renales sin dilatarlos. III. El reflujo produce una ligera dilatación del uréter, pelvis y cálices renales con preservación de los fórnix. IV. Moderada dilatación uretero-pielo-caliciliar con cierto grado de tortuosidad de los fórnix. V. Gran dilatación uretero-pielo-caliciliar con tortuosidad severa, con pérdida de la morfología caliciliar normal y de la visualización de las impresiones papilares.
- Siempre que se realice una CUMS es recomendable determinar el grado: que tiene implicaciones pronósticas y terapeúticas. La probabilidad de daño renal aumenta con el grado de reflujo: ●GRADO I 23% ●GRADO II 50% ●GRADO III 77% ●GRADO IV 100% ●GRADO V 100% El tipo de reflujo: activo o pasivo; y las caracterísiticas de la vejiga.
- b) El RVU se resuelve espontáneamente en una elevada proporción de pacientes; a los 5 años el 80 % de los grados I y II y el 50 % de los de grado III, incluso un 20-30 % de los de alto grado.. Grado V rara vez Desaparición a 5 años: Grado I-II: 80-90%. Grado III: 50%. Grado IV: 20-30%.
- Nefropatía por Reflujo (daño renal) Cicatrices renales, daño irreversible del parénquima. Diagnóstico: DMSA (hipocaptación) 80% asintomáticos 10-15% debutan con HTA 5% Enfermedad renal terminal. Típica de los RVU de alto grado Una vez producida la cicatriz, no se modifican por la corrección del RVU. Detectar y tratar factores de riesgo (HTA, proteinuria…)
- Medidas generales: ingesta abundante de agua, hábitos higiénicos miccionales, controlar el estreñimiento y la fimosis… NO CONSENSO: opiniones que van desde conductas conservadoras (nada o profilaxis) hasta quirúrgicas. Tratamiento conservador y quirúrgico igualmente efectivos en la prevención de daño renal. No existen diferencias entre ambos para: las infecciones urinarias, la hipertensión arterial, la insuficiencia renal, el crecimiento renal, el crecimiento del niño ni la morbilidad gestacional. (A)
- NO CONSENSO: con la Profilaxis: ¿Beneficio o aumento de resistencias? ¿Mejor tratamiento precoz de las ITUs? Consensuar inicio con los padres. El tratamiento conservador se basa en que: a) El RVU primario estéril en ausencia de infección no provoca daño renal, excepto durante la vida intrauterina. b) El RVU se resuelve espontáneamente en una elevada proporción de pacientes; a los 5 años el 90 % de los grados I y II y el 50 % de los de grado III, incluso un 20-30 % de los de alto grado.. Grado V rara vez Desaparición a 5 años: Grado I-II: 80-90%. Grado III: 50%. Grado IV: 20-30%. c) diversos estudios prospectivos demuestran que no existen diferencias en cuanto a crecimiento renal, función renal y aparición de nuevas cicatrices entre grupos de niños tratados de manera conservadora o quirúrgica. El tratamiento médico se mantiene durante un año, evaluando al cabo de este plazo con una nueva CUMS y DMSA. Si resuelve el reflujo se suspende la profilaxis y si persiste de grado igual o menor al inicial y no hay evidencias de nuevas cicatrices continuamos un segundo año de tratamiento médico.
- Se basa en que en determinadas circunstancias el RVU tiene capacidad potencial para causar daño renal u otras complicaciones. El tratamiento quirúrgico se planteará de forma individualizada, principalmente en:mayores de 6 años con RVU persistente, reflujos de alto grado (IV y V) o en pacientes con falla al tratamiento médico (infección urinaria recurrente, mala tolerancia al medicamento o falta de adhesividad al tratamiento). En ocasiones se indica una corrección quirúrgica como primera alternativa terapéutica a reflujos de bajo grado (III o menos) con importante daño renal (función renal relativa &lt;de 35% o insuficiencia renal) o en monorrenos. 1ª elección: TTO endoscópico: por la inyección submucosa, bajo el meato ureteral para reforzar el piso, de algún material como teflón, colágeno, bioplástico, condrocitos, etc 2ª elección ( excepto en grado V, en el que la endoscopia sólo tiene una eficacia del 50 %): Reimplante ureteral: reconstitución de un trayecto ureteral submucoso suficiente con un buen apoyo muscular posterior al detrusor y una amarra sólida del uréter distal al trígono. Si el uréter está muy dilatado, debe ser remodelado (disminución de calibre) en su porción intramural.