1. REPUBLICA DE COLOMBIA
Ministerio de la Protección Social
Solicitud de recobro por concepto de medicamentos, servicios médicos y prestaciones de salud NO POS - CTC
MYT- 01
I. Datos del Recobro II. Datos de la entidad V. Declaración de la entidad
DOCUMENTO No. Doc. No. Folios
No. Consecutivo para radicaciones de entidad reclamante:____________________________
Codigo SNS:________________ Copia(s) de Acta(s) del CTC
No. Consecutivo recobro:_____________________________
Facturas(s) del Proveedor(es) Cancelada(s)
Tipo Radicación: Nueva________ Reingreso:_________ Razón social: ___________________________________________________________________________________________________________________
Orden(es) ó Formula(s) Médica(s)
Numero Radicación anterior MYT01: ________________________ Soportes Integrales del Recobro
Totales
Datos de la solicitud en la que se anexó la copia del Acta o del Recobro
Anterior
III. Datos del afiliado
No. Radicación anterior reposa Acta de CTC(Formato MYT-01)
Tipo de documento: CC__ TI__ RC__ CE__ PA__AS__MS__ Nùmero de documento de identidad:_____________________________
Primer apellido______________________________ Segundo apellido______________________________ Primer Nombre_____________________________ Segundo Nombre____________________________
Tipo de afiliaciòn: Cotizante _______ Beneficiario _______ Nivel de cuota moderadora: _______ A__ B__ C__ E(excento)__
IV. Detalle del recobro
Codigo
Fecha
No.Acta Fecha Periodico Periodo Fecha Prestación Fecha Radicacion Codigo Medicamento, Valor Cuota
Item Solicitud No. Factura % Semanas NIT Proveedor Nombre Proveedor Nombre Medicamento , Servicio o Prestación Tipo Item Cantidad Valor Unitario Valor Total Valor Recobro
CTC Acta CTC (S/N) Suministro de Servicio Factura Diagnostico (CIE) Servicio o Moderadora
Médico
prestación
1
2
3
4
5
TOTAL RECOBRADO:
IV.a. Datos medicamentos, servicios médicos y/o prestaciones de salud NO POS
MEDICAMENTO / SERVICIO MEDICO / PRESTACION DE SALUD - NO POS SIMILAR O QUE REEMPLAZA - POS
Días Codigo
Item Nombre Presentación Frecuencia Uso Cantidad Valor Unitario Valor Total Nombre del Similar Frecuencia Uso Tiempo Días Cantidad Valor Unitario Valor Total
Autorizados Similar POS
1
2
3
4
5