En la presente a proposito de un caso de Bulimia y anorexia nervosa se hace una breve revisión del tema... presentado por la Dra. Angelica Quicaña medico RIII del CAP III Huaycán

1. ANOREXIA NERVIOSA
Angélica Quicaña Canales
R3 Medicina Familiar

2.  Se presenta este caso clínico por la importancia
biopsicosocial que todo medico de consulta
externa debe tomar en cuenta, realizando un
manejo de tipo integral y no solo de tipo
biológico, porque todo seguimiento y control de
la enfermedad posterior a la internación de
cualquier paciente con estas características
depende exclusivamente del Médico
Familiar, que será el responsable de su
evolución global.

3. CASO CLINICO
 Paciente de sexo femenino de 18 años acude a
consultorio de Medicina Familiar, con
 un cuadro clínico de 3 días de evolución
caracterizado por presentar náuseas que llegan
al vómito en forma permanente de
características amarillo verdosas que se
acompañan de dolor en hemiabdomen inferior
de tipo opresivo. Refiere también falta de
eliminación de heces y gases. Fué intervenida
quirúrgicamente hace un mes atrás donde se le
realizó una laparotomía exploradora por
abdomen agudo y desequilibrio
hidroelectrolítico, sin ningún hallazgo de
 importancia.

4.  Antecedentes de importancia: Dieta Insuficiente
e hipocalórica, actividad física intensa, trastorno
nervioso alimentario a los 14 años.
 Examen físico: regular estado
general, consciente, orientada. PA:
120/80mmHg FC: 88x’ Peso: 45Kg Talla: 1,58m
IMC: 18 Tº: 37,7º.
 Piel y mucosas secas y pálidas; lagooftalmos,
 cardiopulmonar normal, Abdomen blando
depresible, doloroso a la palpación en región de
hipogastrio y fosa iliaca derecha, RHA (+)
hiperactivos; Extremidades con tono y tropismo
disminuido con debilidad a la deambulacion.

5.  Se inicia soluciones parenterales y se deriva a
Hospital de Tercer Nivel de Atención con los
diagnósticos: Bulimia nerviosa, Oclusión
intestinal alta, Íleo paralítico.
 En hospital se solicita a su ingreso: Hemograma:
Normal, Glicemia
postprandial:140mg/dl, Creatinina: 0.8, Na:
135mmol/L, K:2.5mmol/L, Cl: 102mmol/L.
Proteínas totales:5.0g/dl, Albúmina: 2.2g/dl Rx
de abdomen: Asas intestinales dilatadas. Se
interna con los diagnósticos: Oclusión intestinal
alta, íleo paralítico, Bulimia nerviosa se inician
soluciones parenterales, reposición
hidroelectrolítico y antibioticoterapia.

6.  Durante la internación, presenta deposiciones
liquidas, persiste estado nauseoso, no tolera vía
oral y distensión abdominal. Se realizan
exámenes de gabinete: Ecografía abdominal:
liquido libre en cavidad peritoneal.
Videocolonoscopía: Colitis ulcerativa inespecífica.
Coprocultivo: E. coli.
 Coproparasitológico: Normal, Laboratorios:
 Hemograma: Hemoglobina:
10,6, Hematocrito:34, Glicemia: 60, Creatinina:
1.6, Na:161mmol/L, K: 4.97mmol/L, Cl:
121mmol/L,
 Pruebas tiroideas: Normales.

7.  Se decide intervención quirúrgica con el
Diagnóstico preoperatorio: Oclusión
intestinal alta, Postoperatorio: Obstrucción
intestinal alta por bridas y
adherencias, Hallazgos: Ascitis de 1500ml
de características citrinas, múltiples
adherencias firmes de intestino delgado
por bridas y adherencias en yeyuno e
íleon terminal.

8.  En el postoperatorio es ingresada a
terapia intensiva donde se encuentra en
anasarca, con importante desequilibrio
hidroelectrolítico, insuficiencia renal
aguda, posteriormente requiere apoyo
ventilatorio, nutrición parenteral. En 2
oportunidades presenta paro
cardiorespiratorio revertidos exitosamente.

9.  Finalmente presenta falla
multiorgánica, focos neumónicos, escara
de decúbito, paro cardiorrespiratorio y
fallece.
 Tiempo de internación aproximado: 2
meses, presentando en 2 oportunidades
intento de suicidio.

10. ANOREXIA
NERVIOSA

11. “Quiero ser
flaca para
que me
quieran y me
admiren”

12. Los criterios diagnósticos del DSM IV
 Rechazo a mantener el peso corporal igual o por
encima del valor mínimo normal considerando la edad
y la talla (peso inferior al 85% del esperado, no
ganancia del peso esperado en prepúberes).
 Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso.

13.  Alteración de la
percepción del peso o
la silueta
corporales, exageración
de su importancia en la
autoevaluación o
negación
 del peligro que
comporta el bajo peso
corporal.
 En mujeres
postpuberales, presenci
a de amenorrea
(ausencia de al menos
tres ciclos
consecutivos).

14.  Distingue dos tipos:
 Tipo restrictivo:
durante el episodio no
recurren regularmente a
"atracones" (apetito
irrefrenable) o purgas
(vómitos inducidos o
abuso de
laxantes, diuréticos o
enemas).
 Tipo
compulsivo/purgativo
: durante el episodio
recurren regularmente a
atracones o purgas.

15. Los criterios diagnósticos del CIE-10
 Pérdida de peso
significativa. En
prepúberes, fracaso en la
ganancia de peso
esperable.
 La pérdida de peso es
autoinducida mediante
evitación de alimentos
que engorden y dos o
más de los siguientes
síntomas: vómitos
autoinducidos, toma de
laxantes, exceso de
ejercicio físico, uso de
inhibidores del apetito y/o
diuréticos.

16.  Una psicopatología
específica según la
cual persiste como
idea sobrevalorada e
intrusiva el horror a
la gordura y/o la
flacidez, y la
paciente se impone
un umbral de bajo
peso

17.  Tipo purgativo/compulsivo:
 Este subtipo se utiliza cuando el individuo
recurre regularmente a atracones o purgas (o
ambos). La mayoría de los individuos que pasan
por los episodios de atracones también recurren
a purgas, provocándose el vómito o utilizando
diuréticos, laxantes o enemas de una manera
excesiva. Existen algunos casos incluidos que no
presentan atracones, pero que suelen recurrir a
purgas, incluso después de ingerir pequeñas
cantidades de comida.

18.  Parece ser que la mayoría de las personas
pertenecientes a este subtipo recurren a
conductas de esta clase al menos
semanalmente, pero no hay suficiente
información para poder determinar una
frecuencia mínima.
 Estos sujetos tienen más probabilidades de
presentar problemas de control de los
impulsos, de abusar del alcohol o de otras
drogas, de manifestar más labilidad emocional y
de ser activos sexualmente.

19.  El curso y el desenlace del trastorno son
muy variables. Algunas personas se
recuperan totalmente después de un único
episodio, otras presentan un patrón
fluctuante de ganancia de peso seguido de
recaídas y otras sufren un deterioro
crónico a lo largo de los años.

20. Diagnostico diferencial
 En enfermedades médicas (como
enfermedad digestiva, tumores
cerebrales, neoplasias ocultas y síndromes
de inmunodeficiencia adquirida) puede
producirse una pérdida de peso
importante, pero las personas con estos
trastornos generalmente no tienen una
imagen distorsionada del cuerpo ni un
deseo de adelgazar más.

21.  El síndrome de la arteria mesentérica superior
(caracterizado por vómitos postprandiales
secundarios a obstrucción intermitente del
vaciamiento gástrico) debe diferenciarse de la
anorexia nerviosa, aunque este síndrome
aparece algunas veces en individuos que
presentan aquélla (debido a su emaciación).
 En el trastorno depresivo mayor puede haber
una pérdida importante de peso, pero la
mayoría de los individuos con este trastorno no
tienen deseo de adelgazar ni miedo a ganar
peso.

22.  En la esquizofrenia, se observan patrones de
alimentación bastante raros; los enfermos
adelgazan en ocasiones de forma
significativa, pero rara vez temen ganar peso ni
presentan alteración de la imagen corporal
(necesarias para establecer el diagnóstico de
anorexia nerviosa).
 Algunas características de la anorexia nerviosa
forman parte de los criterios para la fobia
social, trastorno obsesivo-compulsivo y trastorno
dismórfico.

23. SIGNOS FISICOS:
• Aspecto fisico demacrado.
• Piel seca amarillenta y cierta perdida del cabello.
• Perdida del esmalte dental y cicatrizacion del
dorso de la mano a cauda de la induccion de
vomitos.
• Como resultado pueden aparecer neuropatias y
crisis epilepticas.
• Miocardiopatia que cursan con alteraciones de la
creatinina fosfocinasa junto con alteraciones del
ECG. Inespesificas.

24. LABORATORIO
Anomalías analíticas:
• Amilasa.
• Densidad ósea.
• Nitrógeno ureico en sangre, creatinina.
• Calcio
• Hemograma.
• E.C.G.
• Electrolitos.
• Glucosa.
• Función hepática.
• Magnesio.
• Fosfato.
• Osmolaridad sérica.
• Función tiroidea.

25. TRATAMIENTO
CRITERIOS DE HOSPITALIZACION:
• Descenso rápido o persistente del aporte oral.
• Comportamiento que resulta peligroso esta fuera
de control y no puede ser tratado en forma
ambulatoria.
• Deterioro continuo a pesar de un tratamiento
ambulatorio intensivo o hospitalización parcial.
• Grado de negación y resistencia del paciente
impide otras opciones terapéuticas.

26. TRATAMIENTO
CRITERIOS DE HOSPITALIZACION:
 Perdida de peso mayor al 30% durante 6
meses.
 IMC. Menor al 75% de lo normal.
 Hipopotasemia menor a 3mEq/L u otro
trastorno de electrolitos no corregido por
suplementos orales.
 Alteraciones en el ECG. (arritmias).

27.  Frecuencia cardiaca menor a 40 o mayor a
110 lat/min.
 PA. Sistólica inferior a 90mmhg.
 Hipotensión ortostatica pronunciada.
 Hipotermia o deshidratación.
 Abuso de laxantes o diuréticos que no
pueden ser controlados en forma
ambulatoria.

28. TRATAMIENTO:
INTERVENCIONES:
• Identificación y tratamiento de los
problemas médicos.
• Reposo en cama con alimentación
supervisada.
• Protocolo de alimentación.
• Complicaciones de la realimentación:
– Edema.
– Distensión abdominal y flatulencia.
– Insuficiencia cardiaca congestiva.

29. TRATAMIENTO:
INTERVENCIONES:
 Definir objetivos de peso e involucrar al
paciente en un programa de refuerzos
positivos.
 Pacientes con situacion medica grave usar
alimentacion forzada.

30. TRATAMIENTO
Psicoterapia:
 Hay pocas evidencias de que la terapia
sea efectiva en la fase aguda.
 La intervención familiar es importante.
 La TCC y la terapia interpersonal suelen
elegirse para corregir distorsiones
cognitivas, y mejorar mecanismos de
afrontamiento y conducta alimentaria.

31. TRATAMIENTO
FARMACOS:
 Ciproheptadina: 8-32 Mg/dia. (aumentar el
apetito).
 Antidepresivos (ISRS).
 Antipsicóticos en dosis bajas.
 Ansiolíticos ayudan a algunos pacientes.

32. PRONOSTICO:
 Mortalidad entre el 5
y 20%.
 La mayoría de los
pacientes mejora con
el tratamiento pero
suelen tener
recidivas.
 Indicadores de
pronostico favorable:
 Edad mas joven en el
momento de aparición.
 Reanudación de la
menstruación.
 Buenos antecedentes
escolares, laborales
pre mórbidos.

33. PRONOSTICO:
Indicadores de pronostico
negativo:
•Peso mínimo mas
bajo.
•Vómitos.
•Falta de respuesta a
tratamientos previos.
•Relaciones familiares
alteradas antes del
inicio del trastorno.
•Estar casado.
•Hospitalizaciones.
•Sexo masculino.
•Proceso
psicopatológico

34. BULIMIA
NERVIOSA

35. BULIMIA NERVIOSA
Los individuos presentan
atracones recurrentes y
conductas encaminadas a no
ganar peso (como vómitos) y
se encuentran muy
preocupados por su silueta y
peso corporal. Sin
embargo, a diferencia de los
enfermos con anorexia
nerviosa (tipo
purgativo/compulsivo) los
bulímicos mantienen su
peso igual o por encima
de un nivel normal
mínimo (DSM-IV).

36. Existen dos subtipos:
 Purgado. Cursa con
vómitos inducidos por
uno mismo o uso de
los laxantes o
diuréticos a intervalos
regulares.
 Sin purgado. Se
emplea otro
comportamiento
compensador, como el
ayuno y el ejercicio
excesivo.

37. Epidemiología
 Una cierta conducta de atracones es
extremadamente frecuente en los
adolecentes (en torno al 90% son chicas).
 En el 5-25% de la población adulta joven
hay ciertos rasgos bulimicos.
 La prevalencia durante toda la vida oscila
entre el 1,1 y el 4,2%(proporción hombres
:mujeres aproximada de 1:10).

38. Epidemiología
 Etiología desconocida.
 Los estudios de familias y gemelos revelan una
contribución genética significativa.
 Las teorías psicodinámicas incluyen los
atracones como una alteración de la
regulación conductual debido a un poco
implicación materna y a estados disociados de
uno mismo con accesos de ira en relación con
el propio cuerpo debido a necesidades
masoquistas o sádicas.

39. Identificación
 Dificultades emociones coexistenten son
frecuentes:
 Sentimientos de culpa.
 Depresión coexistente (hasta en el
75%), pueden coexistir otros problemas de
control de impulsos, como abuso de sustancias
psicoactivas. (30-37%)
 Disfunción sexual también es frecuente.
 Síntomas obsesivo compulsivo, hasta en el 25
% de los pacientes.

40. Identificación
 Episodios de atracones incontrolables. Los
alimentos suelen ser ricos en hidratos de
carbono y grasas y pueden superarse las
5000 kcal por episodio.
 La compra de alimentos y los atracones
con frecuencia se realizan en secreto y
pueden suceder en cualquier momento.
 Los atracones suelen alternarse con
purgados, de manera que un atracón
finaliza con vómitos forzados.

41. Identificación
 Transtornos de angustia hasta en el 20 % de
los pacientes.
 Se han descrito abusos sexuales en el 20 –
50% de los pacientes.
 Complicaciones médicas:
 Desequilibrios electrolíticos.
 Acidosis metabólica.
 Aumento de nitrógeno ureico en sangre.
 Desgarros esofágico .

42. Identificación
 Descalcificación de los dientes.
 Tumefacción parótidea con aumento de la
amilasa.
 Alteración de la función tiroidea y el
cortisol.

43. Diagnostico diferencial
 Anorexia nerviosa
 Depresión mayor
 Trastorno afectivo bipolar
 Trastorno adaptativo (bulimia con relación
al estrés)
 Síndrome de Kleine-levin(hipersomnia e
hiperfagia)
 Síndrome de Kluver- bucy (agnosia
visual, hipersexualidad e hiperfagia)

44. Diagnostico diferencial
 Los diagnóstico diferenciales debe
realizarse sobre la base del peso, episodios
de sobreingesta, método de control de
peso preferido, distorsión
perceptiva, insatisfacción y evitación de
situaciones por la imagen
corporal, comidas prohibidas y ansiedad
después de comer.

45. Evaluación médica
 Electrolitos
 Glucosa
 Prueba de función tiroidea.
 Estudios de neuroimagen de la hipófisis
 Hemograma.
 ECG.
 Concentración sérica de amilasa.

46. Tratamiento
 Estabilización medica es la primera
prioridad.
 Terapia conductual con organización de
mecanismos de respuesta positiva.
 Terapia de grupo con otros pacientes
bulímicos.
 Terapia familiar suele ser necesaria para
ayudar que la familia interactué con el
paciente.

47. Tratamiento
 Psicoterapiaindividual
La TCC es la terapia individual con mayor
eficacia
 Medicación:
 Antidepresivos: son claramente efectivos y
tienen un efecto decisivo cuando se usan con
la TCC.
 La frecuencia de atracones puede reducirse en
un 50 a 70% durante las primeras semanas
sin relacionarse con efectos sobre los sintomas
depresivos.

48. Tratamiento
 Los ISRS son los fármacos de primera línea. La
fluoxetina es el único fármaco con aprobación
de la FDA.
 Algunos estudios preeliminares indican
posibles efectos favorables con la
naltrexona, topiramato y el odansetron sobre
la reducción de atracones y purgados.

49. Pronóstico
 El éxito global a corto plazo oscila entre 50
a 70%.
 Las tasas de recidivas al cabo de 6 meses
a 6 años, varían entre el 30 y el 50%.
 La mortalidad alcanzan entre el 1 y 15 %.
 El tratamiento de la comorbilidad
psiquiatra es importante en relación con el
resultado.

50. Instrumentos Basicos
 TCA son poco comunes en la población general
pero son considerados como uno de los
principales problemas psiquiátricos en mujeres
jóvenes; además, están asociados con un
alto riesgo de mortalidad, una tasa baja de
recuperación, una co-morbilidad alta y un
alto riesgo de recaídas

51.  Los diversos signos y conductas que presentan las
personas que padecen este tipo de trastornos hacen
difícil un diagnóstico oportuno; por lo que en los últimos
años se han descrito numerosos instrumentos para la
exploración de los mismos
 Los cuestionarios autoaplicados y las entrevistas
estructuradas son los dos principales instrumentos para
la evaluación de los TCA;
existen mediciones relacionadas, como es la
preocupación por la imagen corporal, el índice de masa
corporal, la ingesta dietética, entre otras.

52.  Los cuestionarios autoaplicados
reportan síntomas o conductas de
riesgo para TCA, no dan un
diagnóstico específico, cuando un
individuo obtiene una puntuación que
indique la presencia de algún TCA es
necesario verificar el diagnóstico por
medio de entrevistas estructuradas.

53.  entrevistas estructuradas son más
precisas para evaluar un TCA, ya que
pueden definirse los diferentes
conceptos de cada pregunta; sin
embargo, tienen la desventaja de
necesitar entrevistadores entrenados
debiéndose aplicar individualmente
y, por consiguiente, aumento en el
costo y en el tiempo.

54.  Mientras que los cuestionarios
autoaplicados son relativamente
económicos, consumen menos tiempo y
pueden aplicarse a grupos grandes de
personas; sin embargo, existe mayor
dificultad en cuanto a la definición e
interpretación de los conceptos, por lo que
hay que tener cautela en pretender
generalizar los resultados.

55.  En el caso de aplicar un
cuestionario, es importante, tomar en
cuenta la validez interna (cómo las
personas interpretan cada pregunta
del cuestionario), la sensibilidad, la
especificidad, entre otras
características; con el fin de
seleccionar el más conveniente de
acuerdo a los propósitos del estudio.