Consenso uroginecología

PRIMER CONSENSO VENEZOLANO DE UROGINECOLOGÍA 2008

EDITORES
Dr. Luis Nieves Lugo
Dra.Jenny M. Alvarez Nieto

Coordinadores
Dra. Jenny M. Alvarez Nieto
Dr. Hugo Dávila
Dr. Félix Lugo Salcedo

Sociedades Participantes
Sociedad de Obstetricia y Ginecologia de Venezuela
Sociedad Venezolana de Menopausia y Osteoporosis
Sciedad Venezolana de Radiología y Diagnóstico por Imagen
Asociación Venezolana de Ultrasonido en Medicina
Sociedad Venezolana de Sexología Médica

1

Primer Consenso Venezolano de Uroginecología 2008

PRIMER CONSENSO VENEZOLANO DE UROGINECOLOGÍA 2008
EDITORES
Versión impresa
Depósito legal lf63420086103852
ISBN 978-980-6905-51-1
Versión electrónica
Depósito legal lfx63420086103875
ISBN 978-980-6905-52-8

Editorial ATEPROCA C.A., Caracas, Telef. (212) 793.5103, Fax: (212) 781.1737
e-mail: ateproca@cantv.net • www.ateproca.com
Impreso en Caracas, Venezuela
2000 ejemplares, octubre 2008
2000 CD, octubre 2008

2

Nieves Lugo L, Alvarez Nieto J

Nieves Lugo L , Alvarez Nieto J, editores. Primer
Consenso Venezolano de Uroginecología 2008.
Caracas: Editorial Ateproca;2008. p.3-4.

CONTENIDO

Editores

5

Autores

6

Invitados

10

Asistentes

10

PRÓLOGO
Dr. Santiago Palacios

11

PREFACIO

13

Capítulo 1

PROLAPSO GENITAL. EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES PREDISPONENTES
Dra. Luisa Obregón Yánez, Dra. Dulce Dávila de Fermín,
Dra. Judith Toro Merlo

15

Capítulo 2

DIAGNÓSTICO DEL PROLAPSO DE ÓRGANOS PÉLVICOS
Dra. Jenny Alvarez Nieto, Dra. Alicia Margarita Torrealba Mejías,
Dra. Silvia Sánchez

23

Capítulo 3

IMAGINOLOGÍA EN EL DIAGÓSTICO DEL PROLAPSO GENITAL
Drs. Luis Nieves Lugo, Dra. Ana Gascue, Dra. Tibayre Iturriza

35

Capítulo 4

TERAPIA HORMONAL EN LA PACIENTE CON PROLAPSO E INCONTINENCIA
URINARIA
Dra. Mariella Bajares de Lilue, Dra. Rita Pizzi La Veglia
Dr. Carlos Briceño Pérez

45

Capítulo 5

TRATAMIENTO MÉDICO NO FARMACOLÓGICO DE LA PACIENTE CON
PROLAPSO E INCONTINENCIA URINARIA
Dra. Eddy Beatriz Vitto

49

Capítulo 6

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO CLÁSICO DEL PROLAPSO GENITAL
Dr. Jesús Martínez, Dr. Francisco Echegaray, Dr. Francisco Loreto
González, Dr. Francisco Llavaneras, Dr. Iván Vera

55

Capítulo 7

NUEVOS ENFOQUES EN EL USO DE MATERIAL PROTÉSICO
Dr. Farith Atias, Dra. Luisa Cotua de Mora, Dr. Hebert Quintero
Dr. Félix Lugo Salcedo, Dr. Enrique Arnal, Dr. Carlos Roa

57

3


Capítulo 8

ABORDAJE DE LA PACIENTE CON INCONTINENCIA URINARIA
Dr. Hugo Dávila, Dra. Vanda López Günther, Dr. Luis Benavides,
Dr. Carlos Rojas, Dra. Sofía Plata, Dr. Ariel Kauffman

63

Capítulo 9

EVALUACIÓN COLOPROCTOLÓGICA DEL PISO PÉLVICO Y LAS
ALTERACIONES DEL COMPARTIMIENTO POSTERIOR
Dr. Marco Sorgi V., Dra. Ingrid Melo A.

69

Capítulo 10

MANEJO SEXOLÓGICO DE LA PACIENTE CON PROLAPSO GENITAL
Dr. Gerardo Giménez, Dra. Rosaurora Cárdenas, Dr. Ender Boscán Salas

79

Apéndice 1

ORIGEN DE LA CLASIFICACIÓN ACTUAL DEL PROLAPSO GENITAL

85

Apéndice 2

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO MÍNIMAMENTE INVASIVO DE UN
PROLAPSO UTEROVAGINAL TOTAL
Dr. Octacílio Figueirêdo Netto, Dr. Octacílio Figueirêdo

91

Apéndice 3

TERAPIA CELULAR EN LA INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO
Dra. Vanda D. López Günther

97

Apéndice 4

ÍNDICE ANALÍTICO
Dr. Rogelio Pérez D'Gregorio

4

101


EDITORES
Médico Especialista en Ginecología y Obstetricia.
Profesor de la Cátedra de Ginecología, Facultad de Medicina de la Universidad Central de Venezuela.
Ex coordinador del curso de Uroginecología, Servicio de Ginecología del Hospital Universitario de Caracas.
Presidente de la Asociación Venezolana de Ultrasonido en Medicina.

Médico Especialista en Ginecología y Obstetricia. Hospital Universitario de Caracas.
Curso de Ampliación en Uroginecología. Servicio de Ginecología del Hospital Universitario de Caracas.
Adjunto al Servicio de Ginecología del Hospital Universitario de Caracas.
Miembro de la Sección de Salud Sexual y Reproductiva de la Sociedad de Obstetricia y Ginecología de
Venezuela.

5


AUTORES

Dr. Enrique Arnal Bascones
Médico Cirujano egresado en Universidad Central de Venezuela (UCV) 1991.
Cirujano General egresado del Hospital Miguel Pérez Carreño en 1996.
Urólogo egresado del Hospital Universitario de Caracas en 2000.
Curso de Ampliación en Urodinámica y Andrología en el Hospital Universitario de Caracas en 2001.
Adjunto de la Unidad de Urodinámica y Cirugía Pélvica Reconstructiva del Hospital Universitario de Caracas
desde 2002.
Dr. Farith Atías
Médico especialista en Ginecología.
Jefe del Departamento de Ginecología y Obstetricia del Hospital Universitario de Caracas, UCV.
Profesor de la Cátedra de Ginecología. UCV.
Dra. Mariella Bajares de Lilue
Médico Especialista en Ginecología.
Profesora de Ginecología en la Categoría de Titular. Facultad de Medicina, UCV.
Coordinadora del Curso Universitario de Endocrinología Ginecológica. Hospital Universitario de Caracas.
Dr. Ender Boscán Salas
Médico cirujano egresado de la UCV.
Médico sexólogo egresado del Centro de Investigaciones Psiquiátricas Psicológicas y Sexológicas de Venezuela
(CIPPSV).
Director de la Revista Sexología del CIPPSV.
Profesor del posgrado de Sexología Médica de CIPPSV.
Adjunto de la Unidad de Sexología del Servicio de Urología del Hospital Militar Carlos Arvelo, Caracas.
Dr. Luis Ernesto Benavides García
Médico Especialista en Urología. Urología Infantil.
Miembro Titular de la Sociedad Venezolana de Urología.
Miembro Titular de la Confederación Americana de Urología C.A.U.
Doctor en Ciencias Médicas de la Universidad del Zulia (LUZ)
Miembro Titular de la Academia de Medicina Estado Zulia.
Dra. Rosaurora Cárdenas
Médico Especialista en SexologíaAdjunto del Centro Nacional de Rehabilitación Alejandro Rhode. IVSS.
Coordinadora del Postgrado de Sexología Médica del CIPPSV.

6


Dra. Luisa Cotúa de Mora
Médico especialista en Ginecología y Obstetricia.
Especialista en Cirugía Mínimamente Invasiva.
Master en Laparoscopia Quirúrgica.
Especialista II del Servicio de Ginecología Hospital Central de San Cristóbal, Estado Táchira.
Dra. Dulce Dávila
Presidenta de la Seccional Nor-oriental de la Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Venezuela (SOGV).
Dr. Hugo Dávila de Fermín
Médico especialista en Urología.
Jefe del Servicio de Urología de la Cátedra Clínica Urológica.
Jefe del Departamento de Cirugía del Hospital Universitario de Caracas.
Dr. Francisco Echegaray
Médico especialista en Cirugía General
Servicio de Cirugía D del Hospital Universitario de Caracas.
Dra. Ana Gascue
Médico especialista en Radiología.
Dr. Gerardo Giménez Ramírez
Médico Sexólogo
Adjunto al Servicio de Urología del Hospital Universitario de Caracas.
Docente del Postgrado de Sexología Médica del CIPPSV.
Miembro Fundador y Médico Sexólogo del Institute of Pleasure.
Asesor Científico y Médico Sexólogo de FUNDACIVI (Fundación para la Vida).
Miembro de la Sociedad Venezolana de Sexología Médica (SVSM),
Sociedad Latinoamericana de Medicina Sexual (SLAMS) y de International Society for Sexual Medicine
(ISSM).
Dra. Tibayre Iturriza
Médico especialista en Radiología.
Dr. Ariel Moises Kaufman
Médico especialista en Urología en Adultos y Pediátrica
Director de la División de Urología de Clínicas Caracas.
Subespecialidad en Cirugía Microvascular. St Joseph Hospital, Houston, Texas.
Subespecialidad en Cirugía Robótica Urológica. División de Cirugía Mínimamente Invasiva. Universidad del
Estado de Ohio.
Dr. Francisco José Llavaneras
Médico Especialista en Ginecología y Obstetricia y Ginecología Infanto-Juvenil
Jefe del Departamento de Ginecología y Obstetricia Hospital José G. Hernández (Trujillo)

7

Dra. Vanda Daniela López Günther
Médico Cirujano egresada de LUZ en 1995.
Cirujano General egresado del Hospital Militar “Carlos Arvelo” en 2000.
Urólogo egresado del Hospital Militar “Carlos Arvelo” en 2003.
Fellowship en Investigación en Urología femenina en la Universidad de California Los Angeles (UCLA) desde
2006 hasta 2007.
Dr. Francisco Eduardo Loreto González
Magíster Scientiarum mención Ginecología y Obstetricia.
Jefe del Servicio de Ginecología del Hospital Vargas de Caracas
Profesor Instructor por Concurso de la Cátedra de Ginecología. Escuela José María Vargas. UCV.
Director del Postgrado de Ginecología y Obstetricia. Sede Vargas-Lídice. UCV.
Dr. Félix Lugo Salcedo
Dr. Jesús Martínez
Adjunto del servicio de Ginecología del Hospital General del oeste. Dr. José Gregorio Hernández.
Coordinador General del Postgrado de Ginecología y Obstetricia del Hospital General del Oeste. Dr. José
Gregorio Hernández.
Dra. Ingrid Melo A
Médico cirujano especialista el Coloproctología.
Adjunto del Servicio de Cirugía del Hospital “Domingo Luciani”, Caracas.
Dra. Luisa Elena Obregón Yánez
Médico cirujano egresado de la Universidad Central de Venezuela.
Magíster en Obstetricia y Ginecología Hospital Universitario de Caracas.
Profesor Agregado. Jefe de Cátedra Obstetricia B Universidad Central de Venezuela.
Dra. Rita Pizzi La Veglia
Postgrado de Ginecología y Obstetricia. Facultad de Medicina. Universidad Central de Venezuela.
Postgrado de Ginecología en Reproducción Humana. Hospital Vargas. Universidad Central de Venezuela.
Fellow en Endocrinología de la Reproducción. Unidad de Endocrinología Reproductiva. Massachussets General
Hospital. Universidad de Harvard. USA.
Adjunto docente. Servicio de Endocrinología. Hospital Universitario de Caracas. Coordinadora del Curso
Universitario de Ampliación en Endocrinología Ginecológica Facultad de Medicina UCV.
Coordinadora de la Sección de Menopausia de la Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Venezuela.
Dra. Sofia A. Plata R.
Médico Especialista en Ginecología y Obstetricia y Ginecología Urológica.
Cirugía Reconstructiva de Piso Pélvico Femenino.

8


Dr. Hebert Enrique Quintero Fajardo
Master en Laparoscopia Quirúrgica.
Dr. Carlos Julio Roa
Médico especialista en Ginecología y Obstetricia y Perinatología.
Magíster en Educación Superior.
Director y fundador del Centro de Enseñanza e Investigación de Ultrasonido en Medicina.
Director de la Policlínica San Javier. Barquisimeto.
Dr. Carlos Paúl Rojas Tineo
Médico Cirujano egresado en UCV 1995.
Cirujano General egresado del Hospital Universitario de Caracas en 1999.
Urólogo egresado del Hospital Universitario de Caracas en 2002.
Adjunto de la Unidad de Urodinámica y Cirugía Pélvica Reconstructiva del Hospital Universitario de Caracas
desde 2004. Adjunto de la Unidad de Andrología y Cirugía Reconstructiva del Pene.
Dr. Marco Sorgi Venturoni
Médico Cirujano UCV. Cirujano General. IVSS.
Especialista en Cirugía de Vías Digestivas The General Hospital Birmingham Inglaterra.
Especialista en Colon, Recto y Ano. St. Mark’s Hospital London Inglaterra.
Doctor en Medicina. Birmingham Inglaterra.
Dra. Silvia Sánchez Rodríguez
Magister Scientiarum en Obstetricia y Ginecología, UCV.
Adjunto y Jefe del Departamento de Obstetricia y Ginecología del Hospital “Dr. Miguel Pérez Carreño”.
Directora del curso de postgrado de Obstetricia y Ginecología I.V.S.S., UCV.
Médico cirujano egresado de la UCV.
Magíster en Obstetricia y Ginecología. UCV.
Profesora en la categoría de Asistente de la Cátedra de Obstetricia A, UCV.
Dra. Alicia Margarita Torrealba Mejias
Médico Especialista en Ginecología y obstetricia.
Ecosonografista. Histeroscopista.
Magíster en Ginecología y Obstetricia, UCV.
Jefe del Servicio de Ginecología Hospital Central de San Cristóbal.
Dr. Iván Vera
Dra. Eddy Beatriz Vitto
Urología femenina. Urodinámica. Rehabilitación del piso pélvico

9


INVITADOS
Dr. Raúl Caminos T.
Internista. Endocrinólogo. Doctor en ciencias Médicas.
Profesor de Medicina Interna de la Universidad del Zulia.
Hospital Central “Dr. Urquinaona” de Maracaibo.
Presidente de La Sociedad Venezolana de Menopausia y Osteoporosis (2006-2009)
Dr. Octacílio Figueirêdo Netto
Professor Adjunto do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia, Universidade Estadual de Londrina - Brasil
Autor dos livros "Histerectomia Vaginal - Novas Perspectivas" e "Atlas de Cirurgia do Assoalho Pélvico"
Dr. Octacílio Figueirêdo
Especialista en Ginecologia y Obstetrícia, Londrina - Brasil
Especialista en Ginecología y Obstetricia, Doctor “Cum Laude”. (Madrid)
Doctor “Honoris Causa” Universidad Americana Nordestana, 1991.
Líneas de Investigación desarrolladas: (SALUD INTEGRAL DE LA MUJER)
Director del Instituto Palacios de Salud y Medicina de la Mujer. (Madrid-España)
Presidente de la Fundación Europea Mujer y Salud.
Past President y Socio Honorífico de la Asociación Española para el Estudio de la Menopausia
Fundador del la European Menopause Society

ASISTENTES
Dra. Floricarmen Alcalá
Médico Especialista en Ginecología y Obstetricia
Dr. Victor Ayala
Dra. Sofia Herrera
Dra. Nesma Queipo

10




Nombre del capítulo

PRÓLOGO


Los cambios demográficos en la población
apuntan hacia un envejecimiento. La
uroginecología afecta a un gran número de
mujeres y está relacionada con la edad, por lo
que se espera un aumento de pacientes con
esta patología y, como resultado, aumentará su
importancia socio-sanitaria.
En general la prevalencia de las alteraciones
del suelo pélvico en la mujer entre 50-70 años
es de un 40 %, con un alto porcentaje de cirugía
o incluso de una segunda intervención.
En la actualidad el ginecólogo se encuentra
implicado de lleno en la uroginecología por:
1. Razones epidemiológicas: casi una de cada
dos mujeres mayores de 50 años que acuden
a nuestras consultas tendrá algún tipo de
problema.
2. Razones fisiopatológicas: esta patología
está relacionada con partos, deprivación
estrogénica y con la edad.
3. Razones preventivas y terapéuticas: la
prevención y el manejo precoz adecuado
de las terapias en uroginecología permitirán
prevenir y mejorar sus consecuencias.
El interés y preocupación por esta patología
ha llevado a adquirir unos mejores conocimientos
epidemiológicos de la misma, a lograr avances
en las técnicas diagnósticas y a la obtención de
nuevos fármacos y técnicas quirúrgicas cada vez
más eficaces y seguros. Todas estas razones
Autor(es)

hacen que el ginecólogo tenga que asumir su
parte de responsabilidad frente a esta patología
y por ello los académicos debemos ofertar una
adecuada formación.
Por otra parte, cada día aparecen publicaciones
que señalan nuevos avances en el tratamiento de
los problemas uroginecológicos. Si tuviéramos
que estudiar todas las publicaciones o
simplemente leerlas, además de invertir varias
horas diarias, deberíamos releer varias veces

11


gran parte de ellas para su comprensión. Esto,
para un ginecólogo general, es prácticamente
imposible; sin embargo, debemos estar
actualizados. ¿Qué hacer?. ¿Cómo conocer
los avances que han demostrado eficacia?. ¿A
quién?, ¿cómo?, ¿hasta cuándo tratar?, etc., son
preguntas que normalmente nos hacemos y nos
hacen en el manejo de la mujer con problemas
del suelo pélvico. Estas preguntas necesitan
una respuesta.
Médicos venezolanos, constituidos en
un grupo de expertos entusiastas, han
realizado este primer consenso sobre patología
uroginecológica. Así, han conseguido facilitarnos
a todos la tarea de estar al día, ya que de una
manera clara y precisa nos guían hacia lo que
tenemos que hacer, tanto en el diagnóstico y
prevención como en el tratamiento.
La ayuda que obtendremos con este
consenso será múltiple. Vamos a entender y
saber qué debemos hacer en cada caso, y

con ello tendremos la confianza de saber que
estamos haciendo lo correcto. Se trata de ese
libro que todos consultaremos y que al cabo
de poco tiempo nos será muy familiar, ya que
tiene una fácil comprensión y es sencillo de
manejar.
Me van a permitir que, tras leer este libro
para hacer el prólogo, me sienta orgulloso de
este grupo de compañeros, muchos de ellos
grandes amigos, que de una manera altruista
han hecho el esfuerzo de reunirse, repasar todo
lo publicado, discutir y añadir su experiencia,
y finalmente haberlo sintetizado con precisión
para todos nosotros. Conocer todo ello hará
que realizaremos diagnósticos certeros y
podamos prevenir muchas alteraciones y,
desde luego, mejoraremos la calidad de vida
de muchas mujeres. Aquí viene la razón de
este consenso.
Queridos amigos, desde aquí y en nombre
de todos los lectores, gracias.
Madrid Septiembre 2008

12




Nombre del capítulo

PREFACIO


Al finalizar un proyecto es conveniente
recordar los orígenes, motivaciones y el equipo
humano que lo formó. El presente consenso es
el producto del trabajo de médicos de diferentes
especialidades involucrados en el área de la
Uroginecología que han obsequiado su valiosa
experiencia y tiempo en la discusión de diferentes
tópicos de importancia en la especialidad.
Ya en el año 2002 conjuntamente con el Dr.
Hugo Dávila B, Jefe de Cátedra y del Servicio de
Urología del Hospital Universitario de Caracas,
comenzamos en nuestros servicios a establecer
la estructura y lineamientos de trabajo de una
unidad multidisciplinaria para el diagnóstico y
tratamiento de las pacientes con disfunción del
piso pélvico a la luz de los grandes avances que
a nivel mundial venían ocurriendo.
Es así como en los años 2004 y 2005
presentamos 2 encuentros nacionales de
uroginecología con invitados internacionales
como los Drs. Octacilio Figueiredo Netto, de
Londrina, Brasil, y Willie Dávila, de la Cleveland
Clinic, USA (video-conferencia). Dos cursos de
cirugía vaginal 2006 – 2007 con asistencia del
Profesor Lorenzo Balagueró de la Universidad
de Barcelona España; un programa de
entrenamiento en calidad de curso de extensión
de un año de duración para un especialista
en ginecología y otro en urología y 14 cursos
de entrenamiento en las nuevas modalidades
Autor(es)

quirúrgicas dictados por los Drs. Félix Lugo
Salcedo, Jenny Álvarez Nieto y mi persona a
nivel nacional y en el Hospital Universitario de
Caracas.
Esto nos motivó a elaborar un documento
que de manera sencilla y ordenada muestre una
visión actualizada de la Uroginecología.
El propósito del consenso conlleva al
consentimiento de todos los integrantes de
una corporación, para ello han sido reunidos
46 médicos especialistas de diferentes áreas
el 23 de febrero de 2008, realizando una
exhaustiva revisión de la literatura actualizada
que en concordancia con su experticia han
logrado entregarnos esta obra que permite
a nuestros colegas orientación en la práctica
de la Uroginecología. Para ellos nuestra
complacencia y gratitud por permitirnos compartir
conocimientos.
El Libro consta de 2 partes, la primera con
10 capítulos del consenso y una segunda parte
con 3 ensayos, que aparecen como apéndices,
escritos por médicos de reconocida trayectoria
y que han influido determinantemente en la
formación de la uroginecología en Venezuela
El aval de 6 Sociedades Científicas nos honra
y es menester agradecer la confianza que han
depositado en este grupo de trabajo.
Para llegar a feliz término este proyecto fue
necesario el firme compromiso y disposición de

13


2 grandes grupos: la Empresa Farmacéutica
Letifem en la persona del Ingeniero: Miguel
Ángel Fang y la lic. María Isabel Ascanio, la
empresa Equisa en la Sra. Alicia Retana, lic.
Edurne Yánez y lic. Carlos Escudero, para ellos
nuestro agradecimiento.
No quisiera finalizar sin dejar un testimonio
de respeto, cariño y agradecimiento a la Casa

14

que vence las sombras¨ la Universidad
Central de Venezuela, a los Servicios de
Ginecología, Urología y Anestesiología del
Hospital Universitario de Caracas hogar de
muchos sueños y realizaciones.
Finalmente quiero agradecer al personal de
Editorial Ateproca, por el interés y horas de trabajo
dedicadas a la edición de esta publicación.




Prolapso genital. Epidemiología y factores predisponentes

Capítulo 1

PROLAPSO GENITAL. EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES
PREDISPONENTES
Dra. Luisa Obregón Yánez
Dra. Dulce Dávila de Fermín

Introducción
La disfunción del piso pélvico es un término que
describe un amplio rango de problemas clínicosfuncionales agrupados anatómicamente; es una
condición frecuente en las mujeres, que altera
su calidad de vida porque produce el aislamiento
social, inhibición sexual, restricción de empleos,
pérdida de oportunidades y de independencia,
y es una de las principales causas de cirugía
ginecológica.
La etiología común es el defecto del soporte
anatómico o el daño a la inervación de los
músculos, tejidos conectivos de la fascia
endopélvica y de su contenido: útero, vagina,
vejiga e intestinos. Se clasifican según sus
síntomas en alteraciones del compartimiento
anterior, que incluyen la función sexual y
urinaria y alteraciones del compartimiento
posterior relacionados con la función colorrectal,
la incontinencia fecal y los desórdenes
evacuatorios(1).
Epidemiología
No se conoce con exactitud, la frecuencia de
la disfunción del piso pélvico. Las publicaciones
reportan cifras disímiles y ello depende de la
población estudiada, así como de los criterios
utilizados para su diagnóstico(2).
Obregón Yánez L, Dávila de Fermín D, Toro Merlo J

En el Women’s Health Initiative (WHI) de
las 27 342 mujeres incluidas en el estudio el
40.% reportó algún grado de disfunción(3). En
estudios norteamericanos se señala que existe
un riesgo quirúrgico por prolapso o incontinencia
urinaria de 11,1 % a los 80 años y que un 29,2.%
requirió una segunda intervención quirúrgica(4).
Mant y col. reportaron en un estudio de 17.032
mujeres entre 25 y 39 años, un 2,04/1000 de
los ingresos hospitalarios por prolapso genital(5),
mientras que Samuellson y col. en un análisis de
836 pacientes entre 20 y 59 años, encontraron
30,8.% de prolapso, pero sólo el 2 % llegaban
debajo del introito vaginal(6). MacLennan reporta
35,3 % de disfunción del piso pélvico asociados
a incontinencia urinaria y fecal en mujeres(7).
En un metanálisis realizado en 2003, utilizando
la base de datos de BIOMED (1966-2002),
NESLI (1989-2002), EMBASE (1980-2003),
CINAHL (1982-2003) y COCHRANE se señala
que el 50 % de las mujeres reportó algún tipo
de incontinencia urinaria y del 2 % al 10 %
incontinencia fecal(8).
En un estudio realizado en Buenos Aires en
483 mujeres entre 24 y 85 años, el 49 % reportó
pérdida de orina, de ellas el 90 % no consultó ni
realizó algún tratamiento y sólo el 52 % reportó
alteración de su calidad de vida(9).

15

Primer Consenso Venezolano de Uroginecología

Asimismo, Ozel y col. en una población rural
de El Salvador con la aplicación de una encuesta
encontraron una alta incidencia de incontinencia:
71 % urinaria y 41 % fecal(10).
Factores de riesgo
La patogénesis de la disfunción del piso
pélvico no está totalmente aclarada, aunque se
ha comprobado que su etiología es multifactorial,
encontrándose que los principales factores son la
edad y el parto vaginal. En la Tabla 1 se señalan
los factores implicados.

Tabla 1
Factores de riesgo para disfunción del piso pélvico(1)
Confirmados
• Edad avanzada
• Parto vaginal. Trauma obstétrico
• Embarazo
• Alta paridad
• Historia familiar
• Raza
• Sobrepeso y obesidad
• Constipación
Probables
• Variables intraparto (macrosomía, período expulsivo prolongado, episiotomía, analgesia epidural)
• Incrementos de la presión intra abdominal.
• Menopausia
• Cirugía pélvica previa
• Condiciones médicas
• Climaterio

Edad
La disfunción del piso pélvico afecta a
mujeres en todas las edades, pero aumenta
con la edad y se duplica con cada década
de la vida(1). Se atribuye a una atrofia de los
músculos y ligamentos así como a una pérdida
del tejido elástico en la fascia pélvica que se
van reemplazando por tejido graso; además se
citan el aumento de la lordosis lumbar y cifosis
dorsal por relajación de los músculos extensores
de la columna y atrofia de los músculos de las

16

paredes abdominales; estos cambios ocasionan
una mayor anteversión uterina con aumento de
la presión intrapélvica, además hay un aumento
importante el la inestabilidad del detrusor
en edades > 60 años con bajos niveles de
continencia de orina y de flatos(11). El promedio
de edad está en los 61 años y más de la mitad
entre 30 y 60 años(8).
Luber y col. en un estudio realizado en 149 000
mujeres encontraron un aumento en la consulta
médica por disfunción del piso pélvico de 1,7.%
en el grupo de 30 a 39 años a 18,6 % en el de 70
a 79 años y estiman que habrá un aumento en
44.% en los próximos 30 años(12). En el estudio
de MacLennan y col. la incidencia promedio de
35,3 % aumentó a 51,9 % en mujeres de 70 a 74
años(7). Nygaard y col.(2) señalan que todas las
mujeres en la senectud presentan algún grado de
prolapso y que está relacionado con alta paridad
y estrato socioeconómico bajo. Hay estudios
como el de Gregory y Nygaard que demuestran
el progreso de los prolapsos con la edad, mayor
cuando existe obesidad, pero también reportan
pequeñas regresiones(14). En Venezuela no hay
cifras a este respecto, sin embargo, deducimos
que con el aumento de la expectativa de vida
en la mujer venezolana esta patología podría
constituir un problema de salud pública en los
próximos años y su conocimiento permitirá la
planificación de recursos de atención médica.
Parto vaginal
El parto vaginal es el factor tradicionalmente
asociado a los desórdenes del piso pélvico, lo que
ratifican varios estudios que señalan que en las
pacientes jóvenes representa el principal factor
de riesgo, no así en mayores de 55 años(14,15).
Un tercio de las mujeres después de su primer
parto vaginal no complicado presenta lesiones
asintomáticas del nervio pudendo, demostradas
mediante electromiografía cuantitativa (16) .
Anormalidades del haz pubovisceral del
elevador del ano evidenciadas con resonancia
magnética se observaron con mayor frecuencia
cuando se realizó episiotomía, fórceps, pero no

con vacum y período expulsivo mayor de una
hora(17). En un estudio de la fortaleza de los
músculos del piso pélvico con resonancia, no
evidenciaron diferencia según el tipo de parto,
pero el descenso de la vejiga y del cuello uterino
fue significativamente mayor en los partos
vaginales, en relación a la duración del trabajo
de parto y el peso fetal, que en cesáreas(18). Sí
el primer parto es en edad avanzada el riesgo es
cuatro veces mayor comparado con primigestas
jóvenes(19). El seguimiento a los tres meses
evidenció un 14,1.% de incontinencia después
del parto, 10 % de las cesáreas y 25 % en las
pacientes en trabajo de parto que terminaron
en cesáreas Aumentó el riesgo el sobrepeso
materno, la duración del trabajo de parto y el
peso fetal mayor de 3 kg(20), a los 12 años del
primer parto se evidenció 56 % de persistencia
de la incontinencia que apareció en el embarazo
o a los pocos días del parto(21).
La primiparidad también ha sido identificada
como uno de los factores de riesgo para
desgarros de III y IV grado. La mayoría de los
estudios reportan mayor frecuencia cuando
coexisten otras variables de distocia del parto
y en conjunto riesgo elevado para disfunción
del piso(1,2,17,19,22).
El uso de fórceps, principalmente en nulíparas
aumenta 4 veces el riesgo y en variedades
occipito posteriores hay 8 veces más lesiones del
esfínter del ano(17,19,23,24). En un alto porcentaje
de las pacientes con incontinencia de flatos o
heces por endosonografía se observa rotura del
esfínter que tiende a repetir en los segundos
partos(25), en muchas mujeres los síntomas se
manifiestan con la progresión de la edad y en
la posmenopausia(13-15).
Un factor implicado en el aumento de esta
patología, es la episiotomía. En un metanálisis
realizado por Hartmann y col. evaluando 54
años de publicaciones sobre el uso rutinario
de la episiotomía oblicua se concluyó que
no existe evidencia que demuestre que los
beneficios que históricamente se le habían
atribuido: prevención de desgarros perineales


severos, de hipoxia y hemorragia cerebral fetal,
disminución de la incontinencia urinaria y fecal
posparto y mejoría de la función sexual, y que
por el contrario los desgarros perineales de III
y IV grado, el dolor, el sangrado, la necesidad
de medicación y material de sutura es mayor si
la comparamos con la episiotomía restrictiva, o
sea aquella que se realiza sólo en casos en los
que se observe que se va a producir una lesión
perineal inminente. La episiotomía media se
relacionó con mayor número de desgarros del
esfínter del ano(26). En un análisis de dos grupos,
uno con 72,7 % de episiotomía de rutina y el otro
con 27,6 % restrictiva, se concluyó que hubo
menor trauma perineal posterior, menos sutura
y menos complicaciones febriles en el segundo
grupo. No hubo diferencia en el dolor, ni en el
trauma vaginal y perineal severos, pero sí un
aumento de los desgarros anteriores, los cuales
en su mayoría no ameritaron sutura(27).
Múltiples publicaciones de medicina basada
en evidencia avalan estos resultados y hace
más de 20 años que en numerosos hospitales
obstétricos norteamericanos la denominan
“mutilación de genitales” y sólo la realizan bajo
indicación, con disminución en más del 50 %
su uso y reportando una reducción del 50 % de
las lesiones del esfínter del ano atribuibles a
la episiotomía y un aumento de los desgarros
anteriores de I y II grado(28). Se sugiere que las
episiotomías no deben realizarse en más del 20.%
de los partos. Tanto en estudios prospectivos
como en retrospectivos, se evidenció la ausencia
de protección del compartimiento posterior por
la episiotomía, que es un factor independiente
en las lesiones del esfínter del ano (29,30).
Comparando los dos tipos de episiotomía 4 años
después del primer parto, no había diferencia
en la prevalencia de incontinencia urinaria, dolor
perineal entre los grupos pero sí una disminución
de la incontinencia anal en el tipo restrictivo(31).
Otros autores plantean que la episiotomía debe
ser usada para proteger al periné y al esfínter
del ano y responsabilizan a otros factores de las
lesiones atribuidas a la episiotomía tanto oblicua

17


como mediana(32-34).
Otras variables obstétricas como período
expulsivo prolongado –mayor de una hora–
y la macrosomía fetal, han sido analizadas
con los métodos de regresión logística y
están significativamente relacionadas como
factores de riesgo en las disfunciones urinarias
y anales tanto en la primera vez como en
laceraciones sucesivas(17-23,30-35,37). Con respecto
a la anestesia, la edad gestacional y el uso de
oxitocina, en la mayoría de los casos no hay
relación significativa(2,22).
Como consecuencia de la importancia del
parto vaginal en la génesis de los prolapsos, se
ha planteado a la cesárea como una profilaxis
de las disfunciones del piso pélvico. La mayoría
de los estudios reportan un porcentaje muy
bajo de incontinencia urinaria en las pacientes
sometidas a cesáreas electivas semejante a las
nulíparas, una relación de 7 a 1(36,39), pero en
aquellas que se operan después de presentar
trabajo de parto avanzado, aumenta y a veces
alcanza cifras mayores que el parto vaginal(20,38).
No existe diferencia estadística en las cifras de
las infecciones urinarias bajas posparto o poscesárea(38). En un estudio de seguimiento a
largo plazo después de 30 años del primer parto
Nygaard y col. encontraron una alta incidencia de
incontinencia fecal en mujeres de mediana edad
no asociada con el tipo de parto(40). Podemos
concluir que debemos evaluar peso estimado,
pelvis, vigilar adecuadamente el trabajo de parto
dando una prueba de trabajo corta para evitar
partos traumáticos, fórceps y lesiones del piso
pélvico y usar la episiotomía sólo cuando sea
necesaria.
Embarazo
Múltiples publicaciones señalan la menor
incidencia de incontinencia en pacientes
nuligestas en relación con aquellas que
han tenido embarazos con cesáreas y
partos(1,5,7,8,17,20,22,36-39). En un estudio de Wesnes
y col. de 19.476 pacientes se observó un
aumento de la prevalencia de incontinencia

18

urinaria de 26.% antes del embarazo a 58 %
a las 30 semanas de gestación, se triplicó en
nulíparas y se duplicó en multíparas; los factores
de riesgo asociados fueron la edad, la paridad
y el sobrepeso(41).
Alta paridad
El número de partos vaginales guarda una
relación con la frecuencia de los prolapsos
genitales. En el segundo parto ya se observa
un aumento discreto que continua en ascenso
hasta el cuarto parto y se mantiene. En
las publicaciones latinoamericanas, la gran
multiparidad se ve frecuentemente asociada a
prolapsos grado III y IV o totales.
Raza
En un estudio realizado por Sewell y col. en
Filadelfia en tres grupos de población obtuvieron
una incidencia de prolapsos grado II a III
asintomáticos de 26 % en mujeres de raza negra,
28 % en blancas caucásicas y 67 % en asiáticas
americanas(43). Hallazgo similar reportan en un
estudio noruego en el que predominó la raza
blanca sobre la negra(44). La literatura sugiere
que las mujeres blancas tienen riesgo aumentado
para incontinencia urinaria, pero actualmente hay
escasa evidencia para concluir con respecto al
papel de las diferencias raciales en el prolapso.
Es posible que las diferencias se puedan atribuir
a la anatomía y fisiología inherentes a cada
grupo racial(2-4,22,45).
Sobrepeso y obesidad
Aunque hay múltiples publicaciones que
relacionan la obesidad y el sobrepeso con la
aparición de defectos del piso pélvico(4,6-8,13,22,25)
y con incontinencia urinaria de esfuerzo(46), y
el aumento de su frecuencia cuando coexiste
con diabetes(47), no hay evidencias que la
sustenten(23).
Estilo de vida y factores ocupacionales
Los factores que aumentan la presión
abdominal de una manera persistente tales

como ejercicio de alto impacto, levantamiento
de pesas, trastornos respiratorios crónicos
con tos, hábito tabáquico y uso de fajas, están
implicados en el aumento de las alteraciones
de piso pélvico(6,10,45,48,49).
Hábitos intestinales
La constipación crónica es uno de los factores
evaluados en la etiología de la disfunción del
piso pélvico. Kahn y col. en un estudio de
1.004 pacientes controlando las otras variables
evidenciaron 25 % de frecuencia de descenso de
compartimientos anterior y posterior(49). Mientras
que Soligo y col. sólo encontraron relación con
defectos del compartimiento posterior en un
35.%(50).
Factores congénitos
En mujeres nuligestas, se ha invocado la
presencia de un metabolismo anormal del
colágeno de probable origen genético semejante
al que se observa en anomalías tales como
síndrome de Marfan o de Ehlers Danlos para
explicar la debilidad del piso pélvico(6).
Climaterio y menopausia
La falla estrogénica que caracteriza a la
menopausia se indica como un factor importante
en la pérdida del trofismo de los músculos y
medios de fijación que ocasiona descenso de los
mismos. Es controversial el uso de tratamiento
hormonal para prevenirlo, y este punto será
abordado en detalle en el Capítulo 4.
Cirugía pélvica previa practicada para corregir
patologías como fibromatosis uterina, cáncer del
cuello uterino, prolapso genital, puede favorecer
la producción de disfunciones del piso pélvico.
Igualmente ocurre con la histerectomía vaginal
realizada sin la fuerte fijación de la cúpula a
los ligamentos seccionados o sin la adecuada
corrección de la falla de las paredes vaginales,
así como la histerectomía abdominal donde
no se conserva la indemnidad de la fascia peri
cervico vaginal y los ligamentos útero-sacros.


La reparación del prolapso vaginal anterior
presenta una elevada tasa de recurrencia
de 29,2 % hasta un 40 %(4) en la evaluación
a largo plazo. Una publicación de 2007 que
presenta la evaluación de 114 pacientes con
histerectomía reportan un riesgo 4,7 veces
mayor de prolapso que requiere corrección
quirúrgica en pacientes en quienes la indicación
de la histerectomía abdominal, fue por prolapso
y de 8 veces si en el preoperatorio el prolapso
era de II a IV grado o presentaba incontinencia
urinaria de esfuerzo, partos vaginales anteriores
y actividad sexual. La histerectomía vaginal
no se asoció a ese riesgo(51), aunque Clarck
y col.(52) reportan elevados índices de 43 %
a 56 % de reoperaciones y lo relacionan con
edad avanzada, raza blanca, obesidad y partos
vaginales anteriores, asociados a aumento de
la presión intraabdominal, hábito tabáquico,
neuropatías e histerectomía previa, y aseguran
que en cada paciente en la que fracase la primera
intervención debe evaluarse y corregirse todos
los factores determinantes para poder asegurar
el éxito de la reintervención.
Es posible que después de una corrección
quirúrgica de prolapso la recurrencia del
descenso grado ≥ II en 58 % y del 10 % en I
grado, esto se asocia con factores como edad <
60 años y grado preoperatorio III y IV(53). Estos
factores se evidenciaron en un estudio español
a los 5 años de la intervención de 228 pacientes
donde el 31 % presentó recurrencia anatómica
pero sólo el 10 % síntomas; además se identificó
otro factor asociado la alta masa corporal(54) así
las mujeres jóvenes, con obesidad y grados
avanzados de prolapso son las que tienen mayor
posibilidades de recidiva.
En estudios de medición de presión intravaginal en posoperatorios de cirugía correctora
de prolapso por varias técnicas, se demostró que
el aumento de esta presión es muy importante con
la tos, maniobra de Valsalva y el estreñimiento
y no el ejercicio moderado(55).
En conclusión aunque se señalan múltiples
factores predisponentes no existe evidencia

19


que muestre una relación determinante en la
patología. Probablemente el concurso de varios
de ellos si lo sea, por ello deben ser controlados,
sobre todo antes de intervenciones quirúrgicas,
para evitar recurrencia.
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Capítulo 2

Diagnóstico del prolapso de órganos pélvicos

DIAGNÓSTICO DEL PROLAPSO DE ÓRGANOS PÉLVICOS
Dra. Jenny Alvarez Nieto
Dra. Alicia Margarita Torrealba Mejías
Dra. Silvia Sánchez

Los músculos del diafragma pélvico ofrecen
apoyo deficiente cuando han experimentado
debilidad en los mismos. El descenso del
diafragma pélvico produce debilitamiento ulterior
de los soportes fasciales pélvicos y la elevación
de la presión intraabdominal generada por la tos,
levantamiento de objetos pesados y esfuerzos
para evacuar el intestino causa roturas y debilidad
de la fascia endopélvica(1). Los traumatismos
pueden provocar lesión directa de las paredes
y soportes vaginales y la falta de estrógenos
durante la menopausia predispone al ambiente
vaginal patológico(2). Esta fatiga afecta la pared
vaginal anterior con soluciones de continuidad
en su fascia. Pueden evidenciarse también
defectos rectovaginales en los rectoceles, con
roturas en diferentes niveles (lateral, central,
inferior y superior). Cuando se observa lesión
del soporte vaginal superior culmina en descenso
de cuello uterino, prolapso de la bóveda vaginal
y enterocele.
En la etiología del prolapso genital se han
propuesto varias causas, como por ejemplo, la
multiparidad, trastornos del tejido conjuntivo,
neuropatías pélvicas, enfermedades congénitas,
entre otras(2).
PARTO
El trabajo de parto y el parto por vía vaginal
constituye una de las principales causas de
Alvarez Nieto J, Torrealba AM, Sánchez S

lesión directa de los tejidos del suelo pélvico, la
alteración de la fascia endopélvica y el daño de
las paredes vaginales. Hay lesión indirecta como
resultado del trastorno de músculos y nervios
del suelo pélvico, por lo que se habla del efecto
protector de la cesárea en comparación con el
trabajo de parto prolongado(3). La lesión nerviosa
ocurre por la compresión directa de los nervios
o estiramiento de los mismos. Igualmente, a
medida que la paciente envejece, los músculos
del piso pélvico quedan desnervados, al igual
que luego del parto vaginal. Los desgarros del
esfínter anal pueden ser ocultos o evidentes y
trastornan el funcionamiento de los componentes
externos e internos con incontinencia fecal
consecuente(3).
TRASTORNOS DEL TEJIDO CONJUNTIVO
El tejido conjuntivo endopélvico defectuoso se
proyecta como causa de incontinencia y prolapso
en mujeres jóvenes, en ocasiones nulíparas
cuando no se encuentra otra causa manifiesta(1-3).
Se ha relacionado la deficiencia de colágeno con
el prolapso de órganos pélvicos. De igual forma
la deficiencia de estrógenos puede desempeñar
también una función en el contenido deficiente
de colágeno al soporte tisular debilitado(3).
NEUROPATÍA PÉLVICA
El parto por vía vaginal y el estreñimiento

23


crónico con esfuerzos para la evacuación,
conducen al estiramiento y lesión progresiva
de los nervios pudendos, asociada a la lesión
de los músculos elevadores del ano de manera
independiente a la lesión del esfínter anal
externo(1).
TRASTORNOS CONGÉNITOS
Los trastornos de la médula espinal y las
raíces nerviosas pélvicas, entre ellos, la distrofia
muscular, mielodisplasia, meningomielocele,
extrofia vesical y espina bífida, pueden dar
como resultado parálisis flácida de los músculos
del suelo pélvico y prolapso de los órganos
pélvicos(2-3).
EFECTOS POSOPERATORIOS
Después de una histerectomía, abdominal
o vaginal, en la cual la cúpula vaginal no ha
sido reinsertada en los elementos supensores
(uterosacros y cardinales), puede aparecer
un prolapso genital, igualmente cuando no se
mantiene la continuidad de la fascia endopélvica
mediante sutura de la fascia pubocervical anterior
a la fascia rectovaginal sobre la cúpula vaginal(2).
Sin embargo cuando la fijación es ventral puede
dar como resultado debilidad posterior que
predisponga al enterocele y a la relajación de
la cúpula vaginal(3).
Cuando la fijación es muy posterior (fijación
sacroespinosa con fijación posterior de la cúpula),
puede predisponer a la relajación de la pared
vaginal anterior, y se producen los llamados
defectos de pared vaginal anterior(2-3).
OTRAS CAUSAS
Entre otros factores de riesgo podemos
mencionar a la obesidad, la cual contribuye
a un aumento de la presión intraabdominal
importante que se transmite a los órganos
pélvicos, lo que afecta el desarrollo del prolapso
de estos órganos(1), al igual que la tos crónica
forzada y repetida, principalmente en las
fumadoras, que tiende a predisponer al prolapso
y la incontinencia urinaria. También deben

24

considerarse los trabajos u ocupaciones en las
que deben levantarse objetos pesados y las
fuerzas generadas en los saltos de paracaidismo
que pueden inducir una elevación notable de la
presión intraabdominal(1).
SINTOMATOLOGÍA
Sintomatología atribuible al prolapso uterino
Síntomas vaginales
Sensación o protrusión de masa
Presión
Peso
Síntomas urinarios
Incontinencia, frecuencia o urgencia
Intensidad del chorro débil o prolongado
Tenesmo vesical
Reducción manual del prolapso necesario para
vaciamiento vesical
Cambio de la posición necesarios para
vaciamiento vesical
Síntomas intestinales
Incontinencia de flatos, líquidos o sólidos
(heces)
Tenesmo rectal
Pujo rectal
Necesidad de evacuación digital para
completar la evacuación
Ayuda digital en vagina para completar la
defecación
Síntomas sexuales
Dispareunia
Pérdida de la sensación.
VALORACIÓN CLÍNICA DE LOS DEFECTOS
DE SOPORTE PÉLVICO Y CORRELACIONES
ANATÓMICAS
En los conceptos actuales de este tipo de
defectos, los tejidos conjuntivos viscerales de
soporte invisibles se estiran en cierto grado,
pero luego se rompen y producen defectos
del piso pélvico, al tiempo que permiten que
el epitelio vaginal suprayacente y el peritoneo
subyacente se estiren de manera interminable(4).
Estas roturas de la integridad se confirmaron
mediante observaciones empíricas. Los

A

B


C

D

Figura 1. Diferentes tipos de defectos de las paredes vaginales. A: con maniobra de Valsalva, descenso de cuello uterino
que sobrepasa el anillo himeneal. B: En reposo, se evidencia desgarro perineal. C: Con maniobra de Valsalva se visualiza
descenso de pared vaginal anterior que sobrepasa el anillo himeneal. Nótese la pérdida de los pliegues transversales en
pared anterior. D: Con espéculo univalvo se evidencia descenso de pared vaginal posterior que no sobrepasa el anillo
himeneal.

métodos quirúrgicos antiguos de reparación
vaginal se basaban en la consideración de que
los tejidos conjuntivos de soporte visceral (fascia
endopélvica) se estiran a grandes longitudes
junto con el peritoneo y el epitelio vaginal de
recubrimiento(4). Los procedimientos actuales
para reparar los defectos del soporte vaginal
se centran en identificar las roturas del tejido
conjuntivo visceral y después unir de nuevo los
bordes rotos, casi siempre con material de sutura
permanente(2-4). Las técnicas más antiguas se
efectuaban para reparar los tejidos conjuntivos
viscerales atenuados o estirados en general,
según lo que se percibía, mediante plegadura
y acortamiento de la fascia visceral(4). En la
actualidad, los problemas del soporte pélvico y
vaginal de la mujer se conocen como defectos del
soporte pélvico, en tanto que el concepto original
se refería a relajación del soporte pélvico(5).
Ahora bien, los problemas del soporte pélvico
más frecuentes incluyen: prolapso uterino,
prolapso de la bóveda vaginal, enterocele,
cistocele alto, rectocele alto, uretrocele
(hipermovilidad uretral), rectocele bajo, introito
ensanchado y descenso perineal(3).
Los factores que afectan los tejidos

de soporte endopélvico y viscerales son
mecánicos, genéticos, hormonales, nutricionales
y ambientales en conjunto con el estado funcional
del soporte muscular pélvico circundante y
la inervación somática y visceral de estos
tejidos(1-4).
CUANTIFICACIÓN DEL PROLAPSO DE
ÓRGANOS PÉLVICOS (POP-Q)
Alfredo Barros en 1993 definió al prolapso de
órganos pélvicos como la protrusión o descenso
anormal de cualquier órgano pélvico incluyendo
la vagina a través de la misma, ocasionado
por ruptura del tejido fascial. Se involucran
las estructuras de la fascia endopélvica que
puedan alterarse en el nivel II de De Lancey,
específicamente la fascia pubocervical, la
fascia rectovaginal o ambas; y/o pérdida de
las estructuras de soporte-suspensión. Nos
referimos que en este caso estaría involucrado
el nivel I de De Lancey, los espesamientos de
la fascia endopélvica a nivel de los ligamentos
cardinales y uterosacros.
La falta de un sistema estandarizado para la
descripción objetiva y cuantificable del prolapso
de órganos pélvicos es un problema histórico

25


III

II

I

1
2
Cérvix
Vagin
a

3
4

Nivel

5
6
7

Nivel

6

Nivel

I

II

III

Figura 2. Representación de los niveles I, II y III de De Lancey. 1. Peritoneo, 2. Paracolpos. 3. Músculo obturador interno.
4. Arco tendinoso del elevador del ano. 5. Cuello vesical. 6. Elevador del ano. 7. Arco tendinoso de la fascia pélvica.

importante en ginecología. Según series
de investigaciones, a lo largo del tiempo el
ginecólogo ha tenido inconvenientes a la hora de
comprobar y vigilar de forma objetiva los datos
físicos así como comparar el soporte pélvico pre y
posoperatorio de las pacientes estudiadas. Esto
trajo como consecuencia que no progresaran los
conocimientos respecto a la evolución natural del
prolapso de órganos pélvicos y por consiguiente
se dificultara el refinamiento de las técnicas
quirúrgicas para tratarlo.
Podemos remontarnos a 1928 con la
descripción del prolapso genital por el Dr.
Norman Miller, uno de los principales cirujanos
ginecológicos, quien describió el tamaño de los
cistoceles mediante la utilización de términos
como enorme para describir el cistocele del
tamaño de una naranja, grande cuando sus
dimensiones eran las de un limón; moderado,
para el tamaño de un huevo de gallina y pequeño
cuando se parecía a una ciruela ordinaria(1,7,8).
Posteriormente surgieron otras clasificaciones
como la de Baden y Walker, en 1960, en la que

26

especificaron el sitio para el prolapso de órganos
pélvicos que hace referencia a todos los sitios
potenciales de pérdida de soporte. Se publicó
en 1968 y se conoce como perfil vaginal, en la
que se clasifica al prolapso en cuatro grados
de acuerdo al grado de descenso de cada
sitio en relación con el himen(1). Esta última
ha sido por muchos años la clasificación más
utilizada por la mayoría de los ginecólogos.
Sin embargo, tal como se comentó al inicio,
las diversas clasificaciones propuestas tienen
algunas desventajas que son convenientes
señalar: son difíciles de reproducir, en vista de
que no describen la técnica bajo la cual debe
realizarse el examen físico; cada observador
adopta su propio método, es decir, cada médico
adoptaba la forma de clasificar el prolapso de
acuerdo con su experiencia y la comodidad
para diagnosticarlo; como consecuencia habría
mayor variabilidad inter e intraobservador; algo
muy relacionado con la difícil reproducción de
los diversos métodos; no hay sistematización,
lo que quiere decir que el examinador no sigue

un esquema secuencial de maniobras que le
lleven a un diagnóstico preciso y por pasos; son
poco objetivas y usan parámetros subjetivos,
debido a que algunas clasificaciones comparan
el prolapso a evaluar con objetos que pueden
variar dependiendo de quien lo observa, como
por ejemplo un cistocele grande porque sus
dimensiones son similares a las de un limón o
un cistocele sea de segundo grado porque en
el momento de la evaluación el descenso de la
pared vaginal anterior no llegue al himen, sin
considerar factores externos como hora del día
a la que es observado el prolapso, ya que éste
puede variar en intensidad según el momento
del examen(9).
El prolapso de órganos pélvicos es una
condición pobremente comprendida que afecta
potencialmente a millones de mujeres a nivel
mundial.
La falta de una buena definición conlleva al
pobre entendimiento del normal versus el anormal soporte de órganos pélvicos de la mujer.
Lo anteriormente expuesto llevó a considerar
de gran importancia contar con un sistema
estandarizado que permita describir en forma
reproducible y confiable el soporte de los órganos
pélvicos.
Ante esta situación, en septiembre de 1993,
un subcomité de la Sociedad Internacional
de Continencia se reunió en Roma para
diseñar un sistema que hiciera posible la
descripción cuantitativa precisa de los datos
del soporte pélvico(6). Es aceptado por esta
sociedad definitivamente en octubre de 1995.
Posteriormente, el sistema de cuantificación,
denominado sistema POP-Q, se adoptó por
la Sociedad Americana de Uroginecología en
enero de 1996 y por la Sociedad de Cirujanos
Ginecólogos en marzo de 1996. Es el POP-Q un
sistema descriptivo de estadiaje donde los puntos
de medida son establecidos con la finalidad de
asignar valores numéricos a la intensidad del
prolapso, sin basarse en la gravedad de los
síntomas clínicos ni otros hallazgos.


Figura 3. Sociedades participantes en la creación del
nuevo sistema de clasificación del prolapso genital en
1996. (POP-Q)

Dicho sistema de estandarización fue
publicado en el American Journal of Obstetrics
and Gynecology en julio del año 1996(6). Es una
adaptación del perfil vaginal ideado por Baden
y Walter que requiere medir ocho sitios para
crear una sucesión de datos del perfil vaginal
antes de asignar etapas ordinales específicas
del sitio (Figura 4).
Para el diagnóstico correcto del prolapso
de órganos pélvicos debe conocerse la
anatomía funcional del piso pélvico que incluye
la distribución de las estructuras de soporte
vaginal, los elementos de sostén activo como
la musculatura del diafragma pélvico y el
sostén pasivo como la brindada por las fascia
endopélvica con sus ligamentos(9).
Las claves para desarrollar este sistema de
clasificación son puntos definidos de medición y
emplea referencias anatómicas definidas como
puntos de referencia. El himen constituye el
punto fijo a partir del cual se realizan todas las
mediciones de los seis puntos vaginales, por lo
que se evita utilizar términos imprecisos, como
introito vaginal. Localizaremos los seis puntos,
dentro del conducto vaginal, sucesivamente en
las paredes anterior, posterior y la cúpula de ésta.
Todas las medidas se toman en centímetros.
Al identificar la ubicación de los seis puntos
y teniendo como punto de referencia el anillo

27


himeneal, cuando estos se ubican por encima
del himen (proximales) se registrarán con valores
negativos, y aquellos por debajo del himen
(distales) con valores positivos(1,6).

vaginal desarticulable, una pinza de aro, una
regla, y eventualmente un marcador si se quieren
precisar los puntos medidos (Figura 5)(10).

Figura 5. Instrumental requerido para el examen de la
paciente con prolapso genital según POP-Q. Espéculo
vaginal desarticulable. Pinza de aro recta.
Figura 4. Esquema de identificación de las medidas del
POP-Q. Consta de 3 medidas referenciales complementarias
que son obtenidas en reposo. Hiato genital (hg), cuerpo
perineal (cp), longitud total vaginal (ltv). Seis distancias
básicas con punto de referencia, el anillo himeneal. Dos
distancias en pared vaginal anterior Aa-Ba (las letras en
minúscula identifican a la pared donde se ubican, pared
vaginal anterior). Dos distancias en compartimiento apical.
C: cuello uterino o cúpula vaginal en ausencia de cuello
uterino. D: fondo de saco de Douglas. Compartimiento
posterior Ap-Bp.

El esquema de medición incluye también tres
medidas complementarias, hiato genital, cuerpo
perineal y longitud total vaginal.
La correcta comprensión de la anatomía
funcional permitirá aplicar los resultados en la
dinámica del piso pélvico y ubicar el defecto en
los niveles de soporte pélvico descrito por De
Lancey; esto permitirá que durante la evaluación
de la paciente, el examinador podrá obtener
información relevante con sólo la inspección y
ubicar cuál puede ser el nivel de soporte alterado
de acuerdo al caso.
Para la evaluación se necesita un espéculo

28

Antes de cualquier manipulación deben
medirse el hiato genital (hg), el cuerpo perineal
(cp) y la longitud total vaginal (ltv).
Si el prolapso genital soprebasa el himen
todas las medidas son externas.
Si no hay prolapso se miden los Aa, Ba, Ap,
Bp con la colación del espéculo vaginal. Se
identifican los puntos reduciendo la pared vaginal
opuesta, colocando y retirándolo lentamente, y
simultáneo a la maniobra de esfuerzo medir los
puntos C, D, ltv.
Medición del hiato genital: (hg) (valor normal:
2 cm) desde línea media del meato uretral
hasta el himen en la línea media pared vaginal
posterior.
Medición del cuerpo perineal o núcleo
tendinoso (cp) (valor normal: 2 cm) desde el
margen posterior del hiato genital hasta el
margen anal en línea media.
Medición del largo total vaginal (ltv) (valor
normal: 9 cm) distancia desde el anillo himeneal
hasta fondo de saco vaginal.

SEGMENTO APICAL
En el segmento apical ubicamos dos puntos:
el punto C, la distancia entre el himen y el cuello
o la cúpula en las pacientes histerectomizadas;
y el punto D como la distancia entre el himen
y fondo de saco posterior. Esta medida se
omite en ausencia de cuello uterino. Ambas
distancias son identificadas en la línea media
(Figuras 6 y 7).


SEGMENTO ANTERIOR
En el estudio de la pared vaginal anterior nos
encontramos con el nivel II de De Lancey que
estudia la dinámica de la fascia pubocervical.
Identificamos en línea media, los siguientes
puntos Aa y Ba (Figura 8):

Figura 8. Diagrama que muestra el compartimiento anterior
y la ubicación de las dos distancias correspondientes.
Puntos Aa y Ba.
Figura 6. Diagrama que muestra la ubicación de las
distancias en compartimiento apical. Cuello uterino (C) y
fondo de saco de Douglas (D).

Figura 7. Ubicación del punto C (cuello uterino). Con
espéculo bivalvo, el punto C corresponde a la distancia
entre el anillo himeneal y el labio anterior del cuello uterino
con maniobra de Valsalva. El descenso de este punto indica
alteración en el nivel I de De Lancey.

Aa
Punto ubicado a 3 cm en relación proximal
al meato uretral. Su variabilidad se determina
de acuerdo a su ubicación en relación al himen
es de -3 cm/+3 cm (Figura 9).
Ba
Este punto representa la porción más distal
o inclinada de la pared vaginal anterior (Figura
10).
SEGMENTO POSTERIOR
Se evalúa en este caso también el nivel II de
De Lancey pero estudiamos el comportamiento
de la fascia rectovaginal. En línea media se
identifican igualmente dos puntos (Figura 11):
Ap
Ubicado a 3 cm proximal al anillo himeneal.
Bp
Este punto representa la porción más distal

29


o inclinada de la pared vaginal posterior (Figura
12).
Una vez identificadas todas las distancias
y medidas complementarias y pidiendo a la
paciente que realice la maniobra de Valsalva
se debe identificar el punto más distal del
prolapso.
Se sugiere confirmar el prolapso máximo
identificado con las siguientes medidas,
observación de que la protrusión de la pared

vaginal se “tensa” cuando la paciente hace
un esfuerzo de expulsión, observación de
que la tracción sobre el prolapso no produce
descenso ulterior, la paciente confirma la máxima
protrusión del prolapso, y observación de que
la magnitud del prolapso es compatible con

Figura 9. Ubicación del punto Aa en una paciente con
exteriorización del prolapso. La distancia Aa se encuentra
a 3 cm de distancia del meato uretral. En este caso se
puede evidenciar el máximo descenso del punto Aa a +3
cm de distancia del anillo himeneal.

Figura 11. Diagrama que muestra el compartimiento
posterior vaginal y la ubicación de las dos distancias
correspondientes. Punto Ap y Bp.

Figura 10. Ubicación del punto Ba en una paciente con
exteriorización del prolapso. La distancia Ba se encuentra a
5 cm de distancia del meato uretral. En este caso se puede
evidenciar el máximo descenso del punto Ba.

Figura 12. Ubicación del punto Ap utilizando espéculo
univalvo. La distancia Ap se encuentra a 3 cm de distancia
de la horquilla vulvar.

30


las otras posiciones empleadas; para ello se le
recomienda la utilización de un espejo de mano
para visualizar y confirmar la extensión máxima
del prolapso durante la exploración(14).

Figura 13. Gradilla de recolección de los resultados de las
mediciones de los diferentes compartimientos vaginales
acompañado de las mediciones complementarias. Aa: punto
A compartimiento anterior. Ba: punto B del compartimiento
anterior. Hg: hiato genital. Cp: cuerpo perineal. LTV: longitud
total vaginal. Ap: punto A compartimiento posterior Bp:
punto B del compartimiento posterior. Nótese que se omite
el punto D en vista de que los dos casos son pacientes
histerectomizadas. En el primer caso el defecto se encuentra
en la pared anterior a nivel del punto Ba que desciende
a + 6 cm de distancia del anillo himeneal. Estadio IV Ba.
En el segundo caso el defecto mayor se encuentra a nivel
de la pared vaginal posterior Bp a + 5 cm de distancia del
anillo himeneal. Estadio III Bp.

Igualmente el examinador debe añadir a la
sistematización de la evaluación, la posición de
la paciente, el tipo de camilla para la evaluación,
el tipo de espéculo vaginal utilizado, el tipo de
esfuerzo para provocar la máxima protrusión y
el estado de la vejiga.
Una vez obtenidos todos estos datos
numéricos, pueden colocarse en una lista de
una sola línea (perfil en tándem) o como una
rejilla de tres por tres. La descripción original
de la técnica del POP-Q establece que debe
emplearse un sistema ordinal de clasificación
de la etapa luego de terminar la descripción
cuantitativa(1,6).
De acuerdo con los resultados de la rejilla, la
asignación del estadio es como sigue:


ESTADIO 0: sin prolapso demostrable (Figura
14).

Figura 14. Estadio POP-Q. Estadio 0: sin prolapso
demostrable.

ESTADIO I: la porción más distal del prolapso
se encuentra a un centímetro o más por encima
del himen (Figura 15).

Figura 15. Estadio POP-Q. Estadio I: con maniobra de
Valsalva, el punto que más desciende lo hace hasta -1cm
del anillo himeneal.

31


ESTADIO II: la porción más distal del prolapso
se encuentra entre menos un centímetro y más un
centímetro en relación al himen (Figura 16).

Figura 17. Estadio POP-Q. Estadio III: con maniobra de
Valsalva, el punto que más desciende lo hace a más 1 cm
de distancia del anillo himeneal.

Figura 16. Estadio POP-Q. Estadio II: con maniobra de
Valsalva, el punto que más desciende lo hace entre - 1 y
+.1 cm de distancia del anillo himeneal

ESTADIO III: la porción más distal del prolapso
se encuentra a más de un centímetro por debajo
del himen pero no más del largo total vaginal
menos dos centímetros (Figura 17).
ESTADIO IV: eversión total del tracto genital
inferior. Descenso de la porción más distal del
prolapso a por lo menos el largo total vaginal
menos dos centímetros.
A pesar de la descripción sistematizada de
esta técnica aún existe preocupación por la
complejidad que pudiera representar a la hora
de ser aplicado, así como confusa o difícil de
aprender. Actualmente se exploran medios de
clasificación alternativos, que sean fácilmente
reproducibles y puedan ser aprendidos con
facilidad. Sin embargo, la importancia de éste
o cualquier otro que pueda implementarse
con menor grado de complejidad radica en el
conocimiento de la dinámica del piso pélvico,

32

comprendiendo qué estructuras anatómicas
pueden estar alteradas y así poder diseñar una
propuesta quirúrgica dirigida a la corrección
del defecto específico así como tener a la
mano parámetros objetivos que permitan
hacer el seguimiento en el posoperatorio de las
pacientes(11).
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and pelvic organ prolapse quantification in women
with stress incontinence. J Urol. 2005;173:12191222
Fotos e ilustraciones originales de la Dra. Jenny Alvarez
Nieto.


33

Capítulo 3



Imaginología en el diagóstico del prolapso genital

IMAGINOLOGÍA EN EL DIAGÓSTICO DEL PROLAPSO GENITAL
Dra. Ana Gascue
Dra. Tibayre Iturriza

Introducción
En la práctica diaria de todas las subespecialidades de la ginecología y obstetricia el
diagnóstico por imágenes ocupa un lugar
irreemplazable como auxiliar en el diagnóstico
de las diferentes patologías, sin embargo en
uroginecología aún permanece diferente y
es el examen clínico, a pesar de todas sus
imprecisiones, el método considerado como
suficiente para llegar a un diagnóstico. En el
pasado se ha intentado integrar los métodos por
imágenes con la práctica clínica. Desde 1920(1)
las técnicas radiológicas han descrito el descenso
vesical y de los diferentes compartimientos y
más recientemente desde finales de la década
de los 80, se han incorporado el ultrasonido
(transvaginal-transperineal o translabial) y la
resonancia magnética, pero ninguno de estos
métodos está generalmente aceptado.
La utilización y aceptación de nuevas
tecnologías diagnósticas va a depender de varios
factores limitantes tales como:
1. Disponibilidad de los equipos en el área de
trabajo.
2. Entrenamiento y acreditación de los
especialistas en el conocimiento del
método.
3. Estudios suficientemente avalados que
muestren el costo-beneficio.
Es importante enfatizar que la metodología
Nieves Lugo L, Gascue A, Ayala-H V

clínica examina de manera pobre e insuficiente
la pelvis y los elementos de sostén donde
solamente enfocamos el área superficial sin
llegar a explorar las anomalías estructurales
y/o alteraciones profundas y es aquí donde los
métodos diagnósticos por imágenes ocupan un
sitio de relevancia.
A continuación discutiremos los diferentes
métodos por imágenes de que disponemos y
su utilidad.
CISTOGRAFÍA MICCIONAL
Los métodos radiológicos convencionales
todavía son usados sobre todo si son los
disponibles y muestran una buena correlación
con la resonancia magnética (RM)(2).
La cistouretrografía miccional es la visualización de la vejiga y la uretra mediante la
plenificación con un medio de contraste yodado.
Se realiza primariamente para detectar un
cistocele y evaluar la movilidad de la unión uretrovesical, en relación a la línea pubococcígea;
cuando se combina con proctografia el término
es cistoproctografía. Se realiza una vista lateral
con fluoroscopia, en descanso y durante la
micción.
Durante el desarrollo evolutivo de los métodos
radiológicos y de diagnóstico por imágenes, la
cistouretrografía sigue teniendo vigencia en

35


el diagnóstico de la incontinencia urinaria de
esfuerzo (IUE).
La cistografia de cadena está siendo
reemplazada por técnicas avanzadas, y la RM
representa el estándar de oro en la evaluación
radiológica(3).
La cistografia miccional con relación a
incontinencia urinaria (IU) permite observar
la posición del cuello vesical y medición de
los ángulos vesico uretrales, presencia o no
de cistocele y adicionalmente la capacidad
de la vejiga, la característica de las paredes,
documentación de reflujos, imágenes de exceso
(divertículos), de defecto (pólipo, tumores) o de
fístulas(4).
Ultrasonido
El ultrasonido está reemplazando rápidamente
los métodos radiológicos en la investigación de
los desórdenes del piso pélvico. Generalmente
es el primer estudio de imagen realizado; en
sus modalidades transrectal, endoluminal,
transvaginal, transperineal y /o translabial(7-10). El
más difundido es el transperineal, posiblemente
por la amplia disponibildad de los equipos(5-8)
y por el hecho de no ser invasivo ni emplear
radiaciones.
Por ultrasonido se permite cuantificar la
movilidad del cuello vesical, el grosor de la pared
vesical, la actividad de los músculos pelvianos
y el prolapso útero-vaginal.

I. Ultrasonido transperineal o translabial en
la evaluación de la incontinencia urinaria
Las primeras publicaciones con protocolos
de trabajo fueron publicados por Dietz, de la
Universidad de Sydney en Australia, en 2004(6).
El descenso del cuello vesical y la uretra proximal
puede ser cuantificado usando como referencia
el borde postero-inferior de la sínfisis pubiana.
Técnica:
1. La paciente en posición de litotomía se realiza
el estudio de manera dinámica primero con
vejiga llena en reposo.
2. Se coloca el transductor Convex de 3-5 Mhz
previamente protegido con covertor (Figura 1)
en sentido cefalo-caudal sobre los labios de
la vulva y se buscan los puntos de referencia
de acuerdo con la Figura 2.

Figura 2. Esquema de corte en sentido cefalo-caudal
de ultrasonido translabial donde se muestran puntos
anatómicos de importancia.

Figura 1. Colocación de covertor y gel de acoplamiento sobre el transductor convex 3,5 a 5 Mhz.

36



3. Se hacen las mediciones de acuerdo a los
puntos de referencia de la Figura 2, la misma
se hace restando la medición en reposo con
la efectuada al hacer Valsalva (ver Figuras 3
y 4) su punto de corte es de 2,5 (Figura 5).
4. También con equipos convencionales
podemos medir el ángulo suburetral (Figura
6), tanto en reposo como en Valsalva como
se muestra en las Figuras 7 y 8.
Sus valores normales van en reposo de 90º
a 120º y en Valsalva de 160º a 180º(6).
Figura 5. Ultrasonido translabial donde se aprecia el útero
y la interfaz endometrial.

Figura 3. Medidas de la distancia sínfisis del púbis cuello
de la uretra.

Figura 4. Medidas sinfisis del púbis al cuello de la uretra
en Maniobra de Valsalva.

Figura 6. Esquema de puntos anatómicos de reparo para
cálculos de la inclinación uretral y el ángulo suburetral.

Figura 7. Medidas del ángulo suburetral en reposo el cual
es de 96º.

37


Figura 8. Medición del ángulo suburetral en maniobra de
Valsalva.

El Doppler puede ser usado para documentar
la incontinencia urinaria en especial cuando se
realiza de manera dinámica para demostrar la
tunelización de la uretra (funneling) y la pérdida
de orina al realizar la maniobra de Valsalva (ver
Figuras 9, 10 y 11.

Figura 10. Ultrasonido Doppler durante estudio
urodinámico mostrando con Valsalva a 250 cc inicio de
la tunelización.

Figura 11. Ultrasonido Doppler durante estudio urodinámico
a 440 cc con dolor donde se aprecia inicio de la pérdida
de orina.

Figura 9. Ultrasonido Doppler mostrando la vascularización
periuretral.

38

También podemos evaluar el grado de
descenso esquema de POP.Q adaptado al
ultrasonido (Figuras 2 y 12) del compartimiento
anterior como lo vemos en la Figura 11 donde
en reposo la pared anterior (compartimiento
anterior Aa Ba) están por delante de la sínfisis
del púbis (Figura 13).


compartimiento anterior y medio(5,6).
Podemos resumir como ventajas del uso
del ultrasonido y Doppler en la evaluación de
la incontinencia urinaria:
• Bajo costo
• Amplia disponibilidad
• No ionizante
• Puede ser repetido
• Buen detalle anatómico para compartimiento
anterior y medio

Figura 12. Esquema de POP-Q adaptado a la imagen que
se obtien por US translabial (sentido céfalo-caudal).

Figura 13. Ultrasonido translabial mostrando parte de la
pared vaginal anterior por delante de la sinfisis del pubis.

Consideramos que esta técnica no es
apropiada para evaluar el compartimiento
posterior y los elevadores del ano.
Las limitaciones de la técnica transvaginal en
la evaluación del prolapso y de la incontinencia
urinaria radica en que algunos casos corrige y
rectifica el descenso del ángulo uretro-vesical
y el prolapso. En el caso translabial es usado
para cuantificar el prolapso útero-vaginal
y es especialmente bueno para evaluar el

DESVENTAJAS
• No evalúa adecuadamente el compartimiento
posterior
• Operador dependiente
El ultrasonido es también usado para evaluar
el tracto urinario superior para descartar una
hidronefrosis o cálculos y en el compartimiento
medio para demostrar otras patologías de cuello
y útero sobre todo fibromatosis.
Nuevas tecnologías 3D y cortes tomográficos
en la evaluación del tratamiento con
materiales protésicos.
El advenimiento de la reconstrucción
tridimensional, crea nuevas posibilidades de
evaluar la uretra, el elevador del ano y los
soportes para-vaginales, el prolapso y los
nuevos materiales protésicos utilizados en la
reconstrucción del piso pélvico(11-13) y sobre todo
en el control posoperatorio de cirugía correctiva
con material protésico.
Podemos realizar una uretroscopia virtual al
realizar reconstrucciones para mejorar la eficacia
diagnóstica en las lesiones parauretrales.
La metodología 3D multiplanar con sus
variantes de reconstrucción volumétrica y la
presentación en cortes tomográficos en ejes
coronales y sagitales pueden ofrecer imágenes
para precisar:
1. Posicionamiento correcto de la cincha suburetral.
2. Distancias entre el material y la vejiga.
3. Posicionamiento de las mallas en la correción
de los prolapsos genitales.

39


Figura 14. Ultrasonido transperineal en 2D en paciente posoperada con cincha sub-uretral de abordaje trans-obturatriz
que presentó extrusión de parte del material protésico con
visualización de granuloma suburetral. Mostramos la cincha,
las mediciones y el ángulo retrovesical corregido el cual
es normal. A pesar de la extrusión, la paciente refiere no
presentar pérdida de orina.

Figura 16. Doppler de amplitud de paciente de Figura
15 en el que se aprecia la marcada vascularización de
la lesión

Figura 15. Ultrasonido transperineal modo 2D de paciente
de 26 años con antecedente de parto normal 3 meses
previos con enfermedad actual de aparición de tumoración
renitente dolorosa parauretral izquierda que muestra el
volumen.

Figura 17. Ultrasonido transperineal 3D multiplanar de
quiste parauretral. Las flechas amarillas muestran el quiste
y la flecha verde indica el pedículo cercano a la uretra.

40


Figura 18. Ultrasonido angio 3D en reconstrucción
volumétrica tipo Glass-body mostrando el quiste para-uretral
(flecha verde) con fistula arterio venosa (flecha amarilla).

En la evaluación de las complicaciones de la
cirugía del prolapso con material protésico en las
Figuras 19 y 20 de una paciente de 69 años con
el diagnóstico preoperatorio de prolapso genital
estadio IV el cual se le corrige con colocación
de malla para compartimiento anterior Perigee,
malla para compartimiento posterior Apogee y
cincha transobturatriz Monarc con extrusión
de la malla anterior y probable compromiso
vesical el cual es descartado posterior al estudio
transperineal por ultrasonido y corrección
posterior del mismo.

Figura 19. Se aprecia a la izquierda corte multiplanar con
corte a nivel intravesical y a la derecha la cincha en posición
correcta (flecha verde) y la malla en aparente contacto con
la vejiga (flecha amarilla).


Figura 20. Ultrasonido transperineal con aplicación de
cortes tomográficos mostrando a nivel de -3,-2,-1, *, y 1
la distancia de la malla Perigee con respecto a la pared
vesical

TOMOGRAFÍA COMPUTADA
La tomografía computada demuestra la
anatomía del piso pélvico y documenta la
presencia o no de prolapsos tanto anterior,
medio y posterior.
El desarrollo de los nuevos tomógrafos
multicortes y la posibilidad de post procesamientos
en imágenes multiplanares, permite la
reconstrucción sagital de la pelvis con una
resolución anatómica buena. Se identifica la
vejiga, el útero, la vagina y el recto relacionados
con la línea pubococcígea. El estudio se realiza
en reposo y con maniobra de Valsalva para
establecer comparativamente los grados de
descenso.
Este estudio compite con RNM (el cual es
considerado actualmente de mayor utilidad).
La tomografía va a ser utilizada cuando hay
contraindicaciones para RNM tales como
claustrofobia, implantes metálicos, pacientes
excesivamente obesas. Las ventajas en
el estudio de tomografía es la brevedad
del procedimiento, la posibilidad del post
procesamiento de las imágenes y la mayor
disponibilidad de equipos.

41


Resonancia Magnética
La imagen por RNM es una técnica con gran
resolución de contraste por lo cual se identifican
los tejido blandos tanto del piso como los órganos
pelvianos con alta definición(14-16).
El estudio es relativamente rápido, generalmente se usan frecuencias de T2 rápidas en
el plano medio sagital de la pelvis, en reposo
y en Valsalva. Se establecerá la relación de
la posición de los órganos pélvicos con líneas
predeterminadas especialmente la pubococcígea.
Dependiendo de estas mediciones se podrán
establecer diferentes grados de disfunción del
piso pélvico, desde la lacitud hasta los distintos
grados de prolapso.
El desarrollo de antenas de superficie de alta
calidad y técnicas rápidas T2 han hecho de la
RNM un estudio que obviará la cistouretrografia
y la defecografía entre otras técnicas.
La imagen de RNM en 3 dimensiones permite
evaluar el volumen del elevador del ano que da
información valiosa para seleccionar pacientes
para terapias conservadoras o quirúrgicas.
IRM: PROTOCOLO sugerido
• Paciente en posición supina
• A d m i n i s t r a c i ó n d e c o n t a s t e o r a l
endovenoso
• Antena de superficie
• Imagen localizada en plano medio sagital
• Imágenes sagitales 10 Mm. espesor
secuencias rápidas efecto T2 30 cm campo
visual
• Obtención de imágenes en reposo y durante
Valsalva.
• Imágenes axiales en efecto T1 yT2 (fast spin
ecoh) del piso pélvico (músculo puborrectal)
20 cm campo visión.
• Imágenes coronales opcionales.
EVALUACIÓN DE LAS IMÁGENES
• Trazo de línea pubococcígea (LPC): borde
inferior del pubis a ultima articulación
coccígea.
• Distancias desde LPC a cuello de vejiga,

42

•

•
•
•

cuello uterino y unión ano rectal (en reposo
y Valsalva).
Línea H borde inferior del pubis a pared
posterior del recto a la altura de la unión ano
rectal.
Línea M perpendicular de la LPC a parte
posterior de la línea H.
Ángulo plato elevador a la LPC.
En imágenes axiales o coronales revisar el
músculo elevador del ano para descartar
ruptura o adelgazamiento.

PARÁMETROS A TENER EN CUENTA
• Descenso en Valsalva de cuello de la vejiga
y cuello uterino hasta 1 cm.
• En línea H hasta 5 cm.
• Línea M hasta 2 cm.
• Ángulo plato elevador menor a 10 grados.
• Descenso mayor de 2 cm entre vagina y recto:
enterocele.
• Protrusión anterior del recto mayor de 2 cms:
rectocele.
VENTAJAS DE LA RNM
• Alta resolución de contraste
• Información multiplanar
• Técnica rápida
• No uso de radiación ionizante
• Diagnóstico de la disfunción pélvica de los
3 compartimientos y adicional tales como
lesiones ocupantes de vejiga, miomas, etc.
DESVENTAJAS DE LA RNM
• Pacientes claustrofóbicas.
• Implantes metálicos.
• Escasas disponibildad de equipos y altos
costos.
El reporte final de un estudio de RNM podrá
establecer:
• Numero de compartimientos comprometidos
y su localización.
• Medidas de descenso de vejiga, vagina o
recto en relación con la línea pubococcígea
que servirán como diagnóstico y control posquirúrgico.

• Presencia de enterocele-rectocele.
• Localización de rupturas o atrofias musculares
especialmente del elevador del ano y
ligamentos.
Referencias
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ultrasound imaging. Ultrasound Obstet Gynecol
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7. Dietz HP. Ultrasound imaging of the pelvic floor.
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43

Capítulo 4



Terapia hormonal en la paciente con prolapso e incontinencia urinaria

TERAPIA HORMONAL EN LA PACIENTE CON PROLAPSO
E INCONTINENCIA URINARIA
Dra. Mariella Bajares de Lilue
Dra. Rita Pizzi La Veglia

La repercusión de la deficiencia estrogénica
en el tracto urogenital femenino es un tema al cual
no se le ha prestado suficiente atención, siendo
de gran importancia y amerita el concurso de
diferentes especialistas como es el ginecólogo,
el urólogo y el sexólogo.
Su importancia radica tanto en la morbilidad
que puede ocasionar como en el impacto en la
calidad de vida de la mujer.
La atrofia urogenital es una consecuencia
inexorable del hipoestrogenismo de la mujer
durante el climaterio, la cual puede ser prevenida
y tratada.
En el sistema urogenital existen receptores
estrogénicos alfa en el epitelio escamoso uretral,
esfínter uretral, tejido conectivo periuretral y
trígono vesical. La presencia de estos receptores
estrogénicos en la uretra y el trígono vesical, así
como en los músculos del suelo pélvico, indica
que estas estructuras urinarias se encuentran
bajo la influencia de los estrógenos. Por lo tanto,
su deficiencia producirá alteraciones del tracto
urinario: atrofia progresiva del epitelio de la uretra
y trígono vesical, uretra más corta y estrecha,
mayor susceptibilidad a infecciones urinarias e
incontinencia urinaria por disminución del tono
vesical y uretral(1).
Durante el climaterio, los síntomas más
frecuentemente reportados de atrofia urinaria
son(2):
Bajares de Lilue M, Pizzi La Veglia R, Briceño Pérez C,

• Síndrome uretral en el 20 %
• Incontinencia urinaria de esfuerzo en el
50.%
• Urgencia miccional en el 25 %
• Vejiga hiperactiva en el 31 %
La ausencia del tratamiento hormonal
durante la menopausia, relacionada con una
disminución en la cantidad de colágeno tipo I
en el arco tendinoso de la fascia pélvica puede
comprometer la fuerza tensil e incrementar la
susceptibilidad al prolapso de la pared vaginal
anterior(3,4).
Siguiendo los lineamientos del Consenso
Venezolano de Menopausia(5), actualmente la
terapia hormonal está indicada en las siguientes
condiciones:
•
•
•
•

Presencia de síntomas vasomotores.
Tratamiento de la atrofia urogenital.
Prevención de osteoporosis.
Falla ovárica prematura.

El uso de la estrogenoterapia ha sido evaluado
en el tratamiento de los síntomas del tracto
urinario bajo, así como en el tratamiento de la
atrofia urogenital, aunque sólo recientemente ha
sido objeto de estudios aleatorios, controlados
con placebo y de metanálisis.
La terapia hormonal sistémica (estrógenos

45

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