1. Vol. 22, núm. 2. 2011. ISSN 0213-7801
ISSN 1579-9441 (Internet)
RETIRADA DEL TRACTAMENT AMB
BENZODIAZEPINES
Mariona Roca Andreu. Servei de Farmàcia. Con- sa d’atenció primària, un seguiment estret per reduir
sorci Sanitari de Terrassa gradualment la dosi fins a deixar la medicació. Així
Luís Delgado Cruz. Servei de Psiquiatria. Consorci evitem la síndrome d’abstinència.
Sanitari de Terrassa
Hi ha diferents tècniques per deshabituar el pacient,
però cap d’aquestes no ha demostrat que sigui sig-
Resum nificativament més eficaç que les altres.
Les benzodiazepines (BZD) són un dels grups farma- Paraules clau: benzodiazepines, deshabituació,
cològics més àmpliament utilitzats en el nostre en- diazepam, addicció.
torn. Actualment no hi ha cap indicació clínica que
justifiqui la prescripció perllongada de BZD (més de
4 setmanes), ja que la pràctica clínica de mantenir el Introducció
fàrmac ininterrompudament genera fenòmens de to-
lerància i dependència. El millor perfil de seguretat de les benzodiazepines
en comparació dels barbitúrics ha contribuït a l’alta
L’ús continuat de BZD té uns efectes perjudicials taxa de prescripció des dels anys setanta. Tanma-
a llarg termini que són més evidents en la població teix, encara que les benzodiazepines siguin molt efi-
geriàtrica, en la qual augmenta el risc de caigudes, caces contra alguns trastorns, poden generar addic-
fractures i deteriorament cognitiu. Però qualsevol ció en algunes persones.1 Segons les publicacions
persona que prengui BZD prolongadament pot patir, mèdiques, arreu del món, el percentatge de pacients
entre altres símptomes, somnolència diürna, altera- que pren BZD amb prescripció mèdica oscil·la entre
ció de la memòria i disminució dels reflexos. Alguns un 2,2% i un 17,6%.2 La seva indicació principal és el
símptomes afecten les activitats de la vida diària, tractament dels trastorns d’ansietat i l’insomni, però
amb la possibilitat d’augmentar el risc d’accidents. també s’utilitzen com a relaxants musculars, per al
tractament de crisis epilèptiques i com a coadjuvants
Per portar a terme la deshabituació cal implicar el pa- en el tractament de la depressió i en la deshabituació
cient i realitzar, amb la supervisió del metge o metges- alcohòlica, entre d’altres.3
ATC Fàrmac Nombre d’envasos Import (€)
N05BA01 Diazepam 740.780 1.387.193,23
N05BA02 Clordiazepòxid 83 113,94
N05BA05 Clorazepat potàssic 408.542 971.135,15
N05BA06 Lorazepam 1.594.547 3.255.615,53
N05BA08 Bromazepam 242.777 385.552,32
N05BA09 Clobazam 54.450 136.831,62
N05BA10 Ketazolam 73.638 336.921,93
N05BA12 Alprazolam 1.364.212 4.141.987,94
N05BA13 Halazepam 29.166 116.080,68
N05BA14 Pinazepam 1.509 3.848,32
N05BA21 Clotiazepam 5.605 15.071,40
N05BA51 Diazepam (en combinació) 91.148 221.221,99
N05BA55 Clorazepat dipotàssic (en combinació) 50.707 171.789,13
N05BA91 Bentazepam 14.480 63.712,00
8

2. El perfil del pacient que consumeix BZD amb pres- de la intervenció realitzada, però s’utilitzen poc en la
cripció mèdica, sense abusar ne, és el d’una persona pràctica clínica diària.7
de 39 a 54 anys d’edat, que pren aquests fàrmacs
durant més d’un mes.1 Les situacions que poden fer Cal que el metge o metgessa que s’encarrega de
que a un pacient li receptin BZD de manera prolon- supervisar la reducció de la dosi tingui present que
gada són els símptomes de l’abstinència s’assemblen als del
1) ansietat per situació estressant, trastorn original, la qual cosa pot propiciar un incre-
ment de la dosi o una reintroducció del fàrmac quan
2) mals hàbits de son,
s’ha aconseguit treure’l del pla terapèutic.4
3) torns de treball canviants,
4) trastorns d’horari, Voshaar et al. asseguren que dues terceres parts de
5) fàrmacs diversos (teofil·lina, corticoides, etc.) i les persones que prenen BZD crònicament són ca-
tòxics (alcohol, cafeïna, nicotina, cocaïna, etc.), i paces de deixar aquests fàrmacs amb l’ajuda d’un
programa de deshabituació.8
6) certes malalties.
Cal evitar l’ús d’hipnòtics i s’han de prioritzar les tèc-
niques psicològiques per al tractament de l’estrès,
Símptomes d’abstinència
les tècniques de relaxació i les d’higiene del son.
La interrupció brusca de les BZD pot causar un
efecte rebot o una reaparició dels símptomes origi-
Durant l’any 2010, el consum de fàrmacs del grup
nals, com ara ansietat, insomni, inquietud, agitació,
ATC N05 a la regió sanitària de Barcelona va ser
tensió muscular i irritabilitat. També poden aparèixer
de 4.671.644 envasos, amb un import total de
símptomes menys freqüents com pèrdua de gana,
11.207.075,18 €.
sudoració, nàusees, fatiga, marejos, visió borrosa,
malsons, hiperreflèxia i atàxia. Finalment, rares ve-
gades apareixen deliris, acúfens, confusió, para-
Riscs del consum a llarg termini noia, al·lucinacions, convulsions i psicosi.9
Les recomanacions de les guies de pràctica clínica La síndrome d’abstinència a les BZD pot sorgir des
indiquen que cal restringir l’ús de les BZD fins a un d’unes poques hores després d’haver deixat una
màxim de 2-4 setmanes,4 per evitar-ne els efectes benzodiazepina d’acció curta fins a tres setmanes
adversos a llarg termini, com ara somnolència diürna, després d’interrompre el tractament amb una ben-
disminució de reflexos, deteriorament cognitiu, alte- zodiazepina d’acció perllongada, i en alguns casos
ració de la memòria i un augment del risc de patir cai- pot continuar setmanes o mesos després de sus-
gudes que poden comportar l’aparició de fractures pendre les BZD.4
de maluc en les persones de la tercera edat.5
La gravetat d’aquesta abstinència es pot predir amb
En una metanàlisi realitzada per l’Agència Canaden- variables que depenen del fàrmac i variables clíni-
ca de Medicaments i Tecnologies Sanitàries, les BZD ques del pacient:10
es classifiquen en el grup dels hipnòtics i sedants
(juntament amb els barbitúrics, l’hidrat de cloral i la - fàrmac (les dosis altes, els tractaments de llarga
hidroxizina), com una de les nou famílies farmacolò- durada, la potència relativa de la BZD, una semi-
giques implicades en l’augment del risc de caigudes vida curta i un inici d’acció ràpid);
en la gent gran (OR = 1,47; IC95%: 1,35 1,62). El risc - variables clíniques (grau d’ansietat més alt i
relatiu de patir fractures en el grup de malalts tractats depressió abans de començar a reduir la dosi,
amb BZD és d’1,34 (IC95% 1,24 1,45).6 diagnòstic de trastorn de pànic, història de con-
sum abusiu de drogues o alcohol, i trets depen-
S’estima que un 5%-10% dels consumidors a llarg dents de la personalitat).
termini tenen dificultats per suspendre el tractament
de BZD a causa dels símptomes d’abstinència (in-
somni, ansietat i irritabilitat). Estratègies per retirar les BZD
Es recomana disminuir gradualment les BZD per El Centre Cochrane Iberoamericà va revisar el 2006
reduir la possibilitat d’aparició de l’efecte rebot, les tots els estudis publicats sobre intervencions far-
recaigudes i els símptomes d’abstinència, especial- macològiques per reduir la dependència a BZD en
ment amb l’ús perllongat (més de 4 setmanes d’ús pacients no ingressats. Se’n van localitzar 753, dels
diari). No obstant això, hi ha poc consens pel que fa quals només 8 complien els criteris d’inclusió: as-
al mètode més apropiat per deixar les BZD. sajos comparatius i aleatoritzats que avaluaven com
a mínim dos programes de tractament de la depen-
La manera de realitzar la retirada s’ha d’adaptar indi- dència a BZD en pacients ambulatoris. Els estudis
vidualment segons l’estil de vida del pacient, la per- inclosos no es van poder agrupar per analitzar-los a
sonalitat, l’estrès ambiental, les raons que van moti- causa de l’heterogeneïtat de les intervencions i les
var la prescripció de les BZD i el suport disponible. diferències entre les característiques dels partici-
pants. Els resultats de la revisió donen suport a les
Hi ha qüestionaris per avaluar el grau de dependència polítiques d’abstinència gradual (més de 10 setma-
a les BZD, els quals són útils per comparar l’eficàcia nes) i no abrupta de la benzodiazepina, ja que amb
9

3. aquestes el nombre d’abandonaments va ser més temps (Tmàx curt), però el seu efecte desapareix
baix i els participants van considerar que el procedi- amb la mateixa rapidesa, de manera que molts pa-
ment era més favorable. cients presenten una petita síndrome d’abstinència
entre una dosi i la següent. En aquests casos pot ser
Respecte a les estratègies de deshabituació, no hi aconsellable el pas a una benzodiazepina de semivi-
ha cap consens sobre quina és la millor, així que da llarga, tret de la població geriàtrica, per exemple
descriurem les pautes dels diferents estudis amb les amb la pauta següent:4
quals s’obté un millor resultat clínic:11 1. Canviar el tractament del pacient per una dosi
- la programació d’un calendari per disminuir la diària equivalent de diazepam (taula 1), preferen-
dosi, supervisat per un metge (amb índex d’èxit tment a la nit.
del 24 al 51%);12 2. Reduir la dosi de diazepam cada 2-3 setma-
- l’avís per escrit al pacient, informant-lo de la ne- nes, uns 2 o 2,5 mg, i si apareixen símptomes
cessitat d’interrompre l’administració de BZD (un d’abstinència, manteniu aquesta dosi fins que mi-
18% dels pacients ho aconsegueix);12 llorin.
- el canvi d’una BZD d’acció curta a una d’acció 3. Reduir la dosi a poc a poc, si cal en esglaons
llarga per evitar fluctuacions de la dosi abans de menors2. És preferible reduir la dosi amb una len-
començar a reduir-la la reducció; titud excessiva que amb una urgència exagerada.
- el suport psicològic amb teràpia cognitiva con- El temps necessari per arribar a suspendre com-
ductual, que pot acompanyar la primera estratè- pletament la medicació pot variar des d’unes 4
gia o la segona, amb el qual s’han obtingut resul- setmanes fins a un any o més. Vicens i Fiol reco-
tats contradictoris pel que fa a l’augment o no de manen un descens d’entre un 10% i un 25% de
la taxa de deshabituació; i. la dosi total diària en intervals de 2-3 setmanes,
- la retirada brusca de la benzodiazepina i del trac- reduint-la un 10% si el grau de dependència és alt
tament farmacològic de suport (amb poques da- i un 25% en els casos en què es pressuposi que
des) la dependència és més baixa.3
En l’estudi de Baillargeon et al. es compara la teràpia Chang proposa diferents estratègies per reduir gra-
cognitiva conductual en combinació amb la reducció dualment el consum de BZD en la població gerià-
gradual de la dosi respecte a la mera reducció gra- trica.15 Segons els criteris de Beers, les BZD estan
dual. Els resultats mostren que, en acabar el tracta- considerades un dels grups de medicació no apro-
ment, un 77% dels pacients del grup de tractament piada en la gent gran i per aquest motiu, en funció del
combinat havia aconseguit abandonar completa- temps que fa que els pacients prenen BZD i les dosis
ment el tractament amb BZD, per només un 38% en diàries, Chang proposa les estratègies següents:
el grup que es va sotmetre únicament a la reducció a. Usuaris que prenen dosis baixes: reduir la dosi un
gradual de la dosi. Als 12 mesos de seguiment, els 20% setmanal durant 4 setmanes.
resultats persistien amb una lleugera disminució en b. Reducció directa: reduir un 25% a la setmana
tots dos grups (70% i 24%, respectivament). fins que el pacient rebi el 50% de la dosi, i des-
prés reduir una vuitena part de la dosi cada 4-7
El canvi d’una BZD de semivida curta per una altra dies.
de semivida llarga abans de l’abstinència gradual no
c. Canvi a la dosi equivalent de diazepam: reduir un
va rebre prou suport en la revisió Cochrane.1
25% de la dosi la primera setmana, un 25% més
la segona setmana i una vuitena part cada una
Tant en la revisió Cochrane com en una cerca biblio-
de les 4 setmanes següents fins a un total de 6
gràfica trobem estudis en els quals s’utilitzen altres
setmanes.
fàrmacs (p. ex. propranolol, buspirona, progestero-
na, carbamazepina, imipramina, valproat i paroxe- d. Canvi del 50% de la dosi diària a l’equivalent de
tina) com a coadjuvants per disminuir la intensitat diazepam: reduir entre un 10 i un 20% diàriament
dels símptomes d’abstinència. Sembla que només fins a interrompre el tractament per complet. En
la carbamazepina pot aportar un benefici durant la cas que la dosi sigui alta (més de 60 mg de diaze-
reducció gradual de la benzodiazepina, però calen pam), reduir-la diàriament entre un 5 i un 10%.
més estudis per confirmar-ho.4 e. Reducció lenta: reduir la dosi diària equivalent a 2
mg de diazepam cada 1-2 setmanes fins a arribar
La metanàlisi duta a terme pel grup britànic de Vos- a la meitat de la dosi inicial. Després fer la mateixa
haar et al., l’any 2006, dóna suport a les interven- reducció, però amb l’equivalent a 1 mg fins a la
cions que realitzen una «atenció intensiva» al pacient: suspensió total.
això implica una teràpia cognitiva conductual junta-
ment amb la reducció sistemàtica de la dosi de ben- Les últimes tres opcions recomanen el pas a diaze-
zodiazepina. pam (inapropiat segons els criteris de Beers) entès
en el context d’un pacient amb un grau de depen-
Generalment és més fàcil retirar les BZD amb una dència alt. Es recomana canviar la dosi total diària a
semivida llarga, com el diazepam. Les BZD amb una l’equivalent en diazepam per facilitar la reducció de
semivida curta (p. ex. l’alprazolam), la qual cosa im- la dosi i la posterior retirada de la BZD. El diazepam
plica prendre’n una dosi cada 6-8 h, presenten grans s’elimina més lentament i evita les oscil·lacions en la
fluctuacions de les concentracions plasmàtiques. La concentració sanguínia de la BZD, la qual cosa facili-
concentració màxima del fàrmac s’assoleix en poc ta la retirada gradual.
10

4. Taula 1. Característiques i equivalència entre diferents BZD i el diazepam (s’adjunta al final del docu-
ment).
Fàrmac Metabòlits Semivida del
Potència Tmàx (h) Semivida (h) Classificació segons el grup ATC
relativa actius metabòlit actiu (h)
Alprazolam17 0,5 1-2 No 12-15 - N05BA - Ansiolític
Bromazepam19,20 6 2 Sí 8-20 120 N05BA - Ansiolític
Clobazam18,19 10 2 Sí 20 50 N05BA - Ansiolític
Clonazepam17 0,25-0,50 1-2 No 18-50 - N03AE - Antiepilèptic
Clordiazepòxid17 10 2-4 Sí 5-30 24-96 N05BA - Ansiolític
Clorazepat
dipotàssic17 7,5 1-2 Sí No significatiu 50-100 N05BA - Ansiolític
Diazepam17 5 0,5-2 Sí 20-80 50-100 N05BA - Ansiolític
Flunitrazepam19,20 0,5-1,0 1-2 Sí 16-25 28-30 N05CD - Hipnòtic i sedant
hc.com. Consultat el 20 de febrer de 2011].
Flurazepam19,20 15 0,5-6 Sí 2,3 47-100 N05CD - Hipnòtic i sedant
20. Medimecum 2010. Guia de terapia farmacológica. 15a ed. Madrid,
Halazepam19,20
ADIS, 2010. 10 1-3 Sí 35 55 N05BA - Ansiolític
Ketazolam19 7,5-15,0 2 Sí 6-25 52 N05BA - Ansiolític
Lorazepam17 1 1-6 No 10-20 - N05BA - Ansiolític
Lormetazepam18,20 5 0,5-1,5 No 12-13 - N05CD - Hipnòtic i sedant
Midazolam17,20 7,5 0,25-1,52 No 2-5 - N05CD - Hipnòtic i sedant
Per facilitar la reducció de la dosi de diazepam, cal re- La polifarmàcia i les interaccions entre fàrmacs ge-
cordar que els medicaments es comercialitzen en el neren efectes adversos, principalment en persones
nostre país en forma de comprimits amb unes dosis d’edat avançada. Sovint, els efectes sedants de les
de 2 mg, 2,5 mg, 5 mg, 10 mg i 25 mg i una solució BZD són responsables de caigudes i problemes cog-
oral amb una concentració de 2 mg/ml (s’exclouen nitius, i comporten patiment per al pacient i una cà-
els medicaments amb diazepam per via parenteral rrega econòmica important per a la societat.6,13
i via rectal, i aquells en els quals el diazepam forma
part d’una combinació de fàrmacs). Els autors recomanen retirar gradualment les BZD i
substituir-les amb una dosi equivalent de diazepam
Independentment del calendari de retirada que se se- per evitar la síndrome d’abstinència i millorar la tole-
leccioni, s’han de tenir en compte diversos principis rabilitat del procés de deshabituació.
generals, com ara que el professional ha de ser cons-
cient de la possibilitat que el pacient pateixi una re- Els psiquiatres, els metges d’atenció primària, els far-
caiguda, un efecte rebot o símptomes d’abstinència. macèutics i els farmacòlegs han de treballar conjun-
tament per elaborar guies de bona praxi en la indica-
S’ha d’educar els pacients sobre els possibles símp- ció clínica i la utilització de BZD i arribar a un consens
tomes d’abstinència (nàusees, vòmits, anorèxia, an- pel que fa a l’ús de BZD.16
sietat, inquietud, irritabilitat, insomni, tremolor, debi-
litat, falta de coordinació, visió borrosa i sudoració) El metge o metgessa d’atenció primària té un paper
i la naturalesa transitòria d’aquests símptomes. Si el clau en la detecció i el control dels pacients en tracta-
pacient té altres trastorns psiquiàtrics, aquests s’han ment perllongat amb BZD i, per tant, ha de disposar
d’avaluar i tractar com sigui més convenient. d’instruments i pautes clares que el permetin tractar
adequadament aquest problema.
Conclusions Conflicte d’interès:
Els autors declaren que no tenen cap conflicte
L’excés d’utilització de les BZD i les seves conse- d’interès que pugui influir en les valoracions objecti-
qüències implica iniciar estratègies de control des ves i científiques del contingut d’aquesta publicació.
de tots els àmbits de l’atenció sanitària (hospitala-
ri i atenció primària). L’ingrés hospitalari afavoreix la
prescripció d’una BZD que generalment es manté Bibliografia
després de l’alta, moment en què desapareixen les 1. Denis C, Fatséas M, Lavie E, Auriacombe M. Intervenciones farmacológi-
causes que han motivat la prescripció. La majoria de cas para el tratamiento de la dependencia de benzodiazepina en pacientes
les vegades s’hauria de retirar el fàrmac o recoma- ambulatorios (Revisió Cochrane traduïda). A: La Biblioteca Cochrane Plus,
2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. [Disponible a: http:// www.up-
nar-ne (també en l’informe d’alta) la retirada. Aquesta date-software.com/BCP/BCPGetDocument.asp?DocumentID=CD005194
s’ha de fer efectiva en un període no superior a qua- (Traduïda de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, Regne Unit:
tre setmanes. John Wiley & Sons, Ltd.)].
2. Cloos JM. Benzodiazepines and Addiction: Long-Term Use and With-
drawal (Part 2). Psychiatric Times, agost 2010. [Disponible a: https://www.
Actualment no hi ha cap indicació clínica que justifiqui cmellc.com/landing/pdf/A10001081.pdf].
la prescripció perllongada de BZD, ja que la pràctica 3. Vicens C, Fiol F. Abordaje de la deshabituación de benzodiazepinas en
clínica de mantenir el fàrmac ininterrompudament ge- atención primaria. Inf Ter Sist Nac Salud 2008; 32: 52-7.
nera fenòmens de tolerància i dependència.12 4. Ministerio de Sanidad y Consumo. Guía de Prescripción Terapéutica
11

5. (GPT). Adaptación española de la 51º ed. del British National Formulary 11. Parr JM, Kavanagh DJ, Cahill L, Mitchell G, McD Young R. Effective-
(BNF). 1a ed. espanyola. Barcelona: Pharma Editores SL, 2006. ness of current treatment approaches for benzodiazepine discontinuation: a
5. Glass J, Lanctôt KL, Hermann N, Sproule BA, Busto UE. Sedative hypno- meta-analysis. Addiction 2009; 104 (1), 13-24.
tics in older people with insomnia: meta-analysis of risks and benefits. BMJ 12. Vicens C, Fiol F, Llobera J, Campoamor F, Mateu C, Alegret S et
2005; 331 (7526): 1169. al.Withdrawal from long-term benzodiazepine use: randomised trial in family
6. McIntosh B, Clark M, Spry C. Benzodiazepines in Older Adults: A Re- practice. Br J Gen Pract 2006; 56 (533): 958-63.
view of Clinical Effectiveness, Cost-Effectiveness, and Guidelines [Internet]. 13. Baillargeon L, Landreville P, Verreault R, Beauchemin JP, Grégoire JP,
Ottawa: Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health; 2011 Morin CM. Discontinuation of benzodiazepines among older insomniac
(Rapid Response Report: Peer-Reviewed Summary with CriticalAppraisal). adults treated with cognitive-behavioural therapy combined with gradual
[Disponible a: http:// www.cadth.ca/media/pdf/M0022_Benzodiazepines_ tapering: a randomized trial. CMAJ 2003; 169 (10): 1015-20.
in_the_Elderly_L3_e.pdf 14. Voshaar RC, Couvée JE, van Balkom AJ, Mulder PG, Zitman FG. Strate-
7. Tyrer P, Murphy S, Riley P. The Benzodiazepine Withdrawal Symptom gies for discontinuing long-term benzodiazepine use. Br J Psychiatry 2006;
Questionnaire. J Affect Disord 1990; 19 (1): 53-61. 189: 213-20.
8. Oude Voshaar RC, Gorgels WJ, Mol AJ, van Balkom AJ, Mulder J, van de 15. Chang F. Strategies for benzodiazepine withdrawal in seniors. CPJ/RPC
Lisdonk EH et al. Long-term outcome of two forms of randomised benzo- 2005; 138 (8): 38-40.
diazepine discontinuation. Br J Psychiatry 2006; 188: 188-9. 16. Lader M, Tylee A, Donoghue J. Withdrawing benzodiazepines in primary
9. Dupont RL, Greene W, Lydiard RB. Sedatives and hypnotics: clinical use care. CNS Drugs 2009; 23 (1): 19-34.
and abuse. UpToDate, 2011. [Disponible a: http://www.uptodate.com/con- 17. Lacy CF, Armstrong LL, Goldman MP, editors. Drug Information Hand-
tents/sedatives-and-hypnotics-clinical-use-and-abuse]. book 2010-2011. 19a ed. Hudson, EUA: Lexi Comp, 2010.
10. Schweizer E, Rickels K. Benzodiazepine dependence and withdrawal: a 18. Catálogo de especialidades farmacéuticas 2010. Consejo General de
review of the syndrome and its clinical management. Acta Psychiatr Scand Colegios Oficiales de Farmacéuticos.
Suppl 1998; 393: 95-101.
19. Thomson Healthcare. Micromedex® 2.0. [Disponible a: www.thomson-
Visiteu el web: CedimCat
www.cedimcat.info Centre d’informació de
@
eclosionen les larves. Se succeeixen dues fases
nimfals consecutives, i les últimes nimfes, sexual-
ment se’n desaconsella l’ús per la seva toxicitat,
sobretot quan s’administra de manera repetida.
Conclusions Bibliografia Generalitat de Catalunya
Departament de Salut Butlletí
medicaments de Catalunya
d'informació
1. Badiaga S, Raoult D, Brouqui P. Preventing and controlling emerging and remerging
ment ja diferenciades, abandonen les galeries Pot produir al·lèrgies, símptomes neurològics (in- La resistència als insecticides que han generat molts transmissible diasease in the homeless. Emerg Infect Dis. 2008; 14: 1353-9.
per tal d’iniciar el cicle. Les femelles joves fecun- somni, irritabilitat, vertigen), vòmit i diarrea.21,22 ectoparàsits comporta que s’hagin de modificar les 2. Lebwhol M, Clark L, Lewitt J. Therapy for head lice based on life cycle, resistance, and
safety. Considerations. Pediatrics 2007; 119: 965-74.
terapèutica
dades són les responsables de la disseminació, Benzoat de benzil. S’utilitza a concentracions pautes de tractament. En el cas concret de la pedicu- 3. Gállego J. Manual de parasitologia. Morfologia i biologia dels paràsits d’interès sanitari.
habitualment conseqüència d’un contacte directe del 10-25% i es considera una bona alternativa a losi, l’àmplia utilització dels piretroides, moltes vega- Edicions Universitat de Barcelona, 2001.
4. Roberts RJ. Head Lice. N. Engl J Med 2002; 346: 1645-1650.
persona-persona. En adults, el contacte sexual la permetrina per al tractament de la sarna cros- des en dosis i formes d’administració inadequades, 5. Gairí JM, Molina V, Moraga FA, Viñallonga X, Baselga E. Pediculosis de la cabeza.
és una important forma de transmissió.3 tosa, però presenta menys eficàcia que la iver- sens dubte ha influït en la gran extensió d’aquestes www.aeped.es/protocolos/dermatología/uno/pediculosis.
Vol. 20, núm. 7. 2008. ISSN 0213-7801
6. Anònim. Recommendations for the treatment of pediculosis capitis (head lice) in chil-
mectina.21 Els principals inconvenients són, però, resistències. A Espanya, sense que hi hagi estudis dren. Austin (TX): University of Texas at Austin, School of Nursing; 2002. ISSN 1579-9441 (Internet)
La sarna clàssica en individus immunocompe- que s’ha d’aplicar 2 cops al dia durant 3 dies se- de resistència a la permetrina, aquest insecticida 7. Anònim. Management of head lice in primary care. MeReC Bull 2008; 18(4): 2-7.
8. Rupes V, Moravec J, Chmela J, Dedvinka J, Zelenková J. A resistance of head lice (Pe-
tents es caracteritza per la forta resposta infla- continua sent considerat el de primera elecció per al
matòria, que limita la presència dels àcars a un
guits i repetir al cap de 10 dies.23
Crotamitó. Antipruriginós i acaricida, s’administra tractament de la pediculosi,14 malgrat que hagi estat
diculus capitis) to permethrin in Czech Republic. Centr Eur J Public Health 1995; 3: 30-2.
9. Downs AMR, Stafford KA, Coles GC. Head lice prevalence in schoolchildren and in-
secticide resistance. Parasitol Today 1999; 15: 1-4.
TRACTAMENT DE LA PEDICULOSI CAPITIS
baix nombre (10-12). Es presenta en forma de substituït pel malatió en països com els EUA i An-
túnels i pàpules eritematoses i picor generalit-
a una concentració del 10% i es recomana fona-
mentalment per al tractament de la sarna comu- glaterra a causa de fenòmens de resistència.7,15 És
10. Downs AMR, Stafford KA, Hunt LP, Ravenscroft JC, Coles GC. Widespread insec-
ticide resistance in head lice to the over-the-counter pediculocides in England, and the
emergence of carbaryl resistance. Brit J Dermatol 2002; 146: 88-93.
I LA SARNA HUMANES
zada, inclús en àrees del cos no infestades, ha- evident la necessitat de realitzar estudis epidemiolò-
na en nens de més de 2 mesos.21 11. Durand R, Millard B, Bouges-Michel C, Bruel C, Bouvresse S, Izri A. Detection of
bitualment més intensa durant la nit. Les zones gics sobre la susceptibilitat als insecticides dels polls pyrethroid resistance gene in head lice in schoolchildren from Bobigny, France. J Med
Sofre. Antigament molt utilitzat, actualment la Entomol 2007; 44: 796-8. Montserrat Portús i Vinyeta Pediculosi capitis
més afectades en adults són espais interdigitals al nostre país, per tal d’evitar l’administració repetida 12. Kristensen M. Identification of sodium channel mutations in human head louse (Ano-
Montserrat Gállego i Culleré
de les mans, cares internes de les articulacions, seva administració està restringida a algunes zo- plura: Pediculidae) from Denmark. J Med Entomol 2005; 42: 826-9.
de productes ineficaços. D’altra banda, la sortida al Departament de Microbiologia i Les pediculosis humanes són produïdes per insectes
plec submamari i genital. En nens, la infestació nes d’Àfrica i Sud-amèrica, a causa de la seva 13. Kristensen M, Knorr M, Rasmussen AM, Jespersen JB. Survey of permethrin and
mercat de substàncies no neurotòxiques i que elimi- malathion resistance in human head lice population from Denmark. J Med Entomol
Parasitologia Sanitàries, Universitat de Barcelona anoplurs, dels gèneres Pediculus (polls) i Phthirus (lla-
pot estendre’s també a la cara, les plantes dels mala acceptació (olor, coloració de la pell, efectes 2006; 43: 533-8.
nen els polls per mecanismes físics, raó per la qual 14. Anònim. Catálogo de Parafarmacia. Consejo General de Colegios Oficiales de Far- delles o cabres). L’home pot estar infestat per dues
peus i els palmells de les mans. Una forma atípica irritants) i d’una absorció variable.21
no es consideren susceptibles de generar resistèn- macia. Colección Consejo Plus 2008.
subespècies de Pediculus humanus, P. h. capitis i P.
de sarna és l’anomenada sarna noruega o sarna Els únics preparats per al tractament de la sarna cies, pot ser una bona via per al control d’aquesta
15. Dodd CS. Withdrawn: Interventions for treating headlice. Cochrane Database Syst
crostosa, que actualment es pot trobar amb re- comercialitzats actualment a Espanya són cre-
Rev. 18/07/2007; (4); CD 001165
Resum h. corporis. La primera, anomenada el poll del cap,
parasitosi. 16. Pollack RJ. Head lice: Information and frequently asked questions. Harvard School
roman fixada quasi exclusivament als cabells i és
of Public Health. http://www.hsph.harvard.edu/headlice.html. Ultima actualització
lativa freqüència en persones infectades pel VIH, mes de permetrina 5% (Permecure® i Sarcop®).25 9/08/2000.
El tractament habitual de la pediculosi capitis i la molt freqüent entre la població infantil, malgrat que
en malalts sotmesos a teràpia immunosupresso- El tractament d’elecció de la sarna és l’administració 17. Burgess IF, Brown CM, Lee PN. Treatment of head louse infestation with 4%
dimeticone lotion: randomised controlled equivalence trial. BMJ, doi: 10.1136/ sarna humanes es fa mitjançant l’ús d’insecticides pot infestar persones de qualsevol edat. El poll del
ra, i en ancians, malgrat que en molts casos no hi Teràpia oral tòpica de permetrina 5%, En els darrers anys, s’ha bmj.38497.506481.8F. Publicat 10/06/2005.
d’administració tòpica. No obstant això, la creixent cos (P. h. corporis) actualment està gairebé confinat
ha un factor de risc identificable. Es caracteritza Ivermectina. Medicament registrat als EUA com introduït l’administració oral d’ivermectina, especial- 18. BMJ. 2005;330(7505):1423. Anònim. Drugs for parasitic infections. The Medical Let-
ter on drugs and therapeutics. 09/2007. www.Medicalletter.org. aparició de resistències als insecticides més freqüent- a poblacions marginals i sense sostre, que viuen en
per la hiperqueratosi i manca de prurit. A diferèn- a antihelmíntic.15 És el tractament d’elecció en cas ment útil en casos de sarna crostosa, o noruega, i de 19. Walton SF i Currie BJ. Problems in diagnosing scabies, a global disease in human
ment utilitzats és una de les principals causes de les condicions d’amuntegament i manca d’higiene.
cia de la sarna clàssica, el nombre d’àcars és de sarna noruega,21 per la qual cosa se n’haurà brots institucionals, en els quals és difícil de controlar and animal populations. Clin Microbiol Rew 2007; 20: 268-79.
molt elevat, cosa que la fa molt infectiva.20-22 És la
20. Hengge UR, Currie BJ, Jager G, Lupi O, Schwartz RA. Scabies: a ubiquitous neglec- fallades en el tractament i les dificultats per contro-
de demanar un ús compassiu. S’administra una el tractament col·lectiu mitjançant una administració ted skin disease. Lancet Infect Dis. 2006; 6: 769-79.
Malgrat la seva poca patogenicitat, el poll del cap és
principal responsable dels brots institucionals en 21. Chosidow O. Scabies. N Engl J Med 2006; 354: 1718-27 lar l’endèmia, sobretot en el cas de la pediculosi dins
sola dosi de 0,2 g/kg, i s’aconsella repetir el tòpica. un important problema de salut pública. L’estigma
hospitals i residències d’ancians.
22. Anònim. Management of scabies in primary care. MeReC Bulletin 2008; 18 (4): 8-10. l’àmbit escolar. La permetrina (1-1,5%) es considera
tractament al cap de 2 setmanes. És més fàcil 23. Strong M, Johnstone PW. Interventions for treating scabies. Cochrane Database social que representa la seva infestació, associa-
Syst Rev , 18/07/2007; (3): CD000320. el tractament de primera elecció a Espanya malgrat
d’administrar i més ben tolerada pels pacients da generalment a la creença errònia que la seva
Tractament que no es disposa d’estudis sobre la susceptibilitat
que els insecticides d’administració tòpica.22 Per presència és deguda a manca d’higiene, n’afavoreix
de les soques de Pediculus a aquest insecticida en el
El tractament de la sarna consisteix en aquest motiu, és especialment útil en casos de l’ocultació i, en conseqüència, la disseminació. Un
nostre entorn. La recent introducció de la dimetico-
l’administració d’un insecticida per via tòpica, brots epidèmics o situacions d’endèmia en hos- estudi realitzat als EUA estimava, per a aquell país,
na tòpica al 4% en el tractament d’aquesta parasitosi
acompanyat d’un antipruent també per via tòpica pitals, guarderies, presons, etc. la pèrdua de 12-24 milions de dies d’escola anuals
pot suposar un avanç important en el seu control. En
o oral. En el cas de la sarna noruega és conve- el cas de la sarna, el tractament d’elecció és la per- a causa de la pediculosi, amb un cost de mil milions
nient aixecar les crostes per facilitar la penetració Resposta al tractament de dòlars anuals.2
metrina al 5%, tot i que la ivermectina per via oral
de l’insecticida. La picor pot persistir durant un parell de setma- (medicament estranger) és de gran utilitat per al trac-
nes després d’un tractament efectiu, a causa de tament col·lectiu de la infestació i els casos de sarna
Insecticides d’ús tòpic Data de redacció: Setembre 2008
la permanència de l’àcar i la seva femta en els tú- noruega. Història natural
nels. Si passat aquest període la picor persisteix, En el proper número: Biosimilars
Piretroides. La permetrina i altres piretroides
Feu la vostra subscripció al BIT en format electrònic
són les substàncies més utilitzades per al trac- s’aconsella determinar-ne la causa. Les fallades Paraules clau: pediculosi capitis, sarna, insecti- Els polls són insectes hematòfags incapaços de
Butlletí d’informació terapèutica del Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya.
tament de la sarna, per la seva baixa toxicitat, la en el tractament poden ser degudes a una apli- cides, dimeticona, ivermectina. nodrir-se i desenvolupar-se en condicions naturals
Directora: Mª Assumpció Benito Vives. Coordinadora general: Neus Rams i Pla.
baixa penetració transdèrmica i la poca capacitat cació poc acurada de l’acaricida, per no haver Coordinador editorial: Xavier Bonafont i Pujol fora de l’hoste, sobre el qual realitzen tot el seu ci-
al·lèrgica/al·lergògena. La permetrina s’utilitza ha- ocupat totes les àrees del cos afectades o per Comitè científic: Rafael Albertí, Xavier Bonafont, Fina Camós, Arantxa Catalán, Joan Costa, Eduard Diogène, Begoña Eguileor, Mª José Gaspar, cle biològic.2,3 Passen per tres estadis evolutius: ous,
bitualment en forma de crema a concentracions poc temps de permanència del fàrmac, a la poca Pilar López, Julio González, Carles Llor, Rosa Madridejos, Mª Antònia Mangues, Eduard Mariño, Rosa Monteserin, Neus Rams, Cristina Roure,
Introducció nimfes i adults. Els ous, o llémenes, tenen al voltant
del 5% en una única dosi (8-12 hores de con- capacitat acaricida del producte administrat o a Emília Sánchez, Francesc Vila.
d’1 mm de llargada, un color blanquinós, nacrat i són
tacte), que s’aconsella repetir al cap de 7 dies. la resistència de l’àcar al producte.21 Les reinfes- Avaluació fàrmaco-econòmica: Lourdes Girona i Brumós
La pediculosi capitis i la sarna són les ectoparasito- operculats. Són postos per la femella vora l’arrel del
tacions són molt freqüents si no s’actua sobre Secretària tècnica: Adela Perisé i Piquer
Pot utilitzar-se durant l’embaràs i la lactància i en CedimCat. Coordinador: Josep Monterde i Junyent sis estacionàries humanes més freqüents en el nostre pèl, a un ritme de 5-8 ous al dia, durant unes tres set-
nens de més de 2 mesos.15,21,23 Una revisió recent l’entorn, i s’ha de sotmetre a tractament totes les Composició i impressió: Ampans - Dip. Legal B. 16.177-87 entorn. La seva afectació a l’home és coneguda des manes. A l’interior de l’ou es desenvolupa un embrió
ha mostrat que la permetrina és més eficaç que el persones en contacte físic amb la persona afec- ISSN 0213-7801
de fa centenars d’anys i s’han relacionat tradicional- que, als 4 dies, ja té desenvolupat el sistema nerviós
El Butlletí d’Informació Terapèutica és membre de la INTERNATIONAL SOCIETY OF DRUG BULLETINS
crotamitó i el lindane.24 tada. ment amb la pobresa i les males condicions higièni- i és, per tant, susceptible als insecticides, i que als
Per a la reproducció total o parcial d’aquesta publicació, cal fer-ne la sol·licitud a la Secretaria Tècnica de la Comissió d’Informació
La capacitat irritant de les formulacions utilitzades ques.1 Malgrat que habitualment no donen lloc a pa- 6-8 dies eclosiona i lliura el primer estadi nimfal. Es
Terapèutica, Subdirecció General de Farmàcia i Productes Sanitaris, Gran Via de les Corts Catalanes, 587, 08007 Barcelona.
La solució aquosa de malatió 0,5% es recomana pot produir un increment de la xerosi i l’èczema, tologies greus, la seva gran capacitat de transmissió i produeixen tres fases nimfals fins que emergeixen els
en casos d’al·lèrgia als piretroides.23 Es poden consultar tots els números publicats des de l’any 1999 a:
que es pot confondre amb una fallada del tracta- http://www.gencat.net/salut/depsan/units/sanitat/html/ca/publicacions/spbit.htm la molèstia que causen a les persones infestades les adults, de color bru, fosc i de 2-3 mm de llarg. El
Lindane. Malgrat que s’ha utilitzat molt, actual- ment o una reinfestació. converteix en un greu problema de salut pública. cicle biològic complet dura unes 4 setmanes.
41 42 37
• CIM virtual. Servei “on line” de consultes sobre medicaments per a professionals
• Cercador de medicaments amb més de 7.500 medicaments, i eina per a construir
un pla de medicació personalitzat per al pacient
Data de redacció: Març 2011
En el proper número: Recomanacions per l´ús de llàgrimes artificials
Butlletí d’informació terapèutica del Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya.
Director: Joaquim Esperalba Iglesias. Coordinadora general: Neus Rams i Pla.
Coordinador editorial: Xavier Bonafont i Pujol
Comitè científic: Amelia Troncoso, Maite Alay, Rafael Albertí, Jordi Camarasa, Xavier Bonafont, Arantxa Catalán, Isabel Castro, Joan Costa, Lau-
ra Diego, Anna Feliu, Begoña Eguileor, Mª José Gaspar, Pilar López, Rosa Madridejos, Eduardo Mariño, Carlos Martin, Neus Rams, Berta Sunyer.
Secretària tècnica: Adela Perisé i Piquer
CedimCat. Coordinador: Josep Monterde i Junyent
Composició i impressió: Ampans - Dip. Legal B. 16.177-87
ISSN 0213-7801
Per a la reproducció total o parcial d’aquesta publicació, cal fer-ne la sol·licitud a la
Secretaria Tècnica de la Comissió d’Informació Terapèutica, Subdirecció El Butlletí d’Informació
General de Farmàcia i Productes Sanitaris, Gran Via de les Corts Catalanes, Terapèutica és
587, 08007 Barcelona. membre de la
INTERNATIONAL
Es poden consultar tots els números publicats des de l’any 1999 a: SOCIETY OF DRUG
http://www.gencat.cat/salut/depsalut/html/ca/dir2250/spbit.htm BULLETINS
12