1. DIABETES Y CETOACIDOSIS
DIABETICA.
Dra. Zaida Paz. Bachiller:
José Franco. CI: 18388071
Miguel Flores. CI: 18691091
SAN JUAN DE LOS MORROS JULIO 2013.

2. Es un síndrome endocrino metabólico
caracterizado por hiperglucemia crónica y
alteraciones en el metabolismo de los
carbohidratos, lípidos y proteínas a causa de
una resistencia o ausencia de la insulina.

3.  La diabetes es la segunda enfermedad crónica mas
común en la infancia.
 En la antigüedad era una enfermedad apenas de
adultos, pero con el crecimiento del índice de
obesidad infantil, asociada a una vida sedentaria y a
malos hábitos alimentarios, los casos de diabetes
aumentaron considerablemente entre los niños.

5. Es insulina dependiente. Afecta al 10% de la población
diabética tota, principalmente ha personas menores de
30 años, con una mayor incidencia en las edades de 12-
14 años.
Auto inmune, se piensa que su origen es de carácter
genético.
 A .De 5 a 7 años
 B .De 11 a 13 años

6. ◦ Es hereditaria
◦ Ocurre cuando las células resisten a la acción de la
insulina.
◦ Aparece generalmente en la edad adulta, después de los
40 años.
◦ No es común en niños, pero esta asociada a la obesidad
infantil.
◦ Pueden o no necesitar insulina. Se controla con los
fármacos antidiabéticos.
◦ El exceso de ingesta energética, constituye un factor de
riesgo.

7.  Tipo 1 = 5% familiar de 1 o 2 grado con la misma
enfermedad.
 Tipo 2 = 74 a 100% familiar de 1 o 2 grado.
 No hay un dato especifico que las diferencie
 Tipo 1: Pacientes normo peso o con sobrepeso en un
24%.
 Tipo 2 > 85% obesos

9.  Asintomáticos.
 Polidipsia.
 Poliuria.
 Polifagia.
 Perdida de peso.
 Cetoácidosis diabética.

10.  Síntomas clásicos de DM +
Hallazgo en 2 días distintos de alteración en cualquiera
de las siguientes pruebas:
1.Glucemia al azar > 200 mg/dl
2.Glucemia en ayunas > 126 mg/dl
3.Glucemia a las 2 hr en la CTOG > 200 mg/dl
4. Hemoglobina Glucosilada A1c mayor a 6.5%

11. Es un estado de descompensación metabólica grave,
caracterizado por la sobreproducción de cuerpos
cetonicos que al desplazarse al torrente sanguíneo
producen acidosis metabólica.
Hiperglucemia
Cetonemia
Cetonuria
Deshidratación
Acidosis metabolica

13. Septiembre de 2013 13
Hiperglucemia
CetonemiaAcidosis
> 250 mg/dl
pH < 7.3
HCO3< 18
mmol/L
> 3 mmol/L
3 -Hidroxibutirato
CAD

14. CETOACIDOSIS DIABÉTICA
CATEGORIZACIÓN POR SEVERIDAD, De acuerdo a la clínica y
laboratorio la CAD se clasifica en:
Parámetro Leve Moderada Severa
Déficit de volumen 3-5% 6-10% 10-15%
Clínica
Perfusión distal Normal N ó ↓ ↓
Frecuencia cardiaca Normal  
Presión arterial Normal N ó ↓ ↓
Edo. Mental Alerta
Alerta-
somnolencia
Estupor–
Coma
Laboratorios
Glucosa >250 >250 >250
pH <7.30-7.21 <7.20 -7.11 < 7.10
HCO3 15-18 10-14 <10
Anion GAP >10 >12 >12

15. • Incidencia anual de 4-8 episodios por cada
1000 Pacientes.
• Es la causa más importante de morbilidad y
mortalidad en los niños que presentan
diabetes mellitus.
• Se presenta entre 25% y 40% como
primera manifestación de la Diabetes tipo
1.
• El 14% de lo pacientes con DM se
hospitaliza al año por CAD.

16. • Infecciones 32-60%
- Neumonías
- Infección de vías urinarias
- Gastroenteritis
- Influenza
- OMA
• Diabetes de recién diagnostico
20-25%
• Abandono o errores en la
administración de insulina
15-20%

17. • Traumatismos graves.
• Cirugía.
• Fármacos:
- Glucocorticoides
- Litio
- Tiazidas

20. Depleción de líquidos y electrolitos.
 La CAD se caracteriza por depleción severa de líquidos y
electrolitos
◦ Intracelular y extracelular.
 Ya con deshidratación los pacientes continúan con
gasto urinario alto (2-3ml/kg). Hasta que el flujo renal y
filtración glomerular disminuyen críticamente por
depleción de volumen.
Septiembre de 2013 20

21. Depleción de líquidos y electrolitos.
 La magnitud de déficit específicos dependen de:
◦ Duración de la enfermedad.
◦ Capacidad del paciente para ingerir líquidos y
electrolitos.
◦ Contenido de la comida ingerida antes de la
presentación.
Septiembre de 2013 21

22. Depleción de líquidos y electrolitos.
• La hiperglucemia al rebasar el umbral de reabsorción renal
(180-220 mg/dl)
Diuresis osmótica
Perdida de Na +, K +, Mg2 + y fosfatos.
• La ↓ de volumen plasmático = ↓ flujo plasmático renal
reduciendo la capacidad renal de filtrar.
(glucosa y cuerpos cetonicos)
•  Osmolaridad plasmatica – Deshidratación hiponatremica
•  de iones H + + ↓ de estimulo insulinico = desplazamiento del
ion K+ al espacio extracelular.
• Hipovolemia

23. Pérdidas usuales de líquidos y electrolitos en CAD
Variante
Estimación de
pérdida por Kg de
peso (rango)
Requerimiento de
mantenimiento por
m2
Agua 70 ml (30 – 100) 1500 ml
Sodio 6 mmol (5 – 13) 45 mmol
Potasio 5 mmol (3 – 6) 35 mmol
Cloro 4 mmol (3 – 9) 30 mmol
Fosfato (0.5 – 2.5 ) mmol 10 mmol

24.  Por hiperglucemia
 Poliuria, polidipsia, nicturia.
 Alteraciones en nivel de conciencia
• Desde desorientación hasta estupor o coma.
 Por acidosis
Respiración de Kussmaul; Dolor abdominal
 Por deshidratación
• Mucosas secas, ausencia de lagrimas, perdida aguda de peso.

25.  Factor cetónemico
 Aliento con olor a manzana
 Hipotermia
 Temperatura menor de 37.5 C
 Otros
 Vomito, nausea, hipotensión, debilidad,
 hiporexia, hiporeflexia, distención gástrica.

26.  Glucosa > 250 mg/dl.
 Electrolitos: Na, K, Cl, Mg, Ca, P
 Gases arteriales:
 Hematologia Completa:

27.  EKG: Isquemia cardíaca / Hipercalemia.
 Lipasa: si dolor abdominal (pancreatitis).
 Creatinina: Fallo renal.
 Cetonas / Lactato: acidosis metabólica.
 U/A: infección o enfermedad renal.
 Cultivos: según sean necesarios.

29. INICIAR LA
REHIDRATACION
INICIAR EL APORTE DE GLUCOSA UNA
VEZ CONTROLADA LA HIPERGLICEMIA Y
NO SUSPENDERLO HASTA QUE LA
ACIDOSIS METABOLICA REMITA
INCIO DE LA INSULINA EN
INFUSION CONTINUA

30.  Corrección de la deshidratación en menos de
48 horas.
 Cambios bruscos de la osmolaridad
 Evitar disminuciones de la glucosa en suero
mayores de 100 mg/dL
 Correcciones de bicarbonato
 Suspender el aporte endovenoso de glucosa
antes de corregir la acidosis metabólica

31.  Anión gap o brecha aniónica = Na – (Cl
+HCO3) Normal es de 12 +/- 2 mMol/L
 Sodio corregido: sodio medido + 2 ((glucosa
mmol/L – 5.6)/5.6)
 Sodio medido + 2 ((glucosa mg/dL –
100)/100)
 Osmolaridad efectiva = 2 (Na + K) + (glucosa
mg/dL/18)

32. Dunger DB. ESPE, LWPES: ESPE/LWPES Consensus statement on diabetic ketoacidosis in children and adolescents
(Review). Arch Dis Child 89:188 –194, 2004

34. Sistematizar ABC
en paciente grave
Cargas de Solución
Salina 0.9%
Rara vez requerirá
asistencia con
ventilación
mecánica
Tener al menos
dos acceso
venosos
Podemos pasar hasta 2
cargas a 20 mL kg en 1 a 2
horas

35. 1. Fluidos
Volumen:
- 10 ml/kg/hora de suero salino fisiológico 0,9% (SF).
- 20 ml/kg/hora si shock.
2. Iones
En esta fase, solamente plantearse añadir potasio si hay
hipokaliemia inicial, a razón de 40 mEq/L, la mitad administrado
como ClK y la otra mitad como fosfato monopotásico
para evitar acidosis hiperclorémica.
3. Insulina
Insulina de acción rápida o análogos de rápida con
bomba de infusión intravenosa continua a 0,1 UI /kg/ h.
(algunos recomiendan 0,05 UI/kg/h para niños pequeños)
Preparación: 0,5 U /kg insulina rápida diluida en
50 ml de SF (10 ml= 0,1 UI/kg /h)

36. Datos analíticos: glucemia, urea, iones, pH, bicarbonato.
1. Fluidos. Necesidades basales para 24 horas
• Los primeros 10 kg de peso: 100 ml/kg
• De 10-20 kg: 1.000 ml +50 ml/kg que sobrepase.
• De >20 kg: 1.500 ml + 20 ml/kg que sobrepase.
2. Déficit
La deshidratación más habitual es 5-10% del peso, lo que
equivale a 50-100 ml/kg.
3. Pérdidas extraordinarias
• Diuresis superior a 3 ml/kg/hora
• Vómitos. Hiperventilación. Diarrea. Fiebre
FLUIDOS: NECESIDADES BASALES+DÉFICIT+PÉRDIDAS
EXTRAORDINARIAS

37. Infusión continua de
Insulina Regular 0.1 UI Kg
hora
Iniciar insulina
Continuar la infusión hasta
tener pH > 7.30 y HCO3>
15mEq/L
Disminuir la glucosa de 50 a 90
mg/dL por hora
Con glucosa de 300 mg/dL
agregar SG5% a las sol de base
Mantener relación
1:1

38. Continuar insulina
Hasta tener pH > 7.30 y
HCO3> 15mEq/L
Si disminuye mas de
90mg/dL la glucosa,
disminuir la infusión de
insulina a 0.05 UI
Si aun no remite la acidosis
cambiar soluciones a SG10%
1:1

39. Hipertonicidad
Proteólisis y
gluconeogénesis
Hemoconcentración
Deficiencia de
insulina
HIPERKALEMIA

40. Hiperkalemia
Administrar potasio al
iniciar insulina y verificar
diuresis
Administrar
potasio al iniciar
insulina
Iniciar potasio
inmediatamente al
documentar hipokalemia
Potasio normal
Hipokalemia

41.  Agregar 40 mEq por cada litro de solución
administrado en soluciones de base.
 Regular su administración según potasio
sérico tomado cada 2 o 4 horas según sea el
caso.

42.  Solo el caso de hipofosfatemia severa debe
de ser tratada.
 Se administrará 20 mEq de fosfato de potasio
por litro de solución de base, restándolo del
requerimiento total de potasio a administrar.

43.  Es controvertido.
 pH menor de 6.9 después de una adecuada
reanimación hídrica.
 Persistencia de un bicarbonato menor de5
mmol/L por mas de 10 horas.

44.  Resistencia a la insulina.
 Inotropismo negativo.
 Vasodilatación periférica.

45.  Puede producir tetania.
 Acidosis metabólica paradójica.
 Convulsiones.
 Hipernatremia.
 Hiperosmolaridad.
 Hipokalemia y arritmias secundarias.

46.  Se sugiere la administración de 0.5 a 1 mEq/L
en u periodo de 1 hora con gasometría de
control posterior a su administración.
Levin DL Cerebral edema in diabetic ketoacidosis.
Pediatr Crit Care Med. 2008;9:320-329.

48.  Recuperación del estado de conciencia
 Remisión de la acidosis metabólica: pH>7.30,
HCO3 > 18mEq/L, glucosa < 200 mg/dL

49.  Iniciar en pre púberes a 0.75 a 1 UI kg día.
 Púberes iniciar de 1 a 1.2 UI kg día

50.  Calcular en base a la
diapositiva anterior la
dosis total de insulina
para 24 horas (DTDI)
 Antes del desayuno
administrar 2/3 de la
DTDI. Esta
administración la
integrara 1/3 de
Insulina regular y dos
tercios de NPH

51.  En la comida
administrar de ½ a 2/3
del resto de la DTDI de
insulina regular.

52.  En la cena
administrar de
½ a 2/3 del
resto de la
DTDI de NPH.

53.  Retirar infusión de insulina 2 horas después
de inicio de vía oral.
 Iniciar líquidos vía oral en cuanto el estado de
conciencia lo permita y disminuir
progresivamente el aporte vía parenteral.
 Envío al endocrinólogo pediatra.

54.  EL QUE ABANDONA TODO POR SER UTIL A SU
PATRIA, NO PIERDE NADA Y GANA CUANTO
LE CONSAGRA.