Michele Zini Servizio di Endocrinologia - Arcispedale S. Maria Nuova, IRCCS Reggio Emilia michele.zini@asmn.re.it

1. CARCINOMA TIROIDEO DIFFERENZIATO
Proposte operative su argomenti selezionati
Michele Zini
Servizio di Endocrinologia - Arcispedale S. Maria Nuova, Reggio Emilia
michele.zini@asmn.re.it
2 marzo 2012

2. CARCINOMA TIROIDEO DIFFERENZIATO
Proposte operative su argomenti selezionati
1.
Ablazione del residuo tiroideo con radioiodio
•
•
•
1.
Follow-up del paziente a basso rischio
•
•
1.
2.
3.
quando
quanto
come
con precedente ablazione
senza precedente ablazione
WBS diagnostica
FDG-PET
Radioterapia esterna

3. LINEA-GUIDA di RIFERIMENTO

4. SIGNIFICATO della
SOMMINISTRAZIONE DI RADIOIODIO
I.
Ablazione
del
residuo
tiroideo
II.
Trattamento adiuvante (riduce il rischio di recidiva e
(facilita
riconoscimento delle recidive, favorisce il follow-up)
il
di mortalità in assenza di documentata presenza di
malattia residua)
III.
Terapia (trattamento di malattia presente)

5. INDICAZIONI per la TERAPIA ABLATIVA

6. INDICAZIONI per la TERAPIA ABLATIVA
INDICATO in
NON INDICATO in
Tutti i pazienti con:
Pazienti con:
• Metastasi a distanza
• Carcinoma monofocale o
• Evidente estensione extratiroidea del tumore (non multifocale <1 cm senza
fattori di rischio
importano le dimensioni)
• Tumore >4 cm anche in assenza di altri fattori di
rischio
“Selected patients” con tumori 1-4 cm intratiroidei che
hanno
• Metastasi linfatiche
• Classificazione di rischio intermedio o alto

7. INDICAZIONI per la TERAPIA ABLATIVA
CLASSI di RISCHIO
Low-risk patients:
Intermediate-risk patients: High-risk patients:
•
no local or distant metastases
AND
•
all macroscopic tumor has
been resected
AND
•
there is no tumor invasion of
locoregional tissues or
structures
AND
•
the tumor does not have
aggressive histology or
vascular invasion
AND
•
there is no 131I uptake
outside the thyroid bed
•
OR
•
OR
•
microscopic invasion of
tumor into the perithyroidal
soft tissues at initial surgery
cervical lymph node
metastases or 131I uptake
outside the thyroid bed on
the RxWBS done after
thyroid remnant ablation
tumor with aggressive
histology or vascular invasion
•
OR
•
OR
•
OR
•
macroscopic tumor
invasion;
incomplete tumor
resection
distant metastases
thyroglobulinemia out of
proportion to what is
seen on the
posttreatment scan

8. INDICAZIONI per il RADIOIODIO
Proposta operativa
Sono esclusi dalla somministrazione di radioiodio
a scopo adiuvante/ablativo i pazienti:
T1N0M0
Memento:
T1 = neoplasia intratiroidea di diametro < 2 cm.
N0 = svuotamento linfatico area 6 risultato negativo

9. INDICAZIONI per il RADIOIODIO
Proposta operativa
Possibili eccezioni:
- varianti istologiche aggressive
- neoplasie multifocali
- neoplasie bilaterali

10. DOSE di RADIOIODIO

11. TOSSICITA’ da 131-IODIO
• acuta (nausea, vomito, epigastralgia,
scialoadenite, xerostomia, disgeusia)
• cronica
• gonadica
• genetica
• carcinogenesi

12. RISCHIO di SECONDA NEOPLASIA nei PAZIENTI CON
CARCINOMA TIROIDEO
• i pazienti con carcinoma tiroideo hanno un aumentato
rischio di seconda neoplasia rispetto alla popolazione
generale
• ciò soprattutto per tumori a mammella, colon-retto,
sistema nervoso centrale, rene, leucemia, linfoma nonHodgkin, prostata (Subramarian S et al, Thyroid 17: 12771288, 2007)
• tuttavia, l'aumento del rischio assoluto è modesto:
• 7% in 8.6 anni sec. Brown AP et al., JCEM 93: 504-515, 2008
• 8% in 13 anni sec. Rubino C et al., Br J Cancer 89: 1638-1644,
2003

13. RISCHIO di SECONDA NEOPLASIA nei PAZIENTI
con CARCINOMA TIROIDEO
• i pazienti con carcinoma tiroideo trattati con radioiodio hanno un
rischio di seconda neoplasia lievemente aumentato rispetto ai
pazienti con tumore tiroideo non trattati con radioiodio
Sawka AM et al, Thyroid 19: 451-457, 2009

14. RISCHIO di SECONDA NEOPLASIA nei PAZIENTI
con CARCINOMA TIROIDEO
• questo rischio
riguarda
principalmente
la leucemia
Sawka AM et al, Thyroid
19: 451-457, 2009

15. RELAZIONE DOSE-RISCHIO
• il rischio relativo di seconda neoplasia aumenta in modo
significativo solo per dosi di radioiodio > 200 mCi
Rubino C et al., Br J Cancer 89: 1638-1644, 2003

16. RELAZIONE DOSE-RISCHIO
• Una relazione lineare dose-risposta è identificabile solo per
tessuti molli, osso e colon-retto
Rubino C et al., Br J Cancer 89: 1638-1644, 2003

17. I princìpi ALARA
As Low As Reasonably Achievable
• minimizzare i rischi conosciuti
• mantenere l’esposizione ai livelli più bassi
ragionevolmente possibili
• tenere in considerazione
• i costi
• la tecnologia
• i benefici per salute pubblica
• altri fattori sociali ed economici

18. DOSE di RADIOIODIO
Proposta operativa
• 100 mCi – dose standard
• dose ridotta (70 mCi)
• pazienti giovani
• istotipo papillare classico
• pazienti T1N0M0 che hanno chiesto la ablazione

19. DOSE di RADIOIODIO
Proposta operativa
• dose elevata
• 150 mCi
•
•
•
•
residuo intensamente captante
istologia follicolare o Hürthle
varianti istologiche aggressive
metastasi linfonodali
• 200 mCi
• metastasi polmonari
• 300 mCi
• metastasi ossee

20. MODALITA’ di PREPARAZIONE
ALLA TERAPIA ABLATIVA

21. MODALITA’ di PREPARAZIONE
ALLA TERAPIA ABLATIVA
“Indicazioni terapeutiche
…….
Thyrogen è indicato per la stimolazione preterapeutica in associazione con 100 mCi (3,7 GBq)
di iodio radioattivo per l'ablazione dei residui di
tessuto tiroideo, nei pazienti sottoposti a
tiroidectomia sub-totale o totale in presenza di
cancro della tiroide ben differenziato, che non
evidenziano cancro tiroideo con metastasi a
distanza.”
scheda tecnica Thyrogen®

22. MODALITA’ di PREPARAZIONE
ALLA TERAPIA ABLATIVA
L’uso di rhTSH:
• obbliga a utilizzare radioiodio 100 mCi
• aumenta notevolmente i costi
– prezzo € 1.129,60
– prezzo ex-factory € 684,44
• nelle nostre mani è meno performante
rispetto alla sospensione della tiroxina

23. MODALITA’ di PREPARAZIONE
ALLA TERAPIA ABLATIVA
Tenuto conto che l’ipotiroidismo da sospensione della
tiroxina:
- è di breve durata
- nella nostra esperienza è ottimamente tollerato
l’uso dell’rhTSH per il trattamento ablativo non offre
nella massima parte dei casi alcun vantaggio reale e
clinicamente significativo

24. MODALITA’ di PREPARAZIONE
ALLA TERAPIA ABLATIVA
Proposta operativa
• La terapia ablativa viene eseguita previa sospensione
di tiroxina per 3-4 settimane
• Si può ricorrere all’rhTSH in caso di pazienti:
• anziani
• con cardiopatia (ischemica, dilatativa)
• metastasi in sedi critiche (encefalo, vertebre,
bronchiali) (off label)
• depressione maggiore
e comunque anche in questi casi con una sospensione di
tiroxina di 7-10 giorni

25. FOLLOW-UP del CARCINOMA A BASSO RISCHIO
Proposta operativa
- Primo follow-up:
- Verifica della posologia della tiroxina, della calcemia e
della Tg 4-6 mesi dopo la terapia ablativa
- Test rhTSH 12-18 mesi dopo la terapia ablativa
- Ecografia del collo
- In seguito se tutto negativo:
- Tg in terapia + ecografia del collo ogni 18-24 mesi
- Considerare coinvolgimento di MMG e endocrinologi del
territorio dopo 5 anni liberi da malattia

26. WBS DIAGNOSTICA nel FOLLOW-UP
RECOMMENDATION 46
RECOMMENDATION 47
Dopo la prima WBS eseguita dopo la
terapia ablativa, i pazienti
• a basso rischio con
• Tg indosabile durante terapia con
tiroxina +
• Anticorpi anti-Tg negativi +
• Ecografia negativa
Non richiedono la WBS diagnostica di
routine durante il follow-up.
La WBS diagnostica, con sospensione
della tiroxina o con rhTSH, eseguita 612 mesi dopo la terapia ablativa, può
essere utile nel follow-up dei
pazienti a rischio alto o intermedio.
Recommendation rating: F
Recommendation rating: C

27. WBS DIAGNOSTICA nel FOLLOW-UP
Proposta operativa
La WBS diagnostica (dose traccia: 5 mCi) nel follow-up ha un
ruolo nei seguenti casi:
• aree di iodocaptazione nella WBS post-ablativa
• molto intense
• ectopiche
• tireoglobulina persistentemente positiva e/o in aumento
• pazienti ad alto rischio
• quando la Tg si è ridotta ma non azzerata, per decidere
un eventuale ulteriore trattamento (dose traccia: 10 mCi)

28. FDG-PET

29. FDG-PET

30. FDG-PET
Proposta operativa
• Non appropriata nell’inquadramento
iniziale
• Indicata in caso di:
• Tg positiva (es. >10 ng/ml in terapia
soppressiva) + WBS negativa
• Istologia aggressiva (FTC, Hurthle, cellule
alte, scarsa differenziazione)

31. RADIOTERAPIA ESTERNA

32. La radioterapia esterna nel trattamento del
carcinoma tiroideo differenziato
Il ruolo della radioterapia esterna è riservata a casi
particolari dopo discussione collegiale.
Può essere utilizzata:
• In adiuvante, cioè dopo la chirurgia e la RAI, per i pz. a
maggior rischio di recidiva locoregionale e linfonodale
• Come trattamento radicale nelle recidive loco-regionali non operabili
o dopo chirurgia non radicale e non iodocaptanti.
• Come trattamento palliativo nelle metastasi.

33. Radioterapia Esterna Postoperatoria:
Indicazioni:
• Pazienti di età > 45-50 anni
+
• pT4 (trachea-muscolo)
• residuo neoplastico
• N+ con estensione extralinfonodale
La radioterapia esterna viene eseguita dopo terapia radiometabolica
• In passato lo scarso uso della radioterapia esterna era giustificato
anche dalle difficoltà tecniche correlate all’anatomia del distretto da
trattare che non permettevano di erogare dosi utili senza un elevato
rischio di tossicità.
• L’utilizzo di tecniche radioterapiche altamente conformate quali l’IMRT
ha ampiamente superato tale problema.

34. Radioterapia Esterna Postoperatoria:
Volumi:
• Letto tiroideo
• Tutte le aree linfonodali a rischio di malattia (dall’osso ioide
alla carena, livelli II, III, IV, V, e VI)
• Mediastino alto (livello VII)
Dosi:
• In presenza di residuo microscopico la dose è di 50-60 Gy,
erogati in 2 Gy per frazione, 5 giorni alla settimana in 5 - 6
settimane
• In presenza di residuo macroscopico la dose totale è di 6670 Gy in 33-35 frazioni in 6 - 7 settimane

35. Radioterapia Esterna Postoperatoria:
Sebbene non ci sia definitiva evidenza di una relazione dose-risposta
tra dose erogata e probabilità di controllo locale, c’è la percezione che
a una più alta dose sia associata una più bassa percentuale di
recidiva.
Con l’incrementato utilizzo della IMRT sono quindi possibili programmi
di dose escalation senza aumentare la tossicità dei trattamenti.
Programmi di dose escalation con IMRT:
54 Gy sulle regioni linfonodali a basso rischio di recidiva
60-63 Gy al letto tiroideo, con margini negativi
66 Gy sulle regioni con margini positivi
70 Gy sulla malattia macroscopica

36. 1
“10”
“100”
“1000”

37. Arcispedale “S. Maria Nuova” – Reggio Emilia
Centro Interdipartimentale Malattie della Tiroide
Endocrinologia (Dip. Area Medica 1)
Otorinolaringoiatria (Dip. Chirurgico 2)
Anatomia Patologica (Dip. Patologia Clinica)
Medicina Nucleare (Dip. Diagnostica per Immagini)
Radioterapia (Dip. Diagnostica per Immagini)
Laboratorio di Endocrinologia (Dip. Patologia Clinica)

19 giugno 2000
Primo meeting scientifico del
“Centro Interdipartimentale Malattie della Tiroide”
“PROTOCOLLO DI CHIRURGIA ONCOLOGICA DELLA TIROIDE.”