Ceratite Herpética

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Ceratite Herpética herpes ocular, ceratites, úlceras, oftalmologia, Eye Visio, oftalmo, olho, córnea, aciclovir, úlcera geográfica, úlcera dendrítica, úlcera disciforme, anel de wessly, residência, Cepoa, Oculistas Associados. Herpetic keratitis eye herpes keratitis , ulcers , ophthalmology, Eye Visio, ophthalmology , eye, cornea, acyclovir , geographic ulcer, dendritic ulcers , ulcers disciform , wessly ring , residence, Cepoa , Opticians Associates. Dr. Michel Bittencourt, Dr. Michel Bitencourt, Michel Bittencourt Santos, Michel Bitencourt.

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Ceratite Herpética

  1. 1. •Dr. Michel Bittencourt Santos Ceratite Herpética Dr. Michel Bittencourt Santos
  2. 2. 25/02/15 ERA, 46 anos, sexo masculino QP: “Olho inchado e grudado” HDA: Sintomas há 4 dias Usuário LC rígida gás permeável ( 40 anos) Edema de pálpebra Sensação de CE Lacrimejamento Fotofobia Secreção HPP: HIV + ( 30 anos), Ritonavir, Efavirenz , Zidovudina. CD4+ 850. cél, Carga viral indetectável há 10 anos. Relato de Herpes Zóster há 30 anos. HF: NDN
  3. 3. 25/02/15 Bio: •Blefaroedema 2+/4+ •Hiperemia conjuntival 3+/4+ •Úlcera de córnea profunda ( periférica) •Defeito epitelial neurotrófico •Hipópio < 1mm •Fluoresceína não cora Av. Staff CD: Zymar 2/2hr + Tobrex 2/2hr (intercalados) + Compressa gelada.
  4. 4. 27/02/15 Bio •Blefaroedema 3+/4+ •Defeito epitelial neurotrófico •Dobras de decement •Sem RCA •Sem hipópio •Av. Staff Cd: Arcóxia Zymar + Tobrex 3/3hrs Epitegel 8/8hrs
  5. 5. 03/03/15 • Melhora dos Sintomas • Blefaroedema 2+/ 4+ • Defeito epitelial neurotrófico • Dobras de descemet • Pio 12mmgh Av. Staff Cd: Arcóxia Zymar + Tobrex 3/3hrs Epitegel 8/8hrs Florate 8/8hrs 7d. 2,0mm X 2,5 mm
  6. 6. 24/03/15 • Melhora dos sintomas • Greens’s OD: -5,75 - 2,00 5º (20/25) OE: -5,00 – 3,75 180º (20/20 ct) • Pio: OD 14mmhg
  7. 7. 24/03/15
  8. 8. ?
  9. 9. Herpes
  10. 10. 24/03/15 Aciclovir 400mg 4x + Predfort 8/8hrs 31/03/15
  11. 11. Herpes Simplex Virus Keratitis: Treatment Guideline – 2014 HEDS (Eye Diseases Study Herpetic) aao.org/clinical-statement/herpes-simplex-virus-keratitis-treatment-guideline
  12. 12. Ceratite por achanthamoeba
  13. 13. Ceratite por Fusarium
  14. 14. HERPES – Ceratite interticial necrotizante
  15. 15. HERPES – Ceratite epitelial dendrítica
  16. 16. Sintomas • Dor • Fotofobia • Hiperemia • Lacrimejamento • Bav (central)
  17. 17. Sinais • Alterações epiteliais • Úlcera estromal • Infiltrados • Edema de córnea • RCA • Bilateral ( criança e atópicos)
  18. 18. Epidemiologia • Endêmica • 90% - 60anos (USA) • 10% TX de córnea (UK) • 1º episódio = 4 visitas; 2º episódio= 6 visitas • 25% recorrência no 1º ano, 50% no 2º ano • Recorrência aumenta de acordo com número de episódios anteriores.
  19. 19. Imunidade • Atópicos • Infecões sistêmicas • Febre • Estresse • Menstruação • Criança + Grave + Recorrência + Astigmatismo
  20. 20. HIV • Infecção oportunista definidora de SIDA • Principal tipo é a epitelial periférica • Necessitam de tratamento mais longo com antiretroviral tópico • Incidência não é maior no HIV
  21. 21. • HSV-1 (Saliva; lágrima) OROFACIAL • HSV-2 GENITAL Assintomáticos
  22. 22. Diagnósticos diferencial Causas não infecciosas: •Regeneração epitelial após abrasão •Erosão epitelial recorrente •Defeito epitelial persistente •Ceratopatia de exposição •Ceraratite pontuada superficial de Thygeson •Insuficiência de células-tronco do limbo
  23. 23. Diagnósticos diferencial Causas infecciosas: •Ceratite por Acanthamoeba •Varicela zoster •Ceratite epitelial por: 1.Epstein-Barr 2. Adenovírus 3. Chlamydia •Ceratite epitelial bacteriana quando o estroma ainda não está envolvido.
  24. 24. Exames complementares • Cultura: + Padrão ouro para o diagnóstico laboratorial de HSV ceratite epitelial. - Laboratório de virologia qualificados, relativamente lento. • Imunofluorescência direta + Alta sensibilidade e especificidade, rápidas - Requer técnico especializado, equipamento caro, não é amplamente disponível.
  25. 25. Exames completares • PCR + Mais alto nível de sensibilidade e rápido - Requer técnico especializado, equipamento caro, não é amplamente disponível • Sorologia + Facilidade, amplamente disponíveis - Baixa especificidade
  26. 26. Complicações • Cicatriz estromal • Neovascularização • Ulceração • Perfuração • Astigmatismo
  27. 27. Patogênese aao.org/clinical-statement/herpes-simplex-virus-keratitis-treatment-guideline Epitelial: Infeção direta Estromaol : Mecanismos imunes Endolite: difuso
  28. 28. Patogênese EPITELIAL ESTROMAL 47% 16%
  29. 29. Tratamento Tópico •Trifluridina •Ganciclovir •Aciclovir (Zovirax) Sistêmico •Famciclovir •Valaciclovir •Aciclovir aao.org/clinical-statement/herpes-simplex-virus-keratitis-treatment-guideline
  30. 30. Tratamento • Debridamento • Grávidas ( Categoria B) • Insuficiência Renal; Idosos aao.org/clinical-statement/herpes-simplex-virus-keratitis-treatment-guideline
  31. 31. Tratamento Corticóides •Fluorometholone 0.1% ophthalmic suspension. •Prednisolone Acetate 1% ophthalmic suspension aao.org/clinical-statement/herpes-simplex-virus-keratitis-treatment-guideline
  32. 32. Epitelial • Pode surgir como ceratite ponteada superficial. • Está associada a diminuição da sensibilidade corneana • “Antiviral agents alone are the treatment of choice for HSV epithelial keratitis. Topical corticosteroids should be avoided in the initial management of HSV epithelial keratitis” • “Oral antiviral agents appear to be safe and effective for the treatment of HSV epithelial keratitis, but are not specifically FDA approved for the condition” http://aao.org/clinical-statement/herpes-simplex-virus-keratitis-treatment-guideline
  33. 33. Dendrítica e Geográfica • Decorrente da replicação local do vírus • A descamação central resulta em úlcera com padrão linear ramificado • Mais comum no centro • Fluoresceína cora
  34. 34. Dendrítica • Acyclovir (Zovirax®pomada): 3–5x, por 10 dias.
  35. 35. Geográfica • Acyclovir (Zovirax®pomada): 3–5x, por 10 dias.
  36. 36. Estromal • Infiltrados no estroma anterior ou edema disciforme ou periférico (fase mais adiantada) que pode tornar-se crônico e resultar em vascularização, cicatrização, ulceração e ceratopatia lipídica. • Deteriorização aguda e melting pode indicar infecção microbiana aguda
  37. 37. Estromal • “A topical corticosteroid agent in conjunction with an oral antiviral agent for at least ten weeks is the preferred treatment for HSV stromal keratitis. The balance between antiviral and corticosteroid therapy should be adjusted depending on the presence or absence of epithelial ulceration” http://aao.org/clinical-statement/herpes-simplex-virus-keratitis-treatment-guideline
  38. 38. Estromal sem ulceração • Prednisolone 1%: 6–8x por dia, por mais de 10 semanas. • Acyclovir (Zovirax®): 400mg 2x ao dia.
  39. 39. Estromal com ulceração • Prednisolone 1%: 2x ao dia. • Acyclovir (Zovirax®): 800 mg 3–5 times por 7– 10 days.
  40. 40. Úlcera meta-herpética • Falha epitelial não infecciosa que não cicatriza, com bordas elevadas de cor cinza. Resulta da doença da membrana basal pelo HSV com possível componente neurotrófico. The Massachusetts Eye and Ear Infirmary Review Manual for Ophthalmology, pág 201.
  41. 41. Úlcera Meta-herpética?
  42. 42. Úlcera Meta-herpética • Lágrima artifical sem conservantes. • ATB tópico de amplo espectro • LC terapêutica • Corticóide tópico 2-3x ao dia The Massachusetts Eye and Ear Infirmary Review Manual for Ophthalmology, pág 201.
  43. 43. Endotelial • Infecção das células endoteliais pelo HSV • Halos ao redor das luzes • Autolimitada (2-6 meses). • Pode haver histórico de ulceração dendrítica prévia • Dobras de descemet em casos graves • Zona central com edema estromal • Preciptados ceráticos atrás da lesão • Sensibilidade corneana reduzida • Pode haver aumento da PIO
  44. 44. Prednisolone 1%: 6–8 times vezes ao dia. Acyclovir (Zovirax®): 400 mg 3–5 vezes ao dia. Endotelial ?
  45. 45. Anel de Wessly Anel imune de haze estromal significando deposição de antígenos virais com complexos de anticorpos do hospedeiro.
  46. 46. Endotelial !!! • Infecção das células endoteliais pelo HSV • Halos ao redor das luzes • Autolimitada ( 2-6 meses). • Pode haver histórico de ulceração dendrítica prévia • Dobras de descemet em casos graves • Zona central com edema estromal • Preciptados ceráticos atrás da lesão • Sensibilidade corneana reduzida • Pode haver aumento da PIO
  47. 47. 11/05/15 Aciclovir 400mg 4x + Predfort 6/6hrs + Timolol 0.5% Pio: 27/20 mmhg – 40 dias de Predfort FO= Padrão ISNT preservado
  48. 48. Profilaxia • Inflamação recorrente com cicatriz. • Vascularização aproximando do eixo visual. • Mais de um episódio de ceratite com ulceração • Pós- ceratoplastia ou laser? • No pós-operatório em pacientes com história de doença ocular HSV. • Em pacientes com história de HSV ocular durante o tratamento imunossupressor .
  49. 49. Opções • Aciclovir ( ZOVIRAX® ) : 400 mg duas vezes por dia durante um ano • Valacyclovir ( Valtrex® ) : 500 mg uma vez por dia ou • Famciclovir ( Famvir® ) : 250 mg duas vezes por dia • A duração óptima da profilaxia não está totalmente estabelecida , mas , pelo menos, um ano é recomendado .
  50. 50. Considerações • Acuidade Visual ? • Pio ? • Sinais, sintomas e HPP
  51. 51. Bibliografia • http://aao.org/clinical-statement/herpes-simplex-virus-keratitis- treatment-guideline • http://aao.org/clinical-statement/herpes-simplex-virus-keratitis- treatment-guideline • http://aao.org/clinical-questions/herpes-simplex-virus-epithelial-keratitis • http://www.cboelearning.com.br • Kanski, J. Oftalmología Clínica. Edit. Elsevier. 2008. pp. 263-267 • Neil J. Friedman, The Massachusetts Eye and Ear Infirmary. 2011, pp. 194- 197

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