1. Réseau Ouest Africain de Recherche pour la Santé
West African Health Research Network
Rede Oeste Africana de Pesquisa para a Saúde
DEMANDE DE BOURSE POUR MOBILITE JEUNES SCIENTIFIQUES
Veuillez remplir et signer ce formulaire et de l’envoyer au Secrétariat Exécutif du ROARES, 2006, Avenue Mamadou
KONATE, 01 BP 390 Bobo-Dioulasso 01, Burkina Faso. E-mail : secretariat.wahrnet@gmail.com, site web :
www.wahrnet.org
Pour être recevables, les demandes doivent parvenir au ROARES au plus tard le 20 Mars 2014.
1. Nom de famille : __________________________ 2. Prénom : _____________________________
3. Date de naissance :_________________________ 4. Sexe : M
/F
5. Nationalité : ____________________________________ 6. Profession : ____________________________
7. Adresse complète : __________________________________________________
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Tel: _____________________________________ Fax: __________________________________
E-mail : ________________________________________________________________________
8. Etudes universitaires :
Institution :
Dates :
Niveau/Diplômes :
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9. Recherches déjà effectuées : ___________________________________________________________
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Les formulaires de demande de bourse pour mobilité Jeunes Scientifiques sont disponibles auprès du :
Secrétariat Exécutif du ROARES, 2006, Avenue Mamadou KONATE, 01 BP 390 Bobo-Dioulasso 01, Burkina Faso.
E-mail : secretariat.wahrnet@gmail.com, et sur Internet : http://www.wahrnet.org

2. Réseau Ouest Africain de Recherche pour la Santé
West African Health Research Network
Rede Oeste Africana de Pesquisa para a Saúde
10. Institution(s) de recherche souhaitée (s) :
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(Date)
(Signature du/de la candidat(e))
Les formulaires de demande de bourse pour mobilité Jeunes Scientifiques sont disponibles auprès du :
Secrétariat Exécutif du ROARES, 2006, Avenue Mamadou KONATE, 01 BP 390 Bobo-Dioulasso 01, Burkina Faso.
E-mail : secretariat.wahrnet@gmail.com, et sur Internet : http://www.wahrnet.org