1. SUAMOC
PROYECTO DE MONOGRAFÍA NIVEL III:
“LA RELACIÓN TERAPÉUTICA.
FACTOR CLAVE EN LOS
TRASTORNOS DE PERSONALIDAD”
Fecha: julio de 2005
Realizado por: Maira Tiscornia

2. Sobre la relación terapéutica...
“ Se toma el papel de consejero con tanta solemnidad que a veces parece cómico. Y sin
embargo, cuando lo examino desde su punto de vista, su comportamiento es intachable:
cumple con nuestro contrato e intenta ayudarme de la mejor manera que puede. Lo
respeto por ello. Es fascinante observar su inteligencia luchando con el problema de
servir de ayuda a una sola persona, a una persona de carne y hueso: yo. Hasta el
momento, no obstante, se comprota de un modo en absoluto imaginativo y depende de
la retórica. ¿De veras cree que la explicación racional o la mera exhortación
solucionaran el problema?...
Ahora creo que aplica el mismo principio en esta clase de asesoramiento: la
personalidad del que aconseja dicta el enfoque del asesoramiento. Por eso, debido a sus
temores sociales y a su misantropía, opta por un estilo impersonal y distante. Por su
puesto, nos se da cuenta: procede a desarrollar una teoría para racionalizar y legitimizar
el enfoque de su asesoramiento. De esa manera, no ofrece apoyo personal, nunca tiende
una mano consoladora, me sermonea desde el púlpito y se niega a admitir sus propios
problemas y a establecer un contacto humano conmigo. ¡Pero ha habido un momento en
que esto no ha sido así! Hoy, hacia el final de nuestra conversación – no recuerdo de
que hablamos - , de repente me ha llamado “Josef”.
Extraído de “EL día que Nietzsche lloró” (Irvin Yalom).

3. INTRODUCCIÓN
Tras la notoria y reciente revalorización del constructo de la relación terapéutica
en los trastornos de personalidad por parte de la corriente cognitivo conductual, nos
parece sumamente interesante abordar esta temática.
Los temas que serán abordados en esta monografía son los siguientes:
- Capitulo I: Conceptualización de la relación terapéutica
- Capitulo II: La relación terapéutica en los trastornos de personalidad
- Capitulo III: Aspectos diferenciales en la relación paciente – terapeuta en
los distintos trastornos de personalidad.
- Capitulo IV: Guía práctica para el terapeuta cognitivo comportamental
en el abordaje de los pacientes con trastornos de personalidad

4. CAPITULO I: HACIA UNA CONCEPTUALIZACIÓN DE LA RELACIÓN
TERAPÉUTICA
Desarrollo histórico del concepto de relación terapéutica
Autores de las más variadas líneas como Freud (1912), Patterson (1974), Yalom
Irving (1980) e incluso el mismo Wolpe (1969) han manifestado la notoria incidencia
de la relación terapéutica en la eficacia de los tratamientos. Actualmente, la psicoterapia
no puede ser concebida al margen del establecimiento de una adecuada relación
interpersonal cliente – terapeuta (Sidelski, 2005).
Mencionaremos a continuación una breve reseña de los mayores aportes dentro
de las diferentes líneas que han contribuido a la conceptualización actual del término. Si
bien hay dos grandes literaturas: una que emplea de modo intercambiable el termino
alianza terapéutica y relación terapéutica (autores como Gelso y Carter, 1985) y otra
que los concibe como conceptos diferentes (autores como Zetzel, 1956); en este trabajo
nos adheriremos al primer criterio mencionado.
Las corrientes psicodinámicas fueron tal vez pioneras en sacar a relucir la
importancia de la alianza terapéutica. El propio Freud (The Dynamics of Transference,
1912) planteó la importancia de que el analista mantuviera un interés y una actitud
comprensiva hacia el paciente para permitir que la parte más saludable de este
estableciera una relación positiva con el psicoterapeuta.
La teoría psicoanalítica contemporánea ha avanzado hacia una perspectiva del
vínculo en donde la participación y subjetividad del terapeuta han recobrado
importancia (Corbella y Botella, 2003). Actualmente, los psicoanalistas consideran que
en la transferencia no solo se debe considerar la aparición de emociones y pensamientos
del paciente en relación directa al terapeuta, sino todo aquello que surge en la relación
entre ambos o sea la transferencia en situaciones totales (Gayó y Bustos, 2001).

5. La forma en que el terapeuta percibe esto es a través de la contratransferencia.
Posteriormente, el concepto de alianza terapéutica ha sido incorporado por la mayoría
de las demás escuelas psicoterapéuticas, pero alejándose de la lectura transferencial y de
la neutralidad clásica defendida por el psicoanálisis. La tendencia apunta a la mayor
inclusión de la interacción, espontaneidad y autenticidad del terapeuta dentro de los
parámetros formales que hacen a una relación de este tipo(Corbella y Botella, 2003).
Asimismo, conceptos relacionados con la teoría de las relaciones objetales de Kernberg,
explican algunas nuevas líneas cognitivas relacionadas con la importancia de recrear
relaciones interpersonales más adaptativas a través de la relación terapéutica (Millon y
Davis, 2001).
Por su parte, el movimiento humanista prestó una especial atención al papel de la
alianza terapéutica. La empatía, la congruencia y la aceptación incondicional al cliente
eran las 3 características fundamentales en un terapeuta rogeriano a fin de establecer
una relación terapéutica efectiva (Rogers, 1957, citado en Corbella y Botella, 2003). En
función de los aportes de Rogers varios autores (Horvath, Luborsky, Duan y Kivlighan
entre otros) comenzaron a indagar en conceptos tales como la empatía. Del mismo
modo se comenzaron a realizar una serie de investigaciones sobre la opinión de los
clientes respecto a las características del terapeuta (Lacrosse, 1980, Strong, 1968,
citados en Corbella y Botella, 2003). Las variables estudiadas (variables de influencia
social del terapeuta y la efectividad de la terapia) dejaron arbitrarios resultados.
Desde la perspectiva clásica conductual se priorizaba la calidad técnica de las
intervenciones del terapeuta. Sin embargo, tras la denominada “Revolución cognitiva”,
se hizo un profundo hincapié en el interés por la relación terapéutica. Wolpe (1969,
citado en Madrid, 1986) partidario de este paradigma, se atrevió a relativizar el
tecnicismo usualmente atribuido a esta línea teórica diciendo: “Mi creencia es que la

6. calidad de la relación terapéutica es más fundamental que los métodos y técnicas
especificas del terapeuta...”.
De hecho, en la actualidad, la orientación cognitiva (principalmente las líneas
constructivistas) considera a la alianza terapéutica como un factor medular del proceso
terapéutico (Newman, 1998; Safran, 1998, citado en Corbella y Botella, 2003).
La relación terapéutica desde la perspectiva cognitivo comportamental
La relación terapéutica ha demostrado ser un factor clave en las diversas
corrientes ideológicas como la psicodinámica, cognitiva, interpersonal, ecléctica,
sistémica, experiencial y comportamental (Watson y Greenberg, 1994) y en diferentes
formatos de terapia tales como las terapias individuales, grupales y familiares (Sturm y
Dawson, 1999, citado en Corbella y Botella, 2003). En este sentido se ha visto que la
alianza terapéutica resulta ser un buen predictor de los resultados conseguidos por todas
estas (Luborsky, 2000). Sin embargo, autores como Henry y Strupp (1994) hallaron una
relación significativa entre la alianza y los resultados de las distintas terapias
(psicodinámicas, eclécticas y cognitivas), siendo la terapia ecléctica y la cognitiva las
que presentaban mayor correlación entre el resultado y la alianza. Raue, Goldfriend y
Barkham (1997) confirman estos resultados al encontrar que la terapia cognitiva
comportamental conseguía puntuaciones superiores a las psicodinámicas en lo que
respecta al establecimiento de la alianza terapéutica.
Recientemente, las teorías cognitivo conductuales han prestado una atención
suficiente a este punto influenciados primordialmente por terapeutas cognitivos
constructivistas como Guidano y Liotti (1983) o Mahoney (1988). Estos han elaborado
teorías referentes al desarrollo, estabilidad y cambio de las estructuras cognitivas y su
conexión evolutiva con los vínculos afectivos tempranos.

7. Pese a esto, ni los clínicos cognitivos "tradicionales" (Ellis, Beck, etc) ni los
constructivistas han empleado de modo estrictamente sistemático y consciente la
relación terapéutica como vía de cambio cognitivo en si misma. Los conceptos que ha
aportado la nueva psicología cognitiva destacan lo siguiente:
La selectividad interpersonal: Existe una tendencia del hombre a seleccionar a
las personas con las que interactúa y a evitar a aquellas que pueda modificar sus hábitos
y patrones personales. Esta actividad está regida por esquemas cognitivos personales.
La búsqueda de un “matching” entre el estilo de terapeuta y tipo de cliente (rasgos de
personalidad, motivo de consulta, etc) ha sido motivo de actuales investigaciones.
El papel de las experiencias tempranas: Las experiencias tempranas son
importantes para la formación de los esquemas cognitivos, sobretodo cuando son
reforzadas por experiencias posteriores, produciendo sesgos en el desarrollo.
Dependiendo del tipo de apego que el sujeto recibió (ansioso, seguro, etc) será propenso
a vincularse de determinada manera con los demás, incluido el terapeuta. Autores como
Bowlby y Jeffrey Young han incorporado ampliamente estos conceptos.
Cambios en las relaciones actuales: Las posibilidades de cambio dependen en
gran parte del contexto social y relacional del individuo. Las interacciones con otras
personas suelen derivar de los esquemas cognitivos tempranos. Aunque el individuo
aprende habilidades sociales a lo largo de su desarrollo, tiende a "repetir" un esquema
previo de relación más primitivo, sobretodo en situaciones que suscitan una fuerte
respuesta emocional (Beck y Freeman, 1992). En la instancia terapéutica se pueden
ensayar y señalar patrones relacionales dentro de las mismas sesiones a fin de que los
resultados se generalicen también afuera de esta en las múltiples otras relaciones del
sujeto.

8. La alianza terapéutica y los datos provenientes de la investigación
En términos de escalas para evaluar la alianza terapéutica:
El papel clave de la alianza terapéutica ha motivado el interés por la
construcción de instrumentos que posibiliten su evaluación. A continuación
mostraremos una tabla que incluye algunas de las medidas más reconocidas.
Nombre Autores que la citan
California Psychotherapy Alliance Scale Gaston y Ring, 1992
Marman, Weiss y Gaston 1989
Penn Helping Alliance Scale Alexander y Luborsky, 1987
Helping Alliance Questionnaire II Luborsky
Therapeutic Alliance Scale Marziali, 1984
Working Alliance Inventory Horvath, 1981
Vanderbilt Therapeutic Alliance Scale Hartley y Strupp
En términos de porcentaje de eficiencia de este constructo:
Los estudios relacionados con el porcentaje de relevancia de la alianza
terapéutica en el proceso terapéutico mostraron resultados similares. Según Lambert
(1992), un 15% de la proporción de mejoría estaba determinada por las técnicas
empleadas, mientras que un 30% era explicada por la calidad de la relación terapéutica.
Estudios como el Marmar, Thompson y Gallager (1991), citado en Corbella y
Botella (2003) encontraron que la alianza terapéutica explicaba entre un 36% y un 57%
de la variancia del resultado final de la terapia.
En términos de variables implicadas en una buena alianza terapéutica:
Con los antes mencionados resultados, muchos investigadores se abocaran al estudio
de las variables comunes que hacían a una buena relación terapéutica.

9. Dos autores resultaron clave a la hora de definir este concepto. El primero, Bordin
(1976) definió a la alianza terapéutica como el encaje y colaboración entre terapeuta y
paciente e identifico 3 componentes que la configuraban:
- Acuerdo en las tareas: Principalmente la percepción de que las acciones y
pensamientos trabajadas eran relevantes para la mejoría.
- Vínculo positivo: Basado en la confianza y aceptación
- Acuerdo en los objetivos
Sin embargo este autor consideraba que la alianza terapéutica positiva era un
ingrediente que hacia posible y facilitaba el proceso, pero no el único (Horvath y
Luborsky, 1993).
En la actualidad, se considera que la alianza terapéutica, lejos de ser la mera
responsabilidad del terapeuta, es una construcción conjunta entre cliente y terapeuta.
Por tanto las expectativas, opiniones y construcciones que ambos van desarrollando
respecto al trabajo terapéutico, la relación establecida y la visión del otro resultan clave
para el establecimiento de la misma.
Entre otras variables que determinan la relación terapéutica encontramos las
siguientes:
Variables del terapeuta que favorecen el vinculo
- Empatía y calidez
- Centrar las actividades terapéuticas en el aquí y ahora y orientar las temáticas
- Las habilidades sociales y la comunicación respecto a los malentendidos
Variables del paciente que determinan el vinculo
- Las relaciones sociales y familiares del paciente a lo largo de su vida. Pues las
personas que tienen un historial de relaciones interpersonales más saludables
tienen una mayor probabilidad de desarrollar una buena alianza.

10. Los pacientes con apego confiado puntuaban tener una mayor alianza
terapéutica que los que tenían apego ansioso.
- La presencia de desgano, defensividad, hostilidad y dominancia se relaciona con
una mayor dificultad de establecimiento del vinculo con el terapeuta. Estos
pacientes con perfiles de funcionamiento interpersonal de hostilidad o evitación
social, requieren de más sesiones para conseguir crear un clima de confianza
(Pavio y Bahr, 1998).
- La autocrítica, el perfeccionismo y la rigidez asociados a esquemas relacionales
negativos y a estilos evitativos han sido relacionados con una pobre alianza
terapéutica, más precisamente en fases posteriores del tratamiento (Mongrain,
1998, citado en Corbella y Botella, 2003).
- La motivación y expectativas respecto al tratamiento
Compatibilidad entre ambos
Beutler (1990) desarrollo la Selección Sistemática de Tratamientos (SST). Esta
se compone de dos dimensiones: a) La directividad del terapeuta relacionada con la
resistencia del paciente y b) La tendencia del terapeuta a dirigir la atención a la acción o
insight del paciente relacionada con el estilo de afrontamiento del paciente. Por ejemplo,
un paciente resistente con un estilo de afrontamiento internalizador se beneficiaría más
de un terapeuta poco directivo y dirigido al insight.
Por su parte, Quintana y Meara (1990) concluyeron que en las primeras sesiones
se establece una complementariedad entre ambos partícipes. La complementariedad
depende tanto de las variables del paciente como del terapeuta y va facilitando o
dificultando el proceso. Otros autores han hallado que la similitud entre las variables
sociodemográficas entre ambas partes genera una mejor alianza (Luborsky, 1994).

11. Por otro lado la congruencia en las expectativas y objetivos influye altamente en
la construcción de la alianza. Las estrategias para trabajar sobre la alianza están
dirigidas a reflexionar sobre las interacciones entre ambos, además de clarificar metas y
tareas terapéuticas especificas con el objetivo de que los clientes desarrollen un mejor
conocimiento acerca del proceso de cambio (Watson y Greenberg, 1995). Safran y
Muran (2000) postulan dos tipos de intervenciones en pos de una mejora alianza, las
intervenciones directas (por ejemplo aclarar malentendidos) e indirectas (por ejemplo:
manejo de la empatía). Resulta importante no solo reparar en el lenguaje verbal sino
prestar atención a la meta comunicación.
Todos estos complejos fenómenos implicados ponen de relieve la importancia de
usar la inspiración y la creatividad para facilitar el establecimiento de la alianza
terapéutica en las primeras sesiones y mantenerla a lo largo del proceso terapéutico
(Anderson, Ogles y Weiss, 1999).
Otras investigaciones han hecho hincapié en el momento en el cual debe
establecerse la alianza terapéutica. Plantean que las primeras sesiones son especialmente
importantes para el establecimiento de una buena relación con el paciente; de lo
contrario la probabilidad de que el paciente abandone el tratamiento prematuramente
son más elevadas (Plotnicov, 1990, citado en Horvath y Luborsky, 1993).
Asimismo las investigaciones sobre finalizaciones decididas unilateralmente por
el paciente están relacionadas con puntuaciones bajas en las evaluaciones de la alianza
terapéutica (Corbella y Botella, 2003).
La relación terapéutica como proceso comunicacional
Paul Watzlawick afirma fehacientemente en su primer axioma de la
comunicación que “No es posible no comunicarse”.

12. Refiere así a que no hay no-conducta, o simplemente es imposible no
comportarse. Toda conducta es una situación de interacción que tiene un valor de
mensaje y comunica algo. Si bien existe una cierta esclavitud al respecto, también
somos libres de elegir el medio y la forma de hacerlo. Tarea clave para el terapeuta a la
hora de interactuar con el paciente: emplear el medio y la forma adecuada en cada caso
concreto, lo cual se relaciona con las habilidades sociales y asertividad del mismo
(Madrid,1986).
Para una buena descodificación el terapeuta receptor debe al menos:
Presentar una actitud empática: La empatía es vista como la capacidad de percibir
correctamente lo que experimenta la otra persona y comunicarle en un lenguaje ajustado
a los sentimientos de ésta (Madrid,1986). Refiere a la capacidad de ponerse
mentalmente en el lugar del interlocutor y ver el mundo desde su mapa de realidad;
dejando por un momento nuestro propio esquema de realidad. Esto nos permite captar
no solo el contenido explicativo, sino también los sentimientos y las demandas
explicitas e implícitas del interlocutor. Según Rogers, “percibir el marco del otro
“como si” uno fuera la persona en cuestión, pero sin perder nunca la condición de
“como si”...”. Con esta actitud de apertura podremos captar el modelo en que el paciente
se representa el mundo a fin de poder entender y situar mejor lo que significa cada
palabra en su conjunto.
Mantener un feedback: El feedback posee un valor fundamental en la comunicación ya
que permite evitar una mala interpretación por parte del receptor quien comprobará si su
descodificación ha sido correcta o no. Tal lo escribió sabiamente Pablo Neruda: “Quiero
que mis palabras digan lo que yo quiero que digan y que tú las oigas como yo quiero
que las oigas”.

13. Uno de los aspectos fundamentales de este feedback es que se pueden mejorar
los aspectos vinculares que puedan generar asperezas entre el paciente y el terapeuta
previo a la ruptura o cese abrupto del tratamiento.
Proporcionar una adecuada escucha: Una destreza interpersonal que es observable (el
paciente percibe que el terapeuta lo esta escuchando), evaluable (mediante
cuestionarios), puede aprenderse (es posible estructurar en secuencias lógicas y
sistemáticas que nos permitan mediante la practica adquirir ciertas pautas de escucha).
Si bien, tal lo plantea Carkhuff (1976), la escucha puede ser una destreza interpersonal,
cabe señalar que si uno no la integra como una actitud, esta puede volverse mecánica,
rutinaria y poco creíble. Ya decía Alemany (1984) “Las técnicas nunca agotan las
actitudes que se quieren transmitir...”. Un factor clave que debe tener un terapeuta
habilidoso es la capacidad de escucha activa que permita recabar datos importantes y
comprender la problemática del paciente a fin de efectivizar el curso de la terapia.
En suma
“Es evidente que, de una manera que todavía no se ha definido, la relación
personal entre el terapeuta y el paciente es crucial para el proceso de
cambio; como también lo es que los terapeutas suelen subestimar la
importancia de este factor, al mismo tiempo que sobreestimar el valor de
sus contribuciones cognoscitivas”.
Siguiendo las anteriores palabras de Yalom Irving (1980, citado en Madrid,
1986) podemos resumir que aún poco se sabe acerca de la relación terapéutica dado que
ha sido un concepto minimizado por muchos profesionales de la psicología.
Sin embargo, con lo mencionado hasta el momento, resulta evidente la importancia de
este constructo en el desarrollo y efectividad del proceso terapéutico.

14. A pesar de las diferencias entre las diversas orientaciones teóricas, la alianza
terapéutica presenta un progresivo reconocimiento como factor esencial de la
psicoterapia en la mayoría de las escuelas (Sidelski, 2005).
El vinculo terapéutico remonta sus orígenes probablemente a los estudios
psicoanalíticos de los conceptos de transferencia y contratransferencia. Por su parte, las
escuelas humanistas son las que han puesto un mayor énfasis en el carácter esencial de
la relación terapeuta-paciente. Mientras que conceptualizaciones como la planteada por
Bordin, ha servido de marco de referencia para las posteriores explicaciones,
investigaciones y construcción de diferentes instrumentos de evaluación de la alianza.
Las corrientes cognitivo-conductuales posteriores a la “revolución cognitiva” han
brindado un incipiente numero de modalidades terapéuticas basadas en la
reconstrucción y modelado de las relaciones interpersonales de los pacientes. Así pues
en un ambiente controlado el sujeto aprende a relacionarse más adecuadamente a través
de la relación terapéutica. Escuelas orientadas a los aspectos sistémicos y
comunicacionales como la de Watzlawick ha brindado aportes formidables respecto a
las variables implicadas en este proceso comunicacional.
En este capitulo hemos visto que es sumamente importante que los terapeutas
nos interioricemos con las diversas variables que intervienen en la construcción de la
relación terapéutica la cual es al mismo tiempo requisito previo y técnica para la
eficacia del tratamiento (Sidelski, 2005).

15. CAPITULO II: LA RELACIÓN TERAPÉUTICA EN LOS TRASTORNOS DE
PERSONALIDAD
Breve introducción a los trastornos de la personalidad
El fin mismo de esta monografía no es desarrollar las características descriptivas
de los trastornos de personalidad, sino mostrar la notoria relevancia de la relación
terapéutica en la practica clínica con este tipo de clientes. Sin embargo considero
pertinente realizar una pequeña introducción a los mismos a fin de seguir un hilo
conductor más propicio para el lector.
Una definición de personalidad:
Según Millon y Davis (2001), la personalidad es un patrón complejo de
características psicológicas profundamente enraizadas, que se expresan de forma
automática en casi todas las áreas de la actividad psicológica y que configura la
constelación completa de la persona. Cada estilo de personalidad es, a la vez, un estilo
de afrontamiento, así que la personalidad es el principio organizador a partir del cual es
posible entender mejor a la psicopatología.
Criterios del clasificación del DSM-IV:
El criterio para determinar la existencia de un trastorno de personalidad requiere
de la presencia de un grupo de rasgos o características de la persona tal lo señalan
alguna de las clasificaciones con vigencia actual (DSM-V, DSM-IV R, CIE-10). Cada
trastorno presenta su impronta propia, sin embargo, las generalidades que plantea el
DSM-IV para los trastornos de la personalidad que se estructuran en el eje II de sus
sistema multiaxial se resumen en las siguientes:

16. - Un patrón permanente de experiencia interna y de comportamiento que se aparta
notoriamente de las expectativas de la cultura del sujeto, lo cual se manifiesta en
dos o más de las siguientes áreas: cogniciones, afectividad, actividad
interpersonal y/o control de los impulsos.
- Se trata de un patrón inflexible y que se extiende o generaliza a una amplia gama
de situaciones personales y sociales.
- Este patrón provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social,
laboral y de otras áreas importantes en la vida del sujeto.
- Es un patrón estable y de laga duración con inicio probable durante la
adolescencia o principio de la vida adulta.
- Este patrón no es una manifestación ni una consecuencia de otro trastorno
mental.
- Tampoco es debido a los efectos fisiológicos de una sustancia o enfermedad
medica.
Aspectos diferenciales de estos trastornos:
Los pacientes con trastornos de personalidad se caracterizan básicamente por dos
aspectos:
1. Rigidez:
Se trata de patrones de personalidad rígidos, duraderos e invasivos tal lo señala el
DSM IV. Se destaca la inflexibilidad adaptativa y los círculos viciosos como criterios
fundamentales para la patología de la personalidad (Millon y Davis, 2001). Las
estrategias alternativas que el sujeto emplea para relacionarse con otros, para alcanzar
sus objetivos y para lidiar con los estresores son pocas en numero y se despliegan
rígidamente (Young, 2003).

17. Esta carencia de flexibilidad hace que estos pacientes sean menos respondientes
a las técnicas cognitivo-conductuales y que no reportan cambios significativos en
terapias acotadas en el tiempo cuando los comparamos con los trastornos del eje I (Beck
y Freeman, 1992).
2. Dificultades interpersonales:
Desde el nacimiento y hasta la muerte siempre estamos manteniendo
intercambios con otros, reales o imaginados, y sus expectativas; razón por la cual
nuestra personalidad se va estructurando en el marco de nuestras interacciones primeras
y significativas (Millon y Davis, 2001). Según Patterson (1974) la esencia de estos
trastornos emocionales yace en la alteración de las relaciones interpersonales. De igual
modo, Maslow afirmaba que la persona psicológicamente más perturbada es “aquella
quien nunca ha tenido suficientes buenas relaciones con otros” (Madrid, 1986).
Tenemos entonces que el relacionamiento interpersonal disfuncional es marca registrada
de los pacientes con trastorno de personalidad, por tanto, el vinculo terapéutico adquiere
vital relevancia. El DSM-IV destaca los siguientes trastornos de personalidad como los
más sentidos en este aspecto: histriónico, esquizoide, dependiente, paranoide, evitativo
y borderline.
¿Cómo obtener los mayores beneficios a través del manejo adecuado de la relación
terapéutica?
Los pacientes diagnosticados con trastorno de la personalidad, por su rigidez y
por sus dificultades interpersonales, suelen ser los más difíciles entre todos los casos del
clínico. La terapia tradicional cognitivo comportamental supone que los pacientes
pueden entablar un relacionamiento colaborativo con el terapeuta rápidamente, lo cual
según Young (2003), es poco frecuente en estos pacientes.

18. La actitud poco colaborativa de estos pacientes deviene en un arduo proceso de
establecimiento de la alianza terapéutica: el cual puede estar marcado por una extrema
dependencia o una elevada hostilidad según el tipo de trastorno en cuestión. Por lo
general, los clientes con diagnostico en el eje II, suponen más tiempo y exigencia en
cada sesión y una alta cuota de energía y paciencia por parte del terapeuta que la
mayoría de los otros pacientes. Tal lo afirman Beck y Freeman (2002), las creencias
disfuncionales presentes en los sujetos con trastornos de la personalidad están
“estructuralizadas”, es decir, incorporadas en la organización cognitiva normal. Por ello
para producir el tipo de cambio estructural se necesita más tiempo y esfuerzo que para
modificar el pensamiento disfuncional de los trastornos afectivos o eje I .
La relación terapéutica: como “sine quan non”
Como pudimos ver en el capitulo I, la relación terapéutica se plantea desde las
diversas corrientes terapéuticas como un “sine qua non” del éxito del tratamiento. Sin
embargo, las variables que han demostrado influir en el establecimiento de una buena
alianza no son del todo claros aún.
Por tratarse de trastornos en los cuales prevalecen una alteración en la capacidad
de establecer relaciones interpersonales saludables, es necesario prestar vital atención a
la modulación de la empatía, seguridad y calidez según el trastorno del cual se trate
(Sidelski, 2005).
Otros de los aspectos implicados en la relación terapéutica que han recibido
capital atención son las características del paciente, las del terapeuta y la combinación
de esta dupla de “trabajo”. Pues los pacientes con trastornos de personalidad requieren
de una mayor paciencia, dedicación y tolerancia a la frustración que no todos los
terapeutas somos capaces de proveer en todos los casos.

19. Por su parte, las corrientes cognitivo conductuales han señalado el papel de las
expectativas sobre el tratamiento en la relación terapéutica. Se ha visto que la eficacia
de la terapia depende altamente de las expectativas del paciente acerca de las metas
terapéuticas y la concordancia de estas con las del terapeuta. Pues la lucha de poder por
metas conflictivas puede impedir el progreso (Martín, Martín y Slemon, 1987). La
naturaleza cooperativa del proceso de establecer las metas es uno de los componentes
más importantes desde la terapia cognitiva (Beck, Freeman y otros, 1992).
La relación terapéutica como técnica...
...aplicable para evaluar la modalidad vincular del paciente:
En los trastornos de personalidad el núcleo fundamental se da usualmente en los
vínculos, y es la alianza o relación terapéutica un buen escenario para ver como los
pacientes se relacionan con otros (Young Jeffrey, 2003). En este sentido, la relación
terapéutica permite que nos aproximemos a realizar una evaluación de la modalidad de
relacionamiento interpersonal del paciente fuera del consultorio, aspectos que
igualmente corroboraremos mediante entrevistas con terceros de ser posible y necesario.
Desde la practica clínica, el tipo de relación que se pueda ir logrando o las dificultades
iniciales en este aspecto suelen ser el primer indicador clave para sospechar que se trata
de un trastorno del eje II. Es frecuente que estos pacientes lleguen a la consulta con un
historial de múltiples consultas previas que les resultaron “insatisfactorias”.
...aplicable para modelar vínculos más adaptativos
La relación terapéutica funcionaría entonces como una relación modélica
(Millon y Davis, 2001; Beck y Freman 2002). La terapia le ofrece una oportunidad de
aprender a relacionarse con los demás de forma más efectiva (Sidelski, 2005).

20. Utiliza o enmarca los principios de las buenas relaciones humanas, que aunque
puedan parecer simples, no siempre se ponen en practica fuera de la terapia (Madrid,
1986). Tal lo expresaba Fielder: “Una buena relación terapéutica se parece mucho a
cualquier otra buena relación interpersonal”. Se busca suministrar al cliente aquellas
cualidades que debería de haber adquirido en otras relaciones humanas. Desde este
punto de vista, la terapia puede definirse como un medio para preparar al paciente para
fundar autónomamente mejores relaciones con otros. Pues se trata de una experiencia
humana privilegiada que ofrece el marco adecuado para facilitar el desarrollo de estas
capacidades bloqueadas (Madrid, 1986).
La relación terapéutica es un antídoto parcial en el tratamiento para modificar o
flexibilizar los esquemas de estos pacientes. El paciente internaliza al terapeuta como el
“adulto saludable” quien lucha contra sus esquemas y persigue una vida emocional más
placentera. Young y otros (2003) plantean dos formas clave para lograr este modelado
del vinculo:
1. La instancia de confrontación empática:
Consiste en mostrar empatia respecto de los esquemas del paciente cuando estos
se manifiestan en la consulta. El terapeuta ira mostrándole al paciente que muchas de
sus reacciones hacia él se hallan distorsionadas o resultan disfuncionales de modo que
reflejan sus propios esquemas y tipos de afrontamiento. Muchas veces, cuando estos
esquemas disfuncionales no afloran en la sesión y resulta imperioso trabajar con ellos,
Young recomienda emplear la propia relación terapéutica como una técnica de
desencadenamiento de esquemas. Es decir la utiliza como una estrategia para activar los
esquemas y discutirlos en la sesión. El procedimiento consiste en que el terapeuta presta
mucha atención al relacionamiento terapéutico buscando acontecimientos que parezcan

21. estar activando esquemas durante la sesión. Cuando estos surgen este dialoga y debate
sobre las dificultades con el paciente.
Beck y Freeman (2001) también plantean que es adecuado que el terapeuta este
alerta ante las señales de ira, decepción y frustración que el paciente experimente en el
consultorio para poder trabajarlas “in situ”. Esas reacciones además de abrir paso a la
comprensión del mundo privado del paciente, si no son exploradas, tienden a confirmar
las interpretaciones distorsionadas obstaculizando la cooperación. De lo contrario, si
son sacadas a la luz proporcionar un rico material para comprender los significados y
creencias que están detrás de las reacciones idiosincrásicas o repetitivas del cliente. El
terapeuta deberá buscar los signos reveladores de esta cognición transferencial. Por
ejemplo cuando hay un cambio súbito en la conducta no verbal (pausas en medio de una
serie de afirmaciones, cambio abrupto en la expresión, postura abatida) o verbal del
paciente (pasa de pronto a otro tema, se bloquea, etc). Uno de los signos más
reveladores es el cambio en la mirada, sobre todo cuando el paciente ha pensado en algo
pero prefiere no comunicarlo (Beck y Freeman, 1992).
2. El uso de la reparentización limitada:
Esta técnica basada más precisamente en las teorías del apego, consiste en
proporcionar, dentro del encuadre terapéutico, aquello que el paciente necesito de sus
figuras paternales pero que no obtuvo durante su infancia. Según Klaslow (1996), son
las relaciones primeras las que modelan lo que hemos sido y lo que somos, y estas
pueden haber resultado muy gratificantes o muy dolorosas. En los sujetos con trastornos
de personalidad, el apego inicial fue invariablemente problemático o ansioso y suele
caracterizar las dificultades relacionales presentes. Tal lo afirman autores como Bowlby
(1977), existe evidencia de que la personalidad esta formada por relaciones actuales
constituidas desde la infancia.

22. La relación terapéutica adquiere un valor “sanador” o reconstructivo cuando se
obtiene una buena alianza con el paciente. La estrategia suele consistir en fomentar un
relacionamiento terapéutico que se contraponga o que compense los esquemas iniciales
desadaptativos. En esto se basa el proceso de re-parentización limitado.
En general...
El establecimiento de una buena relación terapéutica es un paso previo que todas
las corrientes proponen como recurso fundamental para obtener mejores resultados
terapéuticos. En este sentido han sido estudiadas múltiples variables que involucran a
las características propias del paciente y su patología, a las características propias del
terapeuta y a la combinación de ambos. Asimismo se ha hecho hincapié en conceptos
humanistas como el de la aceptación y empatía; y se ha señalado la importancia de
expectativas congruentes entre el paciente y terapeuta según lo planteado por corrientes
de tipo cognitivo conductual.
En los pacientes con trastorno de personalidad, la relación terapéutica cobra vital
importancia ya que el aspecto vincular esta en la base de su problemática. Autores
especializados en el tratamiento de este tipo de trastornos (como Jeffrey Young) han
empleado la relación terapéutica de un modo más controlado o estratégico a fin de
obtener cambios mesurables y favorables en la vida de los pacientes. Dos de estas
formas estratégicas de modificar los aspectos vinculares desadaptativos han sido la
confrontación empática y la reparentización limitada. Este tipo de modalidad terapéutica
altamente desarrollada con pacientes diagnosticados en el eje II, maximiza las
posibilidades de la relación terapéutica y por ende la efectividad del tratamiento.
Pese a que se ha recorrido un vasto camino en el estudio de la relación
terapéutica dentro de las corrientes de corte cognitivo comportamental, aun sabemos

23. que resta mucho por investigar respecto a una apropiada sistematización del empleo de
la relación terapéutica como técnica.
Dejando tal vez a un lado afirmaciones tales como la de Millon cuando dice que
“En el caso de los trastornos de la personalidad, lo cierto no es que todas las formas de
terapia son igualmente buenas, sino que todas son malas por igual (Millon y Davis,
2001)”. Podemos moderar las expectativas y ansiedades del terapeuta y mirar la media
mitad llena del vaso buscando aunque sea en una ínfima medida lo que plantean
Shertzer & Stone (1968) cuando dicen que:
“El objeto de la relación de ayuda es el cambio... Al finalizar la relación, el
individuo no es el mismo que antes de entablarla. Ya no sufre tanto; no esta
tan indefenso; se conoce mejor a si mismo; se comporta de modo más
satisfactorio; se convierte en una persona mejor. El cambio interno y externo
se manifiesta en las actitudes, las acciones y la manera de percibirse a su
mismo, a los demás y al mundo en general”
Los clientes con trastornos de personalidad nos remiten a objetivos estratégicos
limitados en el sentido que usualmente no pueden ser transformados en algo
completamente diferente, pero si pueden convertirse en una variante más funcional de si
mismos. Lo cual no es poco.

24. CAPITULO III: ASPECTOS DIFERENCIALES EN LA RELACIÓN
PACIENTE-TERAPEUTA EN LOS DISTINTOS TRASTORNOS DE
PERSONALIDAD.
Según la clasificación propuesta por el manual diagnostico DSM-IV, los
trastornos de personalidad pueden clasificarse en 3 grandes grupos o clusters:
Grupo A Grupo B Grupo C
Trastorno paranoide de la Trastorno histriónico de la Trastorno de la personalidad
personalidad personalidad por evitación
Trastorno esquizoide de la Trastorno narcisista de la Trastorno de la personalidad
personalidad personalidad por dependencia
Trastorno esquizotípico de la Trastorno límite de la Trastorno obsesivo
personalidad personalidad compulsivo de la personalidad
Trastorno antisocial de la
personalidad
En este capitulo, siguiendo el antes mencionado orden, sin entrar en detalles
descriptivos acerca de cada trastorno, indagaremos acerca de los aspectos relacionados
al vinculo terapéutico con individuos que presenten los diferentes diagnósticos.
La relación terapéutica con sujetos con trastornos de personalidad del grupo A:
A grandes rasgos las personas con un trastorno de personalidad del cluster A
disparan sus pensamientos, conductas y emociones características ante las relaciones
interpersonales más cercanas o íntimas. Han sido denominados como el grupo de
pacientes “raros” por algunos autores y generalmente se obtienen pequeños pero
beneficiosos resultados a través de una relación terapéutica cautelosa y paciente.

25. Relación terapéutica con clientes con trastorno paranoide de la personalidad
Impronta básica en sus vínculos:
La creencia tatuada en estos pacientes podría resumirse en: “No puedes confiar
en nadie”. Se trata de personas que mantienen distancia, sospecha y contra-atacan ante
la proximidad de los otros. Tienden a encontrar intenciones hostiles y malévolas detrás
de los actos triviales o incluso positivos de otras personas, motivados por pensamientos
del tipo “Los demás me estafan y dañan”. Sus emociones se caracterizan por un estado
de hipervigilancia y enojo.
Construcción de la relación terapéutica:
Sabemos que la construcción de una buena alianza terapéutica no es de por si un
proceso fácil, menos aún cuando trabajamos junto a pacientes quienes suponen que los
demás son malvados y mentirosos. Lograrla constituye un auténtico desafío terapéutico.
Con estos pacientes, el intentar explícitamente que este nos confiera su
confianza podría resultar ser una herramienta letal para el vínculo. En estos casos se
recomienda que el terapeuta acepte abiertamente la desconfianza manifiesta del cliente
y que gradualmente muestre su confiabilidad a través de la acción. Es clave que este no
presione al paciente para que crea en su persona o para que realice cambios de
inmediato; pues esto ocasionaría ansiedad y sentimientos coléricos en el mismo.
El terapeuta debe manejar su propia ansiedad y comprender que el proceso de
crear confianza y empatía será en este caso más largo. En la medida en que el clima de
confianza vaya apareciendo se irán incorporando los pensamientos y sentimientos más
difíciles. Mientras tanto, conviene manejarse con intervenciones conductuales, ya que
las técnicas cognitivas estándar requieren de un mayor compromiso del sujeto y una
mayor franqueza.

26. La problemática de la desconfianza, aspecto central en este trastorno, no será
abordada directamente, pues difícilmente el paciente la incluye como motivo de
consulta. Sin embargo, al centrarnos en resolver problemas ligados al estrés, a las
relaciones de pareja o relaciones laborales, factiblemente quede en evidencia como sus
rasgos paranoides inciden en dichas dificultades. De este modo comprometeremos al
paciente a que coopere con el trabajo sobre la desconfianza respecto a los demás y sus
sentimientos de vulnerabilidad.
Se sugiere que el terapeuta evite la confrontación directa de las ideas semi-
delirantes que caracterizan a los sistemas paranoides de interpretar la realidad. Pues las
creencias típicas de estos clientes refieren a que los demás les están atacando. Estas
creencias han sido incorporadas a través de experiencias vitales y que se transfirieron
luego a contextos inadecuados. Sus rasgos están introducidos en la visión de si mismo,
por lo que cualquier confrontación directa es vivida como una agresión contra su propia
identidad (Millon y Davis, 2001).
La mejor receta para el terapeuta es la paciencia y una actitud de “yo estoy bien,
tu estas bien” que respete la necesidad de distancia son tal vez el mejor curso de acción.
Los terapeutas deben contener sus sentimientos de defensa y hostilidad. Muchas
veces algunos terapeutas se tornan más directivos y toman el control de la sesión. Esto
humilla al paciente y se siente atacado.
Ofrecerle interpretaciones y comentarios a estos pacientes se torna un arte
delicado que conlleva mucho tiempo. Pues son personas hipersensibles al desprecio. El
terapeuta debe tener tacto, la habilidad para hacer los comentarios de manera que no
permitan interpretaciones hostiles alternativas. Básicamente necesitan que el terapeuta
les proporcione una empatía tranquilizadora (Robinson, 1996).

27. Una estrategia para aumentar la comodidad del cliente paranoide es
proporcionándole un control mayor sobre el contenido de las sesiones, programación y
tareas. De este modo se sentirá mas cómodo y se cimentaran las bases para una
adecuada relación (Beck y Freeman, 1992).
Relación terapéutica con clientes con trastorno esquizoide de la personalidad
Impronta básica en sus vínculos:
En general, las personas con una personalidad esquizoide se
caracterizan por evitar el contacto social, ser ensimismadas y solitarias. Son
emocionalmente frías y socialmente distantes. A menudo están absortas en sus
propios pensamientos y sentimientos y son temerosas de la aproximación e
intimidad con otros. Hablan poco, son dadas a soñar despiertas y prefieren la
especulación teórica a la acción práctica. El pensamiento característico de
estos sujetos refiere a “los otros no significan nada para mi”, lo cual se
traduce en una casi inexistente vida relacional.
Construcción de la relación terapéutica:
El esquizoide consulta con el deseo de lograr un alivio rápido de sus síntomas
sin incursionar en cuestiones interpersonales o intimas, razón por la cual resulta difícil
poder establecer objetivos consonantes con el terapeuta. Como hemos mencionado
antes, una disonancia notoria y prolongada entre las expectativas de ambos, conduce
básicamente al fracaso terapéutico (Beck, Freeman y otros, 1992). Dado que
necesitamos de la cooperación del paciente, no debemos aventurarnos a imponer
nuestras propias metas. En estos pacientes es preferible que tenga una experiencia
terapéutica breve y positiva que una mala experiencia.

28. Se recomienda que el terapeuta mantenga una postura cálida y empática al
comienzo, y posponiendo los señalamientos más directos una vez establecida la
relación o alianza.
El lenguaje paraverbal es importante también y se caracteriza por un paciente
“alejado” físicamente. Ante esto el profesional debe ser cuidadoso en el arreglo en su
consultorio localizando su silla confortablemente alejada de los pacientes respetando así
las distancias físicas y emocionales.
Debido al sistema de creencias propio del esquizoide, resulta improbable que
valore la relación terapéutica, dado que tenderá a ver al terapeuta como un intruso del
cual quiera sistemáticamente distanciarse. Difícilmente logre confiar en el terapeuta
generando molestias y frustración en el mismo. Unido a esto las sesiones estarán
inundadas de afectividad restringida, falta de respuesta y unas habilidades sociales
disminuidas. Esto puede resultar muy molesto para el profesional, ya que atravesara por
una interacción que de alguna manera no vale la pena. En este sentimiento de
frustración y derrota podrá incluso caer en la tentación de abandonar el tratamiento. Es
una reacción normal que puede recordar a la frustración que traía los familiares y
allegados del paciente.
Los elogios y logros pierden su carácter reforzante a medida que pasa el tiempo
por lo que el terapeuta deberá ser muy creativo y hallar otras motivaciones.
Un aspecto muy importante es que gracias a una adecuada relación
terapéutica que sirva de modelo el paciente podrá generalizar los resultados a
otras relaciones interpersonales.
La consigna del terapeuta debe resumirse en “mucho tiempo para el
logro de pequeños progresos”.

29. Relación terapéutica con clientes con trastorno esquizotípico de la personalidad
Impronta básica en sus vínculos:
De modo similar a los esquizoides, los pacientes que presentan una personalidad
esquizotípica se encuentran social y emocionalmente aisladas. Además, desarrollan
pensamientos, percepciones y comunicaciones insólitas. Presentan una pronunciada
“rareza” en sus cogniciones y lenguaje las cuales les confieren semejanzas a las
personas con esquizofrenia. Incluso en ciertas ocasiones la personalidad esquizotípica se
encuentra como precursora de la esquizofrenia aunque no es la regla. Los pensamientos
predominantes se relacionan con que “los demás tienen intenciones mágicas
especiales”, mostrando una especie de tendencia a presentar creencias extrañas,
pensamientos mágicos y una exacerbación de lo parapsicológico. Al no mantener
relaciones interpersonales que puedan devolver el feedback corrector de las relaciones
humanas normales, el esquizotípico puede exhibir hábitos socialmente inadecuados.
Construcción de la relación terapéutica:
El trastorno de pensamiento y la ideación paranoide que les acompaña funcionan
alterando la comunicación ente el terapeuta y paciente e inhibiendo la formación de una
alianza terapéutica confiada. Estos clientes suelen sentir a la persona del terapeuta como
una presencia intrusa; incluso pueden sentirse en un inicio atacados o humillados por
este. Consecuentemente responden con una serie de comunicaciones alteradas a fin de
resguardarse de esta amenaza. Los terapeutas que se inquietan con los silencios y el
distanciamiento emocional sólo consiguen crear una atmósfera que justifica este tipo de
reacciones. Es necesario respetarle la necesidad de distanciarse sin transmitirle
sentimientos de desaprobación ni culpa. No debe forzarlo demasiado ni con mucha
rapidez para poder así disminuir su ansiedad y paranoia característica.

30. Es indispensable tener una paciencia extraordinaria con estos pacientes. Son
pacientes que suelen introducir elementos extra-sensoriales a la relación terapéutica.
Razón por la cual la comunicación debe ser simple, clara, directa y con el mínimo de
inferencias. EL terapeuta debe estar particularmente atento a sus comunicaciones
verbales y no verbales ya que resulta probable que estos sujetos la procesen de forma
errónea (Beck y Freeman, 1992).
Debido a que el ambiente temprano de estos clientes esta caracterizado por la
alteración en los patrones de comunicación familiar, la terapia permite nuevas
relaciones interpersonales correctoras mediante apoyo constante, claridad y
autenticidad. Un objetivo terapéutico primordial es establecer un patrón más normal de
relacionarse socialmente. El contacto con el terapeuta es en si mismo útil para prevenir
el deterioro en las habilidades sociales del sujeto.
Las habilidades humanísticas del terapeuta como ser la empatía, el interés
incondicional y positivo son vitales. La constancia y puntualidad ayuda a dar una
imagen estable del terapeuta, de la terapia y por último del paciente.
En general, un buen vinculo mejora el sentimiento de auto-valía de estos
pacientes y estimula el reconocimiento de sus atributos positivos. Así pues es factible
que disminuyan la tendencia al asilamiento, aumente moderadamente su motivación y
mantengan algunas relaciones fuera del contexto de la terapia.
La relación terapéutica con sujetos con trastornos de personalidad del grupo B:
En general se trata de pacientes con serias dificultades respecto a los límites y
fronteras interpersonales. Hecho que puede resultar invasivo y agobiante para muchos
terapeutas. Carecen de empatía hacia los demás y presentan demandas exacerbadas de
afecto y atención por parte de los demás.

31. Dentro de este grupo se hallan los pacientes que podrían generar situaciones
incomodas o difíciles de abordar para la persona del terapeuta.
Relación terapéutica con clientes con trastorno histriónico de la personalidad
Impronta básica en sus vínculos:
Las personas con una personalidad histriónica (histérica) buscan de un
modo notable llamar la atención y se comportan teatralmente. Su marca
registrada se concentra en un “Necesito ser admirado y amado”. Sus maneras
vivamente expresivas tienen como resultado el establecer relaciones con
facilidad pero de un modo superficial. Las emociones a menudo aparecen
exageradas, infantilizadas e ideadas para provocar la simpatía o la atención
(con frecuencia erótica o sexual) de los otros. La persona con personalidad
histriónica es proclive a los comportamientos sexualmente provocativos o a
sexualizar las relaciones no sexuales. Generalmente encubren con sus
comportamientos seductores su deseo de dependencia y de protección.
Construcción de la relación terapéutica:
Al inicio de la terapia es factible que estos clientes vean al terapeuta
como un salvador omnipotente. Una vez que aumenten las demandas activas
hacia su propia persona, caerá el valor asignado al profesional.
Por el estilo atractivo y el relato atrapante que poseen estos pacientes;
unido a la inicial tendencia a glorificar al terapeuta, es necesario que éste no
refuerce con excesiva atención sus dramatizaciones ni que acceda a sus típicas
manipulaciones (Beck y Freeman, 2001).

32. El planteamiento de objetivos es clave en una buena relación
terapéutica. las personas histriónicas intentaran acomodar los objetivos a
cosas que puedan fácilmente realizar en su afán de agradar. El terapeuta debe
enfocar la atención y curso de la terapia en la estrategia planeada y no dejarse
llevar por la facilidad de tópicos superficiales que suele traer este tipo de
pacientes.
Si la paciente y la terapeuta son del sexo femenino, es probable que el
profesional note cierto desdén característico de las mismas hacia las mujeres.
Cuando paciente y terapeuta son de sexo diferente, el profesional deberá estar
atento a no caer en las redes seductoras que marcan a este ti po de personalidad
(Millon y Davis, 2001).
La reacción de los terapeutas suele ser de sentirse absorbido en cuanto
a atención, apoyo y cuidado. El agobio que suelen generar proviene casi
infaliblemente de el temor de estos pacientes a ser abandonados o re chazados.
Trabajando en una relación cooperativa y mediante el descubrimiento
guiado es probable que estos pacientes disminuyan los rasgos dependientes
que los caracterizan logrando una mayor autonomía y generando sentimientos
más positivos en los demás. El entrenamiento en asertividad y escucha activa
pueden ser útiles para cambiar su forma de interacción.
Relación terapéutica con clientes con trastorno de personalidad narcisista
Impronta básica en sus vínculos:
El narcisismo se define, según Beck y Freeman (2001), por las
desviaciones del modo como estos sujetos se relacionan con las demás
personas, y en lo que piensan de sí mismos frente a los demás.

33. Las personas con una personalidad narcisista tienen un sentido de
superioridad y una creencia exagerada de grandiosidad. Interiormente estas
personas suelen ser extremadamente sensibles al fracaso, a la derrota o a la
crítica. Reaccionan con rabia o sintomatología depresiva ante tales
frustraciones. Sienten que merecen que sus necesidades sean satisfecha s sin
demora y por ello explotan a otros quienes son considerados como menos
importantes. Consecuentemente su comportamiento suele ser ofensivo o
arrogante para los otros.
Construcción de la relación terapéutica:
Son pacientes que difícilmente consultan. Presentan resistencia a la
evaluación diagnóstica o cuestionan loas calificaciones del terapeuta.
Mantienen una cierta distancia del profesional evitando que aparezca alguna
macha en su historial de intachable perfección.
Para ellos la terapia es casi una contradicción. Si el terapeuta le brinda
un apoyo excesivo el paciente puede sentir dudas respecto a si mismo que le
lleven a dejar el tratamiento (“Si me apoya tanto es porque soy débil o algo
muy malo hay en mi”). O por el contrario podrá creer que el terapeuta lo
apoya en demasía debido a su grandiosidad. En ambos casos el efecto es
negativo.
Si el terapeuta presenta rasgos narcisistas también, es probable que
ambos formen una sociedad de admiración mutua que resulte altamente
iatrogénica.

34. Es necesario tener mucha táctica con estos sensibles pacientes. Para
que el tratamiento tenga la confrontación e interpretación de las conductas y
patrones narcisistas tienen que ser efectuada en el momento adecuado.
Es menester que el terapeuta no haga referencia a que otras personas
padecen de las mismas dificultades que ellos, ya que esa igualación les resulta
ofensiva.
El terapeuta debe ser cuidadoso respecto a sus propias reacciones
cuando estos pacientes intenten desvalorizarlos o desaprobarlos en la sesió n.
El terapeuta debe ser un observador sensible de sus propios sentimientos y
debe encontrar modos de controlar sus reacciones personales fuertes. Una vez
establecida una cierta confianza con el paciente, el clínico podrá emplear la
automostración selectiva de reacciones que el narcisista genera. Pues estas
reacciones se pueden plantear en la consulta como una prueba experimental
del impacto que el paciente puede tener sobre otras personas de su ambiente.
Relación terapéutica con clientes con trastorno limite o borderline
Impronta básica en sus vínculos:
Las personas con una personalidad límite, en su mayoría mujeres, son
inestables en la percepción de su propia imagen, en su humor, en su
comportamiento y en sus relaciones interpersonales tormentosas e in tensas.
Estas personas han sido a menudo privadas de los cuidados necesarios
durante la niñez. Consecuentemente se sienten vacías, furiosas y merecedoras
de cuidados. La impronta que los caracteriza podría resumirse en un “me
enfadaré mucho si tratas de dejarme” (Millon y Davis, 2001).

35. Cuando se siente vulnerables al abandono suelen mostrar sentimientos
de una cólera inapropiada e intensa, acompañada por cambios extremos en su
visión del mundo, de sí mismas y de los otros. Cambian abruptamente del
negro al blanco, del amor al odio o viceversa pero nunca a una posición neutra
o intermedia. Pueden tornarse desesperadamente impulsivas, implicándose en
una promiscuidad o en un abuso de sustancias tóxicas. A veces pierden de tal
modo el contacto con la realidad que tienen episodios breves de pensamiento
psicótico, paranoia y alucinaciones.
Construcción de la relación terapéutica:
Los pacientes border son especialmente difíciles. El mero hecho de establecer
una alianza terapéutica resulta extraordinariamente complicado. Una gran proporción de
estos pacientes abandonan la terapeuta y dan como razones que el terapeuta lo ha
devaluado o le ha causado inconvenientes.
Son pacientes que según Benjamín (1996, citado en Millon, 2001) intentaran
sabotear la terapia aun cuando esta avance. Suele presentar un buen inicio la relación
,pero luego el cliente empezara a percibir que el terapeuta nunca será capaz de
proporcionarle suficiente cuidad y por tanto tendera a recurrir a los comportamientos
extremos que funcionaron alguna vez (sobredosis, auto mutilaciones, etc). Esto provoca
un cierto distanciamiento del terapeuta lo cual podría auto validar creencias del
paciente.
Muchas veces estos pacientes suelen verse tan absorbidos en la tarea de lograr
que el terapeuta colme sus necesidades emocionales que se muestran incapaces de
focalizarse en sus propias vidas fuera de la terapia (Young et cols, 2003).

36. Es básico que el terapeuta controle sus respuestas contratransferenciales para
mantener una relación sana teniendo en cuenta la inestabilidad emocional a la que se ve
sometida cada sesión. Debido a la carga y frustración que pueden provocar los pacientes
border, los terapeutas pueden estar tentados a abandonar la terapia con el mensaje
implícito de “dejar de mortificarse”. Es recomendable limitar el numero de este tipo de
paciente que se ven por día ya que el riesgo del burn out es importante.
Los pacientes borderline cursan periodos de ruptura agudas con la realidad que
pueden desembocar en un proceso de descompensación más permanente. En esta fase es
especialmente útil emplear la terapia de apoyo, manteniendo siempre limites claros y
firmes, algo que tal vez nunca les fueron establecidos durante su historia.
El paciente border, intentará lograr que el terapeuta ceda ante sus demandas
emocionales como consecuencia de sus manipulaciones. Se recomienda fijar de
antemano la posibilidad de que el terapeuta se niegue a satisfacer las manipulaciones
caracterológicas del paciente, considerándolas dentro de un contexto más amplio.
Debemos mantener los limites haciéndole sentir al paciente que no lo estamos por eso ni
ignorando ni abandonando. Siendo esta una función de reparentización limitada que le
proporcionará criterios y normas más estables y seguras.
Suelen recrear sus patrones caóticos en las relaciones interpersonales con el
terapeuta, tratan constantemente de desbordar los limites personales de este. Con esta
base, es posible en la sesión comprobar como sus pensamientos dicotómicos tienen
correlación con la realidad. De esta manera se intenta promover que hallen una manera
más realista de experimentar a los otros (no todos los perjudicaran o abandonaran).
Si esto funciona las relaciones existentes se serenaran y las nuevas comenzaran
de un modo un poco más adaptativo. De igual modo podrán a prender a auto-valorarse
en grises y no bajo la característica dicotomía que estructura su pensamiento.

37. La combinación de apoyo consistente para establecer una relación terapéutica y
la confrontación amable pero sensata proporcionan los mejores beneficios terapéuticos.
De esta manera estos clientes podrán hacer interpretaciones más verídicas de sus
tempestuosas relaciones, deteniendo así los sentimientos de creciente vacío y depresión.
Pues la clave reside en ayudar a que el paciente serene las relaciones caóticas que
presenta.
Relación terapéutica con clientes con trastorno de la personalidad antisocial
Impronta básica en sus vínculos:
Las personas con personalidad antisocial (en otro tiempo llamada
psicopática o personalidad sociopática), la mayor parte de las cuales son
hombres, muestran desprecio insensible por los derechos y los sentimientos de
los demás. Explotan a otros para obtener beneficio material o gratificación
personal (a diferencia de los narcisistas, que creen que son mejo res que los
otros). Particularmente, tales personas expresan sus conflictos impulsiva e
irresponsablemente. Toleran mal la frustración y, en ocasiones, son hostiles o
violentas. A pesar de los problemas o el daño que causan a otros por su
comportamiento antisocial, distintivamente no sienten remordimientos o
culpabilidad. Al contrario, racionalizan cínicamente su comportamiento o
culpan a otros.
Construcción de la relación terapéutica:
Los antisociales carecen de empatía y de introspección por lo que no
consultan a terapia, y cuando lo hacen es por obligación y sin muchos
resultados.

38. Se recomienda a los clínicos que aclaren que su función no es la de
juez, sino la de auxiliar o socio cooperativo en la evaluación personal del
sujeto. En lugar de moralizar, el terapeuta señala las consecuencias que de
otro modo podrían ser problemas no reconocidos por el paciente.
Para muchos de estos pacientes la terapia se transforma en un juego en
el cual intentarán hacer que el terapeuta caiga en la trampa de creer qu e su
“arrepentimiento” es parte del cambio terapéutico.
Una de las formas para circunscribir las luchas improductivas por el
poder es admitir la vulnerabilidad a la manipulación. Así el terapeuta gana
credibilidad ante la actitud del antisocial. Es probabl e que estos pacientes le
mientan al terapeuta. (Beck y Freeman, 1992).
Por el desafío que estos pacientes representan es clave que el profesional
este atento a posibles reacciones que pueden oscilar entre las siguientes: 1)
Enojo o resentimiento, 2)Cinismo o agresividad en la búsqueda de ganar el
poder ante el paciente, 3) Temor o 4) Desprecio (especialmente cuando el
terapeuta presenta rasgos obsesivos o compulsivos ya que verá como
quebranta sus preciadas reglas).
El objetivo final con estos pacientes consiste en conseguir un
sentimiento de apego (Benjamín, 1996, citado en Millon y Davis, 2001). Se
trata de sujetos que no han tenido figuras que les proporcionasen el calor y
cuidados necesarios para acceder a experiencias de apego.
Han desarrollado creencias básicas del tipo “Si no ataco yo primero,
seré la victima” y han desarrollado un patrón de personalidad que bien se
resume en la siguiente frase que plantean Millon (2001): “Haré lo que quiera
cuando quiera”. Dado que son incapaces de cambiar mediante la

39. introspección, es necesario incluir otras estrategias, como las técnicas
cognitivo conductuales en las que el terapeuta se vuelve un progenitor para el
paciente (reparentización limitada propuesta por Jeffrey Young), empleando
técnicas de educación más efectivas desde una posición firme y amable o
colocándolo a él en un lugar en el cual deba brindar cuidados (ej. mascota).
El terapeuta debe ser practico y actuar como si fuera su conciencia o
de lo contrario padecerlos. La mayoría de las intervenciones están destinadas
a contenerlos y se plantean objetivos modestos de cambio.
La relación terapéutica con sujetos con trastornos de personalidad del grupo C:
Los pacientes incluidos en este cluster son tal vez los más gratos para los
terapeutas debido a los aspectos contratransferenciales y reacciones que despiertan. Sin
embargo, por resultar muchas veces pacientes más labiles ante la manipulación o más
propensos a cumplir con las pautas del tratamiento al pie de la letra, el terapeuta corre el
riesgo de potenciar los rasgos que generan dificultad en sus vidas.
Relación terapéutica con clientes trastorno de personalidad por evitación
Impronta básica en sus vínculos:
Los pacientes con trastornos de personalidad evitativo son muy
sensibles a la humillación y desaprobación social. Se trata de personas que
presentan un patrón de inadecuación y que temen que sus deficiencias queden
expuestas ante la critica y el ridículo. Estos pacientes presentan un conflicto
entre el deseo de acercarse a la gente y el temor a la desilusión cuando tratan
de relacionarse. Las personas con una personalidad evitativa es hipersensible
al rechazo o la decepción.

40. Estas personas tienen un fuerte deseo de recibir afecto y de ser
aceptadas al tiempo que sufren abiertamente por su aisl amiento y falta de
habilidad para relacionarse con los otros. A diferencia de aquellas con una
personalidad límite, las personas con una personalidad evitativa no responden
con cólera al rechazo; en vez de eso, se presentan tímidas y retraídas (con
rasgos similares a los de la fobia social).
Construcción de la relación terapéutica:
Una cualidad indispensable del terapeuta es la paciencia para poder
establecer una relación del confianza con el sujeto evitativo.
Dado que tienden a sentirse evaluados negat ivamente en la mayoría de
sus relaciones, son muy reacios a expresarse abiertamente en la terapia. En
consecuencia, necesitan saber que el terapeuta y la terapia será diferente. El
antídoto para estos pacientes es la empatía precisa y el apoyo no critico.
La tranquilización, el ir despacio y la aceptación son esenciales. Si
estos clientes se sienten juzgados, impacientes, criticados o atacados su
impulso inmediato es a aislarse.
Es clave que el paciente se sienta libre de marcar tiempos, de decir que
se siente presionado sin que esto destruya la relación terapéutica ni despierte
ira en las personas a quien respeta. El poder hablar en la sesión acerca de la
propia relación terapéutica puede ser considerado un progreso, sin embargo,
muchos pacientes lo sienten como algo muy amenazador en un inicio.
Por otra parte también suelen temer a defraudar a los demás pudiendo
incluso simular su mejoría o diciendo lo que el terapeuta quiere escuchar.

41. En ciertas ocasiones ponen excusas para cancelar las sesiones, poner
excusas, alegar que no poseen disponibilidad, etc. El error del terapeuta es
reaccionar mostrándose critico, hostil, impaciente o indiferente.
Cuando se aplican técnicas cognitivas que impliquen corregirlo,
interrumpirlo, señalarle algo, se recomienda es tar atento a los aspectos
vinculares con él (Beck y Freeman, 1990). Una vez ganada la confianza inicial
el terapeuta podrá trabajar los problemas con mayor libertad.
Relación terapéutica con clientes con trastorno de la personalidad por dependencia
Impronta básica en sus vínculos:
Se trata de personas quienes desean sentir que los otros les cuidan y protegen.
Se caracterizan por su baja confianza en sí mismas y manifiestan una intensa
inseguridad. A menudo se quejan de que no pueden tomar decisiones y de que no saben
qué hacer o cómo hacerlo. Son reacias a expresar opiniones, aunque las tengan, porque
temen ofender a la gente que necesitan. Necesitan que alguien se ocupe de ellos, y
buscan sustitutos instrumentales competentes ante los cuales se someten para no tener
que afrontar problemas. Al dejar sus vidas en las manos de los demás, abruman a sus
compañeros con su adhesión, y a su vez se vuelven vulnerables al abandono.
Algunas formulaciones interpersonales del desarrollo de la personalidad
dependiente hacen hincapié en la sobreprotección paternal la excesiva preocupación y
cuidados, y en la desaprobación activa de la autonomía como las principales vías de
desarrollo.

42. Construcción de la relación terapéutica:
La propia relación terapéutica les aporta de manera natural los recursos de los
que piensan que carecen en su vida diaria. En efecto, el terapeuta se convierte en un tipo
de cuidador sustituto que les escucha con atención y les ofrece aceptación, seguridad y
empatía para contrarrestar la critica y la culpabilidad que los dependientes acumulan en
si mismos (Beck y Freeman, 2001).
La terapia inevitablemente tiene un comienzo favorable y crean la impresión de
que el progreso será rápido y seguro. Pero las trampas terapéuticas también están
presentes. El dependiente habla cuando es necesario y escucha cuando debe escuchar.
Sigue todas las instrucciones y complace en cada palabra de suplica o de aprobación. El
mayor riesgo es que estos pacientes son los “soñados” en el sentido de que nos
complacen y hacen sentir bien para no perdernos. El mayor riesgo es caer en aspectos
más maternales y de cuidador propios de los que estamos en el ámbito de la ayuda a
otros, y que fomentemos estos caracteres dependientes en el sujeto en vez de encauzarlo
hacia la autonomía.
Es relevante hacer hincapié en que el terapeuta conozca sus propias
vulnerabilidades y rasgos de personalidad. Pues los terapeutas más narcisitas tienden a
tomar riendas de esta directividad y poder que nos permite el dependiente. Estas
relaciones terapéuticas son patológicas ya que lo que hacen es trasladar el patrón
dependiente del cliente al microcosmos del despacho del terapeuta, estableciendo los
mismos círculos viciosos que han definido a la vida del cliente y le han dado
suficientes razones para empezar la terapia. Resultados similares ocurren con terapeutas
con rasgos más maternales, que empujan interpersonalmente más de lo que puede ser
habitual en ellos con otros pacientes.

43. Deben aprender a interactuar con los demás de manera que se fomente la
individualización en lugar de la sumisión.
Aunque el terapeuta puede usarse como una base segura a la que puede acudir el
dependiente, ambas partes deben entender desde el comienzo que la dependencia es justamente
el problema.
Si bien estos pacientes suelen mejorar rápidamente, los resultados acaban con el fin del
tratamiento. El final de la terapia significa una perdida del vinculo con el terapeuta y un posible
retorno a los sentimientos de soledad e indefensión: “la muleta desaparece”.
Relación terapéutica con clientes con trastorno de la personalidad obsesivo-
compulsivo
Impronta básica en sus vínculos:
Las personas con personalidad obsesivo-compulsiva son formales,
fiables, ordenadas y metódicas pero a menudo no pueden adaptarse a los
cambios. Son cautos y analizan todos los aspectos de un problema, lo que
dificulta la toma de decisiones. Aunque sus rasgos son consonantes con los
estándares culturales de occidente, estos sujetos toman sus responsabilidades
con tanta seriedad que no toleran los errores y prestan tanta atención a los
detalles que no pueden llegar a completar sus tareas. Sus responsabilidades les
crean ansiedad y raramente encuentran satisfacción con sus logros. Se los ha
llamado personalidad hipernormal, ya que buscan que los otros los consideren
cabales, exitosos y maduros. Resultan ser personas artificiosas en cuanto a las
interacciones interpersonales. El proceso interpersonal con estas personas
requiere de una gran inversión de tiempo y energía. En general se trata de
sujetos cuya infancia se caracterizó por la sobreprotección, control excesivo y
déficit en la recompensación de logros.

44. Construcción de la relación terapéutica:
Al principio aceptan al terapeuta como una autoridad o un experto . A
medida que avanza la terapia tienden a desvanecerse ya que comienzan a
establecer una confianza mutua como seres humanos. Aprenden que el
terapeuta no posee todas las respuestas a sus dilemas y a aceptar en cierta
forma las diferencias individuales.
Si bien por sus rasgos característicos cumplen adecuadamente con las
tareas y prescripciones terapéuticas, presentan un gran déficit a la hora de
conectarse emocionalmente. Las emociones suelen ser equiparadas a la
pérdida de control lo cual les atemoriza.
Los terapeutas más directivos o confrontadores pueden revivir
inadvertidamente las experiencias evolutivas tempranas del compulsivo, lo
cual refuerza su tendencia a la autocrítica e irritabilidad no manifiesta.
Puede generarse así una dinámica viciada en la cual el terapeuta se
frustra y siente desorientado por la intelectualización del paciente, y este
sintiéndose avergonzado se encierra más tras una barricada de lógica y
racionalidad.
Esta fijación en los detalles, desafectivización y racionalidad puede
despertar reacciones de tremendo aburrimiento en el terapeuta.
En su afán de empatia y calidez, el terapeuta debe también moderar sus
intentos por acceder a información más de tipo emocional . Estos pacientes se
sienten amenazados ante la posibilidad de que sus sentimientos afloren, por
ende, ante un intento excesivo o apresurado del terapeuta de hacerlos
manifiestos, sólo aumentaran su ansiedad.

45. CAPITULO IV: GUÍA PRÁCTICA PARA EL TERAPEUTA COGNITIVO
COMPORTAMENTAL EN EL ABORDAJE DE LOS PACIENTES CON
TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
A continuación señalaremos una serie de recomendaciones para el terapeuta que
trabaje con pacientes con trastornos de la personalidad a fin de que pueda
establecer una adecuada alianza terapéutica y consecuentes mejores resultados
en la vida del paciente.
En esta especie de guía practica mostraremos las conclusiones o los puntos
recabados que nos resultan de mayor relevancia para el terapeuta. Estos se
postularan de la siguiente manera:
1. Los cuidados básicos del terapeuta: 1.1) Dificultades y 1.2) Factores de auto-
protección
2. Uso de la relación terapéutica en general: 2.1) Requisito previo o sine qua non y
2.2) Técnica
3. Recomendaciones diferenciales y especificas en el manejo del vinculo con
pacientes con los distintos trastornos de personalidad: 3.1) Cluster A, 3.2).
Cluster B y 3.3) Cluster C
1. Los cuidados básicos del terapeuta: dificultades y auto-protección
Para que exista una buena relación terapéutica, es necesario que el profesional
comience por regular algunas dificultades personales vinculadas a la practica clínica y
que procure aumentar los factores autoprotectivos que evitan el burn out que este tipo de
pacientes suelen generar en su persona.

46. 1.1 Dificultades por parte del terapeuta:
Enumeraremos a continuación algunos de los problemas que transita el clínico y
que pueden afectar su disponibilidad física y afectiva dentro de las sesiones.
Estado físico:
- Cansancio: Dificulta la concentración necesaria para escuchar y actuar
adecuadamente. Los pacientes con un trastorno border por ejemplo pueden
provocar una mayor fatiga ante una de sus explosivas crisis.
- Incomodidad: Las condiciones del lugar o características del encuentro pueden
entorpecer la comunicación. Un ambiente pequeño puede generar dificultades
para mantener los espacios que requieren los pacientes del cluster A.
- Enfermedad: Los malestares físicos influyen negativamente en su estado de
animo lo cual dificulta la plena escucha. La empatía y la paciencia se pueden ver
limitadas por un estado inadecuado de salud. Además la relación tiene una
función modélica que debemos tomar con responsabilidad.
- Falta de motivación: Debemos estar atentos a nuestro propio estado de animo y
a nuestra propias capacidades y limitaciones. Probablemente sea difícil para un
terapeuta sentirse motivado tras haber realizado una innumerable serie de
consultas de pacientes con trastornos severos de personalidad.
Conflictos emocionales:
En estos casos cuando el orientador capta más sus ruidos emocionales que el
mensaje del interlocutor, si no logra eliminar esos ruidos, entonces no podrá tener una
buena escucha. El terapeuta debe ser consciente de cuando sus propios problemas
limitan la labor terapéutica. de lo contrario las reacciones contratransferenciales
inapropiadas podrán aflorar más fácilmente.

47. Preocupación por la respuesta:
Es frecuente, sobre todo en terapeutas incipientes, estar demasiado preocupados
por la respuesta que deben dar, lo cual disminuye la concentración en la escucha. Ocurre
que se gastan más energías en acallar sus propios miedos, preparando las respuestas,
que en escuchar los problemas del interlocutor. Esto se incrementa cuando se asocia al
fenómeno descrito por Nunnaly (1971) como “la ansiedad del mensaje”, es decir cuando
el tema planteado es tabú para el orientador (sexo, religión, etc). Este tipo de ansiedad
podría ser interpretada erróneamente por los distintos tipos de pacientes. Por ejemplo el
narcisista podrá aprovechar nuestra actitud dubitativa para desprestigiarnos o el
paranoide le atribuirá intenciones ocultas a nuestra respuesta ansiosa.
Auto-conocimiento:
Hemos visto que si determinados rasgos de personalidad del terapeuta no son
reconocidos por este, pueden combinarse o chocar explosivamente con los del paciente.
Ya decía Young “El medico debe conocer su ecuación personal, para no violentar al
paciente”. La estrategia consiste en conocer nuestras vulnerabilidades caracterológicas
para poder prever nuestras reacciones ante determinados pacientes.
1.2. Factores de auto-protección para el terapeuta
Algunas de las sugerencias que refieren Beck y Freeman (1990) para el
terapeuta quien trabaja con pacientes con trastornos de personalidad son:
- Tener extrema paciencia
- Establecer objetivos realistas
- Poseer seguridad en si mismo y un estilo interpersonal asertivo
- Tener un sentido claro de los limites personales
- Gran sentido del humor

48. Terapeutas experientes en este tipo de patología como Cory Newman
recomiendan también no llenar la consulta con demasiados pacientes que sufran un
trastorno de personalidad. Así también, para afrontar el burn out que fomentar este tipo
de pacientes, mencionan la importancia de que el terapeuta se integre a grupos de
supervisión con colegas (es decir desahogarse con un colega o terapeuta propio en vez
de con su familia o con el propio paciente). Es fundamental que el terapeuta se cuide
primero a si mismo, logrando así también que sus pacientes se vean beneficiados (como
ocurre con la “máscara de oxígeno” en el avión) y que los suyos no se vean
perjudicados.
2. Uso de la relación terapéutica
2.1. Requisito previo o “sine qua non”
Ha sido demostrado que la alianza terapéutica resulta ser un buen predictor de
los resultados conseguidos por todas las corrientes terapéuticas (Luborsky, 2000). Las
principales variables precursoras de una buena relación terapéutica son entre tantas:
Variables generales:
- La selectividad interpersonal paciente terapeuta
- Vínculo positivo
- Acuerdo en los objetivos y en las tareas
- Cambios en las relaciones actuales a través del vinculo establecido
Variables del terapeuta que favorecen el vinculo
- Empatía, calidez y sentido común
- Centrar las actividades terapéuticas en el aquí y ahora y orientar las temáticas
- Habilidades sociales y tacto para comunicar adecuadamente los malentendidos
- Salud psicofísica del mismo

49. Variables del paciente que determinan el vinculo
- Las relaciones sociales y familiares del paciente a lo largo de su vida (apego).
- La motivación y expectativas respecto al tratamiento
- Rasgos característicos de su personalidad
Variables comunicacionales:
- Una actitud empática
- Mantenimiento de un constante feedback
- Proporcionar una adecuada escucha
La importancia de considerar a la relación terapéutica como un constructo
plausible de ser mejorado en favor del proceso terapéutico adquiere vital relevancia con
pacientes diagnosticados con trastornos de personalidad. Pues se trata de personas
quienes no ha establecido un adecuado apego en su desarrollo ni han logrado establecer
adecuadas relaciones interpersonales en la posterioridad.
2.2. Uso de la relación terapéutica como técnica
El vinculo con el terapeuta, además de servir como “sine qua non” del clima de
confianza necesario para la situación de consultorio, ha comenzado a ser empleada
como una forma de re-educar las relaciones interpersonales del sujeto. En este sentido
puede ser emplearse para:
- Evaluar la modalidad vincular del paciente y determinar el tipo de desorden
caracterológico
- Modelar vínculos más adaptativos mediante:
1. La instancia de confrontación empática
2. El uso de la reparentización limitada

50. 3. Recomendaciones diferenciales y especificas en el manejo del vinculo con
pacientes con los distintos trastornos de personalidad.
Siguiendo la clasificación del DSM-IV, podemos aproximarnos a comprender
más las diferencias y especificidades de la relación terapéutica con cada tipo de
paciente. De esto modo lograremos manejar de un modo más efectivo el vinculo
previniendo abandonos en el tratamiento, reacciones inadecuadas de nuestra parte e
incluso reconociendo nuestros propios limites de intervención.
Resumiremos entonces las recomendaciones y precauciones que en cada caso
resulta conveniente adoptar.
3.1 La relación terapéutica con sujetos con trastornos de personalidad del grupo A
Clientes Paranoides
Impronta básica en - “No puedo confiar en nadie”
sus vínculos - “Los demás me estafan y dañan”.
- Acepte abiertamente la desconfianza
- Aborde el tema de la confianza a través del motivo de consulta
Construcción de la - Tranquilice al paciente proporcionándole un control mayor obre la dinámica de
relación terapéutica las sesiones
- Evite la confrontación directa
- Maneje su propia ansiedad
- Tenga mucha paciencia, tómese el tiempo necesario
- Contenga sus sentimientos de defensa y hostilidad
- Emplee el sentido común y tacto
Clientes Esquizoides
Impronta básica en - “Los otros no significan nada para mi”
sus vínculos - “No necesito el contacto”
- Establezca objetivos consonantes
- Recuerde que es preferible que el cliente tenga una experiencia terapéutica
breve y positiva
- Mantenga una postura cálida y empática al comienzo, y más directiva luego
Construcción de la - Cuide su lenguaje verbal y paraverbal; puede ser sujeto a erróneas
relación terapéutica interpretaciones
- Es improbable que el paciente valore la relación terapéutica; no se frustre por
esto
- Sea creativo y busque motivaciones para mantener reforzado al paciente
- Este preparado para obtener en mucho tiempo pequeños logros

51. Clientes Esquizotípicos
Impronta básica en - “Los demás tienen intenciones mágicas especiales”
sus vínculos
- Podrá ser visto por el paciente como un intruso, tenga entonces mucho tacto a la
hora de generar la confianza
- Acepte el distanciamiento y los largos silencios del paciente manejando su
propia ansiedad
Construcción de la - Tenga una extraordinaria paciencia
relación terapéutica - Mediante el vinculo, modele patrones normales de relación interpersonal
- Apele a la empatía y calidez humana para que esta experiencia pueda ser
reforzante y generalizada por el paciente
3.2. La relación terapéutica con sujetos con trastornos de personalidad del grupo B
Clientes Histriónicos
Impronta básica en - “Necesito ser admirado y amado”
sus vínculos
- Sepa que será inicialmente considerado un “salvador omnipotente”; no refuerce
esta glorificación
- No deje que el paciente acomode o minimice los objetivos a fin de cumplirlos
rápidamente y agradar
- Planifique las sesiones y no se deje cautivar por los relatos superficiales del
Construcción de la paciente
relación terapéutica - Si es terapeuta mujer, sepa que el paciente le confiera sentimientos de rechazo o
celos; si el paciente es de su sexo opuesto, manténgase alerta de las posibles
insinuaciones provocativas o de conquista
- Controle sus reacciones: va a sentirse absorbido o avasallado
- Busque una relación cooperativa y mediante el descubrimiento guiado fomente
mayor autonomía en el cliente
- Enséñele a comunicarse asertivamente con los otros a fin de que no generen en
otros el mismo agobio que generó en ud.
Clientes Narcisista
Impronta básica en - “Mis deseos son tus deseos”
sus vínculos - “Yo soy superior, tu no vales”
- Cuando evalúe a estos pacientes espere cuestionamientos o resistencias de él
(querrá ver los test, pedirá 2 opiniones, etc)
Construcción de la - No se vea envuelto en un apoyo excesivo: pueden creer que por eso valen
relación terapéutica menos o que por su grandiosidad merecen mas (ambos aspectos negativos)
- Este atento con las combinaciones letales:
a. Si ud tiene rasgos narcisistas, no se alíe en una sociedad de
retroalimentación petulante
b. Si ud es inseguro o principiante no se sienta desaprobado

52. Sigue narcisistas - Cuide sus reacciones ante la desvalorización del paciente
Construcción de la - No le iguale con otros pacientes, sería lo peor para él
relación terapéutica - Empleé táctica para no acentuar la “herida narcisista”
- Establecida la confianza, seleccione reacciones que haya generado en ud y
señáleselas con sutileza
Clientes Borderline
Impronta básica en - “Me enfadaré mucho si tratas de dejarme”
sus vínculos
- Puede resultar en un vinculo adecuado al inicio, que disminuirá en tanto el
paciente crea que ud no le cuida demasiado, no se alarme
- Este preparado para afrontar frecuentes saboteos cuando la terapia avance
- Controle sus respuestas contratransferenciales
Construcción de la - Limite el numero de este tipo de paciente en su consulta
relación terapéutica - En las crisis del paciente aparecen los patrones caóticos en las relaciones
interpersonales; apóyelo aquí con empatia y limites claros, firmes y estables
(reparentización limitada)
- No ceda ante las demandas emocionales excesivas, ni deje que lo manipule
- Recuerde que el objetivo es serenar y matizar (llevar a grises) sus emociones de
amor – odio ante los otros
- Apoye consistentemente y emplee una confrontación amable cuando la relación
se haya afianzado
Clientes Antisociales
Impronta básica en - “Si no ataco yo primero, seré la victima”; “prefiero entonces despreciarte”
sus vínculos - “Haré lo que quiera cuando quiera”
- Dado que carecen de empatía y de introspección, crear el vinculo no es tarea
fácil
Construcción de la - Preséntese no en rol de juez, sino la de auxiliar o socio cooperativo
relación terapéutica - No entre en su juego de manipulación cuando le diga que se “arrepiente”,
recuerde que carecen de este sentimiento
- Para evitar luchas de poder, explicítele que por su vulnerabilidad a ceder, ud
será muy firme en sus posturas (así ganará credibilidad)
- Contenga sus reacciones de: enojo, cinismo, temor, desprecio.
- Si ud posee rasgos obsesivos, conténgase aun más ante este quebrantador nato
de normas
- Busque conseguir un sentimiento de apego que estos pacientes probablemente
nunca desarrollaron (sea cálido y cuidadoso con él)
- Emplee la reparentización limitada: de cuidado y responsabilícelo a el de ejercer
cuidado a otros también
- No apele a la introspección como estrategia
- Sea practico
- Actúe como la conciencia del paciente

53. 3.3. La relación terapéutica con sujetos con trastornos de personalidad del grupo C
Clientes Dependientes
Impronta básica - “Cuida de mi y protégeme”
en sus vínculos
- Brinde escucha, aceptación y seguridad a través de un vinculo empático para contrarrestar la
critica y culpa que han incorporado
- Inicialmente verá un progreso rápido, pues debido a su gran dependencia hará todo lo que le
indiquen para no ser abandonado
Construcción de - No caiga en las trampas terapéuticas que suelen ocurrir con estos pacientes “ideales”;
la relación recuerde que mediante el buen vinculo podemos apelar a una reparentización limitada pero
terapéutica encauzada hacia la autonomía
- Sea consciente de sus propios rasgos:
Si posee rasgos narcisistas: cuide ser muy directivo ya que esto contribuye con la dependencia
Si presenta rasgos maternales: controle sus excesivos cuidados que pueden confirmar la
necesidad de ser protegidos que albergan los pacientes
- Ante todo fomente autonomía e individualización; no funcione como su “muleta”
- Prevea la culminación del proceso terapéutico, ya que suelen haber importantes recaídas.
Clientes Evitativos
Impronta básica - “Quiero gustarte, pero se que me odiaras”
en sus vínculos
- Mantenga una notable paciencia para lograr construir un clima de confianza, vaya muy
despacio y no lo presione
- Temen a ser dañados por tanto proporciónele una empatía precisa y el apoyo no critico.
- Este atento a sus simulaciones de mejora motivadas por su temor a defraudarle; no se deje
engañar si plantea el discurso exacto que ud desearía escuchar
Construcción de - No reaccione negativamente cuando cancela sesiones o pone excusas para evitar
la relación - Las correcciones y señalamientos requieren de una gran delicadeza y feedback
terapéutica - Muéstrele que su valía personal se mantiene aun con estos señalamientos
Clientes Obsesivos – Compulsivos
Impronta básica - “No quiero equivocarme”
en sus vínculos - “Tu sabrás que soy perfecto”
- Inicialmente lo aceptaran como un experto, luego esta imagen cobrara carácter más humano
e imperfecto
Construcción de - Tendrá éxito en el cumplimiento de las tareas pero notará un gran déficit a la hora de
la relación conectarse emocionalmente (esto causa alta ansiedad en el paciente)
terapéutica - No sea demasiado directivo o confrontador, esto podría hacerle reexperimentar vínculos
tempranos que refuercen su autocrítica generando tristeza, ansiedad o irritabilidad.
- Prevea sentirse aburrido ante la intelectualización o desafectivización de estos pacientes
- Modere los intentos de acceder a las emociones y afectos del paciente, pues ellos temen
mucho a esa perdida de control emocional

54. Para finalizar...
Es importante sensibilizarnos y comprender que al trabajar con estos pacientes, e
independientemente de sus rasgos de personalidad nos encontramos ante seres humanos
que probablemente no pudieron atravesar un adecuado apego y que no han podido
tampoco establecer vínculos saludables. En el fondo de cada uno de estos seres
humanos quizá resuene un verso similar al que citamos a continuación:
“Tengo miedo de decirte quien soy,
porque si te lo digo,
puede ser que no te guste como soy,
y resulta que...
esto es todo lo que tengo.” J. Powel
Tal vez y aún desde nuestra orientación cognitivo-conductual, estemos pudiendo
empaparnos de lo que ya señalaba Maslow: “Solamente mediante otro ser humano
podemos obtener respecto, protección y amor completo satisfactorios y sólo otros seres
humanos podrían recibir esto de nosotros”. Así pues decía también que la persona
psicológicamente enferma es “aquella quien nunca ha tenido suficientes buenas
relaciones con otros” (citado en Madrid, 1986). En respuesta a esto que la
investigación ha comenzado a demostrar que es cierto, vemos que la relación
terapéutica parece ser un marco e instrumento adecuado para reconstruir limitadamente
las relaciones interpersonales de estos sujetos.
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Lic. Psic. Maira Tiscornia