Control de Niño Sano hasta el primer año de vida

1. CONTROL DEL NIÑO SANO
Primer Año de Vida
Dr. Arovich, Damián
Dra. Fernández, Andrea
Residencia Medicina General
Comodoro Rivadavia, Chubut
Año 2012-2013
http://mgcomodoro.blogspot.com.ar/

2. HISTORIA CLÍNICA
 Identificación (acompañante)
 Motivo de Consulta
 Enfermedad Actual
 Revisión por Sistemas
 Antecedentes Personales: -Prenatales
-Parto
-Neonatales
-Desarrollo
-Hábitos
-Nutrición
-Patológicos

3. SEMIOLOGÍA PEDIÁTRICA
 Inspección general
 Piel y anexos
 Cráneo
 Ojos, nariz, oídos, boca y
cuello
 Sistema cardiovascular
 Sistema Respiratorio
 Abdomen
 Órganos genitales externos
 Aparato locomotor
 Sistema nervioso

4. INSPECCIÓN GENERAL
 Fáscies:
Fáscies mongoloide, cushinoide, renal,
parálisis facial, deshidratada.
 El neonato en reposo se presenta con sus
extremidades flexionadas y algo hipertónicas,
manos empuñadas.
 Actitud:
- Actitud genu-pectoral
- Actitud antálgica
- Opistótonos
- Parálisis braquial de Erb

5.  Peso: Al nacer (2.500 a 3.800g). Duplican el del nacimiento a
los 5 meses, lo triplican al año y lo cuadriplican a los dos años.
 1 a 6 años: Edad x 2 + 8,5
 6 – 12 años: Edad x 3 + 3
 Talla: aumentan: 16 cm (1er semestre)
8 cm (2do semestre)

6. PIEL
 Cianosis:
 Generalizada: problemas cardio-respiratorios.
 Localizada
 Palidez:
- Anemia, hipoxia grave, desnutrición,
hipotiroidismo, intoxicaciones.

7. PIEL
 Ictericia:
Fisiológica, incompatibilidad ABO o Rh, TORCHS.
 Edema
 Otras alteraciones: eritema tóxico, hematomas, petequias,
equimosis, manchas mongólicas, vermix caseoso, lanugo,
manchas café con leche.

8. CRÁNEO
 PC Al nacimiento: 35cm +/- 2cm
 La cabeza es grande con respecto al cuerpo
 Alteraciones:
 Macrocefalia
 Microcefalia

9.  Fontanelas:
 Posterior: Triángulo
 Anterior: Rombo
 Suturas,
cabalgamientos, óseos,
craneosinostosis.
 Cefalohematomas, caput
sucedaneum.

10. OJOS
 Párpados y conjuntivas: hemorragias, edema, ptosis.
 Vías lagrimales
 Estrabismo fisiológico hasta los 4 a 6 meses.
 Microftalmia, exoftalmia.
 Cambios pupilares.

11. NARIZ
 Secreción
 Permeabilidad

12. BOCA
 Sialorrea: 4 meses – 1 año.
 Labio leporino
 Queilitis
 Candidiasis, gingivoestomatitis y aftas.
 Denticion

13. OÍDOS
 Ver la forma e implantación del pabellón auricular (?)
 Otoscopia: Traccionar el pabellón auricular hacia abajo.

14. CUELLO
 Cuello corto: hipotiroidismo.
 Quiste tirogloso.
 Presencia de tumores o deformidades

15. SISTEMA CARDIOVASCULAR
Inspección
Palpación Pulsos
Auscultación
FC normal 140 en RN, 120 en lactantes

16.  Soplos funcionales: Inocente. Sistólicos. Sin lesión orgánica
significativa.
 Soplos patológicos
 Roce pericárdico: pericarditis
 Pulsos: radial, carotídeo, femoral. Coartación de aorta 
pulso femoral débil o ausente y pulso radial vigoroso.
 Llenado capilar menor de 2 – 3 segundos.

17. SISTEMA RESPIRATORIO
 Inspección: Simetría, movilidad, malformaciones, tiraje,
retracciones, aleteo nasal.
 Percusión
 Auscultación: Murmullo vesicular por lo general mas rudo.
Espiración prolongada

18. ABDOMEN
Inspección:
Mismo nivel que la pared torácica, pudiendo
ser un poco más sobresaliente.
Cordón Umbilical
Hernias
Tumoraciones
Visceromegalias

19. GENITALES MASCULINOS
 Pene: forma/tamaño
 Pene oculto: niños obesos. Micropene: raro
 Erección ocasional y común (vejiga llena)
 Esmegma
 Fimosis
 Hipospadia
 Criptorquidea
 Hidrocele

20. GENITALES FEMENINOS
 Evaluar labios, clitoris e himen en busca de malformaciones
 RN – primeros días:
 Secreción blanca o hemática (Hormonal)
 Sinéquias: finas adherencias entre los labios menores
 Himen imperforado

21. SISTEMA LOCOMOTOR
 Evaluar tono, motilidad, trofismo
 Evaluar ejes
 Posicion de los pies
 Maniobra de Barlow
 Evaluar forma del pie (Plano todo el año)
 Columna vertebral
 Desvíos patológicos
 Cifosis (curva dorsal)
 Lordosis (curva lumbar)
 Escoliosis (desvío lateral)

23.  La Sensibilidad (en médicos entrenados) es de: 87-99%
 Disminuye en relación al crecimiento del bebe. (aceptable hasta
aprox. los 2-3 meses)
 Combinados tienen una Especificidad del 98% para luxación y
subluxación
 Barlow: VPN : 0,99 VPP:0,22

24. SISTEMA NERVIOSO
 Examen neurológico
 Estado de conciencia (alerta, calma, tranquilo)
 Analice los pares craneanos
 Motilidad
 Verificar si el individuo es capaz de realizar
movimientos voluntarios correspondientes a los
diversos músculos
 Parálisis: abolición funcional de un músculo o grupo
de ellos

26. OBJETIVOS PRINCIPALES EN
EL CONTROL DE SALUD

27. Realizar una evaluación física completa
Evaluar el crecimiento y el desarrollo
Realizar prácticas preventivas
Orientar y educar a los padres en el
cuidado del niño y en la prevención de
salud
Detectar y ayudar a resolver situaciones
que comprometan el desarrollo normal

28. METAS
 Inmunizaciones
 Proveer a los padres el reaseguro y los consejos sobre
salud, nutrición y problemas de conducta.
 Identificar y tratar los problemas físicos, del desarrollo
y de los padres.
 Realizar prevención de accidentes.

29. ANTECEDENTES E INTERROGATORIO
 Embarazo y parto
 Historia familiar
 Historia desde el nacimiento
 Preocupación de los padres(alimentación, sueño,
llanto)
 Cómo se amoldó la familia al cambio
 Inmunizaciones

30. PERIODICIDAD
 Entre 8 y 9 controles de salud en los 2 primeros
años de vida para la Sociedad Canadiense de
Pediatría y Sociedad Americana de Pediatría
(coinciden con las inmunizaciones)
 3 controles de salud realizados por el médico según
Sociedad Chilena de Pediatría
 16 controles (dos controles el primer mes, luego uno
por mes hasta el año de vida y trimestrales en el
segundo año de vida) para la Sociedad Argentina
de Pediatría

31. HALLAZGOS
Diferenciar Alter. Congénitas de Fisiológicas:
 Estrabismo fisiológico: espero 6 meses
 Criptorquidia: espero hasta el año
 Fimosis: asintomático espero hasta los 3 años
sintomático es quirúrgico
 Metatarso aducto flexible: ejercicios
 Metatarso aducto rígido: Urgente a Ortopedia
 Telarca Precoz: espero
 Telarca Tardía: estudiar o derivar
 Hernia umbilical: espero.
 H. Inguinal: quirúrgico

32. MEDIDAS DE RASTREO O
TAMIZAJE

33. HIPOTIROIDISMO CONGÉNITO
 Prevalencia 1 en 4500 nacidos vivos
 Clínica < del 5% de los pacientes al nacimiento tienen
clínica
 Detección TSH por RIA: 3° a 6° día sensibilidad del
95%
 El tratamiento temprano logra el desarrollo mental
normal

34. FENILCETONURIA
 Prevalencia 1 en 10 a 15 mil NV
 Clínica: asintomático al nacimiento
 Detección: Test de Guthie (-bacteriana) S = 99.7
 Tratamiento precoz logra un desarrollo intelectual
normal

35. OTROS
 Fibrosis quística:1/2500(dosaje de tripsina
inmunoreactiva por Elisa)
 Deficit de Acil-CoA-deshidrogenasa de cadena
media:1/7500
 Acidemia propiónica:1/50.000
 Leucinosis:1/175000

36. TRASTORNOS VISUALES
Prevalencia de trastornos: 5% en edad preescolar
 DETECCIÓN EN RECIÉN
NACIDOS
Reflejo rojo(anom. cong.,cataratas,tumor)
 A LAS 6 SEMANAS
Reflejo rojo
Reflejo corneal (Hirschberg)
Fijación y seguimiento
 A LAS 6 A 8 MESES
Historia y observación
Cover Test(estrabismo y
visión bilateral)

37. ESTRABISMO
FISIOLOGICO

38. TRASTORNOS AUDITIVOS
 1 por mil R.N. Tienen Sordera Grave
 Se vuelven sordos en primeros 3 años: 2 por mil
 Moderados: 8 por mil.
 35 a 50% son GENÉTICAS, 1/3 no genéticas y 1/3
idiopáticas.
 En R.N. con FACTORES DE RIESGO: 1,7 a 5% dan
SORDERA GRAVE.
 < de 1500 g. al nacer, anomalías céfalocraneanas,
TORCH, Hiperbilirrubinemia con exanguineotrans., Apgar
3 a los 5, meningitis.
 La clínica puede ser imperceptible en los 1eros. años

39.  Recién nacido de riesgo
 Potenciales evocados (evidencia b)
 Otoemisiones (evidencia a)
 Recién nacidos normales hasta los 12 meses
 Reflejo cocleo-palpebral
 Movimientos de búsqueda de la fuente sonora (ROA)
 Otoscopía
 A partir de los 12 meses
 Logoaudiometría
 Preescolar -Audiometría -Met. de Tato

40. TRASTORNOS LOCOMOTORES
 Prevalencia 5-20 por mil nacidos vivos
 Clínica Debe ser detectada en el primer mes de vida hasta los
6 meses.
 Examen
 Signo de Ortolani (cadera luxable)
 Signo de Barlow ( resalto)
 Signo de Nelaton (acortamiento de miembro)
 Asimetría de pliegues glúteos o paravulvares
 Estudios Rx cadera 57%S y 60% E
Ecografía 97% S y 100% E

41. EPIDEMIOLOGÍA
 Incidencia antes de screening: 1-2/1000 (dx 6-18meses)
 El tratamiento en casi todos era quirúrgico
 Incidencia actual: 5-20/1000
 El numero de cirugías disminuyó mas del 50% (de 1-2/1000 a
0,2-0,7/1000)
 Los tratamientos no quirúrgicos aumentaron hasta 4-9/1000
 Actualmente 1/5000 se diagnostica antes de los 18meses

42. Factores de riesgo
 Embarazo prolongado
 Espacio intergenesico prolongado
 Cesárea por desproporción fetopelviana: 51%
 Presentación pelviana: 51%
 Talo valgo
 Antecedentes familiares: padres(12%), hermanos(6%),
padre+hermano(56%)

43.  No hay evidencia clara sobre el peso que tienen los distintos
Factores de Riesgo clásicamente asociados.
 60% de los pacientes con LCC no tiene ningún FR (Task
Force canadiense)
 La Task force canadiense no recomienda screening con
imágenes selectivo para pacientes con alto riesgo.
 La Task force americana: la recomienda

44. ECOGRAFÍA
 Clara evidencia para excluir la Ecografía como
screening en población general (recomendación D)
 En Neonato de alto riesgo también es recomendación
tipo D
 Selectivo para nenas en podálica , a las 6 semanas
(controvertido)
 Gran variabilidad inter operador
 32-43/1000 RN con Eco como screening serán
tratados innecesariamente
 Indicada como complemento de evaluación clínica

45. RADIOGRAFÍA
 Clara evidencia para excluir la Rx como screening en población
general (recomendación D)
 Limitado valor en los primeros meses hasta osificación de
núcleos femorales
 Importante variabilidad ínter operador
 No hay claros datos sobre sensibilidad y especificidad

47.  Las caderas deben evaluarse en cada visita hasta los 6 meses
 Muchas Sociedades Pediátricas recomienda screening con
Ecografía o RX con FACTORES DE RIESGO
 Si es positivo en alguna consulta :
-Derivar al especialista
-Ecografía (< 5 meses)
-Rx ( > 4 meses )

48. PREVENCIÓN DE ACCIDENTES
 CASA: 52%
 En patios (+++), cocina(++), comedor(+), baño(+/-)
 CALLE: 28%
 ESCUELA: 18%
 OTROS: 2%

49.  No dejar, solo en sillas mesas o bañeras.
 Mantener alto los barrotes de la cuna.
 Aislar las fuentes de calor (estufas, horno, calefactores)
 Controlar instalaciones eléctricas y cubrir
tomacorrientes. Instalar disyuntor eléctrico.
 Poner protección de ventanas y balcones.
 Insistir la importancia de que el niño vaya en la parte
de atrás del auto, en su silla.

50.  Dejar fuera del alcance objetos pequeños (maníes, monedas,
botones)
 Mantener fuera de su alcance: medicamentos, articulos de
limpieza, insecticidas, colillas de cigarrillos y fósforos
 Colocar fuera de su alcance elementos que estén muy
calientes o en ebullición
 Dejar fuera de alcance objetos cortantes y punzantes

51. CONSEJO ANTITABÁQUICO
 Disminuye MORTALIDAD DE MUERTE
SÚBITA INFANTIL.
 Disminuye INCIDENCIA DE CUADROS
ASMÁTICOS en la infancia.

52. SUEÑO SEGURO
 En los primeros 2 meses es de 12 a 20 HS. DIARIAS
(promedio 15 hs)
 A los 2 meses: 50% con sueño nocturno
 A los 3 meses: 70% con sueño nocturno
 A los 6 meses: 80% con sueño nocturno

53. No hay evidencia de lograr cambios en el
patrón de sueño con ninguna medida de
tipo conductista antes de los 6 meses de
vida.
A partir de los 6 meses existen
recomendaciones controvertidas para
evitar trastornos, del sueño
(alimentación nocturna aprendida,
despertar nocturno aprendido, etc.)

54. Incidencia SMSL bajó 20-67%
 Boca arriba
 La cabeza siempre destapada
 Colchón duro
 Los brazos fuera de la ropa de cama
 Pies haciendo tope con borde de cuna
 No sobreabrigar
 No fumar en la habitación
 Pecho exclusivo

55. CHUUUUUUPETE!
Lo utilizan 70-77%. A los 3 años: 20%.
Succión digital: 6,5%
*NO OFRECER ANTES DE LAS 2 A 3
SEMANAS DE VIDA (con buena lactancia)
*RESTRINGIR DESDE LOS 8 MESES
*SUPRIMIRLO AL AÑO.
*Utilizar chupetes seguros
*Cumplir higiene rigurosa

56. BENEFICIOS:
 Efecto tranquilizador: NUNCA DEBE SER EL
ÚNICO TRANQUILIZADOR
 Prevención del Síndrome de Muerte Súbita del
Lactante.
 Estímulo del Recién Nacido de Pretérmino:
mejor inicio de vía oral cuando estuvo con
S.N.G.

57. RIESGOS:
 Malformaciones dentarias:
malaoclusión (>3 años)
 O.M.A. (>10 meses)
 Lactancia acortada
 > Reflujo gastroesofagico
 Hipersensibilidad al látex
Ulceras orales por
traumatismos: afta de
Bednar
 Candidiasis oral resistente
 Altera el sueño
 Accidentes infantiles
 Trastornos respiratorios del
sueño?: son más roncadores

58. EL CHUPETE SEGURO
 De una sola pieza
 Anilla para agarrar fácil si
se atraganta
 Cadena con broche fijo en la
ropa
 Limpieza cada vez que no
use o si cae al suelo
 No con azúcar o miel
 Cambiar cuando se deteriore
ESCUDO:
 Mínimo:43x43 mm.
 Con orificios antihongos
 Rígido o semirígido, con
flexibilidad para evitar
traumatismos, pero sin
aumentar el riesgo de
aspiración

59. PREVENCIÓN PRIMARIA DEL DÉFICIT DE HIERRO
 Amamantamiento: Recomendación tipo A
 Alimentos ricos en hierro: Recomendación tipo B
 PROFILAXIS:
En R.N.T.: 1 mg/kg/día
En R.N.PT. : 2 mg/kg/día
 TERAPÉUTICO: 3 mg./kg/dia

60. FLUOR
*CUANDO AGUA >O,3 PARTES X MILLON….NO DAR
FLUOR
*PREVENTIVO GENERAL
(agua < 0,3 partes por millón)
Hasta 2 años: 0,25 mg/día (1/2 gotero)
De 2 a 3 años:0,50 mg(1 gotero)
De 3 a 16 años: 1 mg.(2 goteros)
*PREVENTIVO LOCAL(agua 1 a 2 ppm)
 TOPICACIONES: 2 veces al año.
 SOLUCIONES: con enjuages(< efectivos)
 CEPILLADO DE DIENTES NOCTURNO

61. NIVELES DE EVIDENCIA
 Examen físico completo A
 Peso, talla y PC A
B
 Examen de Cadera A
 Examen de Vista A
A
 Examen de Audición A
 Consejos para prevención de accidentes A
A
 Posición al dormir B

62.  Vacunación A
 TSH y Fenilcetonuria A
 Control de P.A. B
 Consejo antitabáquico A
 Chupete B o D
 Suplemento fluor A
 Fe y Vit. B o D

63. Evaluacion del desarrollo psicomotor
Desarrollo Nuevas funciones
•Area sensorial
•Área motora
•Área social
Características comunes
1) Es un proceso dinámico, continuo e integral
2) Cada etapa es un sostén de la anterior
3) No existe una correlación matemática entre la edad
cronológica y la aparición de cada etapa, ya que estas
dependen de diferentes factores y pueden existir etapas de
aceleraciones o retrasos en niños normales;

64. 4) El desarrollo se produce en sentido céfalo-caudal y
en dirección próximo-distal
5) Primero se adquiere la capacidad grosera para
desarrollar una
actividad y luego se refina;
6) Las pautas de desarrollo siempre están influidas
por factores personales, biológicos, genéticos y
ambientales (familia, medio, alimentación, etcétera).
Lo que un niño logra adquirir en
pocas semanas a otro puede llevarle meses

65. DESARROLLO PSICOMOTOR EN EL
PRIMER TRIMESTRE DE VIDA
Reflejos arcaicos
 Los niños con trastornos del sistema nervioso
central tienen alterados estos reflejos o sus
tiempos de desaparición;
 Los niños con lesiones en los miembros no
responden, responden pobremente o en forma
asimétrica a la evaluación de los reflejos

66.  Posición flexora generalizada: desde el nacimiento
hasta el final del primer trimestre
 Reflejo tónico cervical asimétrico: (postura del
espadachín). Se evalúa de ambos lados y las respuestas
deben ser simétricas. Debe desaparecer totalmente a los
seis meses.
 Reflejo de marcha. El reflejo desaparece antes de
los tres meses de vida.
 Reflejo de Moro completo simétrico: Se considera
positivo cuando los miembros superiores realizan en
forma progresiva y simétrica los siguientes
movimientos: abducción, apertura de las manos,
aducción y flexión. Los miembros inferiores realizan
simultáneamente movimientos de extensión y luego de
flexión.

67. presente desde el nacimiento comienza a desaparecer
durante el primer trimestre cerca de los cuatro meses.
 Prensión palmoplantar: al estimular las palmas de
las manos o las plantas de los pies con un dedo, se
produce la flexión de los dedos. Desaparece luego del
tercer mes.
 Manos semiabiertas: tiene sus manos semiabiertas y
pulgar excluido de la prensión de los otros dedos.

68. Área motora
•Sostén cefálico: se inicia en el primer trimestre Al inicio
del cuarto mes debe ser completo.
Seguimiento a la línea media: al final del primer
trimestre,
Área del lenguaje y social
Gorjeos persisten hasta el tercer mes.
Sonrisa social: primer organizador de la conducta
La sonrisa social es una de las primeras respuestas
voluntarias.

69. DESARROLLO PSICOMOTOR EN EL SEGUNDO
TRIMESTRE DE VIDA
Area motora:
 Balconeo
 Palanca
 Tripode
 Rolado
desarrollo motor grueso
Deficit neurologico
Falta de estimulo

70. Area motora fina
 mira su mano,
 simetría en la línea media,
 barrido cubital y,
 logra pasar un objeto de una mano a la otra.
Area del lenguaje y social
Balbuceo
Busca la mirada de la madre
Frente a un espejo, mira su imagen gorjea y sonríe .

71. DESARROLLO PSICOMOTOR EN EL TERCER
TRIMESTRE DE VIDA
Area motora
 Sentarse solo
 Logra tomar un objeto sin perder el equilibrio
 Maniobra del paracaidista
 Gateo
 Pinza radial inferior, indice pulgar
Área del lenguaje y social
 emisión de las primeras sílabas
 Juega a las escondidas
 angustia del octavo mes

72. DESARROLLO PSICOMOTOR EN EL CUARTO
TRIMESTRE DE VIDA
 séptimo y el noveno mes, el niño comienza a gatear
 comienzo de la marcha es entre los doce y los catorce
meses (rango normal: entre los nueve y los dieciséis
meses)
Área del lenguaje y social
 sílabas con las letras labiales (M , P y N)
 Ecolalia
 Aplaude y saluda

73. pauta de cuidado
El número de pautas por evaluar queda a criterio del médico.
El examen se adecua a las características del paciente, de su
familia y a la posibilidad de continuar con el seguimiento
 pauta de retraso psicomotor o madurativo cuando la pauta
no se ha adquirido y la edad máxima (rango máximo) ya
ha pasado (por ejemplo, un niño de cuatro meses y medio
que aún no ha logrado el sostén cefálico).
 La evaluación psicomotriz debe interpretarse como
sospechosa o de riesgo si el niño tiene dos o más pautas de
cuidado más una de retraso o si presenta dos o más pautas
de retraso madurativo

74.  Es muy difícil determinar mediante una única
evaluación psicomotriz si un niño presenta un
retraso. Siempre debe realizarse un segundo
examen en otra consulta para descartar
factores confundidores. Si el déficit se confirma
en un segundo examen, el médico tendrá que
dar pautas de estimulación a los padres. Si el
déficit persiste luego de un tiempo, deberá
consultarse con el neurólogo infantil