Personal experience with remifentanil for general anesthesia and conscious sedation,2001

1. Remifentanil nella
sedazione cosciente
Remifentanil nella
sedazione cosciente
Claudio MelloniClaudio Melloni
Esperienze personaliEsperienze personali
BolognaBologna

2. Propofol + remifentanilPropofol + remifentanil
infusione continuainfusione continua
PropofolPropofol
puropuro
lidocaina.....lidocaina.....
remifentanilremifentanil 20 microgrammi/ml20 microgrammi/ml
an.localean.locale
lidocaina 0.2 % + Adr 1:500.000-1.000.000lidocaina 0.2 % + Adr 1:500.000-1.000.000
mepivacaina 1% + adr 1:200.000mepivacaina 1% + adr 1:200.000

3. Remifentanil nella sedazioneRemifentanil nella sedazione
sedazione coscientesedazione cosciente
PreparazionePreparazione
Visita
preanestetica,monitoraggio,diluizioni
Visita
preanestetica,monitoraggio,diluizioni
esecuzioneesecuzione
Induzione,mantenimento,ripresa
funzionale
Induzione,mantenimento,ripresa
funzionale
M. SIA 2000

4. Propofol:dosaggi per A.G.Propofol:dosaggi per A.G.
Regole di GeptsRegole di Gepts
6
mg/kg/h
6
mg/kg/h
8 mg/kg/h8 mg/kg/h
10 mg/kg/h10 mg/kg/h

5. Propofol dosaggi:sedazionePropofol dosaggi:sedazione
Q.B.Q.B.
3 mg/kg/h3 mg/kg/h
5-6 mg/kg/h5-6 mg/kg/h
C.M. SIA 2000

6. Remifentanil dosaggi per AGRemifentanil dosaggi per AG
microgr/kg/hmicrogr/kg/h
Q.B.Q.B.
Q.B.Q.B.
10 microgr/kg/h10 microgr/kg/h

7. dosaggi per s.c.dosaggi per s.c.
Q.B.Q.B.
2-3
microgr/kg/h
2-3
microgr/kg/h
5 microgr/kg/h5 microgr/kg/h

8. Sedazione come processo continuoSedazione come processo continuo
VisitaVisita induzione e
mantenimento
induzione e
mantenimento
infiltrazione
locale
infiltrazione
locale
ripresa
funzionale
ripresa
funzionale
dimissionedimissione
Controllo della qualitàControllo della qualità

9. Elementi della sedazione coscienteElementi della sedazione cosciente
mantenimento della stabilitàmantenimento della stabilità
SedazioneSedazione
AnalgesiaAnalgesia An. localeAn. locale

10. Scala di sedazioneScala di sedazione
sec.Ramseysec.Ramsey
svegliosveglio
1)ansioso,agitato,irrequieto1)ansioso,agitato,irrequieto
2)cooperante,orientato,tranquillo2)cooperante,orientato,tranquillo
3)risponde solo a comando3)risponde solo a comando
AddormentatoAddormentato
risponde solo alla percussione glabellare o stimoli uditivi fortirisponde solo alla percussione glabellare o stimoli uditivi forti
4)risposta brusca4)risposta brusca
5)risposta lenta5)risposta lenta
6)non risposta6)non risposta

11. InduzioneInduzione
propofol 5-6
mg/kg/h
propofol 5-6
mg/kg/h
remifentanil 5
microgr/kg/h
remifentanil 5
microgr/kg/h
O2O2 monitoraggiomonitoraggio

12. ControllareControllare
tutto pronto per AGtutto pronto per AG
strumenti per pervietà vie aereestrumenti per pervietà vie aeree
fleboclisifleboclisi
adiuvantiadiuvanti
atropinaatropina
efedrinaefedrina
ECGECG
SaO2SaO2
NIBPNIBP
etCO2etCO2

13. FarmaciFarmaci
diluizioni e preparazionediluizioni e preparazione
PropofolPropofol
Siringa da 50 mlSiringa da 50 ml
lidocaina 40-50 mglidocaina 40-50 mg
rubinetto a tre vie
rubinetto a tre vie
prolunga
prolunga
RemifentanilRemifentanil
siringa da 50 ml
siringa da 50 ml
20 microgr/ml
20 microgr/ml
rubinetto a tre vierubinetto a tre vie
prolungaprolunga
AtropinaAtropina siringa da 10 ml
siringa da 10 ml
0,1 mg/ml
0,1 mg/ml

14. Interventi ambulatorialiInterventi ambulatoriali
sia in AG che SCsia in AG che SC
addominoplasticaaddominoplastica
blefaroplasticablefaroplastica
colonscopia,con o senza polipectomiacolonscopia,con o senza polipectomia
inserzione di expanderinserzione di expander
liposuzioneliposuzione
mastoplastica additivamastoplastica additiva
plastica ernia inguinaleplastica ernia inguinale
revisione cicatricerevisione cicatrice
rinoseptoplasticarinoseptoplastica
safenectomiasafenectomia

15. Demografia dei pazientiDemografia dei pazienti
etàetà 36,836,8 36,636,6
pesopeso 58,458,4 6464
altezzaaltezza 163163 167167
durata anestdurata anest 103103 9494
0.02
A.G. S.C.

16. Tempi di risveglio:minTempi di risveglio:min
A.G. vs S.C.A.G. vs S.C.
fine anest-oc.ap fine anest-RS fie anest-orient fine anest-estub
0
1
2
3
4
5
6
Min
Tutti 0.000
AG
SC

17. Tempi di ripresa funzionale : sedazione
cosciente vs. anestesia generale
Tempi di ripresa funzionale : sedazione
cosciente vs. anestesia generale
dalla fine dell'anestesia a:dalla fine dell'anestesia a:
seduto in piedi vestirsi camminare dimissione
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Min
0.000
0.001
0.000
0.000
N.s.
Sc
ag

18. Influenza della bdz diaz vs midazsui
tempi di ripresa funzionali in A.G.
Influenza della bdz diaz vs midazsui
tempi di ripresa funzionali in A.G.
diaz vs midazdiaz vs midaz
in piedi vestirsi caminare dimissione
0
20
40
60
80
100
120
140
diaz
midaz
min
ns
ns
0.04
0.05

19. Tempi di ripresa funzionaliTempi di ripresa funzionali
sedazione cosciente senza e con midazolamsedazione cosciente senza e con midazolam
seduto in piedi vestirsi camminare dimissione
0
20
40
60
80
100
120
140
senza
Con midaz
Min
0,02
0.000
0.000
0.000
0.000

20. La cartella di anestesia
data: ...../....../.... sede……………………………...
COGNOME E NOME.....................................................................................
INDIRIZZO: TEL:………….
ETÀ: ........ PESO(KG) ......... ALTEZZA(CM)......... ASA: ........
INTERVENTO:................................................................................................
ANESTESISTA:..................................CHIRURGO:..........................................
anestetico locale: Si No farmaco...............................mg............................................
adrenalina: Si No dose:
via aerea: spont guedel maschera IOT IRT COPA LMA
respirazione:spont. ass man. IPPV O2 si no maschera occhialini
Premedicazione:...................................................ora:.......
induzione(farmaci,dosi):.............................................................................................................
mantenimento:............................................................................................................................
inizio anestesia:ora................ inizio chirurgia:ora..................................................
Via
venosa:
fleboclisi: 1 2 3 4 MAC opp
AG
Min PAS PAD Fc SaO2 EtCO2 Osservazioni:
bas
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
60
65
70
75
80
85
90
95
100
105
110
115
120
125
130
135
140
145
150
155
160
165
170
175
180
totali:farmaci:ipnotici/sedativi:............................analgesici:........................miorilassanti:.....................
altri: stop.analgesia:
fine anestesia:ora fine chirurgia:ora.........................................................
apertura occhi:ora................ orientamento:ora:..….. RS ora………….estub ora:………
seduto:h..............................in piedi h……………. vestirsi h:……. .. camminare h:…………… mingere h:………..
bere,h………………………effetti collaterali:……………………………
PONV: se si,terapia………………..no. Dolore: se si,terapia…………………..opp. NO
Dimissione:ora………………………………………………………………………

21. Confronto fra sedazione cosciente e anestesia generaleConfronto fra sedazione cosciente e anestesia generale
Consumi dei farmaciConsumi dei farmaci
dosaggi dei farmacidosaggi dei farmaci AGAG SCSC
Propofol(mg/h)Propofol(mg/h) 634634 360360
remifentanil (microgr/h)remifentanil (microgr/h) 384384 286286
Propofol (mg tot)Propofol (mg tot) 648648 335335
remifentanil (microgr/tot)remifentanil (microgr/tot) 655655 410410
propofol dose tot infus/hpropofol dose tot infus/h 495495 252252
remifent dose tot infus/hremifent dose tot infus/h 445445 277277
0.01
0.02
Ns(0.06)
0.000
0.03
0.000

22. Consumi dei farmaciConsumi dei farmaci
mg per il propofol,microgr per il remifentanil(/kg/min)mg per il propofol,microgr per il remifentanil(/kg/min)
ConsumiConsumi
propofol tot
propofol m.propofol m.
remifentanilremifentanil
A.G.A.G.
0.118+/-0.0440.118+/-0.044
0,11+/-0.0430,11+/-0.043
0.106+/-0.0490.106+/-0.049
S.C.S.C.
0.06+/.0.0360.06+/.0.036
0.059+/-0.0330.059+/-0.033
0.066+/-0.0270.066+/-0.027
0.0
0.0
0.0

23. Effetti collaterali :A.G. vs
sedazione cosciente
Effetti collaterali :A.G. vs
sedazione cosciente
% di:% di:
0 10 20 30 40 50 60 70
ipotensione
ipertensione
tachicardia
bradicardia
**
**
AG
S.C.
0.04
0.03

24. Effetti collaterali:A.G. vs sedazione
cosciente
Effetti collaterali:A.G. vs sedazione
cosciente
% di% di
0 5 10 15 20 25
movimenti
desaturazioni arteriose
prurito intraop
agitazione al risveglio
AG
S.C.
**
**
**

25. Effetti collaterali;A.G. vs sedazione
cosciente
Effetti collaterali;A.G. vs sedazione
cosciente
% di:% di:
complicanze postop:complicanze postop:
0 2 4 6 8 1 0 1 2 1 4 1 6
n a u s e a
v o m ito
b riv id o
c e fa le a
AG
S.C
Tutti n.s.

26. DiscussioneDiscussione
punti salientipunti salienti
consumi di farmaciconsumi di farmaci
perchè siamo così bassi?perchè siamo così bassi?
effetti collaterali della s.c.effetti collaterali della s.c.
è veramente un vantaggio?è veramente un vantaggio?
tempi di ripresa funzionaletempi di ripresa funzionale
critica alla dimissionecritica alla dimissione

27. Dosaggi di remifentanilDosaggi di remifentanil
per un paziente di 70 kgper un paziente di 70 kg
microgmicrog ml/hml/h ml/hml/h
0,10,1 420420 2121 16,816,8
0,050,05 210210 10,510,5 8,48,4
0,0250,025 105105 5,255,25 4,24,2
g/kg/min
Alla diluizione di:
20 g/ml 25 g/ml
g/h

28. A.G. vs S.C.A.G. vs S.C.
vantaggi e svantaggivantaggi e svantaggi
A.G.A.G. S.C.S.C.
Consumo di farmaciConsumo di farmaci
variazioni emodinamichevariazioni emodinamiche
variazioni respiratorievariazioni respiratorie
impegno anestesiologicoimpegno anestesiologico
tempi di ripresatempi di ripresa
sequele postoperatoriesequele postoperatorie

29. PrecauzioniPrecauzioni
particolari per TIVA con propofol & remifentanilparticolari per TIVA con propofol & remifentanil
controllare corrispondenza velocità di infusione impostate con quelle
erogate effettivamente
controllare corrispondenza velocità di infusione impostate con quelle
erogate effettivamente
attenzione ai boli di altre sostanze........attenzione ai boli di altre sostanze........
scelta delle diverse marche di siringhescelta delle diverse marche di siringhe
perfetta tenuta delle connessioniperfetta tenuta delle connessioni
rubinetti a tre vie o rampe,Luer Lok,.....rubinetti a tre vie o rampe,Luer Lok,.....
fissaggio appropriato cateteri e.v. e deflussorifissaggio appropriato cateteri e.v. e deflussori
fleboclisi portante con flusso costantefleboclisi portante con flusso costante

30. Effect of remifentanil and propofol on BIS and sedation
score.
Strachan, A. N.*; Edwards, N. D.Br. J. Anaesth. 1999;
83:177P-178P

31. Avramov M,Smith I,White P. Interactions between Midazolam and
Remifentanil during Monitored Anesthesia Care. Anesthesiology
85:1283-9, 1996
• 81 pts for elective breast biopsy
• 4 treatment groups double-blind, placebo-controlled protocol:saline
or 2 mg, 4 mg, or 8 mg of midazolam
• an infusion of remifentanil at 0.1 g/kg/min(=420 g/h in
un paz di 60 kg) , subsequently adjusted in 0.025- and 0.05-
g×kg-1×min-1 increments to maintain patient comfort and adequate
ventilation during the operation
• level of sedation assessed at 1- to 10-min intervals using the inverted
observer's assessment of alertness/sedation (OAA/S) scale, with a
score of 1 = awake, alert to 5 = asleep, unarousable.

33. Avramov et al. Interactions between Midazolam and
Remifentanil during Monitored Anesthesia Care.
Anesthesiology
85:1283-9, 1996
0
10
20
30
40
50
60
70
80
%
non
rispondenti
discomfort
bradipnea
prurito
PONV
plac
midaz 2
midaz 4
midaz 8

34. Rêgo M, Inagaki Y,White PFRemifentanil Administration
During Monitored Anesthesia Care: Are Intermittent
Boluses an Effective Alternative to a Continuous Infusion?
Anesth Analg 1999; 88:518–22
• Forty-five patients undergoing extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) procedures were randomly
assigned to one of the three modes of remifentanil administration. All patients received midazolam 2 mg
IV, followed by a propofol infusion at 50  g × kg-1 × min-1. Two minutes before administering a series
of test shock waves: Group I received a remifentanil infusion of 0.1  g × kg-1 × min-1, and a saline
bolus (5 mL); Group II received a saline infusion and a remifentanil bolus (25  g in 5 mL); and Group III
received a remifentanil infusion of 0.05  g × kg-1 × min-1, and a remifentanil bolus (12.5  g in 5 mL).
The average pain intensity was scored on an 11-point scale, with 0 = no pain to 10 = severe pain. During
the ESWL procedure, pain was treated by increasing the study drug infusion rate by 25%–50% and
administering 5-mL bolus injections of the study medication in Groups I (saline) and II (remifentanil 25 
g). In Group III, intermittent 5-mL boluses (remifentanil 12.5  g) were administered as needed. Patients
in Groups II and III reported lower pain scores in response to the test shocks. Significantly more
remifentanil was administered in Group I (379 ± 207  g) than in Group II (201 ± 136  g). However,
more interventions were required for the treatment of intraoperative pain in the intermittent bolus group
(Group II). When remifentanil is administered as the analgesic component of a MAC technique, these
data support the use of intermittent bolus doses (12.5–25 g) alone or in combination with a basal
infusion (0.05  g × kg-1 × min-1) as alternatives to a variable-rate continuous infusion. Implications: In
this study, three different modes of remifentanil administration were used during monitored anesthesia
care for extracorporeal shock wave lithotripsy procedures. These results suggest that using intermittent

35. Rêgo et al..Remifentanil Administration During Monitored
Anesthesia Care: Are Intermittent Boluses an Effective
Alternative to a Continuous Infusion?
Anesth Analg 1999; 88:518–22
0
20
40
60
80
100
%
bradipnea
desaturaz
apnea
prurito
PONV
effetti collaterali
remi 0.1 infus
remi 25 micr bolus
remi 0.05 infus+ 12.5
bolus

36. Rêgo et al..Remifentanil Administration During Monitored
Anesthesia Care: Are Intermittent Boluses an Effective
Alternative to a Continuous Infusion?
Anesth Analg 1999; 88:518–22

37. Rêgo et al..Remifentanil Administration During Monitored
Anesthesia Care: Are Intermittent Boluses an Effective
Alternative to a Continuous Infusion?
Anesth Analg 1999; 88:518–22

38. Rêgo et al..Remifentanil Administration During Monitored
Anesthesia Care: Are Intermittent Boluses an Effective
Alternative to a Continuous Infusion?
Anesth Analg 1999; 88:518–22

39. Lauwers et al.. The Safety and Effectiveness of
Remifentanil as an Adjunct Sedative for Regional
Anesthesia .Anesth Analg 1999; 88:134–40
• sedative potential of continuous infusions of remifentanil with a validated
composite alertness scale in 160 patients (ASA physical status I or II) undergoing
hip replacement surgery with spinal block (n = 61) or hand surgery using brachial
plexus block (n = 93).
• Groups:initial dose regimens in double-blinded fashion:
– placebo
– 0.04,
– 0.07,
– 0.1  g×kg-1×min-1
– remifentanil subsequently titrated to effect.
– Additional midazolam IV was allowed for adequate sedation as required.

40. Lauwers et al The Safety and Effectiveness of
Remifentanil as an Adjunct Sedative for Regional
Anesthesia
Anesth Analg 1999; 88:134–40
– The combined analysis of both surgery groups revealed a dose-related increase in
achievement of sedation level ³2 within 15 min of the start of the study drug infusion; all
remifentanil dose comparisons with placebo reached significance (P < 0.001). The
remifentanil 50% effective dose for a composite sedation level ³2 within 15 min of the
start of drug infusion was estimated as 0.043  g×kg-1×min-1 (95% confidence interval
0.01, 0.059). The requirement for midazolam decreased with increasing remifentanil
dose compared with placebo (P < 0.001). The median time to return to alertness after the
end of infusion was 10–12 min in the remifentanil groups and 5 min in the placebo
group. Significant incidences of nausea, pruritus, sweating, and respiratory depression
were reported during remifentanil infusions compared with placebo. The data suggest
that remifentanil may be useful for supplementation of regional anesthesia, provided that
ventilation is carefully monitored. Implications: In this dose-finding, placebo-controlled
study, remifentanil infusions were used to provide sedation during spinal and brachial
plexus regional anesthesia. The 50% effective dose for achievement of sedation was
0.043 mg×kg-1×min-1. Return to alertness occurred after 10–12 min (median time).
Remifentanil infusions can be used to supplement regional anesthesia, but this requires
careful monitoring of ventilation.

41. remifentanil 50% and 90% effective doses (ED50 and ED90,
for achievement of a composite sedation level>=2 within 15
min of initiating the study drug infusion
•0.043 g/kg/min.

42. Lauwers et al. The Safety and Effectiveness of
Remifentanil as an Adjunct Sedative for Regional
Anesthesia
Anesth Analg 1999; 88:134–40

43. Lauwers et al. The Safety and Effectiveness of
Remifentanil as an Adjunct Sedative for Regional
Anesthesia
Anesth Analg 1999; 88:134–40

44. Lauwers et al. The Safety and Effectiveness of
Remifentanil as an Adjunct Sedative for Regional
Anesthesia
Anesth Analg 1999; 88:134–40
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
%
eventi
desaturaz
sudoraz
nausea
deprresp
prurito
place
bo
0,04
0,07
0,1
Dosaggio di remifent

45. Peacock JE, Luntley JB, O'Connor B, et al.
Remifentanil in combination with propofol for
spontaneous ventilation anaesthesia. Br J
Anaesth 1998; 80:509-11.
• infusion rates <0.05 g/
kg/min(200-250 microgr/h for an
average adult) were associated
with adequate spontaneous
ventilation. These earlier results from
patients undergoing general anesthesia are
consistent with the current findings using
this same drug combination for sedation-

46. Kan et al.Intravenous Remifentanil: Placental
Transfer, Maternal and Neonatal Effects
Anesthesiology
98:1467-74, 1998
• Paz per C/S in anest.p.d.(lidocaina 2%)
• Remifent 0.1 g/kg/min
• 1 ipotensione
• 2 sedazione eccessiva

47. Kan R,Hughes SC, Rosen M,Kessin C, Preston PG, Lobo
EP.Intravenous Remifentanil: Placental Transfer,
Maternal and Neonatal Effects Anesthesiology
98:1467-74, 1998

48. Viby-Mogensen J, Noronha D, Shaikh S: A double-blind,
placebo controlled study of the safety and efficacy of
remifentanil used as an adjunct sedative in patients
receiving regional anesthesia. ANESTHESIOLOGY
83:A847, 1995