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1. FORMULAIRE
DE DEMANDE
DE SOUTIEN FINANCIER
Plan de soutien des PME du Tourisme
Schéma Régional de Développement Touristique 2011-2015
MODE D’EMPLOI : joindre ce formulaire au dossier de demande de subvention accompagné des pièces
demandées (cf p. 4)
INTITULÉ DU PROJET
……………………………………………………………………………………...............................
…………………………………………………………………………………………………………
1/ TERRITOIRE GÉOGRAPHIQUE
COMMUNE ……………………………………………
EPCI ……………………..
PAYS/AGLOMERATION ………………………………
DEPARTEMENT ………………………..
2/ DEMANDEUR
Maître d’ouvrage
Adresse
Statut juridique (1)
N° identification (SIREN,
SIRET, INSEE, MSA…)
Représentant légal
Contact : personne chargée du
suivi technique du dossier
N° de tél. N° de fax
E-mail
(1) Entreprise (SA. SARL, EURL,…), Particulier, Commune, structure intercommunale, consulaire, association loi 1901…
SOUTIEN REGIONAL A L’ELABORATION DE VOTRE DOSSIER
Service Tourisme
Aurélie Ingremeau
05 16 01 40 34
a.ingremeau-brossard@cr-poitou-charentes.fr

2. 3/ PLAN DE FINANCEMENT
DEPENSES En Euros RECETTES En Euros
Détails et montant des principaux
postes ETAT
REGION ( %)
Département ( %)
Autres ( %)
( emprunt,…)
Maître d’ouvrage ( %)
………..
………..
………..
………..
……….
Total HT Total HT
TVA TVA
Total TTC Total TTC
a) Attestation d’assujettissement ou non à la TVA
Je soussigné, ……………………………………….………, agissant en qualité de ……………..……………………, de la
société ………………………………………….., atteste que cet établissement :
 est assujetti à la TVA  n’est pas assujetti à la TVA.
b) Attestation de non commencement des travaux
Je soussigné, …………………………………………...…, agissant en qualité de ……………………………………., de la
société ……………………………………., m’engage à ne pas commencer les travaux avant d’avoir reçu l’accusé
réception, certifiant que mon dossier est complet, conformément au décret du 16 décembre 1999.
c/ Attestation de la régularité de la situation fiscale et sociale
Je soussigné, ……………………..……………………………., agissant en qualité de …………………………………., de
la société ………………………………………., atteste sur l’honneur de la régularité de ma situation fiscale et sociale.
d/ Attestation de conformité au règlement européen n°1407/2013 « aides de minimis » qui permet, à partir du 1er
janvier 2007, de verser 200 000 € maximum d’aides publiques aux entreprises, sur une période de 3 exercices fiscaux
Je soussigné, ……………………..……………………………., agissant en qualité de ………………………………….,
certifie que l’entreprise……………………………………….située………………………………………………………. n’a
pas sollicité, à la date du dépôt du dossier, d’autres aides publiques qui l’amèneraient à dépasser le plafond de 200 000 €.
Date : Signature :

3. 4/ LE PROJET
1
Note de présentation du projet
précisant :
. état des lieux
. modalités de fonctionnement
. objectifs
. résultats attendus
2
Prise en compte des priorités
régionales
. Handicap,
. Excellence environnementale
. Mise en marché
Labellisation « tourisme et handicap » :  En cours
(joindre avis du référent départemental Tourisme & Handicap)
 Oui  Non
« Ecolabellisation européenne » :  En cours
 Oui  Non
Dispositif de vente en ligne
 Oui  Non
3 Echéancier prévisionnel
Date de début de l’opération :
Date de la fin de l’opération :
Durée prévue (préciser les phases ou tranches si nécessaire) :
4 Indicateurs
Nombre de lits modernisés :
Nombre de nuitées réalisées :
Nombre de visiteurs dans les établissements ou les sites aidés :
Nombre d’emplois :
Nombre de saisonniers

4. Attesta
- COMPOSITION DES DOSSIERS DE DEMANDE DE SUBVENTION -
Informations pratiques
KMFQSFJSKMFJKKK
DFG
PIECES A FOURNIR
ENVOI DE VOTRE DOSSIER
Plan de soutien des PME du
Tourisme
↓
Conseil Régional Poitou-Charentes
Madame la Présidente
15, rue de l’Ancienne Comédie
CS 70 575
86021 POITIERS Cedex
Service instructeur :
Accueil des Entreprises
Et
Pilotage des Filières
Direction « Economie et Croissance Verte »
Aurélie INGREMEAU
Tél : 05,16,01,40,34
Mail : a.ingremeau-brossard@cr-poitou-
charentes.fr
Ce formulaire de demande de subvention

Courrier de demande de subvention détaillant le projet et les
objectifs poursuivis 
Charte d'engagement réciproque 
Attestation de demande de labellisation Tourisme & Handicap

Attestation de demande d'écolabellisation européenne +
engagement décennal (obligatoires pour les meublés et chambres
d'hôtes)

Attestation de partenariat avec votre Office de Tourisme local 
Grille d'analyse environnementale complétée par vos soins 
Délibération adoptant le projet et les modalités de son financement
(décision de l’organe délibérant ou du conseil d’administration) 
Plan de financement prévisionnel 
Copies des décisions des aides déjà obtenues 
Attestation d’urbanisme (permis de construire…)
Attestation de classement (réservée aux hébergements pour lesquels
il existe une procédure de classement)


Documents graphiques : plan de situation, plan de masse, plan des
aménagements envisagés,… 
Devis détaillés des travaux envisagés, présentés par postes de
dépenses (si étude, joindre le cahier des charges et la proposition du
prestataire retenu).

Titres de propriété (précisant « la libre disposition des terrains et
immeubles sur lesquels les travaux doivent être réalisés » 
Modalités et prévisionnel de fonctionnement

Relevé d’Identité Bancaire

Extrait Kbis ou registre du commerce

Si association ou syndicat, joindre la liste des membres du conseil
d’administration et du bureau 
Si le maître d’ouvrage est une association : bilans comptables des
2 dernières années et rapport du commissaire aux comptes, budget
prévisionnel de l’année en cours.

Si le maître d’ouvrage est une entreprise : bilans comptables des
2 dernières années et la liste des aides publiques obtenues durant les
3 dernières années indiquant, pour chaque année, leur origine, leur
nature et leur montant

FDGSDGDFDDFGGF…………
Fait à , le
Signature et cachet du demandeur
Fait