Hiperglucemia Paciente Hospitalizado

Hiperglucemia En El Paciente
Hospitalizado No Crítico

Dr. Josué Martin Aguilar Carrizales
Residente de 2º año de la especialidad de Medicina
Interna del Programa Multicéntrico ITESM-SSNL

A 23 de Febrero del 2012

Powerpoint Templates Page 1

Contenido
• Abreviaturas 3
• Definiciones 4
• Introducción 6
– Prevalencia de DM e hiperglucemia 10
– Patogénesis de los resultados adversos 14
– Hiperglucemia y efectos adversos 19
• Hiperglucemia en el paciente hospitalizado no crítico 27
– Diagnóstico y reconocimiento de la hiperglucemia y Diabetes 29
– Monitoreo de la glicemia 42
– Objetivos de la glicemia 45
– Manejo de la hiperglucemia 50
• Terapia de nutrición médica 50
• Transición de casa a hospital 59
• Terapia farmacológica 77
• Transición del hospital a casa 92
• Conclusiones 99


Abreviaturas
• DM: Diabetes Mellitus
• HbA1C: Hemoglobina glicosilada
• UCI: Unidad de Cuidados Intensivos
• PMN: Polimorfonucleares
• PCR: Proteína C Reactica
• IL: Interleucina
• FNT: Factor de Necrosis Tumoral
• IAM: Infarto Agudo al Miocardio
• SICA: Síndrome Isquémico Coronario Agudo
• FDA: Food and Drug Administration
• ICC: Insuficiencia Cardíaca Congestiva
• IR: Insuficiencia Renal
• EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica


Definiciones
• Hiperglucemia en el
paciente hospitalizado:
– Nivel de glucosa sérica
mayor a 7.8 mmol/l (140
mg/dl).
• Hiperglucemia persistente:
– Nivel de glucosa sérica
mayor a 200 mg/dl por 3
días consecutivos.
Moghissi ES, Korytkowski MT, et al., 2009 American Association of Clinical E ndocrinologists and American Diabetes
Association consensus statement on inpatient glycemic control. Diabetes Care 32:1119–1131
Moghissi ES, et al., 2009 American Association of Clinical Endocrinologists and American Diabetes Association consensus
statement on inpatient glycemic control. Endocr Pract 15:353–369
Powerpoint Templates
Donner TW, et al., Diabetes Management in the Hospital. Med Clin N Am 92 (2008) 407–425 Page 4

• DM en el paciente hospitalizado:
– Pacientes con diagnóstico previo de diabetes
según los criterios de la ADA 2010.
– Pacientes no conocidos con diabetes que al
realizárseles una prueba de HbA1C
(Hemoglobina glicosilada), durante su
hospitalización, reportan un valor ≥6.5%.

• The Endocrine Society 2012. Management of Hyperglycemia in Hospitalized Patients in Non-Critical Care
Setting. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, January 2012, 97 (1):16–38.


Introducción
• Muchos médicos aceptan que la prevención
de la hiperglucemia descontrolada es una
intervención deseable.
• Sin embargo, el rango de glucosa sanguínea
óptimo es controversial.
• Numerosos estudios clínicos han comparado
los diferentes rangos de glucosa sanguínea
en varias poblaciones de pacientes
enfermos.
• Qaseem A, Humphrey LL, Chou R, et al. Use of Intensive Insulin Therapy for the Management of Glycemic
Control in Hospitalized Patients: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians.
Ann Intern Med 2011; 154:260.


• La glucosa sérica puede elevarse
demasiado en pacientes
hospitalizados, aún si estos pacientes no
tienen DM.
• La hiperglucemia es una complicación
común en los pacientes hospitalizados.
• Es un predictor independiente de
morbilidad y mortalidad cardiovascular.

• Fonseca V. Management of Diabetes in the Hospital.Templates Med. 2006;7 Suppl 2:S10-7
Powerpoint Rev Cardiovasc Page 7

• Hasta hace 10 años, los médicos pensaban
que la glucosa sérica elevada en los
pacientes hospitalizados no era dañina
mientras se mantuviera por debajo de 200
mg/dl, sin embargo estudios recientes han
demostrado que niveles mayores a 180
mg/dl incrementan el riesgo de
complicaciones en pacientes hospitalizados.
• Mary Korytkowski, et al., Patient Guide to Managing Hyperglycemia (High Blood Sugar) in the Hospital.
The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism January 1, 2012 vol. 97 no. 1 27A-28A


• Los pacientes con DM hacen un
porcentaje desproporcionado de aquéllos
admitidos al hospital, por las frecuentes
hospitalizaciones por enfermedades
cardiovasculares, cerebrovasculares, y
enfermedad vascular periférica;
insuficiencia renal; infecciones; y
amputaciones de extremidades inferiores.
• Donner TW, et al., Diabetes Management in the Hospital. Med Clin N Am 92 (2008) 407–425


Prevalencia de DM e hiperglucemia
• Los pacientes con DM
tienen de 2 a 5 veces más
probabilidad de ser
hospitalizados que los
pacientes sin DM y
muchos pacientes se
encuentran
subdiagnosticados antes
de la hospitalización.

• Donner TW, et al., Diabetes Management in the Hospital. Med Clin N
Am 92 (2008) 407–425

• En un estudio se demostró que entre los
pacientes admitidos a un hospital de
enseñanza, 13% tenían uno o más niveles
de glucosa plasmática mayor a 200 mg/dl.
• De estos, 68% llevaban un diagnóstico de
DM mientras que el 32% fueron
diagnosticados por primera vez.

• Levetan CS, Passaro M, Jablonski K, et al. Unrecognized diabetes among hospitalized patients. Diabetes
Care 1998;21:246–9.


• También en otro estudio de pacientes admitidos a
una sala médica y quirúrgica general en un
hospital comunitario, en 38% se encontró que
tenían uno o más niveles de glucosa en ayuno de
126 mg/dl ó más altos ó niveles de glucosa al azar
de 200 mg/dl ó más altos.
• De estos, 67% tenían una historia conocida de
DM, y 33% no tenían diagnóstico previo de DM.

• Umpierrez GE, saacs SD, Bazargan N, et al. Hyperglycemia: an independent marker of in-hospital
mortality in patients with undiagnosed diabetes. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:978–82.


• Los pacientes hiperglucémicos tienen más
probabilidad de ser admitidos a una UCI (P <
.01), ó dados de alta a una unidad de cuidados
transicionales ó casa de cuidados de salud (P <
.01).
• Aquéllos con hiperglucemia nueva tienen una
estancia intrahospitalaria más larga cuando son
comparados con pacientes euglucémicos (9.0
0.7 contra 4.5 0.1 días, P < .01).
• Umpierrez GE, saacs SD, Bazargan N, et al. Hyperglycemia: an independent marker of in-hospital mortality in
patients with undiagnosed diabetes. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:978–82.


Patogénesis de los resultados
adversos
• La etiología es multifactorial
• Se afectan diversos órganos y sistemas
• Las anormalidades son reversibles cuando
los niveles de glucosa se normalizan.
• La hiperglucemia tiene efectos perjudiciales
sobre la función fagocítica e inmunidad
celular, poniendo a los pacientes en un
riesgo incrementado de complicaciones
infecciosas.
• Donner TW, et al., Diabetes Management in the Hospital. Med Clin N Am 92 (2008) 407–425


• Los niveles elevados de
glucosa causan
anormalidades en la
mobilización de los
leucocitos
PMN, quimiotaxis, adher
encia, fagocitosis y
muerte intracelular.
Alexiewicz J, Kumar D, Smogorzewski M, et al. Polymorphonuclear leukocytes in noninsulin dependent diabetes
mellitus: abnormalities in metabolism and function. Ann Intern Med 1995;123:919–24.
Ortmeyer J, Mohsenin V. Inhibition of phospholipase D and superoxide generation by glucose in diabetic neutrophils.
Life Sci 1996;59:255–62. Page 15

• Aún la hiperglucemia transitoria en pacientes
no diabéticos reduce el número de linfocitos
circulantes.
• Las reducciones en los linfocitos CD-4 y CD-
8 en pacientes hiperglucémicos se normaliza
después de que la euglucemia se logra.
• Von Kanel R, Mills P, Dimsdale J. Short-term hyperglycemia induces lymphopenia and lymphocyte subset
redistribution. Life Sci 2001;69:225–62.
• Bouter KP, Meyling FH, Hoekstra JB, et al. Influence of blood glucose levels on peripheral lymphocytes in
patients with diabetes mellitus. Diabetes Res Clin Pract 1992;19:77–80.


• Se sabe que la hiperglucemia es un estado
proinflamatorio con elevaciones en la
PCR, IL-6 y 18, y FNT-α.

• Pandolfi A, Giaccari A, Cilli C, et al. Acute hyperglycemia and acute hyperinsulinemia decrease plasma fibrinolytic
activity and increase plaminogen activator inhibitor type 1 in the rat. Acta Diabetol 2001;38:71–7.


• También la hiperglucemia
aguda ha demostrado ser
un estado protrombótico
con niveles elevados de
fibrinógeno, niveles
disminuidos del activador
del plasminógeno tisular, e
incremento en la agregación
y la adhesión plaquetaria .
Pandolfi A, Giaccari A, Cilli C, et al. Acute hyperglycemia and acute hyperinsulinemia decrease plasma fibrinolytic activity
and increase plaminogen activator inhibitor type 1 in the rat. Acta Diabetol 2001;38:71–7. Page 18

Hiperglucemia y efectos
adversos
• Varios estudios han demostrado una
correlación entre resultados adversos e
hiperglucemia en pacientes hospitalizados
en una gran variedad de escenarios
clínicos.


• Trauma:
– Los pacientes que se encuentran
hiperglucémicos posterior a un trauma tienen
una incrementada tasa de mortalidad, larga
estancia hospitalaria, larga estancia en UCI, e
incidencia de infecciones nosocomiales.

• Yendamuri S, Fulda GJ, Tinkoff GH. Admission hyperglycemia as a prognostic indicator in trauma. J
Trauma 2003; 55:33.
• Laird AM, Miller PR, Kilgo PD, et al. Relationship of early hyperglycemia to mortality in trauma patients. J
Trauma 2004; 56:1058.


• Esto fue ilustrado por un estudio de
cohorte prospectivo de 1003 pacientes
quienes fueron admitidos a una UCI
después de un trauma.

• Sung J, Bochicchio GV, Joshi M, et al. Admission hyperglycemia is predictive of outcome in critically ill
trauma patients. J Trauma 2005; 59:80.


• La hiperglucemia estuvo presente en 255
pacientes (25%) al momento de la admisión a
UCI.
• Comparado con pacientes normoglucémicos, los
pacientes hiperglucémicos tuvieron un significante
incremento en la tasa de mortalidad:
– 26 contra 12%
• e incidencia de infecciones nosocomiales:
– 52 contra 32%.

• Sung J, Bochicchio GV, Joshi M, et al. Admission hyperglycemia is predictive of outcome in critically ill
trauma patients. J Trauma 2005; 59:80.


• La hiperglucemia además se encuentra
asociada con peores resultados
neurológicos e incremento en la presión
intracraneal en pacientes con lesión
cerebral traumática.

• Rovlias, A, Kotsou, S. The influence of hyperglycemia on neurological outcome in patients with severe
head injury. Neurosurgery 2000; 46:335; discussion 432.
• Jeremitsky E, Omert LA, Dunham CM, et al. The impact of hyperglycemia on patients with severe brain
injury. J Trauma 2005; 58:47.


• En un estudio de cohorte retrospectivo de
77 pacientes con lesión cerebral
traumática severa, la hiperglucemia al
momento de la admisión a UCI fue un
predictor independiente de un pobre
puntaje de Glasgow 5 días más tarde.

• Jeremitsky E, Omert LA, Dunham CM, et al. The impact of hyperglycemia on patients with severe brain
injury. J Trauma 2005; 58:47.


• Médico-quirúrgico:
– los pacientes quirúrgicos y médicos quienes
se encuentran hiperglucémicos tienen una
tasa más alta de mortalidad que los pacientes
que se encuentran normoglucémicos.
– Esto fue ilustrado por un estudio de cohorte
de 1826 pacientes médicos y quirúrgicos en
la UCI.

• Krinsley JS. Association between hyperglycemia and increased hospital mortality in a
heterogeneous population of critically ill patients. Mayo Clin Proc 2003; 78:1471.


• En un estudio prospectivo de 336 pacientes
admitidos al hospital con IAM, se encontró que las
tasas de mortalidad a un año fueron más altas
entre aquéllos con DM2 (44%), seguido por
aquéllos con tolerancia a la glucosa alterada
(30%), tolerancia a la glucosa levemente alterada
(13%), y con normoglucemia (9%).
• En éste estudio, la glucosa a la admisión y la
diabetes fueron predictores independientes de
mortalidad.
• Bolk J, van der Ploeg T, Cornel JH, et al. Impaired glucose metabolism predicts mortality after a
myocardial infarction. Int J Cardiol 2001;79:207–14.


Hiperglucemia en el paciente
hospitalizado no crítico
• Clasificación de las recomendaciones de
las guías de la Sociedad Endocrina:
– Fuerza de una recomendación
• Recomendación fuerte: 1
• Recomendación débil : 2
– Calidad de la evidencia
• Calidad alta
• Calidad moderada
• Calidad baja
• Calidad muy baja


• Para fines de ésta exposición se utilizarán
letras (A, B, C, D) para la clasificación del
grado de calidad de evidencia, quedando
de la siguiente manera:
• Calidad alta: A
• Calidad moderada: B
• Calidad baja: C
• Calidad muy baja: D


Diagnóstico y reconocimiento de la
hiperglucemia y Diabetes
• Las guías más recientes recomiendan a los
médicos evaluar a todos los pacientes
admitidos al hospital en cuanto a historia
previa de diabetes.
• Cuando está presente, éste diagnóstico debe
ser claramente identificado en el expediente
médico.



• También se recomienda que todos los
pacientes, independientemente de un
diagnóstico previo de diabetes, tengan una
prueba de glucosa sérica.
• Se recomienda que los pacientes sin una
historia de diabetes con glucosa sérica
mayor a 140 mg/dL sean monitorizados
estrechamente con pruebas de glicemia
capilar por lo menos de 24 a 48 horas.


• Aquéllos con glucosa sérica
mayor a 140 mg/dl
requieren una vigilancia
estrecha con una
intervención terapéutica
apropiada.

The Endocrine Society 2012. Management of Hyperglycemia in Hospitalized Patients in Non-Critical Care Setting. Journal of
Clinical Endocrinology & Metabolism, January 2012, 97 (1):16–38.


• En el hospital la
hiperglucemia es definida
como cualquier valor de
glucosa sérica mayor a 7.8
mmol/l (140 mg/dl).

Dungan KM, Braithwaite SS, Preiser JC 2009 S tress hyperglycaemia. Lancet 373:1798–1807
Mizock BA 2003 Blood glucose management during critical illness. Rev Endocr Metab Disord 4:187–194


• La hiperglucemia ocurre no sólo en
pacientes con diabetes sino que además
en aquéllos con diabetes no diagnosticada
previamente y otros con “hiperglucemia de
estrés” que puede ocurrir durante una
enfermedad aguda y que se resuelve al
momento del alta.

• Mizock BA 2003 Blood glucose management during critical illness. Rev Endocr Metab Disord 4:187–194


• Estudios observacionales reportan que la
hiperglucemia está presente en 32 a 38%
de los pacientes en hospitales
comunitarios, 41% de pacientes
críticamente enfermos con SICA, 44% de
pacientes con ICC, y 80% de pacientes
después de una cirugía cardíaca.
Umpierrez GE, Isaacs SD, Bazargan N, You X, Thaler LM, Kitabchi AE 2002 Hyperglycemia: an independent marker of in-
hospital mortality in patients with undiagnosed diabetes. J Clin Endocrinol Metab 87:978–982
Cook CB, Kongable GL, Potter DJ, Abad VJ, Leija DE, Anderson M 2009 Inpatient glucose control: a glycemic survey of 126
U.S. hospitals. J Hosp Med 4:E7–E14
Kosiborod M, Inzucchi SE, Spertus JA, Wang Y, Masoudi FA, Havranek EP, Krumholz HM 2009 Elevated admission glucose
and mortality in elderly patients hospitalized with heart failure. Circulation 119:1899–1907

• En estos reportes, aproximadamente un
tercio que no estaban en UCI y
aproximadamente 80% de los pacientes
en UCI no tenían historia de diabetes
antes de la admisión.

Umpierrez GE, Isaacs SD, Bazargan N, You X, Thaler LM, Kitabchi AE 2002 Hyperglycemia: an independent marker of in-
hospital mortality in patients with undiagnosed diabetes. J Clin Endocrinol Metab 87:978–982
Cook CB, Kongable GL, Potter DJ, Abad VJ, Leija DE, Anderson M 2009 I npatient glucose control: a glycemic survey of 126
U.S. hospitals. J Hosp Med 4:E7–E14
Kosiborod M, Inzucchi SE, Spertus JA, Wang Y, Masoudi FA, Havranek EP, Krumholz HM 2009 E levated admission glucose
and mortality in elderly patients hospitalized with heart failure. Circulation 119:1899–1907


• Todos los pacientes con DM ó
hiperglucemia (>7.8 mmol/l [140 mg/dl])
deben ser evaluados con un nivel de
HbA1C si éste no se ha realizado en los 2-
3 meses previos.

• Nivel de evidencia 1 D


• La Sociedad Endocrina apoya la
recomendación de la ADA de usar una
medida de laboratorio de HbA1C para el
diagnóstico de la DM y para la
identificación de pacientes en riesgo de
DM.

• American Diabetes Association 2011 Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care 34(Suppl
1):S11–S61


• Las recomendaciones de la ADA indican
que los pacientes con una HbA1C de
6.5% ó más alta puedan ser identificados
como diabéticos, y los pacientes con una
HbA1C entre 5.7 y 6.4% puedan ser
considerados como pacientes en riesgo
para el desarrollo de diabetes.

• American Diabetes Association 2011 S tandards of medical care in diabetes. Diabetes Care 34(Suppl
1):S11–S61


• Las medidas de una HbA1C durante
periodos de hospitalización provee la
oportunidad de identificar a pacientes con
diabetes conocida quienes se
beneficiarían de la intensificación de su
régimen de manejo glicémico.

• Ainla T, Baburin A, Teesalu R, Rahu M 2005 The association between hyperglycaemia on admission and
180-day mortality in acute myocardial infarction patients with and without diabetes. Diabet Med 22:1321–
1325


• En pacientes con hiperglucemia
reconocida por primera vez, una HbA1C
puede ayudar a diferenciar a los pacientes
con DM previamente no diagnosticada de
aquéllos con hiperglucemia por estrés.

• Norhammar A, Tenerz A, Nilsson G, Hamsten A, Efendíc S, Ryde n L, Malmberg K 2002 Glucose
metabolism in patients with acute myocardial infarction and no previous diagnosis of diabetes mellitus: a
prospective study. Lancet 359:2140–2144


• Hay limitaciones en el uso de una HbA1C para el
diagnóstico de DM en un paciente hospitalizado.
• Estas incluyen:
– La sensibilidad diagnóstica relativamente baja
– Potenciales valores alterados en la presencia de
hemoglobinopatías (hemoglobina C ó enfermedad de
células falciformes)
– Altas dosis de salicilatos
– Hemodiálisis
– Transfusiones sanguínea
– Y anemia por deficiencia de hierro.

• Saudek CD, Derr RL, Kalyani RR 2006 Assessing glycemia in diabetes using self-monitoring blood
glucose and hemoglobin A1c. JAMA 295:1688–1697


Monitoreo de la glicemia

• Las guías recomiendan que la prueba de
glicemia capilar de manera estrecha es el
método preferido para guiar el control
glicémico de los pacientes.

• Nivel de evidencia 1 C

The Endocrine Society 2012. Management of Hyperglycemia in Hospitalized Patients in Non-Critical Care


• Se ha sugerido la siguiente programación
para las pruebas de glicemia capilar:
– Antes de los alimentos y a la hora de acostarse
en pacientes que tiene dieta.
– Cada 4-6 horas en pacientes quienes están en
ayuno (recibiendo nada vía oral) ó recibiendo
alimentación enteral continua.

Nivel de evidencia 2D


• La FDA requiere que la
precisión de los analizadores
de glucosa en el laboratorio
central sean dentro del 10%
del valor real, y que los
glucómetros sean
considerados aceptables
dentro de 20%.
Moghissi ES, Korytkowski MT, DiNardo M, Einhorn D, Hellman R, Hirsch IB, Inzucchi SE, Ismail-Beigi F, Kirkman
MS, Umpierrez GE 2009 American Association of Clinical Endocrinologists and American Diabetes Association
consensus statement on inpatient glycemic control. Endocr Pract 15:353–369

Objetivos de la glicemia
• Se recomienda un blanco de glucosa
preprandial menor de 140 mg/dl y una
prueba de glucosa al asar menor de 180
mg/dl para la mayoría de los pacientes
hospitalizados con una enfermedad no
crítica.

• Nivel de evidencia 1C



• Se recomienda que los objetivos
glicémicos sean modificados de acuerdo
al estado clínico.
• Para pacientes que son capaces de lograr
y mantener un control glicémico sin
hipoglucemia, un rango de objetivo más
bajo puede ser razonable.


• Para pacientes con una enfermedad
terminal ó una expectativa de vida limitada
ó en alto riesgo para hipoglucemia, un
objetivo más alto (glucosa sérica <11.1
mmol/l ó 200 mg/dl) puede ser razonable.



• Para evitar la hipoglucemia, se
sugiere que la terapia
antidiabética sea revalorada
cuando los valores de glucosa
sérica caigan menor a 5.6
mmol/l (100 mg/dl).

• The Endocrine Society 2012. Management of Hyperglycemia in Hospitalized
Patients in Non-Critical Care Setting. Journal of Clinical Endocrinology &
Metabolism, January 2012, 97 (1):16–38.


• La modificación del tratamiento para
disminuir los niveles de glucosa es
usualmente necesaria cuando los niveles
de glucosa sérica sean menores a 3.9
mmol/l (70 mg/dl).



Manejo de la hiperglucemia

• Terapia de nutrición médica (TNM)
– Se recomienda que la TNM sea incluida como
un componente del programa de manejo
glicémico para todos los pacientes
hospitalizados con DM e hiperglucemia.

– Nivel de evidencia 1 D



• Se sugiere que el proveer alimentos con
una cantidad consistente de carbohidratos
en cada alimento pueda ser usada en
dosis coordinada de insulina de acción
rápida para la ingestión de carbohidratos.



• La TNM es definida como un proceso de
evaluación nutricional y planeación de
alimentos individualizados en consulta con
un profesional de nutrición.

• American Diabetes Association 2011 Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care 34 (Suppl
1):S11–S61
• Schafer RG, Bohannon B, Franz MJ, Freeman J, Holmes A, Mclaughlin S, Haas LB, Kruger DF, Lorenz
RA, McMahon MM 2003 Translation of the diabetes nutrition recommendations for health care institutions.
Diabetes Care 26(Suppl 1):S70–S72


• Objetivos de la TNM en el paciente
hospitalizado:
– optimizar un control glicémico
– proveer calorías adecuadas para conocer las
demandas metabólicas
– y crear un plan de alta para el cuidado de
seguimiento.

• Clement S, Braithwaite SS, Magee MF, Ahmann A, Smith EP, Schafer RG, Hirsch IB, Hirsh IB 2004
Management of diabetes and hyperglycemia in hospitals. Diabetes Care 27:553–591


• Los requerimientos de nutrición a menudo
difieren en la casa con el hospital.
• Los tipos de alimentos pueden cambiar ó
la ruta de administración puede diferir, p.
ej., la alimentación enteral ó parenteral
puede ser usada en lugar de alimentos
sólidos.
• Curll M, Dinardo M, Noschese M, Korytkowski MT 2010 Menu selection, glycemic control and satisfaction
with standard and patient-controlled consistent carbohydrate meal plans in hospitalised patients with
diabetes. Qual Saf Health Care 19:355–359


• Un sistema consistente de
planeación de carbohidratos
puede ayudar a facilitar el
control glicémico en el medio
hospitalario.

Clement S, Braithwaite SS, Magee MF, Ahmann A, Smith EP, Schafer RG, Hirsch IB, Hirsh IB 2004 Management of
diabetes and hyperglycemia in hospitals. D iabetes Care27:553–591
Curll M, Dinardo M, Noschese M, Korytkowski MT 2010 Menu selection, glycemic control and satisfaction with
standard and patient-controlled consistent carbohydrate meal plans in hospitalised patients with diabetes. Qual Saf
Health Care 19:355–359

• El sistema está basado en la cantidad total
de carbohidratos ofrecidos más que en el
contenido específico de calorías que
contienen en cada alimento.
• La mayoría de los pacientes reciben un total
de 1,500-2,000 calorías por día, con un
rango de 12-15 raciones de carbohidrato.
• 2002 American Diabetes Association Position Statement: evidence-based nutrition principles and
recommendations for the treatment and prevention of diabetes and related complications. J Am Diet
Assoc 102:109–118
• American Diabetes Association 2002 Evidence-based nutrition principles and recommendations for the
treatment and prevention of diabetes and related complications. Diabetes Care 25:202–212


• La mayoría de los carbohidratos
deben de ser de granos
enteros, frutas, vegetales, y
leche baja en grasa, con
cantidades restringidas de
alimentos conteniendo
sacarosa.
2002 American Diabetes Association Position Statement: evidence-based nutrition principles and
recommendations for the treatment and prevention of diabetes and related complications. J Am Diet Assoc
102:109–118
American Diabetes Association 2002 Evidence-based nutrition principles and recommendations for the treatment
and prevention of diabetes and related complications. Diabetes Care 25:202–212


• Una ventaja para el uso de planeación de
alimentos consistentes en carbohidratos
es que ellos facilitan la adaptación de la
dosis de la insulina prandial a la cantidad
de carbohidrato consumido.

• Clement S, Braithwaite SS, Magee MF, Ahmann A, Smith EP, Schafer RG, Hirsch IB, Hirsh IB 2004
Management of diabetes and hyperglycemia in hospitals. Diabetes Care 27:553–591


• Transición de casa a hospital
– Se recomienda la terapia con
insulina como el método preferido
para lograr un control glicémico en
pacientes hospitalizados con
hiperglucemia.
• Nivel de evidencia 1 C.

• 2002 American Diabetes Association Position Statement: evidence-based nutrition
principles and recommendations for the treatment and prevention of diabetes and
related complications. J Am Diet Assoc 102:109–118
• American Diabetes Association 2002 Evidence-based nutrition principles and
recommendations for the treatment and prevention of diabetes and related
complications. Diabetes Care 25:202–212


– Se sugiere la descontinuación de los
hipoglucemiantes orales e inicio de la terapia
con insulina para la mayoría de pacientes con
DM2 al momento de la admisión al hospital
por una enfermedad aguda.
• Nivel de evidencia 2 D.

• 2002 American Diabetes Association Position Statement: evidence-based nutrition principles and
recommendations for the treatment and prevention of diabetes and related complications. J Am Diet
Assoc 102:109–118
• American Diabetes Association 2002 Evidence-based nutrition principles and recommendations for the
treatment and prevention of diabetes and related complications. Diabetes Care 25:202–212


• Se sugiere que los pacientes tratados con
insulina antes de la admisión tengan su
dosis de insulina modificada de acuerdo al
estado clínico como una vía para reducir
el riesgo de hipoglucemia e hiperglucemia.

– Nivel de evidencia 2 D



• Hay pacientes que requieren reducciones
en la dosis de insulina para evitar la
hipoglucemia, donde otros requieren dosis
más altas de insulina para evitar ó tratar la
hiperglucemia no controlada.

• Umpierrez GE, Hor T, Smiley D, Temponi A, Umpierrez D, Ceron M, Munoz C, Newton C, Peng L, Baldwin D
2009 Comparison of inpatient insulin regimens with detemir plus aspart versus neutral protamine
Hagedorn plus regular in medical patients with type 2 diabetes. J Clin E ndocrinol Metab 94:564–569


• El uso de terapia oral y otras terapias que no
sean insulina presenta un desafío en el
hospital ya que hay frecuentes
contraindicaciones para su uso en muchas
situaciones de pacientes hospitalizados
(sepsis, estado de ayuno, medio de contraste
IV, desórdenes pancreáticos, insuficiencia
renal, etc.).
• Moghissi ES, Korytkowski MT, DiNardo M, Einhorn D, Hellman R, Hirsch IB, Inzucchi SE, Ismail-Beigi
F, Kirkman MS, Umpierrez GE 2009 American Association of Clinical Endocrinologists and American
DiabetesAssociation consensus statement on inpatient glycemiccontrol. Endocr Pract 15:353–369


• Seleccionados pacientes pueden ser candidatos
para la continuación de la terapia hipoglucémica
oral previamente prescrita en el hospital.
• Los criterios para continuar el uso de estos
agentes incluyen:
– Que se encuentren clínicamente estables
– Que se encuentren alimentándose regularmente
– Que no tengan contraindicaciones para el uso de
estos agentes



• Las sulfonilureas son secretagogos de
larga acción que pueden causar una
hipoglucemia prolongada y
severa, particularmente en
– Ancianos
– Pacientes con función renal alterada
– Y en aquéllos con pobre ingesta nutricional

• Bolen S, Feldman L, Vassy J, Wilson L, Yeh HC, Marinopoulos S, Wiley C, Selvin E, Wilson R, Bass
EB, Brancati FL 2007 S ystematic review: comparative effectiveness and safety of oral medications for
type 2 diabetes mellitus. Ann Intern Med 147:386–399


• No hay datos sobre el uso en el hospital
de secretagogos de insulina de acción
corta repaglinida y nateglinida.
• Sin embargo el riesgo de hipoglucemia
es similar al de las
sulfonilureas, sugiriendo la necesidad para
tener precaución en el paciente
hospitalizado.


• La metformina debe ser descontinuada en
los pacientes con
– ICC descompensada, IR, hipoperfusión, ó
EPOC,
• y en pacientes que están en riesgo de
desarrollar IR y acidosis láctica, tal como
puede ocurrir con la administración IV de
medio de contraste ó en una cirugía.
• Calabrese AT, Coley KC, DaPos SV, Swanson D, Rao RH2002 Evaluation of prescribing practices: risk of
lactic acidosis with metformin therapy. Arch Intern Med 162:434–437
• Sharabash HM, Remington TL, Mar P, Winston R, Walker PC 2006 Retrospective review of metformin in
inpatients and outpatients at the University of Michigan. Diabetes Care29:170–171


• Las tiazolidinedionas (TZD) pueden tomar
varias semanas para el completo efecto
hipoglucémico, de éste modo limitando el
uso de estos agentes para lograr un
control glicémico en el hospital.

The Endocrine Society 2012. Management of Hyperglycemia in Hospitalized Patients in Non-Critical Care Setting.
Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, January 2012, 97 (1):16–38.


• Las TZD se encuentran contraindicadas
en pacientes con
– insuficiencia cardíaca
congestiva, inestabilidad hemodinámica, ó
evidencia de disfunción hepática.



• Los inhibidores de la DPP-IV
(sitagliptina, vidagliptina) retrasan la
inactivación enzimática del péptido-1
similar al glucagon secretado
endógenamente, actuando primariamente
para reducir las excursiones glicémicas
postprandiales.



• La conversión a una terapia de insulina
basal basada sobre un monitoreo de
glucosa sérica resulta eficaz y segura en
el manejo de los pacientes
hiperglucémicos con DM2.

• Korytkowski MT, Salata RJ, Koerbel GL, Selzer F, Karslioglu E, Idriss AM, Lee KK, Moser AJ, Toledo FG
2009 Insulin therapy and glycemic control in hospitalized patients with diabetes during enteral nutrition
therapy: a randomized controlled clinical trial. Diabetes Care 32:594–596.


• Los pacientes con niveles de glucosa
sérica mayores de 140 mg/dl quienes se
encuentra con alimentación pueden tener
una terapia de insulina basal en iniciada
en una dosis total diaria basada en el
peso corporal.
• Umpierrez GE, Smiley D, Jacobs S, Peng L, Temponi A, Mulligan P, Umpierrez D, Newton C, Olson
D, Rizzo M 2011 Randomized study of basal bolus insulin therapy in the inpatient management of patients
with type 2 diabetes undergoing general surgery (rabbit surgery). Diabetes Care 34:256–261
• Umpierrez GE, Smiley D, Zisman A, Prieto LM, Palacio A, Ceron M, Puig A, Mejia R 2007 Randomized
study of basal-bolus insulin therapy in the inpatient management of patients with type 2 diabetes (Rabbit
2 Trial). Diabetes Care 30:2181–2186


• Los pacientes que se encuentran en
ayuno pueden recibir la insulina basal sola
con dosis de corrección con un análogo
de acción rápida cada 4 h ó con insulina
regular cada 6 h.

D, Rizzo M 2011 Randomized study of basal bolus insulin therapy in the inpatient management of patients
with type 2 diabetes undergoing general surgery (rabbit surgery). Diabetes Care 34:256–261
• Noschese ML, DiNardo MM, Donihi AC, Gibson JM, Koerbel GL, Saul M, Stefanovic-Racic M, Korytkowski
MT 2009 Patient outcomes after implementation of a protocol for inpatient insulin pump therapy. Endocr
Pract 15:415–424


Ejemplo de un régimen de insulina basal en bolo para el manejo de
pacientes con DM2 con una enfermedad no crítica
A. Ordenar la insulina basal
Descontinuar las drogas antidiabéticas orales y los medicamentos inyectables para la
diabetes que no sean insulina al momento de la admisión al hospital.
Inicio de insulina: calcular la dosis total diaria como sigue:
0.2 a 0.3 U/kg del peso corporal en pacientes: de edad ≥70 años y/ó TFG menor de 60
ml/min.
0.4 U/kg de peso corporal por día para pacientes no conocidos con los criterios de
arriba quienes tienen una concentración de glucosa sérica de 7.8-11.1 mmol/l (140-200
mg/dl).
0.5 U/kg de peso corporal por día para pacientes no conocidos con los criterios de
arriba cuando la concentración de glucosa sérica es de 11.2-22.2 mmol/l (201-400 mg/dl).
Distribuir la dosis total calculada a aproximadamente 50% de insulina basal y 50% de
insulina nutricional.
Dar la insulina basal una vez (glargina/detemir) ó dos veces (detemir/NPH) diariamente, a la
misma hora cada día.
Dar insulina de acción rápida (prandial) en 3 dosis divididas igualmente antes de cada
comida. Detener la insulina prandial si el paciente no es capaz de comer.
Ajustar la(s) dosis de insulina de acuerdo a los resultados de las mediciones estrechas de la
glucosa sérica.

B. Análogo de la insulina de acción rápida suplemental ó insulina regular

Ordenar la insulina suplemental

Si un paciente es capaz de comer y se espera que coma todo o la mayor parte
de sus comidas, dar insulina regular ó de acción rápida antes de cada alimento y a la
hora de dormir siguiendo la columna “usual” (Sección C debajo)

Si un paciente no es capaz de comer, dar insulina regular cada 6 h (6-12-6-12) ó
insulina de acción rápida cada 4 a 6 h siguiendo la columna “sensitiva” (Sección C
debajo)
Ajuste de la insulina sumplemental

Si la glucosa plasmática en ayuno ó antes de los alimentos se encuentra
persistentemente por encima de 7.8 mmol/l (140 mg/dl) en la ausencia de hipoglucemia,
incrementar la escala de insulina de la insulina-sensitiva a la usual ó de la usual a la
columna de insulina-resistente.
Si un paciente desarrolla hipoglucemia [glucosa sérica <3.8 mmol/l (70 mg/dl)],
disminuir la insulina regular ó de acción rápida de la insulina-resistente a la columna
usual ó de la usual a la columna de la insulina sensitiva. Page 75

C. Escala de insulina suplemental
Glucosa sérica (mg/dl) Insulina-sensitiva Usual Insulina-resistente

Los números en cada columna de la Sección C indican el número de unidades
de análogos de insulina regular ó de acción rápida por dosis. La dosis
“Suplemental” es para ser agregada a la dosis de insulina programada. Dar la
mitad de la dosis de la insulina suplemental al acostarse. Si un paciente es
capaz y se espera que se coma todo ó la mayoría de sus alimentos, la insulina
suplemental será administrada antes de cada alimento siguiendo la dosis de la
columna “usual”. Empieza en la columna de insulina-sensitiva en pacientes
quienes no están comiendo, pacientes ancianos, y aquéllos con función renal
alterada. Empieza en la columna de insulina-resistente en pacientes
recibiendo corticoesteroides y aquéllos tratados con más de 80 U/d antes de la
admisión.
The Endocrine Society 2012. Management of Hyperglycemia in Hospitalized Patients in Non-Critical Care Setting. Journal of
Clinical Endocrinology & Metabolism, January 2012, 97 (1):16–38.

• Ejemplos A:
– Masculino 80 años, 60 kg, glucosa sérica
160: 0.2 a 0.3 u/kg (0.2)
• Insulina diaria total:12 u
• Insulina basal: 6 u
• Insulina AR 6 u:2 u prandial


• Ejemplo B:
– Femenino 55 años, 60 kg, glucosa sérica
180 mg/dl: 0.4 u/kg
• Insulina diaria total: 24 u
• Insulina Basal: 12 u
• Insulina AR 12 u: 4 u prandial


• Ejemplo C:
– Masculino 60 años, 60 kg, glucosa sérica
250 mg/dl: 0.5 u/kg
• Dosis diaria total: 30 u
• Dosis basal: 15 u
• Insulina AR 15 u: 5 u prandial


• Terapia farmacológica:
Recomendaciones
– Se recomienda que todos los
pacientes con DM tratados con
insulina en casa sean tratados
con un programa de régimen
de insulina SC en el hospital.
• Nivel de evidencia 1 A.



• Se recomienda que la terapia con insulina
SC consista de una insulina basal ó de
acción intermedia dada una ó dos veces al
día en combinación con insulina de acción
rápida ó corta administrada antes de los
alimentos en pacientes que se encuentran
con dieta.
– Nivel de evidencia 1 B.



• Se sugiere que la corrección de insulina
sea incluida como un componente de un
programa de régimen de insulina para el
tratamiento de los valores de glucosa
sérica por encima del blanco deseado.
– Nivel de evidencia 2 B.

– The Endocrine Society 2012. Management of Hyperglycemia in Hospitalized Patients in Non-Critical
Care Setting. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, January 2012, 97 (1):16–38.


• El régimen de insulina SC preferido para el
manejo glicémico del paciente hospitalizado
incluye dos diferentes preparaciones de
insulina administradas como una terapia de
insulina basal, frecuentemente en
combinación con una escala de corrección
de insulina.
– El componente basal requiere la administración
de una insulina de acción larga ó intermedia una
ó dos veces al día.


• El componente en bolo ó prandial requiere
la administración de una insulina de
acción rápida ó corta administrada en
coordinación con los alimentos.



• La corrección de insulina se refiere a la
administración de dosis suplementarias de
insulina de acción rápida ó corta junto con
la dosis usual de insulina en bolo para
niveles de glucosa sérica por encima del
blanco.



• Para pacientes que se encuentran en
ayuno, la insulina basal debe continuarse:
– una vez por día (glargina ó detemir)
– ó dos veces diariamente (detemir/NPH)

– dosis de corrección de un análogo de insulina
rápida (aspart, lispro, glulisina) ó insulina
regular cada 4 a 6 h como sea necesario.


• La seguridad de los programas de insulina
basal en bolo en pacientes con ya sea
hiperglucemia ó DM2 se ha demostrado en
varios estudios de pacientes hospitalizados
no críticos.
D, Rizzo M 2011 Randomized study of basal bolus insulin therapy in the inpatient management of patients with
type 2 diabetes undergoing general surgery (rabbit surgery). Diabetes Care 34:256–261
• Umpierrez GE, Hor T, Smiley D, Temponi A, Umpierrez D, Ceron M, Munoz C, Newton C, Peng L, Baldwin D
2009 Comparison of inpatient insulin regimens with detemir plus aspart versus neutral protamine Hagedorn plus
regular in medical patients with type 2 diabetes. J Clin Endocrinol Metab 94:564–569
2009 Insulin therapy and glycemic control in hospitalized patients with diabetes during enteral nutrition therapy: a
randomized controlled clinical trial. Diabetes Care 32:594–596


• Un método sugerido para determinar la
dosis de inicio de terapia de insulina en
los pacientes en el hospital puede ser
basada sobre el peso corporal del
paciente y administrada como un rango de
0.2 a 0.5 U/kg como la dosis total diaria.



• La dosis total diaria puede ser dividida
dentro de
– un componente de insulina basal dada una
(glargina, detemir) ó dos veces (NPH, detemir)
diariamente
– y un componente en bolo dado antes de los
alimentos en pacientes que están comiendo ó
cada 4 a 6 h en pacientes con nutrición enteral ó
parenteral continua.

• En pacientes que se encuentran en ayuno
ó que no pueden comer, la insulina en
bolo debe ser detenida hasta que se
reinicie la nutrición.
• Sin embargo las dosis de corrección de
insulina puede ser continuada para tratar
la glucosa sérica por encima del rango
deseado.

• Los ajustes del programa de insulina basal
y bolo pueden ser basados en la dosis
total de corrección de insulina
administrada en las 24 horas previas.

• Umpierrez GE, Smiley D, Zisman A, Prieto LM, Palacio A, Ceron M, Puig A, Mejia R 2007 Randomized
study of basal-bolus insulin therapy in the inpatient management of patients with type 2 diabetes (Rabbit
2 Trial). Diabetes Care 30:2181–2186
2009 Insulin therapy and glycemic control in hospitalized patients with diabetes during enteral nutrition
therapy: a randomized controlled clinical trial. Diabetes Care 32:594–596


• La dosis de insulina de casa total basal y
prandial debe ser reducida en la admisión
en pacientes con pobre ingesta, función
renal alterada, ó con niveles de glucosa
sérica a la admisión menor de 5.6 mmol/l
(100 mg/dl).



• Las recomendaciones previas aplican tanto para
diabéticos tipo 1 como tipo 2.
• Sin embargo, los pacientes diabéticos tipo 1
necesitan ser proveídos continuamente de
insulina basal exógena, aún cuando se
encuentran en ayuno, para suprimir la
gluconeogénesis y la producción de cetonas.


• La falla para proveer de insulina basal a
un diabético tipo 1 puede llevar al rápido
desarrollo de hiperglucemia severa y
cetoacidosis diabética.

• Kitabchi AE, Umpierrez GE, Miles JM, Fisher JN 2009 Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes.
Diabetes Care 32: 1335–1343
• Kitabchi AE, Umpierrez GE, Murphy MB, Barrett EJ, Kreisberg RA, Malone JI, Wall BM 2001 Management
of hyperglycemic crises in patients with diabetes. Diabetes Care 24:131–153


• Transición del Hospital a la casa:
Recomendaciones
– Se sugiere la reinstitución del régimen de insulina
preadmisión ó los medicamentos antidiabéticos
orales e inyectables que no sean insulina al
momento del alta para pacientes con un control
glicémico aceptable en la preadmisión y sin
contraindicación para continuarlo.
– Nivel de evidencia 2 D.


• Se sugiere que el inicio de la
administración de insulina sea instituido
en por lo menos un día previo al alta para
permitir la evaluación de la eficacia y
seguridad de ésta transición.
• Nivel de evidencia 2 D.


• El alta del hospital representa un tiempo
crítico para asegurarse de una segura
transición al medio extrahospitalario y
reducir la necesidad de visitas al
departamento de emergencias y la
rehospitalización.

• Schnipper JL, Magee M, Larsen K, Inzucchi SE, Maynard G 2008 Society of Hospital Medicine Glycemic
Control Task Force S ummary: practical recommendations for assessing the impact of glycemic control
efforts. J Hosp Med 3:66–75


• La medición de la
concentración de la HbA1C
durante la estancia
hospitalaria puede asistir en
perfeccionar el manejo
glicémico de los pacientes
diabéticos al momento del
alta.


• Los pacientes con HbA1C por debajo de 7%
pueden ser usualmente dados de alta con su
mismo tratamiento que usaban previamente
(agentes orales y/o terapia de insulina) si no
hay contraindicaciones para la terapia (p.
ej., TZD e ICC; Metformina e insuficiencia
renal).

• Los pacientes con una
HbA1C elevada requieren de
intensificación del régimen
antidiabético
extrahospitalario (agentes
orales, insulina, ó una terapia
combinada).



• Los pacientes con
hiperglucemia sintomática
y severa se pueden
beneficiar de la terapia de
insulina en curso (régimen
basal ó bolo basal).



Conclusiones

• La hiperglucemia ha demostrado tener un
significante efecto adverso sobre los
resultados de pacientes en una variedad
de escenarios.


Conclusiones

• La educación en el automanejo de la DM
tiene la capacidad de reducir las largas
estancias hospitalarias y mejorar los
resultados después del alta.


Conclusiones

• Los hospitales están encargados de
estandarizar hojas de instrucción de alta
que provean la información sobre el
diagnóstico principal, resultados de
pruebas claves de la estancia
hospitalaria, tiempo y ajuste de dosis de
insulina, monitoreo de glucosa en casa, y
signos y síntomas de hiperglucemia en
casa.

Conclusiones

• Los médicos necesitamos jugar un rol en
esforzarnos para lograr un adecuado
control glicémico en pacientes
hospitalizados con hiperglucemia en un
esfuerzo para mejorar los resultados de
los pacientes.


Hiperglucemia Paciente Hospitalizado

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