Este caso clínico presenta a un hombre de 41 años con síntomas generales como debilidad y fatiga, así como síntomas gastrointestinales como distensión abdominal y disgeusia. Se encuentra con ictericia, ascitis y alteraciones en las pruebas de función hepática. Se realizan diversos estudios para investigar la causa, incluyendo biopsia hepática y de grasa periumbilical.

1. Caso Clínico.
Sesión Académica.
Luis Fernando Pérez García.
R1MI.
Programa Multicéntrico ITESM-SSNL.

2. Ficha de presentación.
 Masculino.  Profesionista/Maestría.
 41 años.  Empleado, analista en
sistemas.
 Casado.
 Vive con esposa y 2 hijos
 Católico. en zona urbana.
 Originario de Monterrey.

3. Motivo de consulta.
 Referido de centro de segundo nivel por alteración en
pruebas de función hepática.

4. Antecedentes
heredofamiliares.
 Padre: finado a los 51 años por complicaciones de
tumoración cervical no especificada.
 Madre: Vive, con antecedente de hipertensión arterial
sistémica e hipotiroidismo.
 Tío materno, fallece a los 50 años por complicaciones
de padecimiento hepático no especificado.
 Dos hijos:
 1 año – 9 meses: Sano, con adecuado desarrollo.
 1 mes: Sano, con adecuado desarrollo.

5. Antecedentes personales.
 Alcoholismo: Suspendido hace 4 años. Previamente
bebedor social.
 Tabaquismo: Suspendido hace 8 años.
 0.4 paquetes/año.
 Adicciones: Negados.
 Alergias: Negadas.

6. Antecedentes personales.
 Alimentación:
 Restricción de pan y bebidas gaseosas por 3 meses.
 1 a 2 veces fuera de casa.
 Zoonosis: Negado.
 Inmunizaciones: Negado.
 Transfusiones: Negado.

7. Antecedentes personales.
 Médicos:
 Diagnostico de Hepatitis A en la infancia sin complicaciones.
 Dislipidemia en manejo medico desde hace 6 meses.
 Quirúrgicos:
 Fractura de muñeca a los 12 años.
 Medicamentos:
 CrestorR – Rosuvastatina.
 ControlipR – Fenofibrato.
 VytorinR – Simvastatina/Ezetimibe.
 Uso muy ocasional de Parecetamol a no mas de 500-750 mg/dia
en caso de cefalea.
 Gastritis / medicamento alternativo.

8. PEEA.
 Inicia padecimiento 2 meses previos a su ingreso a
nuestro hospital, al presentar sensacion de
resequedad en nariz, boca y garganta que progresa en
1 semana para acompañarse de
debilidad, apatía, disgeusia.
 Los síntomas persisten por varias semanas, acude a
consulta de seguimiento de control de dislipidemia en
donde se detectan cifras elevadas de triglicéridos (530)
y colesterol (no referido), iniciando manejo con Vytorin
1 tableta al día.

9. PEEA.
 Los síntomas continuaron
aumentando, acompañándose además de
polidipsia, sensación de plenitud post
prandial, distensión abdominal y eruptos , aun sin
limitar por completo sus actividades de la vida
diaria, decide acudir de nuevo a consulta medica.
 Se le indica manejo medico para gastritis con:
 Paracetamol.
 IBP no especificado.
 Medicamento antiinflamatorio no especificado.

10. PEEA.
 Paciente persiste con sintomatología, razón por la cual
decide auto suspender medicamentos y buscar cita con
Gastroenterología.
 Consigue cita dentro de 2 semanas con previa realización
de exámenes de laboratorio:
 PFHS y perfil tiroideo.
 2 semanas previas a su ingreso, la sintomatología que
continuaba aumentando en intensidad, limito actividades de
vida diaria y adelanta cita con Gastroenterología.
 Posterior a dicha valoración clínica y paraclínica es referido a
hospital de segundo nivel en donde inician abordaje
diagnostico.

11. PEEA
 Referido con los siguientes laboratorios externos:
 BT - 6.89
 BD - 5.43
 AST – 78
 ALT – 28
 FA – 1332
 INR – 1.67

12. IPAS.
 General:
 Debilidad, fatiga, apatía.
 Niega perdida o aumento de peso.
 Neurológico:
 Cefalea ocasional, 2/10.
 Cardiovascular:
 Disnea de grandes esfuerzos.
 Niega ortopnea, disnea paroxística
nocturna, palpitaciones, sincope.

13. IPAS.
 Respiratorio:
 Niega tos, rinorrea, hemoptisis.
 Gastrointestinal:
 Distensión abdominal.
 Dolor abdominal.
 Disgeusia.
 Anorexia.

14. IPAS.
 Genitourinario:
 Niega síntomas irritativos y obstructivos.

15. Exploración física.
UTIA.
 SV:
 110/70 – 68 lpm – 18 rpm – 37.3 Co.
 Edad aparente igual a cronológica, ictericia de
mucosas y tegumentos generalizada, bien
hidratado, sin fascies características.

Neurológicamente, consciente, reactivo, cooperador, si
n focalización. Pares craneales intactos. Orientado en
tres esferas. ROTS normales.

16. Exploración física.
 Cabeza: normocéfalo, conjuntivas y mucosa oral con
marcado tinte ictérico, piezas dentales integras con
presencia de placas molares.
 Oídos, nariz y garganta sin alteraciones.
 Cuello cilíndrico, sin masas o adenomegalias. Tiroides
no palpable, no soplos carotideos o en región tiroidea.

17. Exploración física.
 Campos pulmonares, murmullo vesicular difuso, sin
agregados.
 Ruidos cardiacos rítmicos, sin agregados. Buena
intensidad.
 Abdomen, distendido a expensas de ascitis
moderada, perístasis presente en adecuada intensidad
y frecuencia. Difícil valoración de visceromegalias por
distensión abdominal.

18. Exploración física.
 Extremidades, integras, pulsos distales presentes en
adecuada intensidad. Edema bilateral +.

19. Listado de problemas.

20. Listado de problemas.
 Masculino 41 años de edad.
 Antecedentes heredofamiliares:
 Padre finado presuntivamente por Linfoma.
 Tio finado complicaciones hepáticas.
 Antecedente:
 Hepatitis A en la infancia.
 Dislipidemia.
 Polifarmacia reciente.
 Medicina alternativa.

21. Listado de problemas.
 Debilidad.  Ictericia.
 Fatiga.  Sensación plenitud post
prandial temprana.
 Disgeusia.
 Polidipsia.
 Hiporexia.
 Resequedad mucosas.
 Distensión abdominal.

22. Listado de problemas.
 Ascitis.
 Hiperbilirrubinemia.
 Predominio directo.
 Elevación Fosfatasa alcalina.
 Proteinuria.
 Hipoalbuminemia.
 Hipercolesterolemia.
 Coagulopatía.
 Hiponatremia.

23. Diagnósticos sindromáticos.
 Síndrome ictérico.
 Síndrome nefrótico.
 Síndrome de fatiga crónica.

24. Diagnósticos diferenciales.

25. Diagnósticos diferenciales.

28. Laboratorios.
• EGO • ES
BH QS
Tiempos PFH
coagulacion.
S
• Gases
arteriales • Inmunológicos
• Infecciosos.

29. Sodio en orina al azar.
Menor a 20.0 mEq/L.

30. Deshidrogenasa láctica.
262 U/L.

31. Procalcitonina
Positivo 0.5 – 2.0.

32. Estudios de imagen
US TAC
Tele
RMN de
tórax.

34. Octubre 20, 2011

35. Otros estudios.
Biopsia grasa
Biopsia hepática
periumbilical.
Electroforesis Inmunoglobulinas
Ecocardiograma.
proteínas séricas
Proteína
Séricas Orina
Bence-Jones

36. Evolución y estado actual

37. Evolución.
 Presento alteracion del estado de alerta y datos de
insuficiencia respiratoria.
 Encefalopatia hepatica + coagulopatia=
 Falla hepatica subaguda.
 Aumento de azoados y dismunicion de diuresis.
 IRA AKIN III

38. Evolución.
 Paciente en UCIA:
 Apoyo con aminas a dosis máxima.
 MARS/Hemodiálisis.
 VMI.
 Sedación.

39. Biometría hemática.
Resultado. Valor normal.
Leucocitos. 28.8 4.5 – 11.0 x10^3/uL.
Hemoglobina. 14.10 13.2 – 18 gr/dL.
Hematocrito. 42.5 38.4 – 52 %.
V.C.M. 93 82 – 98 fL.
Hb.C.M. 31 27 – 31 pg.
C.M.H.C. 33.5 32 – 36%
RDW 20.7 11.7 – 15%.
Plaquetas. 196
Neutrofilos. 24.19
Linfocitos. 1.5
Monocitos. 3.46
Eosinofilos. 0.0
Basofilos 0.1

40. Química sanguínea.
Resultado.
Glucosa. 95
Creatinina. 1.5
BUN. 21
Urea.
Acido urico. 2.9

41. Pruebas de función hepática.
Resultado.
Bilirrubina total. 16.4
Bilirrubina directa. 11.89
Bilirrubina indirecta. 4.59
AST. 851
ALT. 151
Albumina. 1.6
Proteinas totales. 3.10
Fosfatasa alcalina. 503
GGT.
Colesterol. 116
Rel. Albumina/Proteinas 1.1
totales.

42. Electrolitos séricos.
Resultado.
Sodio. 136
Potasio. 4.58
Cloro. 97.20
Calcio iónico. 8.5
Magnesio. 2.1
Fosforo. 5.3

43. Tiempos de coagulación.
Resultado.
TP (Paciente). 40.5
TP (Testigo). 11
INR. 3.7
TPT (Paciente). 81
TPT (Testigo). 25.5

44. BNP
8204.4

45. Revisión bibliográfica.
Amiloidosis.

46. Indicaciones de biopsia
hepática.

47. Generalidades.
 Termino genérico que representa el deposito en tejido
extracelular de fibrillas compuestas de subunidades de
bajo peso molecular de una variedad de
proteínas, muchas de las cuales circulan como parte
del plasma.
 Al menos de se reconocen 27 diferentes tipos de
precursores de proteínas humanas.

48. Clasificación.

49. Patofisiología.
 Las cadenas ligeras de pacientes con AL tienen:
 Secuencia genética anormal.
 Estructura terciaria anormal.
 Inestabilidad termodinámica.
 POTENCIAL FIBRINOGENICO.

50. Incidencia.
 8 casos/1’000’000/año.
 ¼ de la incidencia de los casos de MM.
 Incidencia comparada con:
 Linfoma de Hodgkin (Esclerosis nodular).
 LMC.
 Policitemia vera.

51. Epidemiologia.
 Afecta mas a hombres. (67%).
 Edad media de 67 años.

52. ¿Como distinguir entre los diferentes
tipos de amiloidosis?
Electroforesis Biopsia
Inmunofijacion.
de proteínas. medula ósea.
Descartar
Estudios
estados
genéticos.
crónicos.

54. Electroforesis de proteínas.
 No adecuado como método de screening.
 Producción de inmunoglobulinas en bajos niveles.
 Técnicas de detección por arriba de niveles promedio.
 Migración rápida del componente plasmático a los
depósitos de amiloide.
 La albuminuria puede producir falsos negativos.

55. Electroforesis de proteínas.

56. Inmunofijación.
 Se debe realizar a todo paciente con alta sospecha
diagnostica de amiloidosis.
 Se debe solicitar sérica y urinaria.
 ¼ de los pacientes no tienen inmunoglobulinas de
cadena ligera detectables en la muestra sérica.
 Si se realiza con ambas muestras:
 Sensibilidad de 90%.
 Se pueden agregar nuevos métodos mas complejos
que aumentan la sensibilidad hasta un 99%.

57. Biopsia medula ósea.
 Casi siempre va a detectar población clonal de células
plasmáticas por inmunohistoquimica o
inmunofluoresencia.

59. Cadenas ligeras ausentes…
 Buscar causas secundarias de amiloidosis.
 La presencia de inmunoglobulinas de cadena ligera
monoclonales no es prueba inequívoca de AL.
 3% de pacientes >60 años tienen gammapatía
monoclonal de significado indeterminado.

60. Amiloidosis secundaria.
 Involucra órganos de manera indistinguible de la AL.
 No esta asociada a desordenes de células plasmáticas o
inmunoglobulinas de cadenas ligeras.
 Consecuencia de inflamación sistémica no controlada de larga
evolución.
 En países en vías de desarrollo, es mucho mas común:
 Tuberculosis.
 Lepra.
 Malaria.
 Sífilis no tratada.
 La manifestación mas común es la proteinuria en rangos
nefróticos.

61. Cuando agregar a un diagnostico diferencial la
amiloidosis?
 Cardiomiopatia infiltrativa.
 Fatiga – Insuficiencia cardiaca.
 Albuminuria.
 Con o sin falla renal.
 Neuropatía periférica con características axonales o
desmielinizantes.
 Hepatomegalia no explicada.
 Síndrome túnel del carpo.
 Macroglosia.

64. Cuadro clínico.
 El cuadro mas común es:
 Fatiga.
 Disnea.
 Edema.
 Parestesias.
 Perdida de peso.

68. Amiloidosis hepática.
 Involucro sintomático solo presente en 16% de
pacientes.
 Hepatomegalia:
 Insuficiencia cardiaca.
 Congestión hepática.
 Cuadro clínico mas frecuente:
 Hepatomegalia.
 Aumento FA.

69. Amiloidosis hepática.
 Amplia concordancia entre el involucro hepático y
renal.
 La ½ de los pacientes con involucro hepático tienen
proteinuria >1gr/24 hrs.
 Proteinuria + Hepatomegalia + Elevación FA =
Sospechar Amiloidosis.

70. Amiloidosis hepática.
 Las concentraciones de transaminasas generalmente
se encuentran en rangos menores a lo doble de lo
normal.
 Los niveles de bilirrubina son normales.
 El hallazgo de hiperbilirrubinemia en un paciente con
AL usualmente es un hallazgo preterminal.

71. Amiloidosis hepática.
 Predictores de mal pronostico:
 Insuficiencia cardiaca.
 Hiperbilirrubinemia.
 Trombocitosis.
 Sobrevida:
 8.5 meses.

72. Tratamiento.

73. Algoritmo.

74. Serum N-Terminal Pro -Brain Natriuretic Peptide Is a Sensitive Marker of
Myocardial Dysfunction in AL Amyloidosis
Giovanni Palladini, Carlo Campana, Catherine Klersy, Alessandra Balduini,
Giovanbattista Vadacca, Vittorio Perfetti, Stefano Perlini, Laura Obici, Edoardo
Ascari, Gianvico Melzi d'Eril, Remigio Moratti and Giampaolo Merlini
Circulation 2003, 107:2440-2445: originally published online April 28, 2003
doi: 10.1161/01.CIR.0000068314.02595.B2
Circulation is published by the American Heart Association. 7272 Greenville Avenue, Dallas, TX
72514
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83. Criterios de elegibilidad para
TMO.
 Biopsia positiva para amiloidosis.
 Enfermedad sintomática.
 Edad >70 años.
 Troponinas T <0.06.
 FEVI >55%.
 Performance status <2.
 NYHA I/II.
 No mas de dos órganos involucrados.
 Bilirrubina sérica directa menor a 2 mg/dL.

86. Contraindicaciones trasplante
hepático.
 Absolutas:
 Neoplasia extrahepatica.
 Consumo activo de drogas o alcohol.
 Daño cerebral irreversible.
 Relativas:
 Mal pronostico a corto plazo.

91. whose father and paternal grandfather had died from spon- amylo
7. Gastin
taneous liver hemorrhages. Histological examination con- diagno
firmed amyloid in the portal tracts, in the space of Disse and Hema
in the walls of medium sized blood vessels. On special 8. Levy
amylo
staining, the reticulin framework was absent in large areas 9. Rubin
of the liver. A review of the histology specimens from the prima
deceased relatives revealed the same microscopic features. 10. Dohm
choles
In our patient, the amyloid had a different composition: the Gastro
amyloid was found around the vessels of the portal tract, 11. Goenk
around the central veins, and in the hepatocytes, but the presen
1996;2
reticulin framework was intact.
12. Maine
According to the report, the above-mentioned patient has osis w
enjoyed 6 months of good health after his dramatic presen- Gastro
tation. Our patient received a transplant 18 months ago. He 13. Bion E
in hep
has suffered very few transplant-related complications, but 14. Coutu
his life expectancy will presumably be limited by the sys- bioche
temic nature of the disease. troent
15. Holmg
amylo
´n,
Reprint requests and correspondence: Hanna Sandberg-Gertze M.D., tin am
¨
Ph.D., Department of Medicine, Division of Gastroenterology, Orebro
¨ 16. Steen
Medical Center Hospital, S-701 85 Orebro, Sweden. transp
Amylo