Síndrome ictérico obstructivo

REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL
“FRANCISCO DE MIRANDA”
CS. DE LA SALUD- MEDICINA
CLÍNICA QUIRÚRGICA
Integrantes:
Ariana Jiménez
Jude Joseph
Yoleyda Linares
Luis López
Karen Marín
Junio 2013.
SÍNDROME ICTÉRICO OBSTRUCTIVO

ANATOMÍA DE VÍAS BILIARES

HEPATOCITOS
Canalículos / Conducto biliar / Conducto biliar interlobular / Conducto hepático izquierdo y
derecho / Conducto hepático común + Conducto cístico / Colédoco + Conducto pancreático
LUZ DUODENAL

FISIOLOGÍA DE BILIRRUBINA

Caso clínico – Px 35 años, mujer, 2 meses.
• Ictericia progresiva, indolora, coluria, acolia y
prurito.
• Síndrome tóxico
(astenia, anorexia, adelgazamiento)
• ANALITICA:
– ALT 241 AST 156
– BT 16 BD 12
– GGT 1300 FA 1816
– TP 66%
– Ag HBs -, AntiHBs -, AntiHBc +
· Se solicita ECO ABDOMINAL.
Sospecha diagnóstica: ICTERICIA OBSTRUCTIVA
Caso clínico. –1 semana.
• Ictericia intensa, coluria, acolia y prurito.
• Síndrome tóxico (adelgazamiento 10 Kg.)
• ANALITICA:
– ALT 257 AST 208
– BT 19 BD 13.7
– GGT 1595 FA 2012
· ECO ABDOMINAL: hepatomegalia difusa, sin loes,
dilatación de VBP, sobre todo intrahepática,
colelitiasis, sospecha de coledocolitiasis
· Se solicita TAC ABDOMINAL.
Sospecha diagnóstica: COLEDOCOLITIASIS

ICTERICIA
Es la coloración amarillenta de
piel, mucosas y fluidos corporales por
exceso de bilirrubina en sangre. Se
observa inicialmente en
escleras, mucosas, tronco y finalmente
extremidades.

TIPOS
Prehepática:
Hemólisis
Trastornos genéticos en el metabolismo de la
bilirrubina
Hepática:
Hepatitis viral
Cirrosis hepática
Posthepática u obstructiva:
Trastornos en la vesícula y en la bilis

SÍNDROME ICTÉRICO
Comprende el conjunto de síntomas y signos que aparecen cuando la bilirrubina se
eleva en sangre por encima de los 2-3 mg/dl y se deposita en los tejidos.
El dato cardinal hablar de síndrome ictérico es la presencia de ictericia.

ICTERICIA OBSTRUCTIVA
* Trastornos de la formación, secreción o drenaje de la
bilis al intestino que provoca alteraciones fisiológicas y
clínicas, dando como resultado un
color amarillento de piel y mucosa.
* Síndrome clínico caracterizado por prurito, ictericia y
elevación de las enzimas colestásicas.

ETIOLOGÍA
Causas benignas Causas malignas
Colelitiasis y coledocolitiasis
Síndrome de Mirizzi
Tu de Klatskin
Tu periampular:
Pacreatitis aguda y crónica ADC papila de Vater
Colecistitis aguda Ca de páncreas (70%)
Estenosis biliar postquirúrgica Colangiocarcinoma distal
Colangitis esclerosante primaria ADC duodenal
Atresia biliar
Quiste coledociano
Perforación espontánea de vía biliar
Parasitosis (Hidatidosis, Ascaris, Fasciola)
Tu benignos de vía biliar
Enfermedades intestinales: ulcus, divertículo, Enf. Crohn

SÍNDROME DE MIRIZZI
Complicación rara de la colelitiasis que consiste en la obliteración del cuello de la vesícula o
bolsa de Hartmann por un cálculo que causa una obstrucción mecánica extrínseca de la vía
biliar. Se puede presentar con fístula colecistocoledoceana o sin ella y puede generar
dolor, ictericia, colangitis .

La clasificación de Csendes del SM comprende
4 tipos:
Tipo 1: compresión externa del conducto
hepático común.
Tipo 2: existe una fístula colecistocoledociana
involucrando menos de un tercio de la
circunferencia del conducto biliar.
Tipo 3: la fístula involucra hasta 2/3 de la
circunferencia del conducto biliar.
Tipo 4: existe una fístula con destrucción
completa de la pared del conducto biliar.

CARCINOMA DE CABEZA DE PÁNCREAS
-Constituye el 80 a 90% de las neoplasias periampulares
-El adenocarcinoma de células ductales ocupa el 75 al 85% de los mismos
-Su incidencia es mayor en hombres de 60 años o más, y es dos veces más frecuente en
diabéticos
Manifestaciones clínicas más frecuentes:
Pérdida de peso
Ictericia
Prurito

- La ictericia está presente en el 75% de los pacientes. Suele ser
progresiva y sin remisiones. Se debe al crecimiento infiltrativo
que rodea o comprime al colédoco o a la ampolla de Váter.
- En ocasiones es muy intensa alcanzando un tinte verdoso, y
no está acompañada de dolor.
Sin embargo, un 20 a 30% de los pacientes refieren dolor
epigástrico o dolor de espalda, el cual se ha asociado a invasión
retroperitoneal e infiltración de los nervios esplácnicos.
- El prurito, secundario al depósito de sales biliares en la piel,
puede preceder a la ictericia.
- El carcinoma de la cabeza de páncreas suele acompañarse de
hiperglicemia de reciente .

Al examen físico:
- Hígado palpable en 50 a 70% de los pacientes.
- Vesícula palpable y no dolorosa (ley de Courvoisier Terrier): se observa en menos del 30% de
los pacientes, y representa una obstrucción de larga data por un tumor maligno localizado
por debajo del cístico.
Métodos diagnósticos :
Laboratorio:
VSG acelerada
Hiperbilirrubinemia con predominio de la directa llegando hasta 30-35 mg/dl o más
Fosfatasa alcalina aumentada sobre su valor normal.

CARCINOMA DE PAPILA
En su mayoría son adenocarcinomas y representan 10% de las neoplasias periampulares.
Síntomas:
-Ictericia no acompañada de dolor
-La ictericia suele ser progresiva pero intermitente con remisiones espontáneas
originadas por la necrosis y esfacelo recurrente de la porción central del rumor.

COLANGIOCARCINOMA
Carcinoma de los conductos biliares:
-Se presenta en hombres de 50 a 70 años con una
incidencia de 0.01 a 0.2%.
-Generalmente se trata de adenocarcinomas que se
presentan bajo la forma papilar, nodular o difusa.
Ubicación:
50% porción distal del colédoco.
30% en la porción proximal del colédoco y conducto
hepático común.
15 a 20% en el hilio hepático. Tumor de Klatskin.

COLANGIOCARCINOMA
Síntomas:
Dolor abdominal
Anorexia
Pérdida de peso
Prurito
Estos síntomas suelen preceder el comienzo de la ictericia en semanas o meses.
La ictericia suele ser progresiva, sin remisión.
Signos:
Hígado: es palpable en 50% de los casos, casi nunca doloroso.
Vesícula: palpable y no dolorosa (Ley de Courvoisier Terrier) en un tercio de los pacientes
con lesiones distales.
Fiebre: en caso de que coexista con colangitis.

DIAGNÓSTICO
Clínico:
Ictericia (duración, intensidad, tinte, evolución. Coluria. Hipocolia. Prurito. Dolor.
Laboratorio:
Hematología completa
Bilirrubinemia
Fosfatasa alcalina
Transaminasas ( glutámica oxalacética, glutámica pirúvica)
Hierro normal
Albúmina normal-globulinas plasmáticas (poca utilidad)
Colesterol. Aumento. Disminución.
Cintilograma hepático
Ácidos biliares

DIAGNÓSTICO
Imágenes:
Rx Simple de abdomen Colescistografía VO y EV

DIAGNÓSTICO
Imágenes:
Colangiografía retrógrada endoscópica
Colangiografía transparieto- hepática

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Y TRATAMIENTO
Ictericia intrahepática:
-Hepatitis A: paciente joven; generalmente existe un
antecedente epidemiológico. Transaminasas >100 U/I.
Ecográficamente puede haber litiasis vesicular, pero la
vía biliar no está dilatada. Se certifica con marcadores
virales. El tratamiento consiste en reposo, dieta y
antipiréticos.
-Enfermedad de Carolí: la colangioresonancia mostrará
las dilataciones y los cálculos. El tratamiento es drenar la
vía biliar y posterior trasplante hepático.

Ictericia extrahepática:
-Litiasis: Puede haber fiebre y vómitos antes de la
ictericia, acolia, coluria y prurito. El laboratorio muestra
leucocitosis leve, enzimas colestásicas en ascenso y transaminasas
normales o ligeramente aumentadas. La ecografía muestra litiasis
vesicular. Tratamiento  colecistectomía. CEPRE como alternativa
antes.
-Colangitis esclerosante: ictericia obstructiva que va deteriorando
el parénquima hepático con laboratorio de una enfermedad
autoinmune. Tratamiento  drenaje de la vía biliar para evitar la
colangitis bacteriana, hasta el tratamiento definitivo que es el
trasplante hepático.

-Parasitosis: cólico intenso y posterior ictericia. La ecografía
muestra la vía biliar dilatada, con el parásito en su luz.
Tratamiento  si el paciente está operado de vesícula se
realiza una papilotomía, si no, se realiza colecistectomía y
extracción del parásito.
-Pancreatitis crónica: anamnesis importante ya que por lo
general hay antecedentes etílicos. Síntomas parecidos al de
CA de páncreas. Ecográficamente se muestra dilatación del
conducto pancreático y radiológicamente, calcificaciones.
Tratamiento  resecciones pancreáticas.

-Úlcera duodenal penetrante: dolor característico. La
endoscopia muestra lesión ulcerosa. Tratamiento  médico
primero, luego quirúrgico (colocación de stend,
papilotomía).
-Ampuloma: ictericia que cede espontáneamente, y sin
dolor. Si lo hay, es por colangitis (Sdme de Bard y Pick).
Tratamiento  duodenopancreatectomía. Si el paciente no
está apto para el procedimiento, se realiza tratamiento
paliativo (stend en papila, anastomosis biliodigestivas +
quimioterapia).

-Ca de cabeza de páncreas: ictericia, prurito, pérdida
de peso, astenia. Elevación de enzimas colestásicas, TP
alterado, VSG aumentada, marcadores tumorales
elevados. La ecografía muestra vía biliar dilatada y
aumento de la cabeza del páncreas. Tratamiento igual
que en ampuloma.
-Ca de vesícula y vía biliar: clínicamente similar al
cáncer de páncreas. Dx intraoperatorio o
anatomopatológico. Tratamiento  colecistectomía
con resección de segmentos hepáticos infiltrados y/o
resección de vía biliar con anastomosis hepático-
yeyuno.

BIBLIOGRAFÍA
Schwartz ,Principios de
Cirugía 9ª Edición
Harrison, Principios de
Medicina Interna 7a edición
NOSOGRAFÍA Y SEMIOLOGÍA
QUIRÚRGICA. Augusto Diez.
Editorial Exlibris.
Caracas, 2002.

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