8. MOLE HYDATIFORME COMPLÈTE
Produit de conception diploïde, mais dont les deux lots
chromosomiques sont d’origine paternelle:
Par dispermie: 20%
Par diandrie: 80%
9. MOLE INCOMPLÈTE
Produit de conception triploïde : fécondation
d’un ovocyte par deux spermatozoïdes
(dispermie)
Dysgénie duplication ovocyte ou non expulsion du
globule polaire
21. CAT DEVANT UNE MH
Aspiration utérine échoguidée(risque de rétention)
Pas de curetage(perforation, synéchies)
Ocytociques
Reserve de sang
Anti D si RH négatif
Adresser le produit à l examen anatomopathologique
Récidive (0.6%–2%)
Trophoblastic Disease Review for Diagnosis and Management. A Joint Report From the
International Society for the Study of Trophoblastic Disease, European Organisation
for the Treatment of Trophoblastic Disease, and the Gynecologic Cancer InterGroup.
Giorgia Mangili, MD,* Domenica Lorusso, MD,Þ Jubilee Brown, MD. Int J Gynecol
Cancer 2014;24: S109YS116)
22.
23. ÉVOLUTION
Suivi β HCG
MC: 15-20% vers GTT
MP: 0,1-5% vers GTT
• Persistent gestational trophoblastic neoplasia after partial hydatidiform mole
incidence and outcome. Hancock BW, Nazir K, Everard JE. J Reprod Med
2006;51(10): 764–6.
• Gestational trophoblastic disease I: epidemiology, pathology, clinical
presentation and diagnosis of gestational trophoblastic disease, and
management of hydatidiform mole. Lurain JR. Am J Obstet Gynecol
2010;203(6):531–9.
24. PROPHYLACTIC CHEMOTHERAPY FOR HYDATIDIFORM MOLE
TO PREVENT GESTATIONAL TROPHOBLASTIC NEOPLASIA.
FU J, FANG F, XIE L, ET AL. COCHRANE DATABASE SYST REV.
2012;10:CD007289.
Réduction à 3-8% des GTT post-MHC
34. DIAGNOSTIC DES TTG
Ngan HY, Bender H, Benedet JL, Jones H, Montruccoli GC, Pecorelli
S, et al. Gestational trophoblastic neoplasia, FIGO 2000 staging and
classification. Int J Gynecol Obstet 2003;83(Suppl. 1):175–7.
35. TABLEAU CLINIQUE DES TTG
Le diagnostic peut également être suspecté sur
des critères cliniques :
Les métrorragies
L’apparition de signes d’hyperthyroidie
Les troubles respiratoires ,troubles
neurologiques;
Le syndrome hémorragique aigu sur un site
métastatique .
36. MALADIE DU SITE D’INSERTION
PLACENTAIRE
0,2% des GTD
Infiltration trophoblastique de l’endométre et
du myométre sur le site d’insertion du placenta.
Cellules trophoblastiques intermédiaires le plus
souvent mononuclées, de forme polyédrique
Sécrète peu d’hcg. Plus d’hpl
Importante chimiorésistance.
38. CLASSIFICATION ET SCORE
PRONOSTIQUE
Stade anatomique FIGO 2000
I Maladie limitée à l’utérus
II TTG étendue en dehors de l’utérus, mais limitée aux structures
génitales (annexes, vagin, ligament large)
III TTG étendue aux poumons avec ou sans atteinte connue du
tractus génital
IV Tout autre site métastatique
39.
40. • Deux groupes de patientes en fonction de leur score
pronostique:
≤ 6 : TTG à faible risque d’échec du traitement
≥ 7 : TTG à haut risque d’échec du traitement.
41.
42. FIRST-LINE CHEMOTHERAPY IN LOW-
RISK GESTATIONAL TROPHOBLASTIC
NEOPLASIA (REVIEW 2015)
ALAZZAM M, TIDY J, HANCOCK BW, OSBORNE R, LAWRIE
TA
• Methotrexate eight-day regimen (1 mg/kg intramuscular (IM), days one,
three, five and seven) with folinic acid rescue (days two, four six and eight),
repeated every 14 to 16 days (Bagshawe 1989
• Low-dose (30 to 50 mg/m²) IM methotrexate, repeated weekly (Homesley
1988; Homesley 1990);
• Five-day low-dose methotrexate (intravenous (IV) or IM); maximum of
25mg/m² daily for five days, repeated every 14 days(Soper 1994
• Pulsed IV dactinomycin (1.25 mg/m² to a maximum 2 mg single dose),
repeated every 14 days (Twiggs 1983;
• Five-day dactinomycin (0.5 mg IV), repeated every 14 days (Osathanondh
1975
43.
44.
45. ROLE OF SURGICAL THERAPY IN THE MANAGEMENT OF
GESTATIONAL TROPHOBLASTIC NEOPLASIA.
KYUNG JIN EOH, YOUNG SHIN CHUNG, GA WON YIM ET AL.
OBSTET GYNECOL SCI 2015;58(4):277-283
L’hysterectomie raccourcie les délais de guérison
Haut risque: chimiorésistance
Contrôle de l’hémorragie
46.
47.
48.
49. • After treatment of GTN, frequent monitoring of
hCG for at least 12 months with reliable
contraception is essential for surveillance of relapse.
50.
51. TAKE HOME MESSAGES
• HCG + echo; diagnostic et surveillance
• Chimio prophylaxie discutable
• TTG: HCG, choriocarcinome ou métastases
• Score OMS
• Méthotrexate si faible risque
• EMA-CO si risque élevé
En commun la prolifération trophoblastique anormale
CLASSIFICATION OMS
Les TTG ont un fort potentiel métastatique et sont mortelles en l’absence de traitement.
Wide regional variations in the incidence of hydatidiform
mole have been reported, ranging from 0.5 to 1 per 1000 pregnancies
in North America and Europe, 1.5 to 6 per 1000 pregnancies
in SouthAmerica, and as high as 12 per 1000 pregnancies
in some older Southeast Asian studies.1Y3 More recent analyses
suggest that the Southeast Asia incidence is actually similar to
that seen in Europe
1,08/1000 tunisie
incidence dans le monde
Antécédents obstétricaux :
- 1 Antécédent de mole: Risque de récidive x 10.
- 2 Antécédents de mole: Risque de récidive= 15 à 28%.
- 1 antécédent d ’avortement: Risque de mole x 3.
Age:
-RR x 1.5 ( < 20 ans).
- RR x 7.6 ( > 40 ans).
Autres facteurs de risque:
-Le groupe sanguin de la patiente: serait également un facteur important avec un risque plus élevé pour les patientes de groupe A ou AB par rapport aux patientes de groupe B ou O (aucun mécanisme physiopathologique n’est avancé pour expliquer cette observation)
- Malnutrition
- Tabac, contraception orale, radiations: discutés.
Fortunately, immunostaining for P57KIP2, an imprinted gene expressed by the maternal allele, shows nuclear staining of cytotrophoblast and villousmesenchyme in placenta of all gestations apart from androgenetic complete mole.1 Consequently, negative staining is indicative of a CHM. In addition, ploidy analysis by in situ hybridizati
Hence, the previous classical presentations of hyperemesis gravidarum, hyperthyroidism, pre-eclampsia, pulmonary trophoblastic embolization, and uterine size larger than dates are rarely seen nowadays. Hyperthyroidie TG uterus
βHCG TRES AUGMENTE +++
In cancers including
GTN, hCG can exist in a variety of forms and/or fragments
including free A subunit, nicked free A subunit, c-terminal
peptide and A-core, as well as hyperglycosylated forms.9 It is
therefore essential that the assays used tomeasure hCGin cancer
recognize all the different forms of hCG equally well.
Dans une étude multicentrique réalisée en Tunisie et publiée en 2008,la fréquence de la mdie gestationnelle tropho était de 1 pour 918,,,
MASSE INTRACAVITAIRE CONTENANT DE NOMBREUX MICROKYSTES SANS IMAGE EMBRYONNAIRE ET SANS INVASION DU MYOMETRE (PAS DE DOPPLER DANS LA MASSE) +/- ASPECT D’OVAIRES MULTIFOLLICULAIRES (+/ HEMORRAGIQUES)
Interet doppler 3D
Traitement: cytotec
Surveillance HCG durée
Intérêt de la chimioprophylaxie
Contrôle échographique 1 à 2 semaines plutard
Une contraception doit être conseillée dans les suites de l’aspiration
The use of the oral contraceptive
pill before hCG normalization was previously linked with an
increased risk for developing GTN.1 However, modern lowerdose
progestin (desogestrel) pills do not seem to cause this
problem (ISSTD 2013 Chicago meeting)
Comment reconnaitre les patientes à risque d’evolution vers GNT?
Toutes les 1-2 semaines jusqu’à 2 fois negative puis mensuel pendant 6 mois avec contraception
Although this may reduce post-CHM
GTN to 3% to 8%, it exposes more than 80% of patients to
unnecessary toxicity, does not eliminate the need for surveillance,
and may induce drug-resistant disease. Moreover, for
patients on hCG surveillance, nearly all will have their GTN
detected and subsequently cured with chemotherapy. Thus, the
use of prophylactic chemotherapy is controversial and should
be limited to very special situations where adequate hCG and
patient follow-up are not possible.
Epidemio
Other factors linked
with an increased risk for GTN after a CHM include a preevacuation
hCG level greater than 100,000 IU/L, excessive
uterine growth (>20-week size), theca lutein cysts greater than
6 cm in diameter, and age older than 40 years
Blood flow
velocity waveformindex refers to any index calculated froma
Doppler shift spectrum like pulsatility index (PI), resistance
index (RI), and systolic diastolic ratio (S :D ratio).Moreover,
through the 3D vascular indices, that is, vascularization index
(VI), flow index (FI), and vascularization-flow index (VFI)
by using virtual organ computer-aided analysis (VOCAL)
However, a
population-based case series of 77 twin pregnancies suggests
that approximately 38% of women will deliver a healthy baby
without a significant increase in the risk for malignant transformation
ofCHM
la forme la plus agressive des MTG.
Il s’agit d’une tumeur maligne de l’épithélium trophoblastique.
Plus rarement, le diagnostic de MH est posé devant des complications à type de métrorragies, d’anémie, de pré - éclampsie ou de vomissements incoercibles.
un dosage de hCG anormalement élevé par rapport au terme théorique de la grossesse. l’examen anatomopathologique d’un produit d’aspiration ou de curetage, ou devant une évolution anormale des hCG aprés évacuation d’une MH:
-une réascension anormale supérieure ou égale à 10 % sur trois dosages consécutifs à une semaine d’intervalle ;
-une stagnation (variation inférieure à 10 %) sur quatre dosages consécutifs à une semaine d’intervalle ;
-une persistance hCG positifs 24 semaines après évacuation MH.
les métrorragies persistantes dans le post-partum ou reprenant de l’abondance après une diminution normale ;
- l’apparition de signes d’hyperthyroidie sans cause apparente chez une femme jeune ;
-les troubles respiratoires en rapport avec des métastases pulmonaires, ou troubles neurologiques en rapport avec des métastases cérébrales sans primitif connu chez une femme en période d’activité génitale ;
- le syndrome hémorragique aigu sur un site métastatique : hémopéritoine , hémothorax, hématome rétropéritonéal .
Toutes ces situations doivent faire évoquer une tumeur trophoblastique, en particulier et même longtemps après une grossesse normale et un accouchement ou après une fausse couche apparemment banale et n’ayant pas justifié de surveillance
In contrast, PSTTs and ETTs almost always
cause irregular uterine bleeding because the disease remains
localized in the uterus longer,
Réaliser un complémentaire:
. IRM PELVIENNE : extension loco-régionale : invasion du myomètre +++
. TDM thorax-abdomen-pelvis : extension régionale et à distance : poumon, rein, foie, ovaire, digestif (si lésions secondaires pulmonaires, il faut réaliser une radiographie de thorax pour le score FIGO)
. IRM cérébrale (ou TDM cérébrale) : lésions secondaires cérébrales Le bilan d’extension permet le calcul du score FIGO 2000 pour adapter le traitement
*La FIGO 2000 a instauré des critères diagnostiques des néoplasies trophoblastiques gestationnelles et a élaboré un score pronostique afin d’homogénéiser les pratiques médicales dans le monde.
This stratification system is good but not perfect. Thus,
whereas nearly all patients scoring 0 to 3 will be cured with
single-agent therapy, 70% will fail this treatment with a score
of 5 to 6 and require combination therapy.10 Fortunately, all
failures can be salvaged, so it is reasonable to start with the
much less toxic single-agent therapies for patients scoring 5
to 6
83% of women
who have had single- or multiagent chemotherapy have a
further pregnancy.10 However, EMA/CO does induce menopause
3 years early, sowomen need to be warned of this.10 The
previously reported slight increased risk for second cancers
after combination-agent chemotherapies10 was no longer seen
with EMA/CO treatment in a more recent