Massale longembolieën

1. 1
Massale longembolieën
Ron Peters
internist-intensivist
Medisch Centrum Haaglanden
8-4-2011

2. 2
Casus
• Vrouw, 38 jaar
• Blanco voorgeschiedenis
• Net terug van vakantie in Australie
• Acute benauwdheid
8-4-2011

3. 3
• Angstig, klam
• Pols 120/min, RR 90/45 mmHg
• Ademhalingsfrequentie 30/min
• SpO2 92% bij kamerlucht
8-4-2011

4. 4
pH 7.48 / pCO2 28 / HCO3- 23 / BE -1 / pO2 68 / SaO2 92%
8-4-2011

5. 5
Longembolie ?
Hoe nu verder ?
8-4-2011

6. 6
Wells criteria
8-4-2011

7. 7
Stroomdiagram diagnostiek longembolie
Verdenking PE (niet zwanger)
Wells CDR
Score ≤ 4 Score > 4
D-dimeer
< 0,5 mg/l ≥ 0,5 mg/l CTa
Positief Negatief
Geen behandeling VTE Behandeling VTE Geen behandeling VTE
8-4-2011

8. 8
8-4-2011

9. 9
Ruiter-embolie !
• Opname IC
• Thrombolyse + heparine
• Marcoumar
• Na 1 week ontslag naar huis
8-4-2011

10. 1
0
Massale longembolieën
• Begripsbepaling
• Klinisch spectrum
• Pathofysiologie
• Rol van aanvullend onderzoek
• Behandeling
8-4-2011

11. 1
1
Massale longembolieën:
waar hebben we het over?
• Centrale longembolie, ruiter-embolus?
• Obstructie >50% longvaatbed?
• Aanwezigheid van rechterventrikel disfunctie?
• Aanwezigheid van shock?
• Reanimatiesetting?
8-4-2011

12. 1
2
Klinisch spectrum
longembolieën
Severity Wood CHEST 2002;121:877-905
8-4-2011

13. 1
3
Determinanten van PE ernst
Embolus grootte
Leeftijd en
co-morbiditeit
Tijd tussen ontstaan embolus
Rechter ventrikelfunctie
en klachten/afwijkingen
8-4-2011

14. 1
4
Embolus grootte en haemodynamiek long
Sharma ea Clin Chest Med 1984; 5:421-37
8-4-2011

15. 1
5
Embolus grootte en mortaliteit
Studie Obstructie Mortaliteit
UPET* 7%
>50%
Alpert ea† 6%
UPET* 10%
<50%
Alpert ea† 5%
*JAMA 1970; 214:2163-72
†JAMA 1976; 236:1477-80
8-4-2011

16. 1
6 Pathofysiologie (massale) longembolieën
EMBOLUS
↑ tromboxaan A2
obstructie vasoconstrictie ↑ serotonine
↓ NO
FALEN RV
ischaemie TOENAME VOLUME RV afname RV output
afname CO shift septum
restictie pericard
AFNAME PRELOAD LV
8-4-2011

17. 1
7
Diagnostiek van longembolie: de rol van
echocardiografie
• Vooralsnog nauwelijks van waarde bij HD stabiele
patiënten
o >30% obstructie vooraleer echo afwijkingen
o indien afwijkend, weinig specifiek
• Van onschatbare waarde bij shock
o alternatieve diagnose (klepafwijking, tamponade, AMI,
dissectie)
o RV disfunctie i.c.m. visualisatie trombus
o indien geen RV disfunctie, massale longembolus
uitgesloten
8-4-2011

18. 1
8
Voor trombolyse
Na trombolyse
8-4-2011

19. 1
9
Voorspellers mortaliteit longembolieën
Voorspellers mortaliteit* HR (95% BI)
shock 2,9 (1,7-5,0)
maligniteit 2,3 (1,5-3,5)
tachypnoe 2,0 (1,2-3,0)
RV disfunctie op echo 2,0 (1,3-2,9)
Mortality
Echo?
CT?
Biomarkers?
Severity Wood CHEST 2002;121:877-905
8-4-2011

20. 2
0
Prognostische waarde van Echo, CT en
biomarkers bij HD stabiele patiënten met LE
Methode RR (95% BI)
Echocardiografie 2,53 (1,17-5,50)
CTa 2,28 (0,87-5,98)
BNP 9,51 (3,16-28,64)
Pro BNP 5,74 (2,18-15,13)
Troponine 8,31 (3,57-19,33)
Sanchez ea Eur Heart J 2008; 29:1569-77
8-4-2011

21. 2
1
Prognostische waarde van combinatie Echo en
biomarkers bij HD stabiele patiënten met LE
1e auteur n= Sterfte% Beeldvorming Biomarker RR (95% BI)
(beide positief)
Pieralli* 61 6,5 echo BNP 18,0 (1,0-318,9)
Kostrubiec† 100 15 echo pro-BNP 2,7 (0,9-8,6)
Kostrubiec† 100 15 echo Troponine 1,7 (0,6-4,5)
*Am J Cardiol 2006; 97:1386-90
†Eur Heart J 2005; 26:2166-72
8-4-2011

22. 2
2 Therapie massale longembolieën
hypotensie!
antistolling
trombolyse EMBOLUS ↑ tromboxaan A2
↑ serotonine
vasoconstrictie
heparine obstructie ↓ NO
steptokinase
urokinase antagoneren
r-TPA FALEN RV vasoconstrictie?
inotropie epoprostenol (Flolan®)
NO inhalatie
dobutamine en/of TOENAME VOLUME RV sildenafil (Revatio®)
noradrenaline
AFNAME CO shift septum restrictief
restictie pericard vullingbeleid
AFNAME PRELOAD LV
8-4-2011

23. 2
3
Trombolyse: het bewijs?!
retrospectieve studie
casuïstiek
1 RCT
Severity
Meta-analyses
8-4-2011

24. 2
4
Trombolyse longembolieën tijdens
‘cardiac arrest’
heparine r-TPA p=
n=21 n=21
leeftijd (jaren) 66 60 0,28
‘witnessed arrest’, 21 (100) 21 (100) >0,99
(%)
‘out of hospital’, (%) 8 (38) 12 (57) 0,35
herstel circulatie, (%) 9 (43) 17 (81) 0,03
mortaliteit, (%) 20 (95) 19 (90) >0,99
Kürkciyan ea Arch Intern Med 2000; 160:1529–1535
8-4-2011

25. 2
5
Trombolyse longembolieën bij shock
8-4-2011

26. 2
6
Trombolyse longembolieën bij shock
8-4-2011

27. 2
7 Trombolyse longembolieën:
meta-analyse
Mortaliteit Grote bloedingen
Thabut ea J Am Coll Cardiol 2002; 40:1660-7
8-4-2011

28. 2 Trombolyse bij HD stabiele patiënten
8
met RV disfunctie op echo
P=0,005
Konstantinidis ea NEJM 2002; 347:1143-50
“An event was defined as in-hospital death or clinical deterioration requiring
8-4-2011
an escalation of treatment …”

29. 2
9
Trombolyse bij longembolieën
• Controversieel!
• Effectiviteit tussen trombolytica verschilt weinig*
• Gebruikgemak en veiligheid r-TPA groter
• Catheter geleide trombolyse niet effectiever*
• Bloedingrisico 6-20% (intracraniaal 0,6-3%)*
• Bij falen trombolyse of contraindicatie overwegen:
o catheter fragmentatie en extractie
o chirurgische embolectomie afhankelijk van (lokale)
o vena cava filter expertise
*Harris ea Emerg Med J 2005; 22:766-71
8-4-2011

30. 3
0
Catheter-extractie
8-4-2011

31. 3
1
Vena cava filter
Indicaties:
o contra-indicatie antistolling
o bloeding onder antistolling
o recidief onder antistolling
o ingreep bij hoog risico VTE
Opmerkingen:
o liefst tijdelijk
o kans op DVT neemt toe
8-4-2011

32. 3
2 Conclusie
Begrip “massale longembolieën” verwarrend
Anatomische grootte embolus klinisch weinig relevant
Shock sterkste voorspeller mortaliteit
Trombolyse bij shock geïndiceerd op grond van ervaring
Vooralsnog onduidelijk welke HD stabiele patiënten baat
hebben bij trombolyse
Toekomst voor toepassing van selectieve
(long)vaatverwijders?
8-4-2011