1. Multipl Travmalı Hastaya Yaklaşım

2. Multipl Travmalı Hastaya Yaklaşım
Tanım
Amaç
Genel Bilgiler
Hastane öncesi alanda müdahale
Acil Serviste Yapılan Değerlendirme
Birincil Bakı İkincil Bakı
Radyoloji ve Laboratuar

3. Multipl Travmalı Hastaya Yaklaşım
(Tanım)
Travma: Fiziksel kuvvetler nedeniyle oluşan
yaralanma
Multipl travma: Birden fazla büyük organ
sistemini ilgilendiren belirgin travmadır

4. İstatistik
Travmalar:
(1 - 44 yaş arası ölümlerin birinci nedeni)
Trafik kazaları
Düşmeler
Ateşli veya delici-kesici silah yaralanmaları
Boğulmalar
Yangın
Afetler

5. Trafik Kazaları
(Türkiye istatistikleri)
1998 1999
Kaza sayısı 440,149 441,693
Yaralı 114,552 113,656
Ölü 4,935 4,606
Maddi hasar 92,375,256 YTL ?

6. Trafik Kazaları
(Türkiye istatistikleri)
Maddi hasar ?
Araçların maddi hasarı
Tıbbi harcamalar
Ücret ve üretim kaybı
İdari harcamalar.....
Manevi hasar ?

7. Amaç
Travma hastalarına sistematik yaklaşım, bilgi,
beceri ve takım birlikteliğini gerektiren karmaşık
bir sorumluluktur
Travmalara bağlı ölümler önlenebilir
Travma hastalarının çoğu genç ve sağlıklı
erişkinler olup, kurtarılırlarsa normal yaşam
beklentisine sahiptirler

8. Genel Bilgiler
(Travmaya bağlı ölümlerin özelliği)
I. Grup: Olay yerinde ilk birkaç dakikada
ölenler
(majör kafa ve büyük vasküler yaralanmalar)
Önlem:
• Kanunlar (alkollü araç kullanımı, emniyet kemeri-
kask-airbag kullanımı vs.)
• Eğitim
• Yol güvenliğinin sağlanması
• Şiddetin ve ateşli silah kullanımının önlenmesi

9. Genel Bilgiler
(Travmaya bağlı ölümlerin özelliği)
II. Grup: Hastaneye varış sonrası dakikalar ve
saatler içinde ölenler
(majör kafa, göğüs ve batın yaralanmaları)
Önlem:
• Uygun yere hızlı transport
• İyi resusitasyon
• Cerrahi gerektiren girişimleri erken tanıma

10. Genel Bilgiler
(Travmaya bağlı ölümlerin özelliği)
III. Grup: Geç dönemde yoğun bakımdaki
ölümler
(organ yetmezlikleri, sepsis)
Önlem:
• Yaralanmanın erken döneminde hastayı organ
hipoperfüzyonundan korumak
• İyi yoğun bakım tedavisi

11. Travma Hastasına Klinik Yaklaşım
(Hastane Öncesi Dönem)
Hastane öncesi alanda tıbbi bakım veren
personelin sorumlulukları:
• Ek yaralanmalardan koruma
• Hastaneye hızlı transport
• Hastanenin bilgilendirilmesi
• Tedavinin başlanması
• Triaj

12. Ek yaralanmalardan koruma
• Uygun kurtarma, çıkarma, taşıma
• Kütük-yuvarlama tekniği
• Servikal immobilizasyon
• Travma tahtaları
• Ekstremite kırıklarının atellenmesi

13. Hastaneye hızlı transport
Multipl travmalı
hastaların, cerrahi
girişim gereksinimi
olabileceği için olay
yerinde vakit
kaybedilmeden uygun
hastaneye
taşınmalıdır

14. Hastanenin bilgilendirilmesi
Havayolu
Solunum
Nabız
Bilinç durumu
İmmobilizasyon
Yaralanma mekanizması
Tahmini kan kaybı
Yaralanmaların yeri
Önemi:
Travma ekibinin hazırlığı
Hastanın ihtiyaçlarının
önceden belirlenmesi
ve hazırlanması
Kan isteği
Yoğun bakım veya
ameliyathanenin
hazırlanması

15. Tedavinin başlanması
• Spinal immobilizasyon
• Havayolu girişimleri:
Havayolunun açılması
Optimal oksijenizasyon ve ventilasyon
İğne torakostomi (Tansiyon pnömotoraks)
• Dolaşımın sağlanması
Damar yolu - sıvı tedavisi

16. Triaj
Hastaların tedavi ihtiyacına ve tedavi sağlamak
için mevcut kaynaklara bağlı olarak önceliklerine
göre ayrılması işlemidir
Olay yerinde bir triaj lideri olmalıdır
Hasta yaralanmasının durumuna uygun müdahale
edilebilecek hastaneye taşınmalıdır

17. Travma Hastasına Klinik Yaklaşım
(Acil Servis Dönemi)
Travma yaklaşımının temel kuralları:
Organize takım çalışması
Yaklaşım ve resusitasyonda öncelikler
En ciddi yaralanmanın varlığının düşünülmesi
Tanıdan önce tedavi
Tam eksiksiz muayene
Sık aralıklarla tekrar değerlendirme
Monitörizasyon

18. Travma Hastasına Klinik Yaklaşım
(Acil Servis Dönemi)
ATLS’ye göre:
– Birinci Bakı: A B C D E prensibi
• ani ve yaşamı tehdit eden durum için
– İkinci Bakı: Tepeden tırnağa prensibi (Top to
Toe)
• olası yaşamı tehdit edebilen tüm durumları saptamak
ve doğru bir tedavi planı
– Kesin Yaklaşım:
• Tedavi planının uygulanmasıdır (Acil hekiminin birincil
görevi değildir).

19. Birincil Bakı
Amaç: Hayatı tehdit eden yaralanmaların
tanımlanması ve tedavi edilmesi
Ölümcül yaralanmalar:
• havayolu tıkanıklığı
• tansiyon pnömotoraks
• masif hemoraji
• açık pnömotoraks
• yelken göğüs
• kalp tamponadı

20. Birincil Bakı
A B C D E prensibi
A. (Airway/C-spine) Havayolu ve boyun
B. (Breathing/ventilation) Solunum
C. (Circulation/hemorrhage control) Dolaşım
D. (Disability) Nörolojik kısa bakı
E. (Exposure) Elbiselerin çıkartılması

21. A. Havayolu ve boynun güvenliği
Havayolunun açıklığı?
Yabancı cisim veya maksilofasiyal kırık
varlığı
Yetersiz solunum?
Çeneyi kaldırma - Çeneyi itme
Oral veya nazal airway
Komadaki hasta? (GCS=3-8)
Entübasyon

22. A. Havayolu ve boynun güvenliği
Kalıcı Havayolu Sağlanmasının Endikasyonları:
• Solunumu olmayan hasta
• Havayolu açıklığını koruyamayan hasta
• Yutma refleksi olmayan, sekresyonlarını kontrol
edemeyen, aspirasyon riski olan hasta
• Havayolu tıkanıklığı gelişme riski olan hasta
• GKS < 8 (travma hastası için GKS < 10)
• %100 O2’e rağmen (O2 sat < %90)
• Hiperventilasyon gerektiren kapalı kafa travması

23. A. Havayolu ve boynun güvenliği
Boynun güvenliği:
Orta hatta tutma
Servikal kollar
Aksi radyolojik ve klinik olarak
ispat edilinceye kadar her multipl
travmalı hastanın boynu kırıktır

24. B. Solunum
Göğsün ve boynun
• inspeksiyonu
• oskültasyonu
• palpasyonu
yapılmalıdır
• Trakea deviasyonu
• Krepitasyon
• Yelken göğüs
• Penetran göğüs
yaralanması
• Sternum kırığı
• Solunum seslerinin tek
tarafta alınıp
alınmadığını
değerlendirmek için

25. B. Solunum
Solunumu etkileyen yaralanmalar:
1. Tansiyon pnömotoraks
2. Pulmoner kontüzyon ile beraber yelken göğüs
3. Masif hemotoraks
4. Açık pnömotoraks
5. Hemotoraks
6. Basit pnömotoraks
7. Kot kırıkları
8. Pulmoner kontüzyon

26. B. Solunum
Yapılması gereken girişimler:
Tansiyon pnömotoraks: iğne torakostomi - göğüs tüpü
Açık göğüs yaralanması: üç tarafı kapalı ped - göğüs tüpü
Masif hemotoraks: göğüs tüpü - acil torakotomi
Yelken göğüs: oksijen - entübasyon
Solunum sesleri alınmıyor: tüpün sağ ana bronştan geri
çekilmesi veya yeniden entübasyon

27. C. Dolaşım ve kanama kontrolü
Dış kanamalara direkt bası uygulanmalıdır
Hemodinamik durum değerlendirilmelidir
Hemorajik şok: Yaralanma sonrası ölümlerin en
sık nedeni
Hipotansif travma hastaları aksi ispat edilinceye
kadar hemorajik şokta kabul edilmelidir

28. C. Dolaşım ve kanama kontrolü
Hemodinamik durum:
Bilinç düzeyi
Nabız (karotid ∼60, femoral ∼70, radial ∼80 mmHg)
Deri rengi
Özellikle genç, sağlıklı travma hastalarında kalp
hızının özelliğine ve nabız basıncına (Sistolik -
Diastolik KB) dikkat edilmelidir

29. Tahmin Edilen Sıvı ve Kan Kaybı
Evre I Evre I I Evre I I I Evre I V
Kan kaybı ml
% VA
< 750
<%15
750-1500
%15-30
1500-2000
%30-40
>2000
>%40
Nabız < 100 >100 > 120 >140
Kan basıncı Normal Normal Azalmış Azalmış
Nabız basıncı
Normal
Artmış
Azalmış Azalmış Azalmış
Solunum sayısı 14-20 20-30 30-40 > 35
Sıvı Tedavisi Kristaloid Kristaloid
Kristaloid ve
Kan
Gruba özgü
Kristaloid ve
Kan
0 Rh -

30. Hipovolemik Şok
Tedavi
İki adet en az 14 G veya 16 G damar yolu
(kan grubu, kros, Hgb, Htc)
2 L kristaloid (SF veya RL) ısıtılmış
Çocuklarda 20 ml/kg kristaloid - 10 ml/kg kan
Kolloidlerin kristaloidlere üstünlüğü gösterilmemiş
En iyi sıvı: KAN

31. Dolaşım
Hipotansiyon, ajitasyon, boyun
venlerinde dolgunluk, azalmış kalp
sesleri ??
Kardiyak Tamponad
Tanı - perikardiyosentez veya eko
Girişim - perikardiyosentez -
torakotomi
Termde gebe ise SAĞ kalçayı yükselt

32. D. Kısa Nörolojik Muayene
Pupil çapı ve ışık reaksiyonu
Ekstremite hareketleri
Bilinç Durumu: AVPU veya GCS
AVPU
A - Alert
V - Verbal
P - Pain
U - Unresponsive
GCS
E - Eye (1-4)
M - Motor (1-6)
V - Verbal (1-5)

33. Bilinç Bozukluğu
Dikkat edilecek durumlar:
• Kafa travması
• Azalmış serebral oksijenizasyon (hipoksi)
• Şok (hipovolemi)
• Alkol veya diğer ilaçlar (ayırıcı tanıdır)

34. E. Elbiselerin Çıkartılması
• Boyun, göğüs, üst ekstremite birinci bakıda
öncelikli
• Elbiseleri dikiş yerlerinden kesin
• Adli olaylarda delil
– Resmi görevlilerce kayıt tutun
• Tüm giysiler ikinci bakıda çıkarılır
• Hastayı hipotermiden de koruyun

35. Resusitasyon
Birincil bakı sırasında tespit edilen problemlerin
düzeltilmesi:
Havayolu - Solunum/Oksijenizasyon - Dolaşım
Monitörizasyon: EKG Kan basıncı
Puls-oksimetre Solunum sayısı
Grafiler: (yerinde) AP Akciğer
Lateral Servikal
AP Pelvis
Sevk gerekliliğini düşün

36. İkincil Bakı
(Tepeden Tırnağa Muayene)
Birincil bakı (ABCDE) tamamlanmadan başlamaz
Resusitasyon başlatılır, ABC yeniden
değerlendirilir
Amaç: Tepeden tırnağa bakarak, dokunarak,
dinleyerek tüm problemlerin tespiti için tam bir
fizik muayene yapılması
Bu aşamada mümkünse hikaye de alınmalıdır: AMPLE
Tam bir nörolojik muayene de yapılmalıdır

37. Tepeden Tırnağa Muayene
• Saçlı deri
• Kulak ve zarı
• Gözler
• Yüz ve yüz kemikleri
• Burun
• Ağız içi
• Boyun, omurlar ve trakea
• Toraks
• Batın
• Pelvis
• Genitaller
• Ekstremiteler,
• Nörolojik
• Sırt

38. İkincil Bakı
Saçlı deri:Laserasyon, kontüzyon, kırık ?
Kanama varsa bası uygulanır veya klemplenir
Göz: Görme çapı, pupil çapı, konjonktiva ve fundusta
hemoraji, penetran yaralanma, lens

39. İkincil Bakı
Kafatası tabanı kırığı
bulguları:
– hemotimpanum,
– mastoid çıkıntıda ekimoz
(Battle sign)
– orbitada morarma
(Racoon eyes)
– otore, rinore için çift-
halka testi (Ring sign).

40. İkincil Bakı
Maksilofasiyal:
Le Fort kırığı ?
Burun: Kırık önemli değil
Septal hematom ?
Epistaksis varsa geçici foley yerleştirilir
Ağız içi: Kesi, kanama, yabancı cisim
İlerleyen havayolu tıkanıklığı, fasiyel sinir ve
lakrimal kanal yaralanması ?

41. İkincil Bakı
Boyun ve servikal vertebra:
– Venöz dolgunluk, kesi, iz, trakeal deviasyon,
larengeal deformite ve cilt altı amfizem ara;
– Platisma kası sınır
– Vertebral spinoz proses hassasiyetine bak
– Boyunluğu yeniden tak.

42. İkincil Bakı
Toraks:
Solunum sayısı, iz, deformite, krepitasyon, amfizem

43. İkincil Bakı
Toraksa ait altı büyük durum:
Pulmoner kontüzyon (AC grafisi,
Kan gazı),
Kardiyak kontüzyon (EKG),
Diyafram yırtığı (ADBG),
Torasik aort yırtığı (ses kısıklığı,
alt-üst ekstremite nabız basıncı
farkı, ayakta AC grafisi),
Özefagus yırtığı (AC grafisi, sol
pnömotoraks, şiddetli ağrı),
Solunum yolu yırtığı
Toraksa ait üç küçük
durum:
Basit pnömotoraks,
Hemotoraks,
Kot kırığı

44. İkincil Bakı
Batın:
Künt, penetran yaralanma varlığı ?
Sık fizik muayene tekrarı gerekir
Dış ortamda barsak varsa SF ile ıslatılmış tampon
Alt kotlarda kırık varlığı, batın içi yaralanma !!
Fizik muayene destek olarak mutlaka yatak başı
USG yapılmalıdır

45. İkincil Bakı
USG
+ -
stabil stabil değil stabil değil stabil
ileri tanısal laparotomi ? diğer
tekrarlayan
girişim (BT) USG veya
DPL

46. İkincil Bakı
• Pelvis ve Genital:
– İnstabilite?…
• Kırık varsa 6 ünite kan
– Rektal tuşe
– Vajinal tuşe
• Bimanuel
– Foley
• (mutlaka rektal tuşe'den
sonra)

47. İkincil Bakı
• Rektal Tuşe:
– sfinkter tonusu
– yüksek prostat
– bütünlüğü bozulmuş
barsak duvarı
– dışkıya bulaşık kan
• Foley
kontrendikasyonları:
(Uretra yaralanması riski)
– uretra ucunda kan,
– skrotal hematom,
– yüksek prostat
– bütünlüğü bozulmuş
barsak duvarı
– dışkıya bulaşık kan

48. İkincil Bakı
Ekstremite: ‘Bak, Dokun, Hareket ettir’
Periferik nabızlar
Uzun kemiklerde kırık varsa 4 ünite kan
Acil durumlar: (ameliyathaneye gider…)
1. Dirsek veya diz proksimalinde damar yaralanması
2. Büyük eklem çıkığı
3. Sinir yaralanması ile kırık
4. Açık kırık
5. Kompartman sendromu.
6. Ampütasyon

49. İkincil Bakı
Nörolojik:
Bilinç durumu
Pupil çapı ve reaksiyonu
GCS
Motor ve duyu muayenesi
Kafa travması olan hasta kötüleşirse, beynin
oksijenizasyonu - perfüzyonu ve ABC yeniden
değerlendirilir

50. İkincil Bakı
Sırt: Spinal yaralanma ekarte edilinceye kadar hasta
immobil olmalıdır
Kütük yuvarlaması

51. İkincil Bakı
Laboratuar:
Kan: (İlk kan ile yollanan kan grubu ve cross-match, Htc,
Hg’den sonra)
Glu, BUN, Kreatinin, CPK, Amilaz, AST, ALT, PT, aPTT,
Arter Kan Gazı
Kan alkol, ilaç düzeyi
Ek bilgi: Elektrolitlerin, beyaz küre sayımının travma hastalarında tanı ve
tedaviye katkısı sınırlıdır
İdrar:
mikroskopi (Hematüri ?)
β-HCG

52. Spesifik Tedavi
• Tetanoz profilaksisi 0.5 cc toksoid uygula
• Perineal, vajinal ve rektal laserasyon varsa
antibiyotik ver
• Açık kırık varsa antibiyotik ver
• Batında olası içi boş organ yaralanması için
antibiyotik ver
• Nörolojik bozulma (herniasyon) için iv
Mannitol 0.5-1 g/kg ver

53. Spesifik Tedavi
• Spinal yaralanmada erken tedavi ilk 6 saatte;
Prednizolon 30 mg/kg iv puşe, 5.4 mg/kg/saat
dozda 23 saatlik iv infüzyon başla (????)
• Pelvis kırığı veya idrarda kan varsa üretrogram
ve sistogram iste
• Beyin BT, DPL endikasyonlarını değerlendir

54. Yeniden Değerlendirme
Sürekli değerlendirme
Analjezik tedavi geciktirilmemeli
Vital bulgular ve idrar çıkışı sürekli izlenmeli
Kesin Tedavi
Cerrahi girişim - yatış - sevk

55. Kayıt
Tüm travma olgudur ADLİ olgulardır
Her bulgunun, girişimin, konsültasyonun ve
istemin kaydı dakika dakika, eksiksiz olarak
yapılmalıdır
YAZILMAMIŞSA YAPILMAMIŞTIR

56. Özet
• Travma hastasına yaklaşım bir ekip işidir
• Yaklaşım sistematiktir; belirli bir sıra ve düzen
içinde olmalıdır
• Bir basamak halledilmeden diğerine
geçilmemelidir
• Travma hastalarına bakım veren kişiler
mutlaka bu konuda temel ve sürekli eğitimlere
katılmalıdır
• Kayıtlar eksiksiz olarak tutulmalıdır