1. Yetişkinlerde Nöbet ve Status
Epileptikus
Dr. Bora KAYA
24.12.2011 KEAH ACİL TIP - BORA KAYA 1
2. Nöbetler
• Nöbet, beyindeki nöronların uygunsuz
elektriksel boşalmasının neden olduğu
anormal nörolojik fonksiyonlar zinciridir
• Bazı hastalarda EEG değişimleri varken klinik
belirtiler görülmeyebilir
• Anormal beyin aktivitesi olan bazı klinik
durumlar nöbet benzeri tablo ile karşımıza
gelebilir ancak gerçek nöbet değildirler
24.12.2011 KEAH ACİL TIP - BORA KAYA 2
3. Nöbetler
• Epileptik dönem geri dönebilen ve tekrarlayıcı
semptomlar yapan hipoglisemi, alkol yoksunluğu,
zehirlenme ve diğer metabolik bozukluklara ait bir
dönem değildir
• Primer veya idiyopatik nöbetlerde sebep tespit
edilemez
• Sekonder ya da semptomatik nöbetler bir kitle
lezyonu, önceki kafa travması veya inme gibi
tanımlanabilir bir nörolojik durumun bir
sonucudur
24.12.2011 KEAH ACİL TIP - BORA KAYA 3
4. Nöbetler
• Beyin, konvülzan etkili ilaçlar, derin metabolik
bozukluklar, ya da kafaya sert bir darbe, elektrik
stimulasyon, normal kişilerde reaktif nöbetlere
neden olabilir.
• Reaktif nöbetler genellikle kendini sınırlar ve
nöbet bozukluğu veya epilepsi olarak kabul
edilmez
• Epilepsi ; genetik veya serebral bozukluğa bağlı
olarak rekürren nöbetlerdir
24.12.2011 KEAH ACİL TIP - BORA KAYA 4
5. Sınıflandırma
• Jeneralize nöbetler (bilinç her zaman kayıp)
- Tonik-klonik nöbetler (grand mal)
- Absans nöbetler (petit mal)
- Diğerleri (myoklonik, tonik, klonik, atonik
nöbetler)
• Parsiyel (fokal) nöbetler
- Basit parsiyel (bilinç değişikliği yok)
- Kompleks parsiyel (bilinç bozuk)
- Sekonder generalize olan parsiyel nöbetler
(basit veya kompleks)
• Sınıflandırılmamış (yetersiz bilgi nedeniyle)
24.12.2011 KEAH ACİL TIP - BORA KAYA 5
6. Jeneralize nöbetler
• Derin beyin dokularından dışa doğru yayılan
elektrik deşarjı nedeniyle oluşan, tüm serebral
korteksin eşzamanlı olarak aktivasyonu ile
oluşur.
• Ataklar ani bir bilinç kaybı ile başlar
• Bilinç kaybı bazen tek bulgu olabilir (absans
nöbet) veya çeşitli motor bulgular olabilir
24.12.2011 KEAH ACİL TIP - BORA KAYA 6
7. Jeneralize nöbetler
• Jeneralize tonik-klonik nöbetler (grand mal),
en bilinen ve dramatik jeneralize nöbetlerdir
• Uyarı veya aura olmadan ani bilinç kaybı ile
başlar
• Aniden rijit hale gelir, ve ekstremiteler
uzatılarak yere düşer. Sık sık apne ve derin
siyanozda olabilir
• İdrar kaçırma ve kusma olabilir
24.12.2011 KEAH ACİL TIP - BORA KAYA 7
8. Jeneralize nöbetler
• Katı (Tonik) faz azalır, gövde ve ekstremitelerde
simetrik, ritmik (klonik), sıçrama gibi kaba
titremeler artar
• Atak sonunda hasta genellikle derin, hızlı nefes
alıp verme ile, yumuşak ve bilinçsiz bir halde kalır
• 60 ila 90 saniye kadar sonlanır (etraftaki kişiler
nöbetin süresini genelde abartır)
• Bilinç yavaş yavaş döner, ve postiktal kafa
karışıklığı ve yorgunluk birkaç saat ya da daha
fazla sürebilir
24.12.2011 KEAH ACİL TIP - BORA KAYA 8
9. Absans nöbetler
• Absans nöbetlerde postural tonus kaybolmaz,
hastalar şaşkın,ortamdan kopuk ve içine kapalı
görünür sadece bir göz seğirmesi olabilir
• Atak aniden kesilir ve postiktal belirti
vermeyebilir
• Klasik absans nöbetler okul çağındaki
çocuklarda görülür, aile ve öğretmenler hayal
kurma veya dikkatsizlik olarak algılar. (Günlük
100 kez oluşabilir)
24.12.2011 KEAH ACİL TIP - BORA KAYA 9
10. Absans nöbetler
• Absans ataklar tek başına ya da diğer tür
nöbetler ile birlikte oluşabilir.
• Genellikle çocuk büyüdükçe iyiye gider
• Yetişkinlerdeki benzer atakların küçük
kompleks parsiyel nöbet olması olasılığı daha
yüksektir.
• Ayırım yapılması nöbet nedenleri ve tedavisi
açısından oldukça farklı olduğundan önemlidir.
24.12.2011 KEAH ACİL TIP - BORA KAYA 10
11. Parsiyel(fokal) nöbetler
• Serebral korteksin lokalize bir bölgesinde
başlayan elektrik deşarjı nedeniyle oluşur
• Basit parsiyel nöbette bilinç ve mental durum
etkilenmez
• Atak başlangıcındaki klinikten beyindeki odağı
tahmin edilebilir (görsel başlangıç oksipital,
koku ve tat ile başlangıç medial temporal lob
gibi)
• Bu auradan sonra sekonder jeneralizasyon olur
24.12.2011 KEAH ACİL TIP - BORA KAYA 11
12. Parsiyel(fokal) nöbetler
• Bilinç veya mental bozukluğun olduğu fokal
nöbetler, kompleks parsiyel nöbetlerdir
• Genelde temporal lob kaynaklıdır
• Düşünme ve davranış değişiklikleri de
olabildiğinden psikomotor nöbetler de denir
• Psikiyatrik hasta gibi yanlış teşhis konabilir çünkü
tuhaf semptomları olabilir. otomatizm, visseral
belirtiler, halüsinasyonlar, bellek bozuklukları,
çarpık algılama ve duygulanım bozuklukları
içerebilir.
24.12.2011 KEAH ACİL TIP - BORA KAYA 12
13. Parsiyel(fokal) nöbetler
• Otomatizm; dudak şapırtısı, giyim ya da düğmeleri ile
oynamak, ya da kısa cümleleri tekrarlamak gibi basit,
tekrarlayan, amaçsız hareketler.
• Visseral belirtiler genellikle epigastriumda yükselen
"kelebekler" gibi bir his oluşması.
• Halüsinasyonlar, koku alma, tat, görsel ya da işitsel
Görsel algı, zaman ve bellek karmaşası gibi bozukluklar
olabilir.
• Duyusal belirtileri yoğun korku hissi, paranoya,
depresyon, ya da nadiren, sevinç ya da çoşku dolu
olmayı içerebilir.
24.12.2011 KEAH ACİL TIP - BORA KAYA 13
14. Parsiyel(fokal) nöbetler
• Her iki hemisfere yayılarak jeneralize nöbeti
taklit edebilir (sekonder jeneralizasyon)
• Bazı hastalarda fokal belirtiler hızlı olur ve
görülmeyebilir, bu durumda doğru tanı EEG’de
fokal deşarjların gösterilmesi ile konulabilir
24.12.2011 KEAH ACİL TIP - BORA KAYA 14
15. Klinik özellikler
• Gerçekten nöbet mi?
• Sadece fizik muayene yeterli değil, dikkatli bir
öykü alınmalı, mümkünse şahitlerle görüşme
yapılmalı
• Lokal, yaygın, simetrik, ani veya yavaş başlangıç,
mesane veya dışkı kontrolü, süre, postiktal
konfüzyon ve letarji
• Sonra klinik tanımlama yapılır; Eski epilepsi?
Nöbet özellikleri uyumlu mu ? Presipite eden
faktörler ?
24.12.2011 KEAH ACİL TIP - BORA KAYA 15
16. Klinik özellikler
• Uykusuzluk, alkol ya da madde geri çekilmesi,
enfeksiyon, elektrolit bozuklukları, madde
kötüye kullanımı
• Antiepileptikler sorgulamalı; unutulan doz
veya ilaç değişiklikleri, genel formülasyonu
markası, dozaj değişikliği
• Nöbet öyküsü yoksa fizik muayenede önceki
dil ısırıkları, yaralanma izleri eski nöbetleri
destekler
24.12.2011 KEAH ACİL TIP - BORA KAYA 16
22. İkincil nöbetlerin genel nedenleri
• Travma (yakın veya uzak)
• Intrakraniyal kanamalar
• Yapısal santral sinir sistemi anormallikleri
Vasküler lezyon (anevrizma, arteriyovenöz malformasyon)
Kitle lezyonu (primer veya metastatik tümör)
• Dejeneratif nörolojik hastalıklar ve doğuştan beyin
anormallikleri
• Metabolik bozukluklar
Hipo-hiperglisemi
Hipo-hipernatremi
Hiperozmolar durumlar
Üremi
Karaciğer yetmezliği
Hipokalsemi, hipomagnezemi (nadir)
24.12.2011 KEAH ACİL TIP - BORA KAYA 22
23. İkincil nöbetlerin genel nedenleri
• Enfeksiyon (menenjit, ensefalit, abse)
• Toksinler ve ilaçlar (birçok)
Kokain, lidokain
Antidepresanlar
Teofilin
Alkol yoksunluğu
İlaç geri çekilmesi
• Eklampsi (doğum sonrası 8 hf kadar oluşabilir)
• Hipertansif ensefalopati
• Anoksik-iskemik hasarı (kardiyak arrest, ciddi
hipoksemi)
24.12.2011 KEAH ACİL TIP - BORA KAYA 23
24. Fizik muayene
• Özellikle baş ve omurga yaralanmalarına dikkat
• Kırıklar, burkulmalar, çürükler
• Özellikle posterior omuz çıkığına dikkat
• Ağız dil yaralanmaları, aspirasyon
• Vital bulgular, sat O2, glukoz
• Basit veya kompleks parsiyel nöbetleri takip eden
geçici ve çoğunlukla tek taraflı fokal defisit
görülmesi Todd paralizisi olarak adlandırılır
genelde 48 saatte düzelir
24.12.2011 KEAH ACİL TIP - BORA KAYA 24
25. Ayırıcı tanı
• Paroksismal bozukluklar
* Nöbetler
* Senkop
* Yalancı nöbetler (konversiyon, panik,
munchausen)
* Hiperventilasyon sendromu (anksiyete sonrası)
* Migren (parıldayan skotomlar)
* Hareket bozuklukları (distoni, kore..)
* Narkolepsi / katapleksi (kontrolsüz gündüz
uykusu/ bilinç kaybı olmadan postural kas
tonusunda ani kısa kayıp)
24.12.2011 KEAH ACİL TIP - BORA KAYA 25
26. Ayırıcı tanı
• Atak ani başlar ve sonlanır
• Atak ayrıntıları hatırlanmaz
• Atak esnasında istemsiz hareket ve davranışlar
olur
• Birçok nöbette postiktal konfüzyon ve letarji
mevcuttur
24.12.2011 KEAH ACİL TIP - BORA KAYA 26
27. Laboratuar
• Diğer sebeplere bağlanmamış nöbetlerde glukoz
ve ilaç düzeyi yeterli olabilir
• Serum glikoz, elektrolitler, kan üre azotu,
kreatinin, kalsiyum, magnezyum, gebelik testi ve
toksikoloji çalışmaları
• 1 saat içinde kendiliğinden düzelen artmış anyon
açıklı metabolik (laktik) asidoza neden olabilir
• Kan prolaktin düzeyi nöbetten hemen sonra, kısa
bir süre (15-60 dakika) için yüksek olabilir ve
gerçek-pseudo nöbet ayrımına yardımcı olabilir
24.12.2011 KEAH ACİL TIP - BORA KAYA 27
28. Laboratuar
• Serumda ilaç tespit edilmesi hastanın kronik
ilaç kullanımının bir göstergesi olabilir
• İlacın toksik veya terapötik dozda olup
olmadığına bakılır
• Yarışmalı başka ilacın olup olmadığı da
önemlidir
24.12.2011 KEAH ACİL TIP - BORA KAYA 28
29. Radyografik Çalışmalar
• İlk nöbetse BT
• Geçmiş bulgular, fizik bulgular ve eşlik eden
hastalıklara göre de BT çekilebilir
• Klinisyenin şüphesi de önemlidir
• Baş veya boyun travması şüphesi varsa,
servikal omurga radyografileri alınmalıdır.
• Göğüs radyografileri, primer veya metastatik
tümörlerde veya aspirasyon şüphesinde
24.12.2011 KEAH ACİL TIP - BORA KAYA 29
30. Diğer çalışmalar
• Lomber ponksiyon; ateş, immün baskılanmış hasta ,
kontrastsız BT’de SAK şüphesi varsa endikedir
• EEG; çok yardımcı olabilir ancak acillerde ?
Nonkonvulsif status epileptikusu dışlamakta
Devam eden status epileptikusu tespit etmekte
İnce konvülzif status epileptikus
Paroksismal bir atağı değerlendirmek
Kalıcı, açıklanamayan mental durum bozukluğu
olan bir hastanın değerlendirilmesinde dikkate
alınabilir.
24.12.2011 KEAH ACİL TIP - BORA KAYA 30
31. Tedavi (Aktif nöbeti olan hasta)
• Küçük yaralanmalardan koru, aspirasyona karşı
yan çevir, aspiratör hazırla
• Komplikasyonsuz nöbetlerde ilaç tedavisi
gerekmez
• Gereksiz sedasyon değerlendirme sürecini
zorlaştırır
• Sonlanmayan nöbetlerde status epileptikus
göz önünde tutulmalıdır
24.12.2011 KEAH ACİL TIP - BORA KAYA 31
32. Tedavi (Eski nöbet öyküsü olan)
• Belgelenmiş nöbeti olan hastalardır
• Presipite eden faktörleri iyi tanımlamak lazım
• Çoğunlukla ilacın alımında eksiklik vardır
• Bazı ilaçların yarı ömrü dolayısı ile tek doz bile
eksik alınması düzensizlik yaratabilir
24.12.2011 KEAH ACİL TIP - BORA KAYA 32
34. Tedavi (Eski nöbet öyküsü olan)
• Antikonvulzan düzeyleri çok düşükse yükleme dozu
verilebilir ve tedavisi ayarlanır
• Yükleme dozu olmadan serumda etkin doza ulaşma 2-
10 güne kadar uzayabilir
• Oral fenitoin yüklemesi (18mg/kg tek doz veya 3’e
bölerek 2 saatte bir) 2-24 saatte terapötik doza ulaşır
• 10-20 mg/kg iv ise 1-2 saatte aynı etkiye ulaşır
• 150 mg/dk dan verilen fosfenitoin 10-20 mg fenitoine
eşdeğerdir
• Diğer ilaçlar hastanın nöroloji doktoru ile beraber
başlanmalıdır
24.12.2011 KEAH ACİL TIP - BORA KAYA 34
35. Tedavi (eski nöbet öyküsü olan)
• Uyumsuz hastalarda toksikasyon riskine karşı
yükleme yapılmadan kan düzeyi örneği alınmalı
• Düzey yeterli ve tek atak varsa ek tedavi
gerekmeyebilir
• Acil serviste gözlem süresi için kesin kurallar yok
• İv yükleme haricinde oral tedavinin etkisi 1-2 gün
alabilir bu durum anlatılarak güvenilir bir yakını
ile taburcu edilmelidir
24.12.2011 KEAH ACİL TIP - BORA KAYA 35
36. Tedavi (ilk nöbet)
• Ilk nöbet ile hastaneye yatış ya da
antikonvülsan tedavinin hastada başlatılması
için ihtiyaç ile ilgili herhangi bir sabit kural yok
• Genelde , ilk nöbet ile, normal bir nörolojik
muayene, akut ya da kronik tıbbi
komorbiditeler, normal bir görünüm olmak
üzere normal tanısal test, ve mental durumu
normal olan hastalar tabucu edilebilir.
24.12.2011 KEAH ACİL TIP - BORA KAYA 36
37. Tedavi
• Nöbet nüks riskinin oldukça yüksek olduğu gibi
tanımlanabilir bir nörolojik durumu nedeniyle
ikincil nöbetleri olan hastalar genellikle tedavi
edilmelidir.
• Karbamazepin, valproat, lamotrijin,
gabapentin, topiramat, levetirasetam ve
okskarbazepin gibi yeni antiepileptik ajanlar,
yeni başlangıçlı nöbetlerde tercih edilmelidir
24.12.2011 KEAH ACİL TIP - BORA KAYA 37
38. Tedavi
• Primidon(mysoline 250 mg tb), fenobarbital ve
fenitoin gibi eski ajanlar, suboptimal ajanlar
olarak kabul edilebiliyor
• Ancak acil serviste tanı konulmuş ilk
nöbetlerde başlanabileceğine dair
çalışmalarda mevcut
• Sonuç? Nöroloji kliniği ile ortak bir yol
seçilmeli
• Taburculukta günlük yaşamla ilgili öneriler
24.12.2011 KEAH ACİL TIP - BORA KAYA 38
39. HIV ve Epilepsi
• Nöbet nedenleri farklı olsada bu grup
hastalarda daha sıklıkla nöbetle karşılaşılır
• Kitle lezyonları, HIV ensefalopatisi ve menenjit
sıklıkla görülür
• BT’de kitle lezyonu yoksa, klinik olarak KİBAS
bulguları yoksa menenjit açısından Lp
yapılmalıdır
• Sebep bulunamazsa kontrastlı BT ve MR
planlanmalıdır
24.12.2011 KEAH ACİL TIP - BORA KAYA 39
40. HIV hastalarında nöbet nedenleri
• Kitle lezyonu
Toksoplazmoz
Lenfoma
Menenjit / ensefalit
Kriptokoksik
Aseptik / Bakteriyel
Herpes zoster
Sitomegalovirüs
HIV ensefalopati / AIDS bunama kompleksi
Progressive multifokal lökoensefalopati
MSS tüberkülozu
Cysticercosis
Nörosifiliz
24.12.2011 KEAH ACİL TIP - BORA KAYA 40
41. Nörosistiserkoz ve Epilepsi
• It is the most common cause of secondary
epilepsy in the developing world. ?
• T. Solium larva evresi
• Yıllarca asemptomatik kalabilir ve sonrasında
konak yanıtı ile kist bozulur
• Parankim dışına yerleşimlerde kitle etkisi ile
kronik başağrısı, görme değişiklikleri veya
obstrüktif hidrosefali yapabilir
24.12.2011 KEAH ACİL TIP - BORA KAYA 41
42. Nörosistiserkoz ve Epilepsi
• BT veya MRI görüntülemede ince duvarlı 1-2 cm
kistik lezyon ve 1-3 mm mural lezyon (parazitin
kendisi), lokalize yüzük benzeri alanda ödem,
kalsifiye lezyon, hidrosefali görülebilir
• Kesin tanı klinik, serolojik testler, maruziyet
öyküsü ve görüntüleme ile beraber konulur
• Nöbetler monoterapiyle kontrol edilebilir
• Parazit tedavisi prazikuantel, albendazol ve
steroid ile yapılır
• Hidrosefali varsa ventriküloperitoneal şant
açısından cerrahi değerlendirme istenmelidir
24.12.2011 KEAH ACİL TIP - BORA KAYA 42
44. Gebelik ve nöbetler
• İlaçlar nöral tüp defekti, fetal dismorfik yüz
görünümü, yarık dudak ve damak, kalp
kusurları ve dijital etkiler ile ilişkilendirilmiştir
• Teratojenik etkilerine rağmen, hamilelik
sırasında bilinen epilepsi ile kontrolsüz nöbet
riski varsa ilaçların devamı önerilmekte
• Nöral tüp defekti için folik asit takviyesi ve
kanama riski açısından K vitamini önerilir
24.12.2011 KEAH ACİL TIP - BORA KAYA 44
45. Gebelik ve epilepsi
• Obstetrik değerlendirme gereklidir
• Gebelik bir hiperkoagülabilite durumu
olduğundan, hamileliğin ilk nöbet nedenleri
olarak, inme veya serebral sinüs trombozu
düşünülmeli
• Gebelikte diğer nöbet nedenleri, merkezi sinir
sistemi kanaması ve enfeksiyonlardır
• BT tarama kurşun karın koruyucu ile yapılabilir
MRG gebelikte güvenli olarak kabul edilir.
24.12.2011 KEAH ACİL TIP - BORA KAYA 45
46. Eklampsi
• 20 hafta üzeri gebelik
• Ödem
• Proteinüri (24 saatte 0.3 gr üzeri)
• Hipertansiyon (140/90)
• Başağrısı, bulanık görme, konfüzyon,
hiperrefleksi, epigastrik ağrı ise ilişkili
durumlardır
24.12.2011 KEAH ACİL TIP - BORA KAYA 46
47. Eklampsi
• 1-2 gr iv magnesium sülfat sonrası saatte 1-2
gr devam edilir
• İv yol zor bulunduğu durumlarda 10 gr’a kadar
(%50’lik solusyondan 10 mL herbir kalçaya)
• Devamında 4 gr İv Mg planlanır
• Kesin tedavi fetusun alınmasıdır
24.12.2011 KEAH ACİL TIP - BORA KAYA 47
48. Alkol ve Epilepsi
• İlacın unutulması, uykusuzluk, epileptik eşiğin
düşmesi , alkol yoksunluğu
• Klasik alkol yoksunluk nöbetleri genellikle
azaltılması ya da alkolün kesilmesinden sonra
6-48 saat içinde ortaya çıkar, ancak 1 hafta
kadar sonra ortaya çıkabilir
• Toksik metabolik anormallikler ve İKK
açısından ek olarak değerlendirilmeli
24.12.2011 KEAH ACİL TIP - BORA KAYA 48
49. Alkol ve Epilepsi
• Benzodiazepinlerle nöbet kontrol altına
alınabilir
• Akut veya kronik dönemde fenitoin kullanımı
etkisiz ve gereksiz
• Tek dikkat edilmesi gereken status epileptikus
• Alkol yoksunluk nöbetleri olan hastaların
%90’ında 6 saatte 1-2 nöbet olabilir (gözlem )
24.12.2011 KEAH ACİL TIP - BORA KAYA 49
50. Status epileptikus
• Bilinç olmadan aralıklı veya devamlı 5 dk dan
uzun süren nöbetler
• Bu süreden sonra spontan sonlanım ihtimali ve
nöral hasar riski artmakta olup acil müdahale
gerektirir
• Hayvanlarda nöbette 20 veya 30 dakika sonra,
hipotansiyon, hipoksi, metabolik asidoz,
hipertermi, hipoglisemi gelişebilir
• Nörotoksik eksitatör amino asitler ve kalsiyum
h.içine girer, ritm bozukluğu, rabdomiyoliz ve
pulmoner ödem gelişebilir
24.12.2011 KEAH ACİL TIP - BORA KAYA 50
51. Status epileptikus
• Status epileptikus nöbet öyküsü olan hastalarda ortaya
çıkabilir veya ilk epileptik olay olabilir
• Sebep?
Doz düşüklüğü Akut inme
Önceki; Anoksi-hipoksi
* CNS infeksiyonu Metabolik
* Travma Alkol-ilaç çekilmesi
* Hemoraji
* İnme
24.12.2011 KEAH ACİL TIP - BORA KAYA 51
52. Nonkonvulzif status epileptikus
• Komatöz veya mental durumu dalgalanma
gösteren sadece belirsiz nöbet izleri görülen
hastalardır.
• Tanı zordur ve genelde EEG ile konur
• Nononvulzif status epileptikus düşündüren
bulgular; jeneralize nöbet sonrası uzun bir post-
iktal dönemde; ince motor seğirmeler, gözlerde
kırpışma, seğirme ve deviasyon, yaşlılarda
dalgalanan mental durum değişiklikleri, ya da
açıklanamayan stupor veya konfüzyon
24.12.2011 KEAH ACİL TIP - BORA KAYA 52
53. Parsiyel devamlı epilepsi
• Epilepsi partialis continua normal uyanıklık ve
yanıt verme ile fokal tonik-klonik nöbet
aktivitesidir
• Distal bacak ve kol en sık etkilenir.
24.12.2011 KEAH ACİL TIP - BORA KAYA 53
54. Status tedavisi
• Mümkün olan en kısa sürede nöbet kontrolü
sağlanmalı
• 30 dakika kritik bir süre olarak
belirtiliyor…………………………..
24.12.2011 KEAH ACİL TIP - BORA KAYA 54
55. Tedavi
• İv yol
• Yatak başı glukoz (iv tedavi….)
• O2
• Monitörizasyon
• Status tanısı varsa entübasyon önerilir
• Toksikasyon şüphesi varsa GIS dekontaminasyonu
• Menenjit? LP yapma ampirik tedavi başla
• Nöbet kontrolü sonrası radyografi düşün
24.12.2011 KEAH ACİL TIP - BORA KAYA 55
57. Status ve antikonvülzanlar
• Status epileptikus tedavisinde en sık kullanılan
ilaçlar benzodiazepinler (lorazepam, ya da
eğer mevcut değilse, diazepam) ve fenitoin
veya fosfenitoin
• Lorazepam (4 mg) ve diazepam (5 -10 mg),
status için eşit etkinliğe sahip.
• Diazepam ile karşılaştırıldığında, lorazepam
biraz yavaş başlangıçlı (3 vs 2 dk), ancak etki
daha uzun süre (12 -24 saat vs.15 -60 dk), ve
daha az nöbet nüks ile ilişkilidir.
24.12.2011 KEAH ACİL TIP - BORA KAYA 57
58. Status ve antikonvülzanlar
• Solunum depresyonu ve hipotansiyon;
çocuklarda, alkol, barbitürat, narkotik ve
sedatif almış hastalarda
• İv yol yoksa? Rektal diazem, bukkal midazolam
• Benzodiyazepinleri yaygın olarak fenitoin takip
eder
• Fenitoin 20mg/kg yükleme, 30mg/kg ise
yüksek doz, yaşlılarda 15mg/kg
• Renal hepatik hastalıklarda ayar gerekmez
24.12.2011 KEAH ACİL TIP - BORA KAYA 58
59. Status ve antikonvülzanlar
• Myokardial depresyon; dakikada 25 mg üzeri
• 5-15 dk’lık kan basıncı monitörizasyonu
(infüzyondan 1 saat sonrasına kadar)
• 2.-3. derece av blokta kontrendike
• Fosfenitoin için lokal reaksiyonlar daha az ve
İM yararı var
24.12.2011 KEAH ACİL TIP - BORA KAYA 59
60. İnatçı status epileptikus
• Yeterli miktarda iki antiepileptik ajanın
intravenöz uygulanmasına rağmen kalıcı nöbet
aktivitesi olarak tanımlanır.
• Benzodiazepinler ve fenitoin standart rejimleri
30 dakika içinde hastaların çoğunda status
epileptikus kontrolü için yeterli
• Bir çalışmada status hastalarının %31’inde
inatçı status geliştiği gösterilmiş
24.12.2011 KEAH ACİL TIP - BORA KAYA 60
61. İnatçı status epileptikus
• Devamlı EEG, yoğun bakım şartları, invaziv
hemodinamik monitörizasyon
• İv valproat 2-12 dk içinde 20-30 mg/kg
infüzyon (400 mg’lık ampul)
• Olgu raporları IV levetirasetam, 1000 mg,
refrakter S. epileptikus a etkili olabileceğini
işaret etmekte (iv form yok)
• Benzodiyazepinler ve fenitoin yükleme dozuna
yanıt yoksa barbitüratlar verilebilir (20mg/kg )
24.12.2011 KEAH ACİL TIP - BORA KAYA 61
62. İnatçı status epileptikus
• Anestezi için 12 ila 24 saat midazolam veya propofol
infüzyonu verilerek sonrasında refrakter kararı
alınabiliyor
• İki ilacında yarı ömürleri kısa, erken ekstübasyona izin
verirler
• Nöroprotektif özellikleri ve deneysel olarak etkili
olduğu kanıtlanan Ketamin, son çare bir ajan olarak
kabul edilebilir (kranial basıncı artırır)
• Nöromüsküler bloke edici ajanlar (genellikle
pankuronyum veya vekuronyum) bazen yararlı olabilir.
Bu ilaçlar, tonik-klonik hareketler ortadan kaldırarak
diğer önlemleri kolaylaştırır ancak nörolojik aktiviteyi
değiştirmez
24.12.2011 KEAH ACİL TIP - BORA KAYA 62
