1. NEONATOLOJİDE YENİLİKLER
Doç. Dr. Esra Arun ÖZER
Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Yenidoğan Kliniği
13. DEÜ Pediatri Günleri 5-6 Nisan 2012

2. 13. DEÜ Pediatri Günleri 5-6 Nisan 2012
Preterm bebeklerde NEK’in
önlenmesinde probiyotikler
“Meta-analiz”

3. Probiyotiklerin etkileri
• GIS’in faydalı bakterilerle kolonize olması
• Patojen bakterilerin kolonizasyonunun
önlenmesi
• GIS mukozasının olgunlaşması ve
fonksiyonunun iyileşmesi
• İmmun sistemin düzenlenmesi
13. DEÜ Pediatri Günleri 5-6 Nisan 2012

4. Meta-analizin hedefi
Çok düşük doğum ağırlıklı preterm
bebeklerde probiyotiklerin NEK, sepsis ve
mortalite üzerine etkisini değerlendiren
randomize kontrollü araştırmaları
değerlendirmek
13. DEÜ Pediatri Günleri 5-6 Nisan 2012

5. Meta-analizde değerlendirilen
araştırmalar
• < 34 hafta ve < 1500 gram bebekler
• Probiyotik: İlk 10 gün içinde başlanıp en az 7
gün verilen çalışmalar
• Uygun araştırma sayısı : 11
• Toplam hasta sayısı : 2176
13. DEÜ Pediatri Günleri 5-6 Nisan 2012

6. Sonuçlar : NEK
• NEK Probiyotik alanlarda %2.37
Kontrol grubunda %6.56
• RR : 0.35
• P < 0.0001
• NNT : 25
13. DEÜ Pediatri Günleri 5-6 Nisan 2012

7. Probiyotikler ve NEK
13. DEÜ Pediatri Günleri 5-6 Nisan 2012

8. Sonuçlar: Kültür pozitif sepsis
• 10 çalışma
• Olgu sayısı: 2138
• Sepsis riskini azaltma üzerine etkisi yok
• RR: 0.98
13. DEÜ Pediatri Günleri 5-6 Nisan 2012

9. Probiyotikler ve sepsis
13. DEÜ Pediatri Günleri 5-6 Nisan 2012

10. Sonuçlar: Mortalite
• 9 çalışma
• Olgu sayısı: 2051
• Probiyotik alanlarda genel mortalite daha az
• RR: 0.42
• NNT: 20
• NEK nedeniyle olan mortalitede fark yok
13. DEÜ Pediatri Günleri 5-6 Nisan 2012

11. Probiyotikler ve mortalite
13. DEÜ Pediatri Günleri 5-6 Nisan 2012

12. Sonuçlar: Tam enteral beslenmeye ulaşma
• 5 çalışma, 936 hasta
• Probiyotikler tam enteral beslenmeye ulaşma
zamanını anlamlı olarak azaltır (p< 0.0001)
• Azalma süresi ortalama 5.03 gün
13. DEÜ Pediatri Günleri 5-6 Nisan 2012

13. NEK
• Çok düşük doğum ağırlıklı bebeklerde %5-6
• Mortalite %20-25
• Morbidite (cerrahi girişim, kısa barsak
sendromu, tekrarlayan sepsis, TPN bağımlılığı)
• > Evre 2 NEK olgularında nörogelişimsel
bozukluk oranı 1.82 kat fazla (Cerrahi
gerektirenlerde 1.99)
13. DEÜ Pediatri Günleri 5-6 Nisan 2012

14. Aşırı düşük doğum ağırlıklı bebekler?
• NEK, sepsis ve sepsisten ölüm oranları
probiyotik alanlarda daha az (Int J Probiot
Prebiot 2007)
• 6 yıllık izlemde sorun tespit edilmemiş
• 24.ayda nörogelişimsel prognozda farklılık yok
13. DEÜ Pediatri Günleri 5-6 Nisan 2012

15. Yorum
• NEK patogenezi
• Probiyotiklerin erken gelişim üzerindeki etkileri
• Ekolojik sonuçlar
• Mikrobiyolojik sonuçlar
• Risk gruplarında oluşabilecek zararlı etkiler
• Hangi probiyotik, doz, süre
• Kros kontaminasyon
• Diğer koruyucu önlemlerle etkileşim
13. DEÜ Pediatri Günleri 5-6 Nisan 2012

16. • 1.ELBW bebeklere 1,5*109 cfu/gün başlanır.
3*109 cfu ya arttırılır.
• 2.Osmolarite 600 mOsm/L altına dilüe et
• 3.Steril su veya anne sütü ile dilüe et
• 4. 1-1.5 ml dozda ver
• 5.İntolerans ve yan etkileri klinik olarak
gözlemle
• 6.Laboratuvar izleme devam et
Pretermlerde probiyotik kullanımına
ilişkin kanıta dayalı veriler
13. DEÜ Pediatri Günleri 5-6 Nisan 2012

17. • 7.Lactobacillus ve ve en az bir Bifidobacterium
içeren kombinasyonlar daha etkili
• 8.Tercihen tek dozda ver
• 9.Yenidoğan enteral beslenmeye başlayınca
başla
• 10.En az düzeltilmiş yaş 35 hafta olunca veya
taburcu olana dek ver
• 11.Sepsis, asfiksi gibi akut hastalık durumlarında
suplementasyonu durdur
13. DEÜ Pediatri Günleri 5-6 Nisan 2012

18. 13. DEÜ Pediatri Günleri 5-6 Nisan 2012
Yenidoğan sepsisinde ampirik antibiyotik
tedavisi :
Güncel kılavuzlar uygun mu?

19. Neonatal sepsis
• Erken başlangıçlı: < 48 saat
• Geç başlangıçlı: 2-28 gün
• Retrospektif, laboratuvara dayalı surveyans
sistemi değerlendirilmesi
• Amaç : Erken ve geç sepsisteki etkenleri ve
ampirik antibiyotik önerilerinin geçerliliğini
değerlendirmek
13. DEÜ Pediatri Günleri 5-6 Nisan 2012

20. Olgu sayısı
• Erken başlangıçlı sepsis: 1516
• Geç başlangıçlı sepsis : 3482
13. DEÜ Pediatri Günleri 5-6 Nisan 2012

21. Erken başlangıçlı sepsiste etkenler
13. DEÜ Pediatri Günleri 5-6 Nisan 2012

22. Geç başlangıçlı sepsiste etkenler
13. DEÜ Pediatri Günleri 5-6 Nisan 2012

23. Erken sepsiste antibiyotik duyarlılığı
13. DEÜ Pediatri Günleri 5-6 Nisan 2012

24. Geç sepsiste antibiyotik duyarlılığı
13. DEÜ Pediatri Günleri 5-6 Nisan 2012

25. Yorum
• Erken ve geç sepsiste etkenlerin dağılımında
önemli farklılık yok
• Antibiyotik duyarlılığı önerilen şemalara uygun
• 3. kuşak sefalosporinlere dikkat! Yaygın
kullanma, aminoglikozidlere öncelik ver !
13. DEÜ Pediatri Günleri 5-6 Nisan 2012

26. Yenidoğan bebeklerde konjenital kalp
hastalıklarının taranmasında nabız
oksimetresi : Test doğruluğu çalışması
13. DEÜ Pediatri Günleri 5-6 Nisan 2012

27. Nabız Oksimetre
• Hipoksinin fizik bakı ile tespiti her zaman
güvenilir değil
• Nabız oksimetre; hipoksiyi non-invaziv, kolay
ve hızlı tanımada yardımcı
• Yenidoğan bebeklerde erken dönemde
siyanotik kalp hastalıklarının taranmasında
yararlı olduğunu gösteren araştırmalar mevcut
13. DEÜ Pediatri Günleri 5-6 Nisan 2012

28. Amaç
Major konjenital kalp hastalıklarının
taranmasında nabız oksimetrenin
doğruluğunu değerlendirmek ve bu yöntemin
antenatal taramaya katkısını araştırmak
13. DEÜ Pediatri Günleri 5-6 Nisan 2012

29. Yöntem
• Doğum sonrası preduktal (sağ el) ve
postduktal oksijen saturasyonu
(Median 12,4. saat)
• Bir ekstremitede SaO2 < %95 veya preduktal-
postduktal saturasyon farkı %2’den fazla ise
“ANORMAL TEST”
• Antenatal tanı alan hastalar da değerlendirildi
13. DEÜ Pediatri Günleri 5-6 Nisan 2012

30. Test “anormal” ise?
Anormal
test
1-2 saat sonra test tekrarı +
ayrıntılı fizik bakı
EKO
13. DEÜ Pediatri Günleri 5-6 Nisan 2012

31. EKO Bulgularına Göre
KKH Gruplandırılması
1. Normal: EKO bulgusu yok
2. Anlamsız: 6. aydan sonra sebat etmeyen küçük
PDA, küçük PFO veya ASD, muskuler VSD,
pulmoner arter dallarında hafif anormal
turbulans
3. Anlamlı: 6. aydan sonra sebat eden PDA, PFO,
muskuler VSD, pulmoner arter dallarında hafif
anormal turbulans . 6 aydan uzun süre izlem
veya ilaç tedavisi gerektiren ancak ciddi veya
kritik olarak tanımlanmayan lezyonlar
13. DEÜ Pediatri Günleri 5-6 Nisan 2012

32. EKO Bulgularına Göre
KKH Gruplandırılması
4. Ciddi: Kritik olmayan ancak ilk 1 yıl içinde girişim
gerektiren (kateterizasyon veya cerrahi) kalp
lezyonları
5. Kritik: Hipoplastik sol kalp, intakt ventriküler
septumla birlikte olan pulmoner atrezi,
transpozisyon, kesintili arkus aorta, ilk 28 gün
içinde cerrahi gerektiren veya ölen aort
koarktasyonu, aort kapak stenozu, pulmoner
kapak stenozu, TOF, pulmoner atrezi, total
pulmoner venöz dönüş anomalisi
13. DEÜ Pediatri Günleri 5-6 Nisan 2012

33. Sonuçlar
• Yenidoğan bebek sayısı: 20055
• Konjenital kalp defektlerinin prevalansı
1000’de 2
13. DEÜ Pediatri Günleri 5-6 Nisan 2012

34. 20055
bebek
195 test
anormal
19860 test
normal
13. DEÜ Pediatri Günleri 5-6 Nisan 2012

35. Test normal bebekler
19860 test
normal
41 KKH
6 kritik 21 ciddi 14 anlamlı
19819
defekt yok
9 anlamsız
19810
normal
13. DEÜ Pediatri Günleri 5-6 Nisan 2012

36. Test anormal bebekler
192 EKO
32 Kalp
defekti
18 kritik 8 ciddi 6 anlamlı
163 kalp
defekti yok
86
anlamsız
77 normal
20 diğer
hastalıklar
13. DEÜ Pediatri Günleri 5-6 Nisan 2012

37. Sonuçlar
• Major KKH : 53 bebek (24 kritik + 29 ciddi)
• 53 olgunun 19’u (%36) antenatal USG ile
saptanmış
• Kritik KKH’da nabız oksimetrenin sensitivitesi
%75, spesifitesi % 99
• Nabız oksimetrede yanlış negatiflik: 6 bebek
(sadece biri antenatal tarama ile saptanmış)
• Nabız oksimetrede yanlış pozitiflik %0.8 (163
bebek): 77 bebek tedavi gerektirdi! (%27)
13. DEÜ Pediatri Günleri 5-6 Nisan 2012

38. 100.000 bebekte….
• Major konjenital kalp defekti 264
• 130 bebek nabız oksimetresi ile tespit
edilebilir
• Antenatal tarama ile saptanma oranı %50 ise
nabız oksimetre ilave olarak 35 vakayı daha
erkenden saptar
• Antenatal tarama ile saptama oranlarının
düşük olduğu yerlerde oran artar
13. DEÜ Pediatri Günleri 5-6 Nisan 2012

39. Yorum
• Ucuz, kolay ve non-invaziv yöntem
• Antenatal tarama ve klinik muayene ile tespit
edilemeyen vakaları da tanıyabilir
• Taburculuk öncesi rutin tarama olarak
kullanımı önerilir
13. DEÜ Pediatri Günleri 5-6 Nisan 2012

40. 13. DEÜ Pediatri Günleri 5-6 Nisan 2012

41. • Bu tarama sağlıklı yenidoğanları hedeflemeli
• Harekete toleranslı nabız oksimetre
kullanılmalı
• Tarama 24 saatten sonraya bırakılmalı
• Oksijen saturasyonları sağ el ve bir ayaktan
ölçülmeli
• Her iki ölçümde SaO2 ≥ %95 ise ve fark <%3
ise bebek testi geçmiş sayılır.
13. DEÜ Pediatri Günleri 5-6 Nisan 2012

42. • SaO2 <%90 ise hemen kardiyolojik
değerlendirme yapılmalı. Tanısal EKO yapılır.
Hipokseminin enfeksiyöz ve pulmoner
nedenleri ekarte edilir.
13. DEÜ Pediatri Günleri 5-6 Nisan 2012