1. DR. FİGEN ÖZÇAY
BAŞKENT ÜNİVERSİTESİ
ÇOCUK GASTROENTEROLOJİ HEPATOLOJİ VE
BESLENME BİLİM DALI, ANKARA
İŞTAHSIZ ÇOCUK

2. İŞTAH NEDİR
 Bir besinin zevkle istekle yenmesidir.
 İnsanlar deneyimleri sonucu tadından hoşlandığı
ve kendisinde doygunluk duygusu oluşturan
besinlere karşı derin bir istek duyar.
 İştahsızlık yeme isteğinin azalması-
kaybolmasıdır.

3. AÇLIK, TOKLUK, İŞTAH
 Açlık,tokluk ve iştah duyuları, besin alımı ile
enerji tüketimi arasında bir denge oluşturacak
şekilde beslenme davranışının gerçekleşmesini
sağlar.
 İştahsızlık veya yeme problemleri çocukluk
çağında sık görülür.
 Normal çocukların %20-35’i
 Nörolojik ve gelişimsel sorunları olan çocukların
ise %33-90 ’ında yemek sorunları vardır.
 Chatoor I,Ganiban J. Food refusal by infanys and young children:diagnosis
and treatment.Cogn Behav Pract 2003; 10: 138-46.

4. AÇLIK TOKLUK DUYGULARININ
DÜZENLENMESİ
 Besin alımı ve enerji tüketimi arasındaki dengeyi
sağlayan beslenme ile ilgili duyuların merkezleri
hipotalamustadır.
 Hipotalamus gastrointestinal kanal, pankreas, karaciğer
ve yağ dokusundan gelen nöral ve endokrin sinyalleri alır.
 Bunlar değerlendirildikten sonra beyindeki ve perifer
organlardaki diğer merkezlere enerji hemostazının
gerçekleştirilmesi için yönlendirilir.
 Örneğin plazma glukoz düzeyi ve plazma serbest yağ
asidi düzeyi gibi mesajların koordinasyonuna göre bir
beslenme davranışı gerçekleştirilir.

5. BESİN ALIMININ KONTROLÜ
 Kısa dönemde
Gastrointestinal sistem (GİS)
Santral sinir sistemi
Adrenaller
 Pankreas +Ghrelin
 -Kolesistokinin (CCK)
 Uzun dönemde
 Yağ dokusu Endokrin ve parakrin mediatörler
 Leptin,
 Adiponektin,
 Rezistin ve TNF-alfa gibi

6. Besin alımını kontrol eden afferent sinyaller
Gİ sistem
Mide
Bağırsaklar
Beyin
İştah
kontrol
merkezleri
CCK: kolesistokinin; NPY: Neuropeptid-Y; NTS: Soliter trakt nükleus
GLP-1:glukagon benzeri peptid-1; ARC:Arkuat nükleus;
POMC: pro-opiomelanocortin; AgRP:Agouti gen ilgili peptid
Beyin sapı
Hipotalamus
Naslund E, Physiology & Behaviour 2007;92:256.

7. Besin alımının düzenlenmesinde rol alan nörotransmitterler:
- Serotonin (besin alımını
azaltır)
- Katekolaminler (adrenalin,
noradrenalin, dopamin)
α2 adrenerjik reseptör
aktivasyonu iştahı artırır.
β adrenerjik ve
dopaminerjik reseptörlerin
aktivasyonu iştahı azaltır

8.  Bilinen : Leptin iştahı azaltır, enerji tüketimini arttırır.
 Bu çalışmada malnutrisyonlu çocuklarda Leptin, IL1, IL6 and
TNF-alfa düzeyleri araştırılmış.
 IL-6 iştahsızlık patogenezi ile ilişkili bulunurken, leptin
bulunmamış.

9. TANNENBAUM GS ELEVATED CIRCULATING ACYLATED AND TOTAL GHRELIN
CONCENTRATIONS ALONG WITH REDUCED APPETITE SCORES IN INFANTS WITH
FAILURE TO THRIVE.
PEDIATR RES. 2009;65:569-73
 Bilinen: Ghrelin iştahı arttırır. Pozitif enerji
dengesi sağlar.
 Bu çalışmada ghrelin malnutrisyonu olan
çocuklarda normal çocuklara göre yüksek
bulunmuş.
 Bu sonuç bir savunma ve uyum
mekanizması olarak düşünülmüş.

10. ÇOCUĞUM YEMİYOR, HASTA MI?
ÇOCUĞUM YEMEZSE BÜYÜMEYECEK,
HASTALANACAK
Az yemek yeme, yemek yemeyi reddetme,
iştahsızlık anne-baba ve çocuk hekimi için
kaygı verici bir durumdur.
Yapısal/organ hastalıkları ile ilişkili?
Bilişşel–psikolojik faktörler ile ilişkili (otizm
spektrumu)?
Çevresel (anne-çocuk ilişkisi, sofranın-
öğünün özellikleri, arkadaşlarla birlikte
yeme) ?
Çocukla ilgili; Çocuğun huy özellikleri,
duygusal yapısı ?

11. ORGANİK NEDENLERDEN BAZILARI
 Gastroözofageal reflü hastalığı
 Besin allerjileri
 Çölyak hastalığı
 Anemi
 Parazitler
 Kabızlık
 Yutma güçlüğü yaratan yapısal sorunlara yol açan genetik sendromlar
 Prematürelik ve bronkopulmoner displazi gibi solunum problemleri
 Kalp yetmezliği
 Akut/süregen enfeksiyonlar
 Tümörler

12. İŞTAHSIZLIKTA ÇOCUK GELİŞİMİ
İLE İLGİLİ FAKTÖRLER
Çocuk büyüdükçe açlık ve tokluk sinyalleri vermeyi
öğrenir.
 Bağlanma
Kendine bakan kişi ile farklı iletişim yolları geliştirir. Bu
ilişkiyi kuramazsa mutluluk ve iştahtan yoksun bir ortam
oluşur. (Kusma ve ruminasyon !!)
 Ayrılma-bireyselleşme
Otonomi kazama ve bağımlılık savaşı. Duygusal
ihtiyaçlarını yeme davranışları ile gösterir.
Yemeyi reddetme Anneye duygusal ihtiyaç ve
dikkat çekme
Otonomi kazandığını
göstermek
Anneye kızdığını göstermek
Chatoor I, Pediatr Ann,1984;13:829.

13.  Özellikle 1-3 yaş çocuklarda yeni besinleri yemekten
korkma (neofobi) ve karşı gelici tutumlar (yemeyi reddetme,
ağızda tutma, unulmayan bir besini isteyip sonra reddetme,
birkaç lokmadan sonra yememe, yemek seçme) görülmesi
sıktır.
 89/455 (%20) anne-baba çocuğunda yeme sorunu olduğunu
 En sık (%17) sınırlı sayıda besini kabul etme
 %13 içmeyi yemeğe tercih etme
 %8 çok seçici olma
 %6 yavaş yeme
 %5 yemekle ilgilenmeme
 Bu kadar sık görüldüğüne göre bu dönemde yeme
davranışındaki sorunlar normal gelişimin bir parçası
sayılabilir.

14. NEOFOBİ
 İnsanoğlu omnivor (geniş yelpazede bir çok besin seçeneği var)
 Avantajlı bir durum
 Ancak güvenle yenilebileni, zararlı olma potansiyeli olandan
ayırması gerekli.
 Bu durum çocukların yeni tanıştığı besine temkinli
yaklaşmasının (neofobi) nedenidir.
 Tatlı ve tuzlu tatlar daha güvenli
 DNA ile kalıtılan bir bilgidir.
 Geçmişte sağkalım için gerekli, günümüzde sorun yaratıyor.
 Yemek seçmenin ve yeni tatlara direnmenin temelinde bu
durum yatıyor.

15. Yeme problemleri olan çocukların, olmayanlara
göre daha zayıf ve kısa boylu oldukları saptanmış.
<5p kilosu olan çocuk oranı yeme sorunlularda
%11, yeme sorunu olmayanlarda ise %3.5 olarak
belirtilmiş.
Yemek seçmenin ise ağırlık artışına bir etkisi
görülmemiş.
Çocukların içmeyi yemeğe tercih ettiği ve
Fazla süt içmenin iştahı büyük ölçüde azalttığı
saptanmış.

16. SONUÇLAR DEVAM
 Çocukların %47’si yumuşak veya jöle kıvamlı
besinleri,%30’u ise bilmediği besinleri reddetmektedir.
 Ailelerin bu sorunlar ile başederken kullandıkları yöntemler:
Başka şeylere ilgilerini çekmek, değişik besinler vermek,
zorlamak veya cezalandırmak.
 Aileleri tarafından yeme problemleri bildirilen çocuklar daha
kısa ve zayıf olmalarına ve daha yavaş büyümelerine rağmen
<2 yaşta <5p kilosu olan çocuk oranı %11 olarak
belirtilmiştir.

17. Amerika’da 2500 bebekte (4-24 aylık) anne ve çocuğun beslenme
sırasındaki özellikleri belirlenmiş.
Sonuç;
Çocuğun beslenmesinde en önemli pozitif faktör annenin eğitimi:
Çocuğun rahat ve iyi beslenmesi,
Emzirmenin başlanması ve devamı,
Önerilere uyumda,
Çocukların daha çok meyve tüketip,
daha az şekerli ve tatlı yemeleri,
Annenin çok genç olmaması, evli olması da beslenmeyi olumlu
etkiliyor .

18.  Az yemek yiyen iştahsız çocuktaki sorunun organik kökenli
olup olmadığını semptomlara bakarak ayırabilir miyiz?
 Levy Y. Diagnostic clues for identification of non organic vs
organic causes of food refusal and poor feeding.
JPGN 2009; 48 355-362

19. ORTAK BULGULAR
 Organik temeli olan ya da olmayan çocukluk çağı
yeme bozukluklarında kusma, öğürme, huzursuzluk,
ağlama, uyumama, kilo almama, yutma güçlüğü,
gibi ortak bulgular vardır.
 Davranışsal-psikolojik nedenli bir beslenme sorunu
mu?
 Yapısal bir neden, bir hastalık mı var?
 Bu konuda deneyimli çocuk hekimi, psikiyatrist-
psikolog arasında işbirliği gereklidir.
 Levy Y. Diagnostic clues for identification of non organic vs organic causes of food refusal and poor
feeding. JPGN 2009; 48 355-362

20. YEME SORUNU TETİKLEYEN
FAKTÖRLERİN ARAŞTIRILMASI
 1.SGA, prematüre doğum (anne-babanın-doktorun
endişeleri nedeniyle bu zayıf görünümlü bebeğin
acıkma işaretlerini beklemeden devamlı yedirilmeye
çalışılması
 2.Travmatik geçişler (Anne sütü-biberon- kaşık-
kendisinin yemesi /// sıvı-püre-yumuşak-katı
besinlere geçiş)
 3. Bir hastalığı takiben gelişen yeme sorunu (hastalık
sırasında yemeye zorlanması ve direnç davranışının
belirmesi)
 Levy Y. Diagnostic clues for identification of non organic vs organic causes of food refusal
and poor feeding.
JPGN 2009; 48 355-362

21. BAKIM VEREN KİŞİNİN BESLENME SIRASINDAKİ
DAVRANIŞLARININ ARAŞTIRILMASI
 Uyurken besleme
 Çocuk istemese de devamlı bir şey yedirme gayreti
içinde olma (bir lokma daha, bir kaşık daha)
Yedirmeye takılma
 Zorla ağzını açma ve yedirme
 Dikkatini besinden uzaklaştırıp yedirme (örn Tv
seyrederken, kandırarak)
 Uzamış yemek saatleri. Saatlerce peşinde dolaşarak
yedirme
 Mekanik düşünce şekli. Saatli besleme, duyguları
katmadan besleme)
Bu davranışlar organik olmayan grupta organik
gruptan çok daha fazla (p<0.0001)

22. ÇOCUĞUN BESLENME SIRASINDAKİ
DAVRANIŞLARI
 Yemeyi tümden reddetme
 Bazı besinleri yemeyi reddetme
 Belli bir kişi tarafından yedirilmeyi reddetme
 Belli bir kıvamdaki besini reddetme
 Bir besine veya kıvamına takılma
 Acıkmasının beklenmemesi
 Kaşığı, tabağı görünce,yemek kokusu
duyunca öğürme
 Kaşığa biberona başını çevirme
 *yeşil renkli durumların varlığında organik olmayan
 beslenme problemleri daha sık. (p<0.0001)

23. DİĞER SONUÇLAR
 Her 2 gruptaki hastalar az kilo almalarına rağmen,
organik hastalığı olanlar daha az kilo almış
 Kusma organik veya davranışşal gruplarda aynı
sıklıkta izlenmiş.
 Kusma ve kilo almama organik ve davranışsal
nedenli iştahsızlığı -yeme sorunlarını ayırt
ettirmemiş.
 İştahsız çocuklarda bakım veren kişilerin değişik
besleme yöntemleri geliştirmesi sonucu büyüme
geriliği görülmeyebilir.
 Levy Y. Diagnostic clues for identification of non organic vs organic causes of food refusal and poor
feeding.
JPGN 2009; 48 355-362

24. DAVRANIŞ PROBLEMLERİ NASIL
AŞILABİLİR?
 Bakım veren kişinin
uyguladığı yöntemleri geri
çekmesi ile.
 Reddetme davranışının kısır
döngüsünün kırılması için
çocuğu beslerken uygulanan
yanlış yöntemin bırakılması
gerekli.

25. ÖNERİLER
 Yemek saatleri
 Kısa sürmeli
 İstemediğinde
kaldırılmalı
 Çocuk açlık belirtileri
gösterinceye kadar (bir
sonraki öğün) yeniden
teklif etmemeli
 Neyi reddediyor? Kaşığı
? Biberona dön. Katı
besini? Püreye dön.
 15 gün-1 ay ara ver.
 Çocuk açken ve
akranları yanında
tekrar dene.
 10 aylıkken elle
yemeye cesaretlendir.
 Sakin ol.
 Birlikte sofraya otur.
 Beslenmeye gerektiği
kadar önem ver (fazla
değil).

26. DEVELOPMENTAL CHARACTERISTICS OF CHILDREN AGED 1-6 YEARS WITH
FOOD REFUSAL.
UNLÜ G, ARAS S, EMINAĞAOĞLU N, BÜYÜKGEBIZ B, BEKEM O.
82ND YEAR STATE HOSPITAL, AYDIN, TURKEY.
 30 sağlıklı
 30 beslenme sorunu olan
 42±17 ay çocuk
 Beslenme sorunu olan çocuklar
 1. Daha kısa süre anne sütü almışlar,
 2. Doğum ağırlıkları daha düşükmüş,
 Çalışma sırasındaki boy ve ağırlıkları da kontrol
grubuna göre düşük bulunmuş.

27. SEÇİCİ BEBEKLER
 Seçici yemek yiyen çocukların oranı
4 aylıkken = %19
24 aylıkken = %50
 Seçicilik malnutrisyona neden olmuyor.
 Yeni bir besini bu çocuklara kabul ettirebilmek için
8-15 kez denemek gerekiyor.
Carruth BR. Prevalence of picky eaters among infants and toddlers and their
caregivers’decisions about offering a new food. J Am Diet Assoc
2004;104:57.

28. SEÇİCİLİK NEREDEN GELİYOR?
 Genetik nedenler (tad duyusunda genetik farklılık..
 Çevresel nedenler (kültürel, ailevi, acı
biber,kahvaltıda balık gibi
 Yenidoğandan itibaren tatlının acı veya ekşiye tercihi
 Tatlı güvenilir. Acı ekşi ise bakteriyel bulaş, bozuk
besin,toksik bileşik olabilir KAÇIN !!!

29. SEÇİCİLİK NEREDEN GELİYOR?
 En az sebzeler sevilir.
 Enerji yoğunluğu fazla
olan besinler tercih
edilir.Pizza ve patates
kızartması seviliyor, light
ürünler pek sevilmiyor.
 Sebzelerden kabak yerine
patatesin meyvelerden
muzun tercih edilmesi
gibi
 Uzak geçmişte sağ kalım
avantajı günümüzde
obezite riski

30. SEÇİCİLİK NASIL ÖNLENEBİLİR?
 Tamamlayıcı beslenme döneminde çeşitli besinlerle
karşılaşılması
 Erken çocukluk döneminde kazanılan beslenme alışkanlıkları
erişkin yaşamda devam eder.
 Tekrar tekrar istemediği besinlerle karşılaşmasının sağlanması
 Evde seçici olmayan ve model oluşturan kişilerin olması

31. DOYDUĞUNA ÇOCUK MU KARAR VERİR
YOKSA ONA BAKIM VEREN KİŞİ Mİ?
Çocuklar enerji alımını kendileri
kontrol edebiliyor.
Zorlama ile çocuğu beslemeye
çalışmak bu kontrolü bozabilir.

32. 4-24 aylık 3022 çocuk porsiyon büyüklüğü ile enerji alımı
açısından değerlendirilmiş.
*Tüm çocukların yeme sıklığı ile ortalama porsiyon
büyüklüğü ters orantılı:
Sık yemiyorsa büyük porsiyon tüketiyor.
--------------------------------------------------
SONUÇ: günde bir kez yenen doyurucu dengeli öğün yeterli
olur.
One good meal is enough

33. •Besin tercihi genetik olarak belirlenir.
•Tatlı ve tuzlu tatlara eğilim acı ve ekşi tatlardan kaçınma
• İştahı belirleyen doğal otomatik mekanizmaların olduğu
düşünülmektedir.
•Ancak genetik yatkınlık deneyimlerle düzenlenebilir.
•Çocukların tat ve besin tercihlerinde anne babanın etkisi
büyüktür.
•Çocuğun neyi ne kadar yiyeceğinin aşırı derecede
kontrolu obeziteye neden olur.

34.  Beslenmede özellikle anneler
etkili.
 Baskı 2 türlü.
 Abur cubur yeme, sebze
meyve ye
 Genel olarak daha çok
yemesi için baskı yapma.

35. AKTİVİTE
•İştah kontrol sistemi az miktarda besin alındığında kişiyi
koruyacak şekilde çalışır ve iştahı arttırır.
•Aktivite arttırıldığında oluşan enerji açığını kapatmak için de
iştah ve dolayısıyla besin alımının arttığı düşünülmektedir.
•Aktivitenin derecesi/süresi ve düzeni önemlidir.
*Bir günlük aktivite uygulamak enerji dengesini ve iştahı
etkilemezken Moore MS, Appetite. 2004;43:127.
*Uzun süreli ve düzenli aktivite (6 hafta) iştahı arttırmaktadır.
King NA, Int J Obesity. 2007;31:334.

36. DEMİR VE İŞTAH-1
 Demir eksikliği anemisi (DEA) en sık görülen
nütrisyonel anemi
 En belirgin klinik bulgularından biri iştahsızlık
 Akarsu S, Plasma gherelin levels in various stages
of development of IDA. J Pediatr Hematol Oncol
2007;29:384.
 İştah uyarıcı olan ghrelin düzeyi ile demir düzeyi
arasında pozitif bir ilişki olup
 DEA’da iştahsızlık ghrelin düzeyindeki düşüklüğe
bağlı olabilir.

37. DEMİR VE İŞTAH-2
ISGUVEN P, SERUM LEVELS OF GHRELIN, LEPTIN, IGF-I, IGFBP-3,
INSULIN, THYROID HORMONES AND CORTISOL IN PREPUBERTAL
CHILDREN WITH IRON DEFICIENCY. ENDOCR J, 2007;54:985
 Boy ve VKİ normal, DEA olan 25 prepubertal çocuk ve
kontrolün
 *Ghrelin *İnsülin
 *IGF-1
 düzeylerinin DEA grubunda anlamlı şekilde düşük olduğu
saptanmış.
 İştah azlığı ve IGF-1 düzeyi düşüklüğünün bu çocuklardaki
büyüme geriliğinin nedeni olduğu sonucuna varılmış.

38. ÇİNKO VE İŞTAH
 Çinko
 1.Tat duyusu üzerinden,
 2. Hipotalamusdaki
nörotransmitter mekanizmaları
üzerinden iştahı etkiler.
 Leptin sistemi ile ilgili mi?

40. ÇİNKO VE İŞTAH İLİŞKİSİ
 Zn supplementation and stunted infants in Ethiopia, a
randomised controlled trial. The Lancet 2000; 355: 2021-5
 Çinko desteğinin hem ağırlık hem boy artışına
neden olduğu, bu etkinin malnutre çocuklarda daha
belirgin olduğu görülmüş.
 Bu etki iştahın artması ve enfeksiyonların azalması
ile ilişkili bulunmuş.

41. MULTİVİTAMİN DESTEĞİ ?
3022 vitamin kullanan; 2500 kullanmayan bebek
4-5 aylarda %8,
12-24 aylarda bebeklerin 1/3’ü destek alıyor.
Her iki grupta besin alımları arasında fark yok
A vitamini, çinko ve folatın aşırı miktarda alındığı bulunmuş.

42. FOLİK ASİT DESTEĞİ ?
3-5 yaşlarında 61 iştahsız çocuğa 1mg/gün folik asit veya
plasebo 20 gün süreyle veriliyor.
Çocukların folik asit düzeyleri bilinmiyor.
Sonuçta;
20. günde folik asit alan grubun iştahı daha iyi, fakat tedavi
kesiminden sonra (40.gün) bu etki kayboluyor.
Kilo alımları farklı değil.

43. İŞTAHSIZ ÇOCUK İÇİN ÖNERİLER
 Sunulacak besinin çocuğun öncelikleri dikkate alınarak
seçilmesi.
 Yemek porsiyonları çocuğun isteğine göre ayarlanmalı.
 Eksikliği saptanan vitamin ve mineraller yerine
konmalı.
 Süt, kola, meyve suyu, çay, su gibi içeceklerin tüketim
sıklığı ve miktarı belirlenip, gerekirse yemekten 1 saat
önce veya yemek sırasında tüketilen sıvı sınırlanmalı.

44. İŞTAHSIZ ÇOCUK İÇİN ÖNERİLER
 Bir öğündeki besin reddedildiyse farklı bir besin
denenir, o da reddedilirse yemesi için çocuk
zorlanmamalıdır.
 Reddedilen besin aralıklarla çocuğa tekrar
sunulmalıdır.
 Yemek saatleri düzenli olmalı, aralarda iştahını
kesebilecek besinler ile ödül olarak şeker veya
çikolata gibi tatlı besinler verilmemeli.
 Aile bireylerinin çocuğa karşı tutumu tutarlı olmalı.

45. İŞTAHSIZ ÇOCUK İÇİN ÖNERİLER
 Yemek gerekirse
çocuğun ilgisini çekecek
şekilde süslenmeli.
 Çocuğa besinlerin
yararları oyunlarla
anlatılmalı, onun seçim
yapmasına izin verilmeli.
 Yiyecekler çocukların
yiyebileceği türden
hazırlanmalı, kendi
yemek istediğinde özgür
bırakılmalı.
 Arkadaşları ile veya
kalabalık ortamda yemek
yenmesi çocuğu olumlu
etkiler.

46. İŞTAHSIZ ÇOCUK İÇİN ÖNERİLER
 Az miktarlarda yiyen çocuklarda sık öğünler
oluşturulmalı, gerekirse öğünün içeriği
zenginleştirilmelidir (modüler beslenme
ürünleri).
 Çocuğun büyüme ve gelişmesi yakından
izlenmeli; büyümede duraklama veya
persentilde düşme saptanıyorsa beslenme
tekrar düzenlenmeli gerekirse enteral beslenme
destek ürünleri kullanılmalıdır.

47. İŞTAHSıZLıK TEDAVISINDE İLAÇLARıN
YERİ?
 Cyproheptadine hydrochloride*
Homnick DN,Pediatr Pulmonol,2005;40:251
 Megestrol asetat
Alyaarubi S,Acta Paediatr,2004;93:422
 Cannabinoids (Dranabinol)
 Hydrazine sülfat
 Anabolik hormonlar
 Büyüme hormonu (SGA bebekler)
Boonstra VH, Horm Res,2006;65(1):23
 Omega-3 yağ asitleri ?
 Prokinetikler (Trimebutin)
Bekem O,Acta Gastroenterol Belg,2005;68(4):416
Kanser kaşeksisi !

48. TEŞEKKÜR EDERİM.