1. GASTROİNTESTİNAL
SİSTEM KANAMALARI
Dr.Sertaç GÜLER
GÜTF ACİL TIP AD
03.04.2007

2. GASTROİNTESTİNAL SİSTEM
KANAMALARI-1
• Patofizyoloji
• Üst GİS Kanama Sebepleri
• Alt GİS Kanama Sebepleri
• Teşhis
*Medikal Öykü
*Fizik Muayene
*Lab.
*Tanısal Çalışmalar
• Tedavi
• Taburculuk

3. GASTROİNTESTİNAL SİSTEM
KANAMALARI-2
• İnsidans: 100/100000 (Üst GİS)
• Erkek>Kadın; Yaş arttıkça mortalite
• Alt GİS Kanama: 20/100000; E>K
• Yüksek Mortalite Faktörleri:
*Hemodinamik instabilite
*Tekrarlayan hematemez/hematokezya
*Gastrik lavajda açılma olmaması
*>60 yaş
*Beraberinde diğer organ/sistem hastalıkları

4. GASTROİNTESTİNAL SİSTEM
KANAMALARI-3
• Kanama belirgin (manifest) veya gizli (occult) şekilde
ortaya çıkabilir.
• Kanama hematemez, melena, hematokezya veya gizli
kanama şeklinde olabilir.
• Hematemez:Ağızdan taze kırmızı renkte, pıhtı veya
kahve telvesi şeklinde kan gelmesidir.
• Melena:Siyah renkte cıvık katran şeklindeki feçestir.
• Hematokezya:Vişne çürüğü veya taze kan rengindeki
feçestir.
• Gizli Kanama:Gözle belirlenemeyen, kusmukta veya
feçeste kan araştırması yapılarak saptanan çok az
miktardaki kanamadır.

5. GASTROİNTESTİNAL SİSTEM
KANAMALARI-4
• Atılan kanın rengi;
*Kanamanın miktarıyla,
*Kanamanın hızıyla,
*Mide asidiyle temas etmesi/süresiyle,
*Lümen içindeki transit hızına göre belirlenir.
• Treitz ligamanın proksimalinden köken alan
kanamalar üst gis kanama; distalinden köken
alanlar da alt gis kanaması olarak tanımlanır.

6. ÜST GİS KANAMALARI-1
Peptik Ülser:
• Gastrik, duadenal ve stomal ülserler
• Üst GİS kanamasının en sık sebebi (%60)
• Duadenal ülserler; bütün ülserlerin %29 u
kadarlar ve 24-48 saat içinde hastaların %10 u
tekrar kanar.
• Gastrik Ülserler; tekrar kanamaya daha
eğilimli.

7. ÜST GİS KANAMALARI-2

8. ÜST GİS KANAMALARI-3
 Eroziv Gastrit ve Özafajit:
• Eroziv gastrit, özafajit ve duodenit bütün üst
GİS kanamalarının %15 ini oluştururlar.
• Alkol, salisilatlar, NSAID ler tetikleyici faktörlerdir.
 Özafagial ve Gastrik Varisler:
• Portal Hipertansiyon- Alkolik karaciğer hastalığı
• Üst GİS kanamalarının %6 sı
• Yüksek kanama riski ve mortalite
• Buna karşın son dönem siroz hastalarının çoğunda
varis gelişmeyebilir; bilinen varisi olan hastaların
çoğunda kanama nonvariseal bölgelerden olabilir.

9. ÜST GİS KANAMALARI-4
ÖMD PASAJ (GÖR)

10. ÜST GİS KANAMALARI-5
Mallory-Weiss Sendromu:
• Kardiyo-özafagial bölgedeki longitudinal
mukozal yırtıklara ikincil gelişen kanamadır.
• Klasik öykü, tekrarlayan öğürmeleri takiben
parlak kırmızı renkte hematemezdir.
• Öksürmenin ve nöbetlerin etiyolojik faktörler
arasında olduğu unutulmamalıdır.

11. ÜST GİS KANAMALARI-6
Diğer Nedenler:
• Stres ülserleri, AV malformasyon, malignansi
• Kulak-burun-boğaz kökenli kanamalar?
• Aortik grefte sekonder aortaenterik fistül
Nadirdir fakat kanamanın çok önemli bir
nedeni olarak akılda tutulmalıdır.

12. ÜST GİS KANAMALARI-7
ÖMD PASAJ (HİATAL HERNİ)

13. ALT GİS KANAMALARI-1
• Başta alt GİS kanaması gibi görünen kanama-
nın en sık sebebi aslında üst GİS kanamasıdır.
• En sık: Hemoroidler
• Non-hemoroidal: Anjiyodisplazi ve divertiküler
hastalıklar en sık sebeptir.
• Daha sonra sırasıyla adenomatöz polipler ve
malignansiler gelir.

14. ALT GİS KANAMALARI-2
Divertikülozis:
• Genelde ağrısız kanama
• Divertikuluma giren penetran arterin
erozyonuna bağlı kanama olduğu düşünülmekte
• Kanama massif olabilir.
• Hastaların çoğu altta yatan başka bir medikal
hastalığa sahip yaşlı kişilerdir ve bu, mortalite
ve morbiditeyi arttırır.

15. ALT GİS KANAMALARI-3
Anjiyodisplazi:
• AV Malformasyon
• Genelde sağ kolonda
• Özellikle yaşlılarda alt GİS kanamanın yaygın
sebeplerindendir.
• Özellikle Hipertansiyonu ve Aort Stenozu olan
hastalarda daha sık olduğu düşünülmektedir.

16. ALT GİS KANAMALARI-4
Diğer Nedenler:
• Kanser
• İnflamatuvar barsak hastalığı
• Polip
• Enfeksiyöz Gastroenterit
• Meckel Divertikülü (nadir fakat önemli)

17. ALT GİS KANAMALARI-5
LAVMAN OPAK(İNVAJİNASYON?)

18. ALT GİS KANAMALARI-6
KOLONOSKOPİ

19. ALT GİS KANAMALARI-7
PROKTOSİGMOİDOSKOPİ

20. ALT GİS KANAMALARI-8
invajinasyon Meckel divertikül

21. ALT GİS KANAMALARI-9
Juvenil polip
Familyal adenomatöz polipozis
(polipozis koli)

22. TEŞHİS
Medikal öykü
• Çoğu zaman farklı tanıları düşündürebilir.
• Çoğu hasta:hematemez, hematokezya veya
melenadan zaten şikayetçidir.
• Daha nonspesifik bulgular da olabilir:
 hipotansiyon
 Taşikardi
 Angina
 Senkop

23. TEŞHİS-2
 Güçsüzlük/halsizlik
 Konfüzyon
 Hatta kardiyak arrest
• Klasik olarak hematemezsağ kolon
proksimalindeki kanamalar; hematokezya
daha distal kolorektal lezyonlar
• İstisnalar: Melena: proksimal vs yavaş pasaj?
Hematokezya:distal vs hızlı pasaj?

24. TEŞHİS-3
• Kilo kaybı/ barsak alışkanlığında
değişiklikler malignansi..?
• Kusma, öğürmehematemezMallory-Weiss?
• Aort greft öyküsüAortaenterik fistül?
• İLAÇLAR:
 Salisilatlar
 Glukokortikoidler
 NSAİD ler
 Anti-koagülan kullanımı

25. TEŞHİS-4
• Alkol alımıpeptik ulkus, eroziv gastrit,
özafagus varisler
• Demir ve bizmut preperatlarımelena?
• Pancar/şeker pancarıhematokezya?

26. TEŞHİS-5
Fizik Muayene:
• Vital bulgular: hipotansiyon, taşikardi, takipne
• Anlamlı kan volüm kaybı bazı hastalarda vital
bulguları etkilemeyebilir!!
• Cilt Değişiklikleri:
 Soğuk, kuru cilt Şok
 Spider anjiyomata, palmar eritem, sarılık,
jinekomastiKaraciğer hastalığı
 Peteşi/purpuraKoagülapati

27. TEŞHİS-6
 Peutz-Jeghers/Rendu-Osler-Weber/ Gardner
Send. cilt bulguları
• KBB Muayenesi yutulmuş kan?
• Batın Muayenesi hassasiyet,kitle,asit,HSM?
• Rektal Muayenekan var mı?
kanın rengi/şekli?(parlak
kırmızı,melanotik..?)
kitle var mı..?

28. TEŞHİS-7
LAB.
• En Önemli: Kan grubu+kross-match
• Tam kan sayımı
• BUN, Kreatinin, elektrolitler, koagülasyon
parametreleri, KCFT
• İlk Htc değeri kanamanın şiddetini göstermez.
• Üst GİS kanamalarında kanın absorpsiyon ve
sindirilmesine bağlı BUN

29. TEŞHİS-8
• Koagülasyon parametreleri: antikoagülan
kullanan ve altta yatan kc hastalığı olanlar
• EKG
• “Sessiz İskemi”
• Kanama02 taşınması  02 ver

30. TEŞHİS-9
Diagnostik Çalışmalar:
• Rutin batın ve göğüs radyografi:sınırlı değerde
• Baryum-kontrast çalışmalarAcilde kullanımı
sınırlı, ayrıca endoskopi veya anjiyografiden
önce yapılması bu tetkiklerin tanısal değerini
azaltır.
• Anjiyografi:Özellikle alt GİS kanamalarında
bazen kanamanın yerini tespit edebilir.
• +Terapatik Seçenekler: Transkateter arteryel
embolizasyon veya vazokonstriktif ajan inf.

31. TEŞHİS-10
• Tanısal: 0.5-2.0 ml/dak.
• Teknesyum-RBC işaretli skenler: lokalizasyon
• Sintigrafi:0.1 ml/dak.
Kanayan bölgenin lokalizasyonunu göstermede
anjiyografiden üstün.
• Kolonoskopi:diyagnostik+ terapatik
• Endoskopi
• Literatür: Sintigrafi? Anjiyografi? Endoskopi?
Hangi sırayla..?

32. Diagnostik Çalışmalar:Endoskopi

33. Diagnostik Çalışmalar:Anjiyografi+Sintigrafi
Kalp
Karaciğer
Sağ kolonda
anormal göllenme
Aorta
Anjiografi Sintigrafi

34. TEDAVİ
 Primer:
• Havayolu denetimi:Kan aspirasyonunu önle
• 02 ver, monitorize et
• Volüm replasmanı: Geniş damaryolundan kristalloidler
önce
• Kan Transfüzyonu? Volüm kaybının klinik bulgularına
ve devam eden kanamaya göre
• Literatür: Devam eden aktif kanamada
Perfüzyon ve vital bulguların 2 lt sıvı
verdikten sonra hala düzelmemesi durumunda kan ver
Bunlar hastanın ilk hematokrit değerlerinden daha
önemli

35. TEDAVİ-2
• Kan transfüzyonu yaşlı hastalarda daha erken
düşünülmeli.
• Koagülasyon faktör replasmanı
• Hipotansiyonidrar sondası
• Tüm hastalarda:NG (Kanama odağı belli
olsun olmasın)
• Varisi olan hastalarda NG nin kanamayı daha
çok artırabileceği yolundaki görüşlerin kanıt
değerleri düşük.

36. TEDAVİ-3
• Negatif gastrik aspirat üst GİS kanamayı ekarte
ettirmez;intermitan kanama,pilor spasmı,kanın
reflüsünü önleyen ödem.
• NG aspirasyonu:parlak kırmızı kan veya pıhtı varsa
gastrik lavaj yapılmalı.
• Etkili:geniş çaplı,oral tüpler; irrigan:Oda ısısındaki su;
soğuk-buzlu solüsyonlar:kanıtlanmış faydaları yok ve
ayrıca teorik olarak dezavantajları var.
• Agresif aspirasyondan kaçın: Gastrik erozyonlara
neden olabilir ve endoskopi bulgularını değiştirebilir.

37. TEDAVİ-4
 Sekonder:
* Endoskopi:
• Üst GİS kanama odaklarını göstermede en doğru ve
kesin teknik
• Morbidite tahmini yapar ve terapatik endoskopi ile iyi
sonuçlar alınabilir.
• Erken terapatik endoskopi: Belirgin üst GİS kanamada
tedavi seçeneği olarak ilk düşünülmelidir ‘’Erken
Konsültasyon’’
• Özafagus varisleri:band ligasyon+skleroterapi
• Komp.:Perforasyon, sepsis,striktür oluşumu, portal ve
mezenterik venöz tromboz, yeniden kanama
• Band Ligasyon> Skleroterapi; komp. İnsidansı ve uzun-
dönem takip açısından.

38. TEDAVİ-5
• Endoskopik hemostaz (injeksiyon skleroterapi,
elektrokoagülasyon, heater probe ve lazerler)
non-variseal kanama etyolojileri için başarılı
teknikler.
• Alt GİS kanamalarında;
Proktoskopi: Anorektal kanama odakları(Hemoroid)
Kolonoskopi: Divertikülozis veya anjiyodisplazi

39. TEDAVİ-6
* İlaç Tedavisi:
• Somatostatin- uzun etkili/sentetik türevi:Octreotide:
Peptik ülsere ve varislere bağlı kanamayı azaltmada ve
Octreotidin akut varis kanamasında skleroterapi
kadar etkin olduğu gösterilmiştir.
• Vazopressin; ancak somatostatinin yan etki profili
daha düşük; endoskopiden önce, endoskopi başarısız
olursa/kontraendikeyse kullanılıyorlar.
• Octreotid:50 μg iv bolus….50 μg 8-24 saat
• Somatostatin: 250-500 μg iv bolus…250-500 μg/saat

40. TEDAVİ-7
• Vazopressin:Daha çok varis kaynaklı kanmalarda etkin
• Yan etkileri çok sık: HT, disritmi, miyokard iskemisi,
azalmış kardiyak output vs..
• Beraberinde nitrogliserin de verilerek bu yan etkilerin
azaldığı gösterilmiş olsa da genelde vazopressin yerine
diğer ilaçlar kullanılıyor.
• Omeprazol: Yeniden kanama sıklığını, transfüzyon
ihtiyacını ve kanayan peptik ülserler için cerrahi
girişim gereksinimini azaltmaktadır.
• Diğer:Beta-blokörler, H.Pylori eradikasyon/antibx
• H2 Antagonistler: Kanıtlanmış etkileri yok.

41. TEDAVİ-8
* Balon Tamponad:
• Sengstaken- Blakemore tüpü
ile tamponatın terapatik+
diyagnostik faydası var.
• Dökümente varis kanamaları-
nın %40-80 ini kontrol altına
aldığı belirtiliyor.
• Gastrik+ özafagus balonları
• Gastrik balon önce
şişiriliyor;kanama Radyolojik:Balonun doğru yerde
durmazsa/azalmazsa olduğu görülmeli.
özafagus balonu şişiriliyor. Kanama durduktan sonra tüp 24 saat
• <40-50 mmHg daha tutulmalı.

42. TEDAVİ-9
* Balon Tamponad:
• Oldukça ciddi yan etkileri/komplikasyonları var.
• Mukozal ülserasyon, özafagus/mide rüptürü,
balonlardan kaynaklı asfiksi, balonun şişirilmesine
sekonder trakeal kompresyon, aspirasyon pnm
bildirilmiş.
• Birçok yazar: rutin profilaktik entübasyon öneriyor.
• Yerini daha çok band ligasyon/ skleroterapi gibi daha
kesin ve açık tekniklere bırakmıştır.

43. TEDAVİ-10
*Cerrahi:
• Medikal tedavi ve endoskopik girişimlere yanıt
vermeyen hastalarda; acil cerrahi müdahale
endikasyonu vardır.
• GİS kanamayla acil servise başvuran her
hastadan, daha sonra kanamanın kontrol
edilemeyebileceği ihtimali göz önünde
bulundurularak cerrahi kons. istenmelidir.

44. TABURCULUK
• Corley ve ark.: 5 bağımsız prediktif
değişkeni:
1. İlk htc değeri<30
2. İlk sistolik kan basıncı <100 mmHg
3. NG lavajda kırmızı kan
4. Siroz öyküsü olan/FM:Asit
5. Hematemez
• olan hastalar daha dikkatli takip/taburculuk
• Çoğu üst GİS kanama düşük riskli/erken
taburculuk

45. TABURCULUK-2
• Düşük risk:Klinik ve endoskopik bir kriterdir ve bu
yüzden hala, taburculuk öncesi her hastaya endoskopi
yapılmalıdır.
• Rockall ve ark.: yaş, şok, komorbidite, tanı, endoskopik
bulgular
• Randomize-kontrollü bir çalışma:Düşük riskli
hastaların yatırılması veya taburcu edilmesi arasında
hastaların daha sonraki progresi açısından bir fark
bulunmadığını gösteriyor.
• Acil servis hekimi ile gastroenteolog yakın iletişim
içinde olmalıdır.

46. ADBG (VOLVULUS)

47. MALROTASYON ve VOLVULUS

48. MALROTASYON ve VOLVULUS

49. NEKROTİZAN ENTEROKOLİT

50. teşekkürler…