1. Nöbet

2. Acil hekiminin rolü
• Hastayı stabilize etmek,
• Yaşamı tehdit eden etiyolojileri tanımak,
• Nöbeti durdurmak ve komplikasyonları
önlemek
• Yatış ve taburcu kararını uygun vermek ve
ilerde ortaya çıkabilecek nöbete bağlı
ölüm ve sakatlıkları azaltmak

3. Nöbet senaryoları
1. Bilinen Nöbet
• Bilinen nöbet bozukluğu olan hastalarda
tekrarlayan nöbet
1. Yeni Nöbet
• Sağlıklı bir kişide ilk olan
1. Febril Nöbet
• 3 ay – 5 yaş çocuklarda
1. Status Epileptikus

4. Önemli sorular
• Nöbet öncesi “aura” var mı?
• Vazovagal senkopta “aura”: Dikkat…
– Sersemlik hissi ve nöbetle karıştırılan
hareketler olabilir, ancak postiktal periyot
yoktur.
• Nöbeti gören var mı?
• Nöbetin tipi, süresi ve postiktal periyodun
uzunluğu tarif edilebiliyor mu?

5. Önemli sorular
• Hasta yaşadığı olayı hatırlıyor mu?
• Hiperventilasyon karpopedal spazma yol açar,
yanlışlıkla nöbet aktivitesi sanılabilir.
• Bilinen nöbet öyküsü var mı?
• Nöbeti tipi ve süresinde değişiklik önemli.
• Travma, madde kullanımı, yakın zamanda hastalık?
• Alkol çekilme?
• İnkantinans olmuş mu? Yeni bir ilaç kullanıyor mu?

6. # 1 Bilinen Epilepside Nöbet
• Düşük ilaç düzeyi nöbetlerin en sık sebebidir.
• Öyküde nöbetin “tipi”, “süre”, “postiktal periyot”,
“travma” ve “enfeksiyon” gibi nedenleri sor…
• FM’ de “kafa travması”, “dil yaralanması”, “omuz
çıkığı” gibi yaralanmalara bak...
• Lab: “İlaç düzeyi”, “glukoz”, ve “elektrolitler” …

7. # 1 Bilinen Epilepside Nöbet
• Nöbet tipik ise tedavide “fenitoin” yüklenir ve
taburcu ederken idame tedavi başlanır.
• Nöbet tipik şeklinden farklı veya postiktal
periyot uzamış ise daha ileri inceleme gerekir.

8. Fenitoin (Epdantoin®)
• Suda zayıf çözünür, propilen glikolde hazırlanır, %10 alkol ve sodyum
hidroksid içerir, pH=12
• Kalp hastalığı olanlarda aritmi, hipotansiyon, filebit riski var.
• 2 º ve 3 º AV bloğu olan hastalarda kontrendikedir.
• IM yükleme önerilmez.
– Doku nekrozu yapar, ne kadar emileceği bilinemez, emilim
gecikebilir.
• Doz 10-20 mg/kg, 50 mg/kg aşmayacak hızda verilir.
Etkinin başlama süresi 20 dk

9. Fosfenitoin
• Fenitoinin ön ilaç şekli, doku fosfatazları
ile fenitoine çevrilir.
• Propilen glikol içermediğinden
hipotansiyon yapmaz, hızlı uygulanabilir.
pH daha fizyolojiktir, dokuya daha az zarar
verir.
• IV yükleme süresi fenitoinin üç katıdır,
etkisi 15 dk da başlar.

10. Fosfenitoin
• Yükleme dozu 20 mg fenitoin eşdeğeri/kg,
en çok 150 mgF/dk.
• IM 20 mg/kg yükleme dozu yapılabilir,
doku reaksiyonu azdır. Etki süresi zirveye
2 saatte ulaşır.
• Türkiye de YOK

11. # 2 Sağlıklı erişkinde YENİ nöbet
• Öykü ve FM:
– “Elektrolit dengesizliği”, “zehirlenme”, “menenjit”, “travma” ve
“intrakraniyal kanama” gibi acil durumlara odaklanın…
• Lab:
– İlk yeni nöbet, Ek hastalık yok, Bilinç açık ve
oryante,Nnörolojik anormallik yok ise sadece “kanşekeri” ve
“sodyum” testi önerilir.
– Antiepileptik ilaç ÖNERİLMEZ ve takip planlanarak taburcu
edilebilir.

12. • Gebelik testi:
– Doğurganlık çağındaki tüm kadınlarda ZORUNLU
• Lomber Ponksiyon:
– İmmünsuprese hastalarda - kafa içi basınç artışı yoksa (ateş
olmasa bile) ZORUNLU
• Yatış ve ileri tetkik:
– Her türlü devam eden Bilinç Değişikliği
– Bilinci Açık ise, “Ateş” veya “Nörolojik bulgular” varsa
# 2 Sağlıklı erişkinde YENİ nöbet

13. # 3 Çocukta Febril Nöbet
• 3 ay - 5 yıl arasında en sık görülür.
• Çoğu jeneralize tonik-klonik
• Nöbetler ateşin hızla 38.8°C üzerine çıkmasına bağlıdır.
%40 tekrar eder.
• Ateşin nedeni tedavinin esas hedefidir.
• Öykü ve FM:
– Menenjit, Ensefalit, Sepsis ve Bakteremiye dikkat edilir. Şüphe
varsa lomber ponksiyon yapılır.
• Çocuk “basit bir febril nöbetten” sonra iyi ise antiepileptik
tedavi tercih edilmez.

14. Tedavi protokolleri
• Nöbet tedavisi: “Fenobarbital” 15 mg/kg PO/IV/IM,
terapötik düzeye ulaşana kadar 4-6 mg/kg/gün devam
edilir.
• Ateş tedavisi: “ılık duş”, “parasetamol” ve “ibuprofen”
– ASA verilmez
• Kolay tedavi edilemeyecek veya gün içinde tekrarlayan
nöbetleri olan hastalar yatırılır.
• Fenobarbital en etkilidir (PO/IV/IM) sonra Diyazepam
(PO/IV/Rektal)
• Fenitoin etkisizdir.

15. # 4 Status Epileptikus
• 30 dakika boyunca devam eden veya nöbetler
arasında tam düzelme olmaksızın tekrarlayan,
yaşamı tehdit eden nöbet aktiviteleridir.
• Status E.’ nin konvülsif olmayan “absans” ve
“kompleks parsiyel” nöbet formlarını gözden
kaçırmamak önemlidir.

16. # 4 Status Epileptikus
• Status E. de hipertermiye bağlı serebellar
hasar meydana gelir.
• Status E. de ölümcül patolojiler: “Rabdomiyoliz”,
“sistemik asidoz”, “hipertermi”, “aspirasyon”,
“nörojenik akciğer ödemi”, “kardiyak aritmiler” ve
“DIK”

17. # 4 Status Epileptikus
• Faz I: Kan basıncı, CO, serebral kan akımı, plazma
glukoz ve kortizol düzeyleri artar. Serum laktat artar, pH
azalır. Sempatik aktivasyon
• Faz I: 20-30 dk sonra sistemik asidoz, ve buna bağlı
kardiyak debi azalması, hipotansiyon ve serebral kan
basıncı azalması görülür. Beynin metabolik ihtiyaçları
karşılanamaz, anoksi ve iskemi gelişir.

18. Acil Yaklaşım
• IV yol, %100 oksijen ve kardiyak monitör
• Kan şekeri tayini (Glukometre ile)
• Tam Kan Sayımı,
• Lab: “Kan Şekeri”, “Na”, “Mg”,”Ca”, “BUN”,
“Kreatinin”
– (hipoglisemi, hiponatremi, hipernatremi,
hipomagnezemi, hipokalsemi, üremi)
• Kan kültürleri
• PT, PTT
• Fenitoin düzeyi (kullanıyorsa)

19. Farmakolojik öneri
• Diazepam 5 mg IV, 5dk ara ile toplam 20 mg doza kadar
tekrarlanabilir.
– Lorazepam 0.1 mg/kg kullanılabilir. Lorazepam’ın etkisi eşit, etki süresi
uzundur.
• Benzodiyazepinlerin etki süresi kısa olduğu için beraberinde
Fenitoin yapılır.
• Fenitoin 18 mg/kg IV 25 mg/dk.
– Glukoz içeren sıvılarla verilmez
– 2-3. derece blokta kontrendikedir.
– Fosfenitoin Status E. de kullanılmaz.
• Tiamin 100 mg ve Dekstroz 25- 50 mg IV.

20. İkinci tercih: Fenobarbital
• Fenitoine rağmen nöbet devam ederse Fenobarbital 100
mg/dk IV başlanır, toplam 10 mg/kg veya nöbet durana kadar.
• Devam ederse Fenobarbital 50 mg/dk, önceki dozlarla
birlikte toplam 20 mg/kg
• Hala devam ederse, Fenobarbital 50 mg/kg, önceki dozlarla
birlikte toplam 30 mg/kg.
• Hipotansiyon görülebilir ve özellikle de yüksek doz
Benzodiyazepin verilmişse entubasyon gerekebilir.

21. Fenobarbitale dirençli nöbetler
• Barbiturat koması, genel anestezi veya Diyazepam
infüzyonu düşünün
• Genel anestezi - beyindeki nöbet aktivitesini durdurmaz
ancak kas konvülsiyonlarından dolayı oluşacak yan
etkileri (hipertermi, rabdomiyoliz ve asidoz) önler.
• Paraliziyi takiben nöbetin durumunu tanımlamak için
sürekli EEG monitörizasyon gerekir.

22. Genel anestezi
• İndüksiyon: Pentotal® 3 mg/kg IV Bolus
• İndüksiyon: Etomidat 0.3 mg/kg IV Bolus sonra infüzyon.
Antiepileptik özellik (+)
• İndüksiyon: Midazolam 0.1-0.3 mg/kg IV Bolus.
Antiepileptik özellik (+)
• İndüksiyon: Propofol 1.5 mg/kg IV Bolus sonra infüzyon
• İndüksiyon: Lidokain 1.5-2 mg/kg IV

23. Genel anestezi
• Kas gevşetici: Süksinilkolin 1.5 mg/kg IV Bolus, 30
saniyede entubasyon yapılabilir, - kafa içi basınç artışına
ve fasikülasyona neden olur
• Kas gevsetici: Vekuronyum 0.3 mg/kg IV Bolus, 90
saniyede entubasyon yapılabilir
– 0.01 mg/kg IV Bolus, - fasikülasyonları önler -
Süksinilkolinden 2-3 dk önce verilir.

24. Hastane öncesi seçenekler
• Rektal Diazepam
– IV solüsyon 0.5 mg/kg dozda Rektal verilince
nöbetlerin %80’i 15 dk içinde kontrol edilebilir.
• İntranazal Diazepam
– 0.2 mg/kg dozda verilmiş. 30 sn-5 dk içinde nöbetleri
sonlandırmış.

25. Prognoz
• Bir saatten uzun nöbette mortalite hızı
%35
• Bir saatten daha kısa süren nöbette %3.7
• Uzamış Status E.:
– 5/10 hastada kalıcı kognitif ve hafıza kaybı
– 3/10 hastada motor, duyu ve kognitif kayıp
– 2/10 hastada komplikasyona bağlı ölüm (ABY,
Pnömoni, DİK, ARDS)

26. Sorular?

27. Kaynaklar
• American College of Emergency Physicians. Clinical
Policy: Critical issues in the Evaluation and Management
of Adult Patients Presenting to the Emergency
Department With Seizures. 2004
• Tintinalli JE, Ruiz E, Krome RL. Emergency Medicine: A
Comprehensive Study Guide. Fourth ed. 1996; pgs.
1026-1033.

28. TÜRKİYE ACİL TIP EĞİTİMİ PROGRAMI
Temel Acil Tıp Eğitimi Kursu
HOŞGELDİNİZ

29. Non-travmatik baş ağrısının
acil servis yönetimi
Bu sunuma katkılarından ötürü Dr. Kate Douglass’ a teşekkür ederiz.
(lütfen adınızı
ve kurumunuzu
buraya yazınız)

30. Genel Değerlendirme
• Acil Serviste son derece sık
görülen bir şikayettir.
• Hastaların büyük çoğunluğu
tedavi ve takip gerektiren iyi
huylu başağrısına sahiptir.
• Başağrılarının büyük bir
kısmı nörolojik odaklanma
belirtilerinden yoksundur.
• Hayati tehdit oluşturacak
nedenleri ayırt etmede
önemli rol

31. Vaka #1
• 33 yaşında kadın
• “Tek yanlı, kademeli ataklar
şeklinde, zonklayan, bulantı ve
kusmanın eşlik ettiği başağrısı.”
• Hasta sessiz ve karanlık bir
odaya ihtiyaç duyuyor.
• Belirtiler öncelikle ışık
çakmalarıyla birlikte bazı
bulanık görüntüler şeklinde tarif
edilen, görsel semptomlar.
Hayati tehlike yaratabilecek bir
başağrısı mı?
… Ya da ciddi bir durum değil mi?
BT’ ye, laboratuvar tetkiklerine gerek
var mı?

32. Teşhis: Migren Başağrısı
• Kronik ve rekürran başağrıları
• Sık sık tek taraflı, fakat bazen çift taraflı
• Bulantı, kusma, sersemlik, anoreksia, vs. gibi çeşitli belirti
ve semptomlar barındırır..
• Öncül Aura: en sık: görsel
– Oftalmoplejik, hemiplejik, baziler arter migren,
vs içerebilir.
• Tetikleyen faktörler: kafein, stres, uyku yoksunluğu
• Karmaşık bir biçimde görülebilir, diğer daha önemli
patalojiler dikkate alınmalı ve dışlanmalıdır.

33. Primer Başağrıları
• İçerik :
– Migren tipi Başağrısı
– Gerilim tipi Başağrısı
– Küme tipi Başağrısı
• Başağrılarının % 90’ı.
• Başağrısının belirlenebilir, ayrı bir
patolojik sürecin semptomu olduğu çok
çeşitli organik hastalıklar olan ikincil
başağrılarından ayrımlanabilir

34. Tedavi Değerlendirme
• Daha tehlikeli olan tüm ikincil sebepleri dışarıda bırakınız
– özellikle de yeni başlangıçlı başağrısı olgularında,
atipik özelliği olanlarda, nörolojik bozukluğu ya da nöbet
aktivitesi olanlarda
• Tedavi:
– Analjezikler, Anti-emetikler
– Triptanlar – sumatriptan vs..
– Dihirdoergotamin
• Profilaksi:
– Rekürran başağrılarında endikedir.
– B- blokerler, Ca kanal blokerleri, MAO inhibitörleri, vs.

35. Birincil Başağrısı Değerlendirmesi
• Gerilim Tipi Başağrısı
– En sık görüleni rekürran ağrı sendromu:
populasyonun %75’inden fazlasını etkiliyor
– Başın etrafında sıkı, bant varmış gibi bir
sendrom
– Analjezik tedavi
• Küme Tipi Başağrısı
– Erkeklerde kadınlara göre daha sık görülür
– Daha çok tek taraflı, keskin, göze saplanan acı
şeklinde
– Tedavi: Yüksek akımlı oksijen

36. Vaka # 2
• 60 yaşında erkek, hipertansiyon hikayesi
var, ani ataklarla seyreden başağrısı.
Boyuna doğru yayılıyor. Onun dışında
nörolojik şikayeti yok.
• “Hayatımdaki en kötü başağrısı”
• VS: 97.8, 160/90, 87, 14, 97%
• Nörolojik Muayene: Normal
• BT : Normal limitler içerisinde
• Bundan sonraki basamak ne??

37. Subaraknoid Kanama
• İnmelerin %10’u, çoğunlukla inme
nedeniyle ani ölümle sonuçlanır.
• Risk Faktörleri: Hipertansiyon, sigara
kullanımı, aşırı alkol tüketimi,
sempatomimetik ilaçlar
• Aile Hikayesi
• Başvuru zamanında nörolojik durum ile
ilişkili prognoz
• Acil nöroşirurji konsültasyonu gerekli

38. Subaraknoid Kanama: BT

39. Esansiyel Teşhis Basamakları:
Lomber punktürü
• Ortaya çıkmasından sonraki 1 saat içinde
subaraknoid kanama teşhisi için CT scan
> %90 duyarlılıkla BT
• LP ksantokromi araştırmak için negatif BT
ile endikedir
– Hemoglobin metobolizması nedeniyle sarı
pigmentasyon
– Semptom ataklarından 12 saat sonra

40. Subaraknoid Kanama
• Yaşama döndürmek, stabilize etme, erken
nöroşirurjik konsültasyon
• EKG: ST-T değişiklikleri, U dalgaları, QT
gecikmesi- yanlış birincil kardiyovasküler
problem teşhisine dikkat ediniz.
• Kan basıncı kontrolü
• Analjezikler, anti-emetikler, anti-
konvülsanlar (ihtiyaç duyulunca)

41. Vaka # 3
• 43 yaşında erkek, sol göz arkasında ağrı atağı,
konuşmada hafif telafuz kötüleşmesi ve hafif sağ tarafta
güçsüzlük.
• Önceden yaşadığı önemli bir medikal hikayesi yok,daha
önce yaşadığı bir başağrısı hikayesi yok.
• Hasta, 3 gün önce tavanını boyadığını ve bunu yaparken
belli periotlarla yukarı baktığını anlatıyor. Semptomlar da o
zamandan itibaren kademeli artış göstermiş.

42. Fiziksel muayene
• Vital Bulgular:
– N: 86, TA:150/85, SS:14, VA:36.2º, SaO2: %97
• Beyin Sinirleri: sol tarafta yüz sarkma??
• Fiziksel muayene: sağ tarafın gücü: 4+/5 tüm
• Sinirsel ya da sinirsel olmayan başağrısı bağlantısı?
• Şu ana kadar hangi radyolojik çalışmalar uygulandı?
• Sizin ayırıcı tanınız nedir bu vaka için

43. Teşhis:Karotid Arter Disseksiyonu
• Güç fark edilen semptomlarla, bazen yakalanması zordur
• Sıklıkla bir travma hikayesi, MVC,boyun bükülmesi,
kiropraktik manipülasyon ile ortaya çıkar.
• Şüphelenilmesi gerekilen durumlar:
– 45 yaşından küçük gençlerde, SVO ile birlikte görülen semptom
ve işaretlerin devamlılığı halinde
– Küme tipi başağrısı hikayesi olmayan, akut, şiddetli, retro-orbital
ağrısı olan hastalar.

44. Teşhis: Karotis Arter Disseksiyonu
• Önerilen görüntüleme:
– Hemen: Beyin BT
– Mümkünse: MRI/MRA ya da anjiyografi
• Sıklıkla atlanan bir teşhistir, fakat morbidite ve mortalite
ile sonuçlanabilir.
• Uyarıcı belirtiler, kısa süreli iskemik ataklar, amarosi,
amarosi fugax, epizodik sersemlik ve senkop.
• Tedavi : nöroşirurji konsültasyonu, antikoagülan da

45. Vaka # 4
• 35 yaşında kadın, başağrısından şikayet ediyor.
• Geçen seneye kadar off/on durumunda, son birkaç günde daha
da kötüleşmiş, ayrıca göz hareketlerinde de Valsalva
manevrasıyla birlikte kötüleşme.
• Eşlik eden semptomlar: bulantı/ kusma, hasta ayrıca son birkaç
gün boyunca aralıklı olarak görsel kayıpları olduğunu bildiriyor.
• Vital Bulgular: VA:36.5, N:86, TA:130/72, SS:14, SaO2:%98
• PE: papilödem için anlamlı, onun dışında nörolojik muayene
normal.

46. Papillödem
• Bulanık disk
marjinleri
• Genişlemiş
Kan damarları

47. Teşhis: Serebral Psödotümör
(idiopatik intrakraniyal hipertansiyon)
Tanısal Kriterler
• Lumbar punktürün açılma basıncıyla ölçülen, intrakraniyal basıncın
artması (ICP) (>200 mm H2O)
• Lokalize belirtilerin yokluğu ile, yükselen ICP’ nin belirti ve
semptomları
• Nöroimajinasyonda ventriküler genişleme ya da büyük lezyonların
olmaması
• Normal ya da düşük serebrovasküler sıvı protein ve normal hücre
sayımı
• Venöz sinüs trombozu ile ilgili klinik ya da nöroimajinal şüphe
olmaması

48. Serebral Psödotümör
• Tedavi: düşük intrakraniyal basınç
– Asetazolamid, furosemid (CSF üretimini
düşürmek için)
– Tekrarlayan LP’ler (çoğunlukla hastalar
reddeder)
– Ventriküler şant
Yan etkiler:
– Geçici görüntü kaybı tedavinin gecikmesi ile
sonuçlanabilir.

49. Vaka # 5
• 21 yaşında erkek, hiçbir belirgin medikal hikayesi yok, başağrıs
şikayeti var, boyun ağrısı ve parlak ışığa karşı hassasiyet
belirtiyor.
• Vital Bulgular: VA: 38.7º, TA:130/76, N:125, SS:16, SaO2: %99
• Fiziksel muayene:
– FM: Kernig +, Brudzinski +
– Nörolojik muayene: kraniyal sinirler normal sınırlar içerisinde, güç ve
refleksler normal sınırlarda.
– Deri muayenesi: kızarıklığa rastlanmadı

50. Kernig / Brudzinski
• Kernig belirtileri:
– yatar pozisyondaki hastada
pasif diz gerilmesi, boyun
ağrısına ve kiriş direncine
neden oluyor.
• Brudzinski belirtileri:
– pasif boyun ve tek kalça
fleksiyonu, istemsiz olarak
iki kalçanın da kasılması ile
sonuçlanır.

51. Değerlendirmedeki bir sonraki
basamak nedir?
• TKS, Kan kültürleri, Ac Grafisi, İdrar analizi, Üre, PT/PTT
• Fokal nörolojik defisitlerin varlığında ya da boşluk
dolduran lezyonla ilgili endişe duyulduğunda BT
kesinlikle gereklidir.
• Lomber Ponksiyon
• Bakteriyel menenjit şüphesi olduğunda Kortikosteroidler
• Erken dönem Antibiyotikler

52. Lomber Ponksiyon
• Tüp 1: hücre sayımı ve diferansiyel
• Tüp 2: glukoz ve protein
• Tüp 3: gram boyama ve kültür
• Tüp 4: hücre sayımı ve diferansiyel ve
şüphelenilen durumlar için daha başka
testler.

53. Ampirik Tedavi: Menenjit
Yaş İncelenen
organizmalar
Önerilen tedavi
İlk dönem- 1 ay Strep agalactiae,
E coli, Listeria,
Klebsiella
Ampisilin + sefotaksim ya da
Ampisilin + aminoglikozit
Asiklovir de olabilir.
1 – 23 ay S. pneumo, N.
meningitidis, S.
agalactiae, H. flu,
E. Coli
vankomisin + üçüncü kuşak
sefalosporinler
2- 50 ay N. meningitidis,
S. pneumo
vankomisin + üçüncü kuşak
sefalosporinler
> 50 yıl, ya da
immun sistemi
baskılanmış alkolik
S. pneumo, N.
mening., Listeria
vankomisin + üçüncü kuşak
sefalosporinler + ampisilin

54. Diğer ilgili başağrıları: Belirti ve semptomlar
• Yeni atak başağrısı- derecesinin değişimiyle ilgili
– Yüksek derecedeki hastalıkla ilgili: serebral ödem, pulmonar
ödem
• ESR artışı ile ilgili temporal başağrısı:
– Temporal Artrit: erken dönemde prednizon ile tedavi, nörolojik
konsültasyon
• Aynı belirtilerle tüm aile bireylerinde görülen genel
başağrısı:
– Karbon monoksit zehirlenmesi: yüksek basınçlı oksijen ile tedavi

55. Diğer ilgili başağrıları: Belirti ve semptomlar
• Frekans, şiddet gibi ilerleyen belirtilerle başağrısı ve
ilgili belirtiler:
– Potansiyel intrakraniyal lezyon/ beyin tümörü
• CNS şantı olan hastalarda başağrısı
– şant bozukluğu ile ilgili ICP yükselmesi
• Hamile hastalarda başağrısı/ bulanık görüntü
– Pre-eklampsi döneminde muhtemel

56. Sonuç: aşağıdaki başağrılarından uzak kalın
• Ani şiddetli başağrısı
• İlk ve en kötü başağrısı
• Papillödem ile ilgili başağrısı
• Şuurda değişim ya da kayıp
• Fokal nörolojik semptomlar
• Artan frekans ve şiddette subakut başağrısı
• İmmun supresyon, ateş ve kanser ile ilgili başağrısı
• Zorlama, seksüel aktivite ya da valsalva manevrası ile
tetiklenen başağrısı

57. Kaynaklar
• Rosen, et al. Marx: Rosen's Emergency Medicine: Concepts and
Clinical Practice, 6th ed. “Chapter 101: Headache.” 2006.
• American College of Emergency Physicians. “Clinical Policy for the
initial approach to adolescents and adults Presenting to the
Emergency Department with a Chief Complaint of Headache.”
Annals of Emergency Medicine. 1996, 27, 821 – 844.
• American College of Emergency Physicians. “Clinical Policy: critical
issues in the evaluation and management of patients presenting to
the Emergency Department with acute headache.” Annals of
Emergency Medicine. 2002, 39, 108 – 122.
• Cortelli, P, MD, et al. “Evidence-Based Diagnosis of Non-Traumatic
Headache in the Emergency Department: A Consensus Statement
on Four Clinical Scenarios.” Headache. 2004, 44, 587 – 595.