2. Kalp kasının ihtiyacı olan oksijenin sağlanamamasına bağlı
olarak ortaya çıkan, tekrarlayıcı iskemi ve (myokard
nekrozu gelişmeden oluşan) myokard disfonksiyonu
nedeniyle olan, dinlenmekle veya nitratlar gibi anti iskemik
ajanlarla geçen rahatsızlık duygusu veya ağrılara angina
pectoris denir.
Tipik angina, psikolojik veya bedensel streslerde oluşan
kısa süreli substernal bir rahatsızlık hissi, baskı veya ağırlık
varmış gibi bir duygu ya da göğsün içinde sıkışma şeklinde
bir ağrı gibi yakınmalarla görülen ve göğüse, sol kola,
omuzlara, çeneye ve boyuna yayılımı olabilen
yakınmalardır. Sıklıkla beraberinde nefes darlığı, göz
kararması veya bulantı gibi yakınmalar da olur.

3. ANGİNA PEKTORİS,
GEÇİCİ MYOKARD İSKEMİSİ dir.
NEDENİ:
Kalp dokusunun OKSİJENLENMİŞ KANA OLAN
GEREKSİNİMİ ile KALBE SUNULAN KAN MİKTARI
arasındaki dengenin bozulmasıdır.
- Koroner kan akımının azalması
- Myokardın oksijen gereksiniminin artması
- veya her iki durumun birden ortaya çıkması
İskemi

4. ANTİANGİNAL İLAÇLAR
O2 gereksinimi O2 desteği
Denge
>
İskemi
O2 gereksinimini
azaltan ilaçlar
B-adrenerjik blokerler
Organik nitratlar
Ca++
kanal blokerleri
O2 desteğini
arttıran ilaçlar
Vazodilatörler
Anti-trombotikler
Statinler

5. ANTİANGİNAL İLAÇLARIN ETKİ MEKANİZMALARI
1. Koroner arter ve damar yatağında VAZODİLATASYON
2. Kalbin preşarj ve postşarjının azaltılması ve sonuçta
KALBİN YAPTIĞI İŞİN HAFİFLETİLMESİ
3. Kalbin HEMODİNAMİĞİNİN DÜZELTİLMESİ
4. Kalp üzerindeki SEMPATİK ETKİNİN AZALTILMASI

6. ANTİANGİNAL İLAÇLARIN TERAPÖTİK ETKİLERİNİN
DEĞERLENDİRİLMESİ
TERAPÖTİK DEĞER = ------------------------------------
İlacın koroner kan akmınında
yaptığı değişme
Kalbin mekanik işinde
yaptığı değişme
TERAPÖTİK DEĞER=
-------------------------------------------
İlacın koroner kan akımınında
yaptığı değişme
Kalbin mekanik işinde
yaptığı değişme

7. ANTİANGİNAL İLAÇLARIN TERAPÖTİK ETKİLERİNİN
DEĞERLENDİRİLMESİ
TERAPÖTİK DEĞER = ------------------------------------
İlacın koroner kan akmınında
yaptığı değişme
Kalbin mekanik işinde
yaptığı değişme
TERAPÖTİK DEĞER=
-------------------------------------------
İlacın koroner kan akımınında
yaptığı değişme
Kalbin mekanik işinde
yaptığı değişme
TERAPÖTİK DEĞER = ------------------------------------
İlacın koroner kan akmınında
yaptığı değişme
Kalbin mekanik işinde
yaptığı değişme
TERAPÖTİK DEĞER=
-------------------------------------------
Oksijen sunumu
Sistolik kan basıncı x Kalp hızı

8. ANTİANGİNAL İLAÇLARIN TERAPÖTİK ETKİLERİNİN
DEĞERLENDİRİLMESİ
TERAPÖTİK DEĞER = ------------------------------------
İlacın koroner kan akmınında
yaptığı değişme
Kalbin mekanik işinde
yaptığı değişme
TERAPÖTİK DEĞER=
-------------------------------------------
Oksijen sunumu
Oksijen istemi

9. ANTİANGİNAL İLAÇLARIN TERAPÖTİK ETKİLERİNİN
DEĞERLENDİRİLMESİ
Eksersize toleransın ölçülmesi

10. ANTİANGİNAL İLAÇLAR
1. ORGANİK NİTRATLAR
Kısa Etki Süreliler:
NİTROGLİSERİN (GLİSERİL TRİNİTRAT)
Uzun Etki Süreliler:
İZOSORBİD DİNİTRAT
İZOSORBİD MONONİTRAT
PENTAERİTRİTOL TETRANİTRAT

11. ANTİANGİNAL İLAÇLAR
2. BETA ADRENERJİK RESEPTÖR BLOKÖRLERİ
PROPRANOLOL ve diğerleri
3. KALSİYUM KANAL BLOKÖRLERİ
VERAPAMİL
DİHİDROPİRİDİNLER (NİFEDİPİN vb)
DİLTİAZEM
4. DİĞER İLAÇLAR ve YENİ ALTERNATİFLER
Nikorandil İvabradin
Trimetazidin Ranolazine
Fasudil Anti-trombotikler
Statinler

12. ORGANİK NİTRATLAR
(NİTROVAZODİLATÖRLER)
Çok LİPOFİLİK ilaçlardır. Kolayca düz kas hücreleri
içine girerler.
Düz kas hücreleri içinde NİTRİK OKSİD (NO) açığa
çıkarırlar.
Meydana gelen NO, damar düz kas hücrelerinde solubl
GUANİLAT SİKLAZI aktive ederek hücre içinde sGMP
artışına ve buna bağlı olarak VAZODİLATASYONA
neden olur.

13. NİTRATLAR
ENDOTEL HÜCRESİ
NO
sGMP GTP
Myozin-LC Myozin-LC-PO4 Myozin-LC
KASILMA GEVŞEME
Aktin
GUANİLAT SİKLAZ AKTİVASYONUFosfodiesteraz
aktivasyonu
PKG
aktivasyonu

14. ANTİANGİNAL ETKİ MEKANİZMALARI
1. VEN VE VENÜLLERİ GENİŞLETEREK kanın PERİFERDE
GÖLLENMESİNE neden olurlar.
(Özellikle UFAK dozlarda)
Nitratların düz kaslar üzerindeki bu gevşetici etkisine
VENÜLLER, ARTERLERDEN daha DUYARLIDIR.
ORGANİK NİTRATLAR

15. Bu etkileri sonucunda:
KALBİN PRE-ŞARJI AZALIR
SONUÇTA,
- Ventriküllerin DİYASTOL-SONU HACMİ AZALIR
- Ventriküllerin GERİLİMİ AZALIR
- Myokardın OKSİJEN TÜKETİMİ AZALIR
ORGANİK NİTRATLAR

16. 2. NİTRATLAR (dozları artırıldığında)
ARTERİYOLLERİ de genişleterek TPDR’nı
düşürürler.
Bu sayede sistolde SOL VENTRİKÜL ÖNÜNDEKİ YÜK,
dolayısı ile,
KALBİN POST-ŞARJI AZALIR
ORGANİK NİTRATLAR

17. Bu etkileri sonucunda;
- Ortalama KAN BASINCINI DÜŞÜRÜRLER.
- Kalbin OKSİJEN TÜKETİMİNİ AZALTIRLAR.
- Kan basıncının düşmesi sonucu REFLEKS olarak
TAŞİKARDİ yaparlar.
ORGANİK NİTRATLAR

18.  Epikardial koroner arterlerde vasodilatasyon
 Kollateral kan akımınında artış
 Sol ventriküler diastolik basıncı azaltırlar
ORGANİK NİTRATLAR

19. DAMAR-DIŞI DİĞER DÜZ KASLI YAPILAR
ÜZERİNE ETKİLERİ
- Damar dışındaki diğer BÜTÜN DÜZ KASLI
YAPILAR ÜZERİNDE GEVŞETİCİ etki gösterirler.
- Oddi sfinkterini ve safra kanallarını gevşetirler.
Morfinin neden olduğu safra koliğine karşı kullanılabilirler.
-Mide-barsak kanalı, bronş ve üreter düz kaslarını
gevşetirler. Ancak bu etkilerinin TEDAVİ bakımından
DEĞERİ YOKTUR.
ORGANİK NİTRATLAR

20. ORGANİK NİTRATLARIN FARMAKOKİNETİK
ÖZELLİKLERİ
- Yağda çözünürlükleri YÜKSEK ilaçlardır.
- Cilt ve mukozadan kolay absorbe olurlar.
Bu nedenle ORAL, SUBLİNGUAL ve TRANSDERMAL
yoldan da kullanılabilirler.
- ORAL uygulama sonrası, İLK GEÇİŞTE
TEMİZLENME oranları YÜKSEKTİR. Dolayısı ile
SİSTEMİK BİYOYARARLANIMLARI DÜŞÜK ilaçlardır.

21. -Stabil ve stabil olmayan A. PEKTORİS KRİZİNİ geçirmede
BİRİNCİ SIRA ilaçlardır.
Profilaktik olarak nöbetlerin sıklığını azaltır,
ekzersize toleransı arttırırlar.
- Angina ile birlikte HİPERTANSİYON varsa,
BETA BLOKÖRLER veya KALSİYUM KANAL BLOKERLERİ
tercih edilir.
-AKUT MI tedavisinde,
Kan basıncı 90 mm Hg veya daha düşük değilse,
NİTRATLAR İLK SIRADA kullanılacak ilaçlardır.
ORGANİK NİTRATLAR

22. Stabil angina: Hangi şartlar altında oluşabileceği
öğrenilmiş olan ve en az 2 aydan beri herhangi bir
ilerleme veya kötüleşme göstermemiş olan anginadır.
Stabil angina pectoriste, koroner yetmezliğe yol açan
sabit bir lezyon (arteryel darlık) vardır. Bu nedenle kalp
kasının metabolik ihtiyaçları arttığında yeterli
kanlanma sağlanmaz ve angina ortaya çıkar.
Unstabil (Kararsız) angina: İlk kez olan veya son 2 ay
içinde başlayan ya da şiddeti-süresi ve sıklığı artan
veya istirahatte de olan, geçmesi için giderek daha
fazla ilaç gereken bütün anginal yakınmalar karasız
anginadır.

23. Variant Anginada
(Anginayla birlikte EKG’de ST elevasyonu olur ve
kısa sürede herhangi bir enzim yükselmesi
olmadan ve Q dalgası gelişmeden geçer. Esas
neden koroner spazmdır. Hastaların tamamına
yakınında koroner ateroskleroz vardır)
Konjestif kalp yetmezliğinde
Sessiz (ağrısız) myokard iskemisinde
ORGANİK NİTRATLAR

24. ORGANİK NİTRATLARA TOLERANS GELİŞMESİ
- Uzun süre devamlı kullanıldıklarında
VAZODİLATÖR etkilerine TOLERANS gelişir.
- Gelişen TOLERANS KISMİDİR.
- Gelişen toleransın derecesi kişiler arasında
farklılık gösterir.

25. TOLERANSIN ÖNLENMESİ İÇİN;
♥ Etkili oldukları EN UFAK DOZLARDA
kullanılması.
♥ Günlük VERİLİŞ SIKLIĞININ mümkün olduğu
kadar AZALTILMASI gerekir.

26. ORGANİK NİTRATLARA KARŞI REBOUND
VAZOKONSTRİKSİYON GELİŞMESİ
Uzun süreli Nitrat kullanılması sonrası ilacın birden
kesilmesi REBOUND VAZOKONSTRİKSİYONA neden
olabilir.
SONUÇTA,
İstirahat halinde ortaya çıkan ANGİNA AĞRILARI
ve AKUT MYOKARD İNFAKTÜSÜ gözlenebilir.

27. NİTROGLİSERİN (Gliseril Trinitrat)
- UÇUCU bir sıvıdır. IŞIK VE ISIDAN etkilenir.
- SUBLİNGUAL; 0.3-0.6 mg dozunda.
Etki 1-1.5 dakika içinde başlar, 30-60 dk. devam eder.
Yarılanma ömrü 7 dk.
- TRANSDERMAL; 5-20 mg dozunda farmasötik şekiller.
Etki 3-4 SAAT içinde belirginleşir ve uygulama süresince
devam eder.
- SPREY; 0.4 mg/püskürtme dozunda. 30 sn aralıklarla,
Etki 1-1.5 dk. içinde başlar.
- AMPUL; 10, 25 ve 50 mg içeren ampuller.

28. NİTROGLİSERİN
AKUT MYOKARD İNFARKTÜSÜ tedavisinde İ.V. İNFÜZYON
şeklinde kullanılır (5-10 mikrogram/dakika)
İ.V. yoldan kullanılırken TOLERANS gelişmesini
ÖNLEMEK için
♥ Dozun 40 mikrogramın ÜSTÜNE ÇIKMAMASI,
♥ NitrogliserinSİZ bir periyod bırakılması önerilir.
SORPSİYON olayının ÖNLENMESİ için
POLİETİLEN İNFÜZYON SETİ kullanılmalıdır.

29. İZOSORBİD DİNİTRAT
Eliminasyon yarılanma ömrü 45 dakikadır.
SUBLİNGUAL yoldan 5-15 mg dozunda kullanılır.
Etki Nitrogliserinden daha GEÇ başlar (3-5 dak),
ancak daha UZUN sürer (1 SAAT).
ORAL yoldan günde 3 defa 20-40 mg nöbetlerin önlenmesi
İçin KRONİK olarak kullanılabilir.
İ.V. İNFÜZYON (2-10 mg/saat), TRANSDERMAL SPREY
şeklinde preparatları da mevcuttur.

30. İZOSORBİD MONONİTRAT
ANTİANGİNAL etkisi DİNİTRAT’dan daha GÜÇLÜdür.
Sistemik biyoyararlanımı TAMA yakındır.
DİNİTRATdan daha UZUN etki sürelidir.
ORAL yoldan 2-3 defa 20-40 mg dozunda kullanılır.
Günde 1 defa modifiye salınım preparatları

31. MOLSİDOMİN
Nitrat benzeri etki yapan Sidnonimin türevi bir ilaçtır.
Hem ARTER, hem de VENLERİ GEVŞETİR.
SİN-1A metabolitine dönüşerek GUANİLAT SİKLAZ’ı
aktive eder.

32. ORGANİK NİTRATLARIN DOZ VE ETKİ SÜRELERİ
NİTROGLİSERİN (sublingual) 0.15-1.2 mg 10-30 dak
İZOSORBİD DİNİTRAT (sublin) 2.5- 5 mg 30-60 dak
NİTROGLİSERİN (transdermal) 10-25 mg 8-10 saat
İZOSORBİD DİNİTRAT (oral) 10-60 mg 4-6 saat
İZOSO. MONONİTRAT (oral) 20 mg 6-10 saat

33. ORGANİK NİTRATLARIN YAN ETKİLERİ
Kan basıncında ileri derecede DÜŞME ve buna bağlı
olarak SENKOP gelişebilir (Alkol nitratların hipotansif
etkisini potansiye eder).
Refleks olarak TAŞİKARDİ’ye neden olurlar.
Vazodilatasyona bağlı olarak yüz ve boyunda kızarma
yapabilirler ( ).
Vazodilatasyona bağlı olarak ZONKLAYICI TİPTE BAŞ
AĞRISI’na neden olabiliirler.
FLUSHİNG

34. ORGANİK NİTRALARIN YAN ETKİLERİ
Aköz hümör salgısını göz içi basıncını yükseltirler
Vücutta oluşturdukları NİTRİT iyonunun hemoglobini
methemoglobine oksidlemesi nedeni ile
METHEMOGLOBİNEMİ yaparlar.
GLOKOM NÖBETİ
SİYANOZ

35. Ciddi aort darlığı
Hipertrofik obstruktif kardiyomiyopati
Erektil disfonksiyon
ORGANİK NİTRALARIN KULLANIMINI
KISITLAYAN KLİNİK DURUMLAR

36. KOMBİNE TEDAVİ
NİTRATLAR Angina Pektoris tedavisinde
BETA-BLOKÖRLER ile kombine edilerek kullanılabilirler.
Bu kombinasyon sonucunda;
-BETA BLOKÖRLER, nitratların neden olduğu
refleks taşikardiyi önlerler.
-NİTRATLAR ise, beta-blokerlerin neden olduğu
diyastol-sonu ventrikül basıncındaki artmayı düzeltirler.

37. NİTRATLAR ile olan İLAÇ ETKİLEŞİMLERİ
Antiaritmikler (Dizopramid) Ağız kuruluğu yapar
Antidepresanlar (Trisiklikler) Ağız kuruluğu yapar
Antimuskarinikler (Atropin) Ağız kuruluğu yapar
Apomorfin Hipotansif etki artar
Sildenafil Hipotansif etki artar
Nitrogliserin Heparinin atılımını artırır