1. Dr. Erkan ÇOBAN
DR.ERKAN ÇOBAN - KEAH ACİL TIP 1

2.  EPİDEMİYOLOJİ
 PATOFİZYOLOJİ
 KLİNİK ÖZELLİKLER
 TEDAVİ BASAMAKLARI
 TABURCULUK VE TAKİBİ
 ÖZEL POPULASYON
 POST OP. KARIN AĞRILI HASTAYA YAKLASIM
DR.ERKAN ÇOBAN - KEAH ACİL TIP 2

3.  Bir çok hasta karın ağrısı kramp ve spazm ile acile
basvurmakta , hastaların anemnezi fizik muaynesi
vital bulguları ve hatta labratuvarları bile bazen bize
yardımcı olmayabilir.Amerika’da acil servis basvuru %
6.7 dir.acil de karın ağrısı olan hastaya yaklaşımda
ağrıyı kimliklendirmek yerine ciddiyetine göre ve
hayati tehlike oluşturabilecek olmasına göre
değerlendirmek daha doğru olur.
DR.ERKAN ÇOBAN - KEAH ACİL TIP 3

4.  NÖROANATOMİK KATEGORİYE GÖRE;
 VİSSERAL AĞRI:
 genelde karın orta hatta periumblikal bölgede
hissedilen kramp tarzinda şiddetli ve dalgalı
seyredebilen yeri tam lokalize edilemeyen bir ağrıdr.
İçorganların kapsulasını ınerve eden mıyelınsız
lıflerden köken alır ( c-lifleri)
DR.ERKAN ÇOBAN - KEAH ACİL TIP 4

5. 
 Myelinli lifleri inn. ettiği parietal periton
irritasyonuyla ortaya çıkar ağrı daha keskin ve şiddetli
olup akut olarak ortaya çıkar.iyi lokalize edilir
DR.ERKAN ÇOBAN - KEAH ACİL TIP 5

6.  Hem visseral hem somatik ağrı özelliklerini
taşır
 Uyarının başladığı yerden çok uzakta
bulunan hastalıklı organla aynı nöral
segmentten innerve olan alanda hissedilir.
 Örneğin safra kesesi ağrısının sırtta ve sağ
omuz skapulada hissedilmesi gibi.
DR.ERKAN ÇOBAN - KEAH ACİL TIP 6

7.  İnflamatuvar ağrı;
 Önceden hafifken giderek şiddetlenen ağrı ve
süreklilik teşkil ediyor(pankreatit-apendisit-kolesistit)
 Kolik ağrı :
 ağrı arada bir geliyor geldiğinde dayanalıcak gibi değil
düz kas spazmı (renal kolik-bilier kolik –age-mekanik
ileus)
 İskemik ağrı iskemiyle ortaya çıkan çokşiddetli ve
sürekli ağrıdır
DR.ERKAN ÇOBAN - KEAH ACİL TIP 7

8.  Provoke eden yada palyative den faktorler
 Ağrının karakteri
 Eşlik eden semptomlar
 Süresi
 Ağrı için hastanın ne aldıgı
 hikaye için önemli bilgiler verir.
DR.ERKAN ÇOBAN - KEAH ACİL TIP 8

9. DR.ERKAN ÇOBAN - KEAH ACİL TIP 9

10.  Disansiyon bulguları varmı
 Ameliyat izi varmı
 Herniasyon
 Skar izi varmı
 Spider anjiom
 Caput medusa varmı
DR.ERKAN ÇOBAN - KEAH ACİL TIP 10

11.  Her kadranı en az 2 dakıka dinlemeliyiz
 Anormal üfürüm ?
 Metalik ses
 sesszilik_?
DR.ERKAN ÇOBAN - KEAH ACİL TIP 11

12.  Ağrının en az oldugu yerden başlayıp ağrının en çok
oldugu yere doğru yapılmalı.hastaya pozisyonu
verilmeli ve yapılacak muayne anlatılmalı.muaynede
orta 3 parmak kullanılmalı ve nazikçe yapılmalı.
 Tüm kadranlar dikkatlice muayne edilmeli.
 Ele gelen kitle-hepatosplenomegali-defans-rebound
 Rijidite-murphy bulgusu bakılmalı.
 Defans: istemli karın kaslarının kasılması
 Rijidite:istemsiz yaygın kasılma
 Rebaound:agrılı bölgeye derin palpasyon sonrasında
şidetli ağrı olması
DR.ERKAN ÇOBAN - KEAH ACİL TIP 12

13.  Öksürük testi:peritonitli hastada yapılan her hareket
ağrı ortaya çıkartır.
 Carnett sıgn: batın duvar hassasiyeti,yatar durumdaki
hastanın baş ve omuzlarının yükseltmesi istenir ağrı
ortaya çıkarsa test pozitiftir.
 Murphy bulgusu:sağ kostafrenık acidan kc altına derın
palpasyonda inflame safra kesesine dokununca
hastanın ınspıryumunu kesmesidir.
 Hastalara rektal ve jinekolojik muayne de yapılmalıdır
DR.ERKAN ÇOBAN - KEAH ACİL TIP 13

14.  Non spesifik karın ağrısı :%35
 Apandisit : %28
 Safra kesesi hastalıkları :% 11
 Barsak obstriksiyonları :%4
 Jinekolojik-pankreatit :%3
 Renal kolik-pup :%3
 Maliğnite :%2
 Diğer….. :%6
DR.ERKAN ÇOBAN - KEAH ACİL TIP 14

15. DR.ERKAN ÇOBAN - KEAH ACİL TIP 15

16.  Aort anevrizması-diseksiyonuApendisit(erken evre)
 FMF
 Herediter anjioodem
 Malaria
 Mesenter iskemi
 Pankreatit
 Peritonıt
 Volvulus
 Metabolik hastalıklar
 Age
 Barsak obstriksıyonu
DR.ERKAN ÇOBAN - KEAH ACİL TIP 16

17.  Apendisit(retrocekal)
 Bilier kolik
 Kolanjit
 Kolesistit
 Hepatit-hepatik apse
 Herpes zoster
 Mıyakardıal iskemi
 Perfore duedonel ulser
 Pulmoner embolizm
 Pnomonı(sağ akciğer alt zon )
DR.ERKAN ÇOBAN - KEAH ACİL TIP 17

18.  Aort anevrizması(rupture)
 Apandisit
 Terminal ileum tutan crohn
 Divertikulit
 Ektopik gebelik
 Endometriozis
 İnguinal herni
 Meckel divertiküli
 Ovaryoan torsiyon-rupture ovaryan kist
 Psoas apsesi
 Testiküler torsiyon
 Üretral kalkül
DR.ERKAN ÇOBAN - KEAH ACİL TIP 18

19.  Gastrik ülser
 Herpes zoster
 Myokardıal iskemi
 Pankreatit
 Pnomoni sol alt lobu tutan
 Pulmoner emboli
 Splenık ruptur
DR.ERKAN ÇOBAN - KEAH ACİL TIP 19

20.  Aor anevrizması –rüptüre
 Ektopik gebelik
 Endometriozis
 Herpes zoster
 Inguınal herni
 İskemik kolit
 Rupture overyan kist-torsiyon
 PID
 Psoas apsesi
 Regional enterit
 Testikuler torsiyon
 Ureter taşı
DR.ERKAN ÇOBAN - KEAH ACİL TIP 20

21.  Tek başına bir anlam taşımazlar klinikle korele
çalışıldığında anlam kazanırlar.örneğin 744 kişilik bir
çalışmada akut apandisit olanların sadece %64 unde
lokosit değeri 12 bin üzerinde bulunmuştur.tek başına
wbc değerinin yüksekliği bir anlam ifade
etmemektedir.90 kişilik akut pankreatitli üzerinde
yapılan çalışmada ise 14 ünde lipaz yüksekliği
saptanmıstır.
DR.ERKAN ÇOBAN - KEAH ACİL TIP 21

22.  Amilaz-lipaz: pankreatit
 BHCG: gebelik-ektopik-molar
 Koagulametre: gıs kanama-koagulapati
 Elektrolit : dehidratasyon- endokrin hastalıklar
 Glukoz: diabetik ketaasidoz-pankreatit
 Laktat : mesenter iskemi
 KC testleri kolelitiyazis-kolesistit-hepatit
 Trambosit: gıs kanamaları
 Renal fonk.testleri renal yetmezlik-dehidratasyn
 Üriner testler: pyelonefrit-üriner taş
DR.ERKAN ÇOBAN - KEAH ACİL TIP 22

23.  Klinik olarak seçilmiş hastalarda anlamlıdır.
 Karın grafileri: tek basına anlam ifade etmez,
perforasyon olgularında % 20 oranında hava
görülmeyebilir.
 Usg :safra taşı-kolesistit-apandist-ektopik gebelikte
kullanılabilir
 BT :apandisit-pankraetit için doğruluk payları
yüksektir. Negatif BT hastalıkları dıslamada yeterli
değildir. Yüksek radyasyon yine sorun teşkıl
etmektedir.
DR.ERKAN ÇOBAN - KEAH ACİL TIP 23

24.  AKUT APANDİSİT
 acil-adelosan,genç erişkinde sık-periumblıkal ve
sağaltkadranda ağrı-giderek şidetlenen sürekli olan
ağrıkarakteri-bulant-kusma ve öncesinde iştahsizlık-
lokositoz ve ates eslık edebilir.spesifik labaratuarı
yoktur.crp yardımcı olabilir. Usg ve BT görüntülemede
yardımcı olabilir.en sık komplıkasyonu
perforasyondur.
DR.ERKAN ÇOBAN - KEAH ACİL TIP 24

25. 60 yas ustu kadınlarda daha sıktır.sağust kadran ve epigastrık
alanla agrı yapar.sağ scapular bölgeye vuran
karakterde.abdominal distansiyon ve dispepsi şikayetleri
ortaya çıkarır. Bilirubin seviyesi tanıda yardımcıdır.usg
görüntülemede kullanılır.
BARSAK OBSTRİKİYONU
Acildir.-geçirilmiş cerrahi hikayesi önemlidir-difuz bir ağrı
vardır.kolik tarzındadır.kusma-defans vardır.direk grafi-BT
tanıda yardımcıdır.
MEZENTER ARTER İSKEMİSİ
Cok acildir.AF hikayede önemli.yaygın şiddetli karın ağrısı-
bulantı-kusma –diyare eşlik eder.Laktat ve WBC
önemlidir(%75-90)tanıda selektive bt angiagrafi
yapılır.komplıkasyonu metabolık asıdozdur.
DR.ERKAN ÇOBAN - KEAH ACİL TIP 25

26.  Acildir.sağ üst kadranda ve epigastrik alanda ağrı
vardır.sağ skapulaya vurabılır. Devamlı bir
ağrıdır.murph pozitifliği vardır. Subfebril ateş ve
lokositoz görülür(%90-%57)alkalen fosfataz aaspartat
amınotransferaz enimleri yükselebilir spesifik
degildir.tanıda Usg(%91) hepatabilier
imminodiasetikasit taramsı(%97)
DİVERTİKULİT: Erkek lerde daha sıktır.ağrılar sol
alt karan sigmoid ve sağ alt kadranda olabilir yarısında
hafif ağrı vardır.ateş %25 normal olabilir.kanlı gaita
gözlenebilir.WBC normal olabilir.BT; oldukca
duyarlıdır.komplıkasyon;perforasyon abseler ve
obstriksiyon-fistül oluşabilir.
DR.ERKAN ÇOBAN - KEAH ACİL TIP 26

27.  Kc hastalıkları etyolojide rol oynar.yaygın diffuz agrı
yada epigastric agrı vardır.kontraslı bt tanıda yardımcı
olabılır.
MESENTERİK İSKEMİ(NON OKLİZİV): .Kritik hasta
grubundadır.etyolojide vasoaktive ilaç kullanmı
vardır.tanıda anjıografi kullanılır.
MI: çok acildir. Tipik bir ağrı karakteri yoktur. Şidetli
hafif yanıcı batıcı sıkıştırıcı tarzlarda olabilir.troponın
tanıda yardımcıdır.anormal EKG yada Normal EkG
olabilir.
MİDE PERFORASYONU: acildir.tipik lokasyonu
olmayan şiddetli ağrı vardır.PA grafide serbest hava
görülebilir(%80)
DR.ERKAN ÇOBAN - KEAH ACİL TIP 27

28.  Acildir. Erkeklerde alkoliklerde ERCP yapılanlarda
sıktır. Epigastik lokasyonu şidetli ağrı vardır.bulantı
kusma eşlik eder.düşük seviyede ateşlenmeler
olabilir.ilk 24 saatte lipaz %90 sensitivtir.Usg ödemi
gösterebilir BT %80 sensitive dir. Hemoroji psodokist
veARDS komplikasyonlarındandır.
 PeptıkUlser Aktivasyon
 50 yaş ustu erkeklerde sıktır sigara-alkol-NSAID
kullanımı etyolojide suçlanır.epigastrik bölgede
şiddetli ağrı vardır.bulantı-öğürtü-kusma
vardır.perforasyon ve kanama komplıkasyonlarıdır.
DR.ERKAN ÇOBAN - KEAH ACİL TIP 28

29.  Hayat kadınlarında (Çok eşli-sexuel geçişli hastalıkları
olan)sıktır. Sağ-sol alt kadranlarda değişen karakterde
ağrılar oluşur.WBC yüksekliği ve ateş eşlik
edebilir.vaginal akıntı disparoni olabilir. Tuba ovaryan
abseler ve infertilite gibi komplıkasyonlar yapabilir.
OVARIAN TORSİYON: acildirsağ-sol alt kadranda ani
başlangıçlı keskin ağrı yapar.adneksiel kitle uyarıcıdır.
Pelvik usg tanıda yardımcıdır.
RENAL-URETRAL KOLİK:30-40 yaş erkeklerde
sıktır.sağ-sol yan ağrısı yapar bulantı kusmanın eşlik
ettiği çok keskin kolik bir ağrıdır.%90 hematüri
vardır.Usg ve spiral BT tanıda yardımcıdır.obstrıksıyon
ve enfeksiyon komplikasyonu yapabilir.
DR.ERKAN ÇOBAN - KEAH ACİL TIP 29

30.  Etyolojide intrauterin girişim- tubal cerrahi-PID –
İnfertilite tedavisi- rol oynar.Sağ ve sol alt kadranlarda ani
başlangıçlı ve şiddetli bir ağrı vardır.pelvik kitle uyarıcıdır.
Gebelik testi tanıda yardımcıdır. Transvagınal usg
yapılabilir.komplkasyonu=şoktur
 ABDOMINAL AORT ANEVRİZMASI-RUPTURE
 Ailesel hikayesi olan sigara içen yaşlı aterosklerotık
kardivaskuler hastalıklı olan yaşlılarda görülür.batın orta
hatta ve boşlıklarda ani başlangıclı şiddetli bir ağrı
yapar.pulstatil kitle % 22-90 sensitivedir.% 50 oranında
hipotansiftir.nabız alınması hastalıgı ekarte
etirmez.yatakbaşı USG %100 sensitivedir. Şoka götürebilir.
DR.ERKAN ÇOBAN - KEAH ACİL TIP 30

31.  ANALJEZİ: analjezi kullanılmaz tabiri artık tarih
oldu.opioid analjezikler kullanılır.Nsaid analjezikler
periton inflamasyonunu baskıladıgı için
kullanılmazlar.
 ANTİEMETİK:ondansetron-metoklorpromid
kullanılır.her ikisininde birbirine üstünlüğü
yoktur.Ondansetron 4-8 mg ve max. 32 mg
verilebilir.baş ağrısı yapabilir.metoklorpromid ise 10
mg yavaş uygulanmalıdır extraprimidal etki
yapabilir.tolere edemeyenlere 25-50 mg
difenilhidramin verilebilir.
DR.ERKAN ÇOBAN - KEAH ACİL TIP 31

32.  AMİNOGLİKOZİD
 Gentamisin-Tobramisin=1.5 mg /kg Iv 8 saate bir
 Amikasin : 5mg/kg Iv 8 saatte bir
 Metranidazol: 1 gram Iv takiben 500 mg 6 saatte bir
 SEFALOSPORİN 2. KUSAK
 Sefoksitin 2 gram ıv 6 sattte bir
 Sefotetan 2 gram ıv 6 saatte bir.
 AMPİSİLİNE-SULBAKTAM: 3 gram ıv 6 saatte bir.
 PİPERASİLİN-TAZOBAKTOM: 3.3 gram ıv 6 saate bir.
 İMİPENEM: 1 gram ıv 6 saatte bir.
 SEFTRİAKSON : 2gram ıv 12 saatte bir.
DR.ERKAN ÇOBAN - KEAH ACİL TIP 32

33.  Acil servise başvuran karın ağrılarının büyük kısmını
nonspesifik karın ağrıları oluşturmaktadır. Tanı
konulamayan hastaların taburculuğu planlanırken
mutlaka bilgi verilmesi diyet önerileri ve ilaç
kullanmamaları belirtilmelidir.bu hastalara 12 saat
içinde ilk başvurdukları yere tekrar başvurmaları
söylenmelidir.analjezi narkotik antiasid almamalılar-
asitli yiyecekler yağlı yiyecekler alkol almamalılar.
Farklı bir ağrı eşlik etmesi ateş bulantı kusma
gelişmesi kanamalar ve senkop durumlarında mutlaka
başvurmaları belirtilmelidir.
DR.ERKAN ÇOBAN - KEAH ACİL TIP 33

34.  Kadınların karın ağrılarıda mutlaka ektopik gebelik
rüptürü, myom, endometriozis ,ovaryan kistler akla
gelmelidir. Ayrıcı tanıda BHCG bize çok yardımcı
olmaktadır.
 Yaşlı hastaların karın ağrılarında da dikkatli olmakta fayda
var.50 yas üstünde en sık karın ağrısı sebebi safra yolları
hastalıklarıdır.viral gastoenterit ile mezenter iskemide ki
ishal karışabilir.yaşlı hastaların karın ağrılarında daha
dikkatli davranmalı daha sık takip etmeliyiz.
 Bariatrik cerrahi hastalar. Bu hastaların mutlak uyması
gereken diyet kuralları vardır .örneğin roux-en –y gastrik
bypaslı hastalarda dumpung sendromu-marginal ülser-
kolelitiyazis-metabolik komplıkasyonlar gelişebilir.
DR.ERKAN ÇOBAN - KEAH ACİL TIP 34

35. DR.ERKAN ÇOBAN - KEAH ACİL TIP 35

36.  Cerrahi maniplasyon ve anesteziye maruz kalanlarda
2-3 gün içersinde normal barsak hareketlerine
kavuşmaları beklenir.hafif şiddetle oluşan kramplar
peristaltizim göstergesidir. Gecikme halinde aklımıza
sıvı elektrolit bozuklukları -abdominal enfeksiyonlar –
pankreatit-post op. İleus gelmedir.bulantı kusma ve
ateş olabilir. Proximal obstriksiyonlarda erken
dönemde abdominal distansiyon ve kusma olurken
distal obstriksiyonlarda kusma ve distansiyon daha
sonra gelişir.BT bu hastalarda yararlıdır.
DR.ERKAN ÇOBAN - KEAH ACİL TIP 36

37.  Gram pozitif anaerobik sporlu bir basildir.
 Şiddetli diyare-psodomembronoz kolit-toksik
megakolon-sepsis ve hatta ölüme yol açabilir.
 Fekal-oral yoldan bulaşarak toksinleriyle inflamasyon
yapar.65 yas üstü yatalak hastalar entübe hastalar ve
uzun süre hastanede yatanlar risk altındadır.
 Antibiyoterabiye özelikle aminoglikozid grubuna bağlı
olarak salgıladıgı toksinleriyle diyare karın agrısı
distansıyon dehidratasyona sebep olur.antibiyoterabi
solandırılmalı ve metranidazol verilmelidir oral
vankomisinde diğer seçenektir.
DR.ERKAN ÇOBAN - KEAH ACİL TIP 37

38. 
DR.ERKAN ÇOBAN - KEAH ACİL TIP 38