download http://ul.to/30y1pfim

1. Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
ht rk
tp iye
Tü
://
w Ac
w il
BRADİKARDİK HASTAYA YAKLAŞIM
w T
.ta ıp
td D
.o er
rg ne
.tr ğ
i

2. Sunumu Hazırlayan
ht rk
tp iye
Tü
://
Yrd. Doç. Dr. Ayhan ÖZHASENEKLER
w Ac
w il
w T
Acil Tıp Uzmanı
.ta ıp
Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi
td D
Acil Tıp Anabilim Dalı
.o er
rg ne
.tr ğ
Son Güncellenme Tarihi: Ocak 2012
i
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

3. Olgu 1
ht rk
 27 y ♂
tp iye
Tü
 Spor yaparken baş dönmesi, bulantı hissi olmuş….
://
w Ac
w il
w T
.ta ıp
td D
.o er
rg ne
.tr ğ
i
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

4. Olgu 2
ht rk
 45 y ♀
tp iye
Tü
 Çarpıntı nedeniyle 3 gün önce
://
50 mg/gün metoprolol başlanmış
w Ac
w il
Halsizlik, baş dönmesi nedeniyle başvurdu…
w T
.ta ıp
td D
.o er
rg ne
.tr ğ
i
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

5. Olgu 3
ht rk
 75 y ♂
tp iye
Tü
 Daha önce Kalp yetmezliği hikayesi mevcut
://
 Acile senkop nedeniyle başvurdu…
w Ac
w il
w T
.ta ıp
td D
.o er
rg ne
.tr ğ
i
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

6. Kaynaklar
ht rk
tp iye
Tü
://
w Ac
w il
w T
.ta ıp
td D
.o er
rg ne
.tr ğ
i
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

7. Giriş
ht rk
 Kalpte uyarı sinüs kaynaklı ve hız 60‐100 atım/dk
tp iye
Tü
://
arasıdır.
w Ac
w il
w T
 Hız < 60 atım/dk ise “Kesin bradikardi ”
.ta ıp
td D
 Bazı sağlıklı bireylerde hız <60 atım/dk olabilir.
.o er
rg ne
.tr ğ
i
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

8. ht rk
 Sağlıklı asemptomatik populasyonla yapılan
tp iye
Tü
://
çalışmalarda;
w Ac
w il
w T
♂ : 46‐93 atım/dk
.ta ıp
♀ : 51‐95 atım/dk
td D
.o er
rg ne
.tr ğ
i
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

9. BRADİARİTMİLER
ht rk
tp iye
Tü
 Sinüs Bradikardisi, sinoatrial bloklar…
://
w Ac
Atriyoventriküler bloklar
w il

w T
.ta ıp
 Wandering Atrial Pacemaker
td D
.o er
 Junctional (AV nodal) kaçış ritimleri
rg ne
.tr ğ
(Sinüs ritmi, atrial fibrilasyon veya atrial flutterli)
 Ventriküler kaçış (idiyoventriküler) ritimler
i
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

10. Sinüs Bradikardisi
ht rk
tp iye
Tü
://
w Ac
w il
w T
.ta ıp
td D
 İyi prognozludur ve kesin sinüs nod fonksiyon
.o er
rg ne
bozukluğu bulunmaz.
.tr ğ
 Birincil bir disritmiden ziyade, başka problemlere
ikincil bir fizyolojik yanıttır.
i
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

11. Sinüs Bradikardisi
ht rk
tp iye
Tü
://
w Ac
w il
w T
.ta ıp
td D
 Ritm: Düzenli
.o er
 Hız< 60 atım/dk
rg ne
.tr ğ
 P dalgası: Normal
 Her P’den sonra QRS dalgası, her QRS’den önce P
i
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

12. Sinüs Bradikardisi Nedenleri
ht rk
tp iye
Fizyolojik; atletler, uyku esnasında,
Tü

://
w Ac
sağlıklı erişkinler, vagal uyarı
w il
İlaçlar; beta blokerler, kalsiyum kanal blokerleri,
w T

.ta ıp
dijitaller, opioidler
td D
.o er
 Metabolik; hipotermi, miksödem
rg ne
 İntoksikasyonlar;Organik fosforlu insektisidler
.tr ğ
 Organik kalp hastalığı, iskemik kalp hastalığı
Kafa içi basınç artışı, karotid sinüs aşırı duyarlılığı
i
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

13. Hasta Sinüs Sendromu
ht rk
tp iye
Tü
://
w Ac
w il
w T
.ta ıp
td D
 Taşikardi – bradikardi sendromu
.o er
rg ne
EKG’ de;
.tr ğ
 İlk üç vuru atrial fibrilasyon
 (J) junctional kaçış vurusu
i
 (S) sinüs ritmi
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

14. Hasta Sinüs Sendromu
ht rk
tp iye
Tü
://
w Ac
Kronik ve uygunsuz bir durumdur
w il

w T
.ta ıp
 Sıklıkla atrial fibrilasyonla birlikte
td D
.o er
 Atrial taşiaritmiler, atrial flutter, PSVT ile görülebilir
rg ne
.tr ğ
i
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

15. Atriyoventriküler (AV) Bloklar
ht rk
AV blokta, atriyum aktivasyonu ventriküllere
tp iye

Tü
://
gecikmeli olarak iletilir veya hiç iletilmez.
w Ac
w il
 Aktivasyon dalgasının iletiminin bozulduğu
w T
anatomik noktaya bağımlı olarak;
.ta ıp
td D
I. Derece AV blok
.o er
II. Derece AV blok
rg ne
Mobitz Tip 1 ‐ Wenckebach
.tr ğ
Mobitz Tip 2
Tam (total) AV blok
i
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

16. I. Derece AV blok
ht rk
tp iye
Tü
://
w Ac
Her atriyal ileti ventriküle iletilir.
w il

w T
Fakat normale göre yavaştır
.ta ıp
td D
 Sağlıklı kişilerde de görülebilir
.o er
Hemodinamik değişikliğe sebep olmaz
rg ne

.tr ğ
i
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

17. I. Derece AV blok
ht rk
tp iye
Tü
://
w Ac
w il
w T
.ta ıp
td D
 PR Aralığı: >0.20 sn
.o er
 QRS kompleksi: Normal (0.10 sn veya altı)
rg ne
.tr ğ
 Hız: Sinüs nodunun hızına bağlı
 Ritim: Düzenli
 P dalgası: Normal. Her P dalgasını bir QRS takip eder.
i
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

18. I. Derece AV blok Nedenleri:
ht rk
tp iye
Tü
://
 İntrinsik AV nod hastalığı
w Ac
w il
 Vagal tonus artışı
w T
.ta ıp
 Akut Myokard İnfarktüsü (AMI); İnferior MI
td D
 Myokardit
.o er
rg ne
 Elektrolit bozuklukları
.tr ğ
 Antiaritmikler, Digoksin, Magnezyum…
i
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

19. II. Derece Tip 1 AV Blok
ht rk
(Mobitz Tip I veya Wenckebach)
tp iye
Tü
://
Blok hemen her zaman AV noddadır.
w Ac

w il
EKG’de PR uzamasıyla karakterizedir.
w T

.ta ıp
 Bir impuls tamamen bloke olana kadar iletim
td D
yavaşlar, daha sonra bu döngü tekrarlar.
.o er
rg ne
.tr ğ
i
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

20. II. Derece Tip 1 AV Blok
ht rk
tp iye
Tü
://
w Ac
w il
w T
.ta ıp
 PR Aralığı: Değişken uzar ve bir P ye QRS yanıtı olmaz
td D
.o er
 Atrial ritm; Düzenli Ventriküler ritm; Düzensiz
rg ne
 QRS kompleksi: Normal (0.10 sn veya altı)
.tr ğ
 Hız: Atrial; Temel sinüs ritmine bağlı.
Ventriküler; Atriumdan daha düşük.
İmpuls geçişine bağlı
i
 P dalgası: Normal
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

21. II. Derece Mobitz Tip 2 AV Blok
ht rk
tp iye
Tü
 Blok infranodal yerleşimlidir.
://
w Ac
w il
 AV nodda iletim normal olduğu için Tip I’den farklı
w T
.ta ıp
olarak PR uzaması görülmez.
td D
.o er
İmpulsun bloke olması PR uzaması görülmeksizin
rg ne

.tr ğ
aniden olur
i
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

22. II. Derece Tip 2 AV Blok
ht rk
tp iye
Tü
://
w Ac
w il
w T
.ta ıp
 PR Aralığı : Normal veya uzun olabilir.
td D
İlişki sabittir bir P’ye QRS yanıtı yok
.o er
rg ne
 Hız: Atrial; Temel sinüs ritmine bağlı.
.tr ğ
Ventriküler; Atriumdan daha düşük impuls
geçişine bağlı
i
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

23. II. Derece Tip 2 AV Blok
ht rk
tp iye
Tü
://
w Ac
w il
w T
.ta ıp
td D
 Ritim: Atrial; Düzenli
.o er
Ventriküler; Düzenli, AV iletinin olmadığı
rg ne
.tr ğ
yerde düzensiz
 P dalgası: Sinüs orjinli
 QRS kompleksi: Normal veya Dal bloğu varsa geniş
i
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

24. II. Derece AV Blok Nedenleri
ht rk
tp iye
 Mobitz tip 1;
Tü
://
‐ Yüksek vagal tonus (atletler, genç çocuklar)
w Ac
w il
‐ Kalp kapak cerrahisi
w T
.ta ıp
‐ AMI
td D
‐ Beta bloker, kalsiyum kanal blokeri, amiodaron,
.o er
rg ne
digoksin
.tr ğ
 Mobitz tip 2;
‐ AMI
‐ İlaçlar
i
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

25. III. Derece AV Blok
(Tam AV blok)
ht rk
tp iye
Tü
://
 İleti sisteminde meydana gelen hasar sonucu oluşur
w Ac
ve atriyumlardan ventriküllere hiç uyarı geçmez.
w il
w T
.ta ıp
td D
 AV disosiasyon; atriyum ve ventriküllerin kendi
.o er
aralarında birbirinden bağımsız depolarize olmaları
rg ne
.tr ğ
anlamında kullanılır.
i
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

26. III. Derece AV Blok
ht rk
tp iye
Tü
://
w Ac
w il
w T
Atrial Hız; Sinüs ritmine bağlı
.ta ıp

AV kavşaktan uyarı çıkıyorsa ventriküler hız 40‐60 atım/dk,
td D

.o er
 Ventrikülden uyarı çıkıyorsa ventriküler hız <40 atım/dk.
rg ne
 P dalgası: Normal
.tr ğ
 PR interval: Değişken
 QRS kompleksi:
 Uyarı AV kavşaktan çıkıyorsa; Normal.
i
 Ventrikülden çıkıyorsa veya dal bloğu varsa; Geniş
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

27. III. Derece AV Blok Nedenleri
ht rk
tp iye
Tü
://
 Konjenital kalp bloğu
w Ac
w il
 Sınıf Ia, Ic, II, III, IV antiaritmikler
w T
.ta ıp
 Dijitaller
td D
 Vagal tonus artışı
.o er
rg ne
 MI; özellikle Anterior MI
.tr ğ
 Kardiyomyopatiler
 Metabolik nedenler; özellikle ciddi hiperpotasemi
i
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

28. Wandering atrial pacemaker
ht rk
tp iye
Tü
://
w Ac
w il
w T
.ta ıp
 Fizyolojik
td D
Genellikle uyku sırasında
.o er

rg ne
 Digoksin, β‐ bloker, Ca kanal bloker zehirlenmerinde
.tr ğ
 Hasta sinüs sendromunda görülebilir…
 Bu vuru sırasında ters P dalgaları görülür
i
 Altta yatan neden tedavi edilir.
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

29. Junctional (AV) nodal kaçış ritmi
ht rk
tp iye
Tü
://
w Ac
w il
w T
.ta ıp
td D
 Atrial myokardiyumdan veya sinüs nodundan uyarı
.o er
çıkmadığı zaman ortaya çıkar.
rg ne
.tr ğ
 Bu vuru sırasında EKG’ de P dalgaları görülmez.
i
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

30. Ventriküler kaçış (idioventriküler) ritim
ht rk
tp iye
Tü
://
w Ac
w il
w T
.ta ıp
 Hız 40‐100 arasındadır.
td D
.o er
 P dalgaları görülmez, geniş ORS izlenir.
rg ne
 (N) normal sinüs ritmini, (F) füzyon vurularını
.tr ğ
 (V) ventriküler kaçış vurularını göstermektedir.
 Altta yatan neden tedavi edilir.
i
 Hız<100/dk olması VT’ den en önemli ayırıcı özelliği…
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

31. Bradikardi Algotritması
ht rk
tp iye
Tü
://
 Bu algoritma iki amaca yöneliktir:
w Ac
w il
w T
.ta ıp
td D
.o er
rg ne
.tr ğ
i
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

32. Semptomlar ?
ht rk
Perfüzyon yetersizliği bulguları var mı?
tp iye

Tü
://
 Hipotansiyon
w Ac
w il
 Bilinç durum değişikliği
w T
.ta ıp
 Göğüs ağrısı
td D
 KKY
.o er
rg ne
 Nöbet
.tr ğ
 Senkop
 Bradikardi ile ilişkili şok bulguları
i
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

33. • Gereksinim varsa ABC sağla ve destekle Güvenlik
• Oksijen ver çemberi
ht rk
• Monitör ve EKG oluştur
• Damar yolu aç
tp iye
Tü
://
Bradikardinin neden olduğu perfüzyon bozukluğu bulgu ve
w Ac
semptomları var mı?
w il
(Bilinç durumu değişikliği, devam eden göğüs ağrısı, şokun diğer bulguları gibi)
w T
.ta ıp
td D
Yeterli perfüzyon var Yeterli perfüzyon yok
.o er
Monitöre bağla ve izle  Transkütan pacemaker hazırlığı
rg ne
yap: özellikle II. derece tip 2 veya
.tr ğ
III. derece AV blokta.
Atropini pace gelen kadar düşün
Monitöre bağla ve izle
Kalıcı pace hazırlığı
 Epinefrin (2‐10mikgr/dk) ya da
Eşlik eden durumların tedavisi  Dopamin (2‐10 mik/kg/dk)
i
İleri uzman görüşü  kullanmayı düşün
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

34. Bradikardi + hipotansiyon
ht rk
tp iye
Tü
://
w Ac
ALTERNATİFLER
w il
Atropin (0.5‐2mg) DOPAMİN
w T
EPİNEFRİN
.ta ıp
GLUKAGON
td D
Cevap yok
.o er
rg ne
.tr ğ
Geçici pace
i
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

35. Atropin
ht rk
 Bradikardiye bağlı semptomlar hafifse;
tp iye
Tü
 0.5‐1 mg IV, her 5 dakikada bir 0.5 mg ek doz
://
 Üst doz 0.03 mg/kg
w Ac
w il
 Ciddi bradikardikardide ve asistolide;
w T
.ta ıp
 1 mg IV, 3‐5 dakikada bir 1 mg ek doz
td D
 Üst doz 0.04 mg/kg
.o er
Düşük dozlarda (<0.5 mg) paradoksal bradikardiye
rg ne

.tr ğ
neden olabilir.
i
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

36. Vazopressörler
ht rk
 Dopamin;
tp iye
Tü
://
 Atropinin maksimum dozunu takiben başlanabilir.
w Ac
 5‐20 mcg/kg/dk
w il
w T
 Epinefrin;
.ta ıp
 Hipotansiyonla seyreden ciddi bradikardilerde
td D
.o er
 2‐10 mcg/dk
rg ne
.tr ğ
i
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

37. Transkütan Pacemaker
ht rk
tp iye
Tü
://
 Tüm semptomatik bradikardiler için Class I’dir.
w Ac
w il
 Atropine yanıt vermeyen veya ileri derecede
w T
.ta ıp
semptomatik bradikardilerde (özellikler alt
td D
seviyelerdeki bloklarda) hemen uygulamak gerekir.
.o er
 Ağrılı olduğu için, hastanın tolere edebileceği
rg ne
.tr ğ
düzeyde sedasyon‐analjezi uygulanmalıdır.
i
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

38. Transkütan Pacemaker
ht rk
tp iye
Tü
://
 Uygulama ile ilgili bilgi verilmesi
w Ac
w il
 Kas kontraksiyonları, ağrı oluşabileceğinden vs
w T
.ta ıp
 Mümkünse aydınlatılmış onam formu alın
td D
 Sedasyon analjezi
.o er
rg ne
 Cildin temizlenmesi
.tr ğ
 Hastanın monitörize edilmesi
i
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

39. ht rk
tp iye
Tü
://
w Ac
w il
w T
.ta ıp
td D
.o er
rg ne
.tr ğ
i
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

40. Pace Ayarlarının Yapılması
ht rk
tp iye
Tü
://
w Ac
w il
w T
.ta ıp
td D
.o er
rg ne
.tr ğ
i
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

41. Ön‐Yan Yerleşim Ön‐Arka Yerleşim
ht rk
tp iye
Tü
://
w Ac
w il
w T
.ta ıp
td D
.o er
rg ne
.tr ğ
i
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

42. Diğer
ht rk
Tüm reversible nedenleri Tedavi et
tp iye

Tü
://
 Hipoksemi; bradikardinin sık sebeplerinden
w Ac
w il
 Hiperpotasemi
w T
(Dikkat!! K tutucu diüretik kullanımı, ABY)
.ta ıp
td D
Kan gazında hızlı sonuç alabilirsin
.o er
rg ne
.tr ğ
 Hastanın kullandığı ilaçları sorgula
β‐ bloker, Ca kanal blokeri, digoxin vs.
 Digoxin… Düzeyini iste
i
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

43. Sonuçlar – Eve neler götüreceğiz?
ht rk
Sinüs bradikardisi fizyolojik olabilir…
tp iye

Tü
://
 Bradikardi ile gelen hastalarda ilaç kullanım hikayesini
w Ac
w il
iyi sorgula…
w T
.ta ıp
 Senkopla gelen hastalarda bradikardi açısından dikkat !
td D
 İlk yapılması gereken hastanın hemodinamik açıdan
.o er
stabil olup olmadığının değerlendirilmesidir
rg ne
.tr ğ
 Acilinde her zaman hazırda transkutanöz pace
bulundur…
i
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
2011