1. Fibrilación Auricular
Tratamiento mediante
ablación con catéter
Diego Velasco
Sanatorio Los Arroyos

2. Mucha Información…

3. Prevalencia de la FA
5.61 million
Am J Cardiol
2009;104:1534
7 million

4. Ablación de Fibrilación Auricular
Es…
Indicación establecida
Obtiene resultados
Ofrece algo “diferente”
Avances tecnológicos…
Pero…
Todavía no hay un estándar
Resultados
A largo plazo …
¿FA permanente?

5. Fisiopatología
Quizás hay que decir que a día de hoy,
seguimos sin tener una explicación “completa”
al fenómeno de la FA.
Hay varios aspectos claves en la FA
• Origen
“Focos” de la FA
• Mantenimiento Varias teorías
• Remodelado
Eléctrico
Canales
Estructural
Anatómico
Atrial fibrillation begets atrial fibrillation
Maurits Allesie, 1995

6. Fisiopatología
Habría varios mecanismos implicados
• Múltiples frentes de onda desorganizados
Rotores “madre”
Puntos de comienzo / descarga focales
Zonas de reentrada y conducción fibrilatoria

7. Multiple Wavelet theory
Teoría propuesta por Gordon Moe en años 60
Múltiples frentes de onda
desorganizados
Su número depende de:
• Periodo refractario
• Velocidad de conducción
• Masa auricular
Periodo refractario corto
Velocidad de conducción lenta  FA
Aumento de masa auricular

8. Focal Triggers
Frente a esta teoría “clásica”, se comenzaba a
dar cada vez mas importancia al comienzo de
la FA a partir de focos puntuales
Am Heart J 1948
Aconitina (D. Scherf)
Aplicación en NS  FA
Si esa zona se suprimía se
quitaba la FA

9. Focal Triggers
La FA se iniciaría y se mantendría por un foco de muy
alta frecuencia originado en las aurículas (sobre todo
las venas pulmonares o sus proximidades)
Estos frentes de activación se fraccionan y
desorganizan en el tejido circundante, dando lugar a
lo que se conoce como conducción fibrilatoria
I
FA tras Extra A
II
III

10. Pero esto no explica todo…
¿Por qué se mantiene tanto tiempo?
¿Siempre depende sólo de esos focos de comienzo?
¿Es así la FA “persistente” o la permanente?
¿Cómo influye ello en el remodelado?
J Jalife
Rotores y espirales

11. Rotores
Frente de activación  Obstáculo  Vórtices

12. Y al final.. Qué?
Quizás la FA no es mas que un continuum …
Rotores
Remodelado
Focos
Rotores
Focos
Rotores
Waveleth
Focos
Paroxística  Long – Standing  Crónica

13. Ablación FA…
Por ello, simplificar todo a la
eliminación de “focos” de FA es lo que
hace que sea tan difícil la “ablación”
de la FA..
Y hay que hacer (hacemos) mas cosas…
• Actuar sobre el sustrato que la mantiene
• Intentar evitar el remodelado
• Conocer mejor su fisiopatología

14. Los comienzos …
A raíz de estas teorías, se
pensó
que
si
se
disminuía
la
masa
necesaria o el número de
frentes de onda…
 se eliminaría la FA
Dr. J Cox
Maze
technique
y variantes…

15. Los comienzos …
Maze – ablación (líneas)
En AD y AI …
Pero …
Muy compleja y larga ...
Resultados pobres …
Quedaban “focos”, sobre
todo en las VVPP

16. Focal Triggers
M. Haissaguerre et al.
Circulation 1997

17. Los comienzos
P
P

18. Venas Pulmonares
Am J Cardiol 1972;29

19. Venas Pulmonares
Propiedades eléctricas
• Automatismo
Células “nodal-like”
• Diferente P. refractario (más corto) que resto de aurícula
• PR más corto incluso en zonas más distales
• Conducción decremental
La pregunta es …
¿Siempre tienen esas “propiedades”?
¿Y los sujetos sin FA?
¿Lo tienen pero no el sustrato para mantener la
FA?

20. Venas Pulmonares
FA sí
FA no

21. Venas Pulmonares y AI
VP SI
VP SD
VP II
VP ID
Propiedades anatómicas
• Distribución no uniforme del miocardio
• Lengüetas de musculo en las venas…
• En AI  zonas de entrecruzamiento de fibras (Sobre todo
en unión veno-atrial, carina inter venas…)
• Anisotropía  Reentrada

22. Venas Pulmonares
¿Son siempre iguales las VVPP?
VP SI
VP SD
VP II
VP ID

23. Venas Pulmonares
1
2
1
60%
3
4
3
2
Normal
Única VP izda
17%
83%
2
1
3
6%
23%
1
4
2
11%
4
5
3
Vestíbulo Común
> 4 VVPP

24. Los comienzos …
Haissaguerre et al
• Mapeo de VVPP 
• Búsqueda de zonas de
unión eléctrica veno– atrial
• Ablación en estos puntos
Éxito 73 % sin FFAA tras 5 meses

25. Los comienzos …
Al ser procedimientos largos
y complejos…
La tecnología se puso a
desarrollar nuevos sistemas
de navegación…
• Sin fluoroscopia
• Más precisos…
LocaLisa

26. Y llegó Pappone…
FA paroxística y
FA permanente !!
(26 pacientes…)
Y pasaban a RS
Éxito 88 % sin FFAA tras 9 meses

27. y vino un ida y vuelta…

28. Ablación FA
Los siguientes años
básicamente en mejorar:
han
sido
• Conocimiento de anatomía “real”
• Navegación no fluoroscópica
• Métodos de ablación
• Conocimiento de fisiopatología

30. Anatomía
NavX
CARTO…

31. Anatomía

32. Anatomía de la pared
Queremos saber
cómo es la pared AI
grosor, Fibrosis, Inflamación…

33. Navegación / Ablación
Stereotaxis
• Niobe II
• Sensei X

34. Ablación
Catéteres irrigados
Crioablación

35. Avances en conocimiento
En focos de FA
En las venas pulmonares, VCS, SC
Carina entre venas
En otros puntos de AI / AD
Ablación de sustrato
Líneas en techo AI / Cara posterior AI
Istmo Mitral
Ablación de plexos vagales
Ablación durante FA

36. Ablación FA
Durante FA
Zonas con menor longitud ciclo
Actividad continua
CFAE
Complex fragmented Atrial Electrograms
Representarían rotores, reentrada continua…
 “sostenimiento” de la FA, no de origen de la
misma.

37. •Potenciales fragmentados, continuos
•Bajo voltaje (< 0.15 mV)
•Al menos 10 seg de duración.
•LC corta (120 ms)

38. Con esta técnica
FA paroxística (57 pacientes)
FA Crónica *
(64 pacientes)
Todos pasan a RS
91 %  RS
¿Dónde suelen estar?
• Septo inter atrial
• Os de VVPP
• Os de SC
• Techo de AI
* FA persistente y FA permanente (no se intento CV o fue fallida…)

39. CFAE: Problema
• Su reproducibilidad
• Su definición
• Si de verdad son substrato de zonas claves o no
• Su abolición completa
La distribución de las zonas de CFAE es diferente en FA de
corta duración o paroxística frente a las long standing o
persistentes:
Cuanto mas tiempo de FA:
• Más zonas de CFAE
• Más corto es la LC media de las zonas CFAE
• Mas “regulares” y organizados fuera de las VVPP

40. Ablación FA…
Quizás el problema real
es la ausencia de un
conocimiento exacto de
la fisiopatología de la FA.
Nos falta
filosofal”
la
“piedra

41. Ablación FA
¿Qué mas cosas se han hecho estos años?
FA permanente

42. Definición FA crónica
Oral et al “had been present for more than six
months without intervening spontaneous
episodes of sinus rhythm and that recurred
within one week after cardioversion”
Duración media 4 años
Hasissaguerre et al: Persistent AF (longstanding)
Duración media 17 meses

43. 60 pacientes
FA persistente
Terminación durante la ablación 87 % de ellos
No dice resultado a largo plazo
¿Cómo? Aislamiento de VVPP
Ablación zonas de CFAE
Líneas en techo AI / Istmo Mitral
Otras zonas  Orejuela, VCS, SC
Lo mas importante
La FA suele acabar al ablacionar un foco de CFAE
donde se enlentecen los electrogramas
Esas zonas suelen estar en SC, Orejuela, VVPP

44. Ablación FA
FA / Insuficiencia cardíaca
Si se restaura / mantiene RS en ICC:
• Evitar fármacos AA y sus efectos secundarios
• Mejoría clínica
• Mejor manejo global
• Disminución AI y aumento de FEVI…

45. Ablación FA 2011
FEVI < 45 %
FEVI
 20 %
DTD VI
6
6 mm

46. Resultados “reales”
Meta análisis con  7000 pacientes
Único procedimiento sin FAA
57 % (38 – 78 %)
Único procedimiento con FAA
72 %
Varios procedimientos sin FAA
Varios procedimientos con FAA
71 %
77 %
Único procedimiento FA persistente
Varios procedimientos FA persistente
25 – 45 %
30 – 80 %

47. Registro Mundial ACRF
Registro mundial de ablación de FA
≈ 20000 procedimientos en 16000 pacientes
• FA paroxística
100 % de los centros
• FA persistente
89 % de los centros
• FA long-standing
30 % de los centros
Procedimiento
•Anatómico “puro”
•Lasso y selectivo VVPP
•Combinado
/ otros
45 %
28 %
27 %

48. Registro Mundial ACRF
Resultados
Seguimiento medio 18 meses
FA paroxística
FA persistente
FA long-lasting
75 % sin FAA
65 % sin FAA
63 % sin FAA
84 % con FAA
75 % con FAA
71 % con FAA
No diferencias según técnica / catéter usado

49. Registro Mundial ACRF
Complicaciones mayores
4,5 %
Complicaciones
Taponamiento
ACVA
TIA
Muerte
Vasculares
1,3 %
0,2 %
0,7 %
0,1 %
1,6 %

50. Ablación frente a FAA
Pappone et al
199 pacientes
1 año seguimiento
Libres de FA
Ablación
86 %
FAA
22 %
Haissaguerre et al
112 pacientes
1 año seguimiento
Libres de FA
Ablación
89 %
FAA
23 %

51. ¿Y a largo plazo?

52. A largo plazo
Autor
Pappone
Haiss.
Kuck
Seguimiento
(años)
4
5
4,6
N
Repetido
Éxito
198 27 % 73 %
100 60 %* 63 %
161 48 % 79 %
Complicaciones
2,4 %
2%
2%
En global
La mayor parte de las recurrencias es dentro de los 6 meses
Si tras 6 meses no recurren  baja recurrencia
Tasa de necesidad de repetición 25 – 50 %
* Haissaguerre (1 en 49; 2 en 34; 3 en 13; 4 en 4 pacientes)

53. A largo plazo
Se recomienda mantener FAA al menos 6 meses
Si en 6 meses recurrencia sintomática  Repetir

54. Ablación FA
¿Qué hacemos hoy en día?
1. Pre ablación
1. Selección adecuada de pacientes
2. ACO previa al menos 1 mes
3. Estudio de la anatomía AI / VVPP 
TAC/RMN
4. ECO TE pre ablación siempre…?
5. Anatomía con sistema…

55. Diámetro de aurícula izquierda de 43 mm.
VENAS PULMONARES:
Se identifican cuatro venas pulmonares,
cuyos diámetros son:
Vena pulmonar superior izquierda de 15.6
mm por 17 mm, con forma ovalada.
Vena pulmonar superior derecha de 16 mm
por 19 mm, con forma ovalada.
Vena pulmonar inferior izquierda de 8 mm
por 18 mm, con forma ovalada.
Vena pulmonar inferior derecha de 16.5 mm
por 16.5 mm, con forma redondeada.
No se observan venas pulmonares
accesorias ni drenajes anómalos venosos.
La vena pulmonar más cercana al esófago y
a la aorta es la vena pulmonar inferior
izquierda. Se encuentra en su porción más
cercana a 2 mm de la aorta descendente.
FR

56. Ablación FA
2. Mapeo / Ablación
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Ablación en RS  Aislamiento VVPP
Ablación en FA  Búsqueda de CFAE
Ablación de plexo vagal
Línea en techo AI
Línea en Istmo Mitral
En algunos pacientes  VCS
Si AA documentado  Bloqueo ICT

57. Aislamiento VPSI

58. …esta arritmia es un gran desafío cardiovascular
en sociedad moderna y sus aspectos médico,
social y económico probablemente empeoren en
las próximas décadas. Afortunadamente, un
número valioso de tratamientos que se han
desarrollado en los últimos años que nos permiten
dar una solución…

62. Ablación FA
Si tras la ablación sigue en FA  CVE
• Monitorizacion telemetría 48 horas
• Comienzo de Sintrom / Enoxaparina
• Mantener Sintrom 6 meses – 1 año
• FAA (el mismo) tres / seis meses
• Seguimiento a dos meses con Holter
• Cada 6 meses o según síntomas
• Si recurrencia Cambio de FAA
Nueva ACRF

63. Ablación FA

64. Ablación FA