1. Fiche pédagogique pour une action pédagogique ponctuelle
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Etablissement …………………………………………………………..Année scolaire………….
Fiche de présentation d’une action pédagogique
ı Collège ı Lycée ı Lycée Professionnel ı Ecole
ı Identification de l’établissement
Nom et adresse de l’établissement :………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
N° d’immatriculation : …………………………………………………….
Adresse électronique :……………………………………………………..
Tél :…………………..…..……/ Portable :……………..……..………Fax :…………………………..
Nom du chef d’établissement :………………………………………………………………………….
ı Equipe engagée
Coordonnateur du projet : Nom et prénom :……………………………………………………………...
Fonction :………………………………………………………………….
Adresse académique personnelle :……………………………………….………………………………
NOM Prénom Qualité et grade Discipline ou activité
2. Fiche pédagogique pour une action pédagogique ponctuelle
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Analyse de la situation ayant motivé l’action
ı Constat justifiant la mise en oeuvre de l’action
ı Objectif(s) du contrat auquel (auxquels) cette action répond
ı Effets attendus pour les élèves, l’équipe éducative, l’établissement
ı Nombre d’élèves et les classes concernés
ı Indicateurs choisis pour évaluer l’action
Description de l’action
ı contenu de l’action : il doit être conforme au cahier des charges (cf. textes de référence) ;
ı Objectifs spécifiques de l’action dans le cadre du contrat ;
ı Étapes significatives du projet ;
ı Calendrier ;
ı Productions prévues
ı remarques permettant de valoriser la demande (lien avec d’autres dispositifs, d’autres projets,
d’autres établissements).
Partenariat (Pour toutes les actions engagées, remplir la fiche « partenariat »)
Points non abordés dans cette fiche que vous souhaiteriez préciser éventuellement.
Fait à ………………………………………….le…………………………………………………
Signature du chef d’établissement
3. Fiche pédagogique pour une action pédagogique ponctuelle
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Etablissement …………………………………………………………Année scolaire………….
Fiche de partenariat
ı Collège ı Lycée ı Lycée Professionnel ı Ecole
ı Intitulé de l’action
ı Coordonnées du (ou des) partenaire(s)
ı Accord du (des) partenaire(s) pressenti(s) Joindre des éléments d’informations concernant le partenaire
pressenti
ı Rôle des partenaires
Nom des intervenants
Nature de l’intervention
Nombre d’heures prévues
Préciser si la rétribution de l’intervenant extérieur doit être versée à
ı un intervenant extérieur directement sans n° SIRET
ı un intervenant extérieur directement avec n° SIRET
ı une association
4. Fiche pédagogique pour une action pédagogique ponctuelle
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BUDGET PREVISIONNEL
Dépenses et recettes doivent être présentées en équilibre
DEPENSES RECETTES
Partenaire professionnel DAAC
Nombre d’heures X DRAC
Equipements et fournitures (joindre pro forma) Collectivité territoriale
…………………………………………€
………………………………………..€
…………………………………………€
…………………………………………€ Etablissement
Total
Elèves
Frais de transport Autres financements
…………………………………………€
Entrée sites culturels………………..€
Autres …………………………………€
Total Total
AVIS DU CHEF D’ETABLISSEMENT ET/OU DU CONSEIL D’ADMINISTRATION
DATE ET SIGNATURES
Le Chef d’établissement Le gestionnaire Le professeur responsable Le partenaire professionnel
