Fisioterapia no pré e pós operatório de cirurgias cardíacas

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Slides de uma apresentação de seminário numa universidade sobre a atuação da Fisioterapia no pré e pós operatório de cirurgias cardíacas!

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Fisioterapia no pré e pós operatório de cirurgias cardíacas

  1. 1. FISIOTERAPIA NO PRÉ E PÓS OPERATÓRIO DE CIRURGIA CARDÍACA Acadêmica Mayara Rodrigues 2013
  2. 2. Considerações iniciais  A fase inicial do tratamento fisioterapêutico dos pacientes de cirurgia cardíaca em geral dura de 5 a 7 dias, com o programa direcionado principalmente para prevenção e tratamento de complicações pulmonares. REGENGA, 2000
  3. 3. Definição  A cirurgia cardíaca é um tipo de tratamento para o coração que pode ser feito para reparar danos no próprio coração, nas artérias ligadas à ele, ou para sua substituição deste órgão. São cirurgias de grande porte difundidas mundialmente. LIMA, 2013; LAIZO et al, 2010.
  4. 4. Tipos de cirurgia cardíaca  Corretoras: defeitos do canal arterial, incluindo a do septo atrial e ventricular;  Reconstrutoras: revascularização do miocárdio, plastia de valva aórtica, mitral ou tricúspide;  Substitutivas: que correspondem as trocas valvares e os transplantes. ROCHA et al, 2006
  5. 5. Técnica minimamente invasiva  A cirurgia minimamente invasiva(CMI) possui a capacidade de eliminar as três maiores causas de morbimortalidade decorrentes do método clássico: 1. Manipulação da aorta; 2. Utilização de circulação extracorpórea; 3. Incisão esternal mediana.  Em determinadas circunstâncias a tecnica convencional poderá ser necessária. REGENGA, 2000
  6. 6. Incisões cirúrgicas Fonte: http://www.medtronicbrasil.com.br/
  7. 7. Incisões cirúrgicas Toracotomia Esternotomia mediana
  8. 8. Musculatura afetada  A musculatura torácica é a mais exposta nas cirurgias cardíacas, sendo os músculos respiratórios os mais acometidos. UMEDA et al., 2004
  9. 9. Principais complicações em cirurgia cardíaca  As complicações pulmonares pós-operatórias são uma fonte significativa de mortalidade e morbidade. (VERRI, et al. 2001) O Fisioterapia t Identifica os pacientes em Otimiza a terapêutica Reduz a taxa de mortalidade risco
  10. 10. Complicações respiratórias  Principais fatores envolvidos na fisiopatologia das complicações respiratórias no pós-operatório são: Dor pós-operatória Anestesia geral e os analgésicos Incisões cirúrgicas Demanda aumentada de oxigênio no pós operatório, o que pode precipitar a insuficiência respiratória em pacientes com reserva pulmonar limitada por disfunção pré-existente Resposta inflamatória sistêmica
  11. 11. Complicações respiratórias  Entre as mais frequentes estão:  Atelectasia;  Pneumonia;  Tromboembolismo pulmonar;  Falência respiratória. RODRIGUES et al., 2008
  12. 12. Atelectasia  DEFINIÇÃO: É o colapso de porção variável do parênquima pulmonar. É a complicação pulmonar mais comum no pós-operatório.  FISIOPATOLOGIA: Esta intimamente relacionada à deficiência da produção de surfactante, reabsorção do ar alveolar e hipoventilação, pelas causas já expostas.  FISIOTERAPIA: Terapia de Expansão pulmonar – Cinesioterapia respiratoria, Espirometria de incentivo e acessórios de pressão positiva.
  13. 13. Atelectasia Observa-se: - Opacidade na porção apical do hemitórax direito; - Desvio da traquéia para a direita (seta negra); Redução volumétrica desse hemotórax, em comparação ao contralateral.
  14. 14. Pneumonia  No pós operatório ocorrem dois tipos principais de pneumonia: PNEUMONIA BACTERIANA HOSPITALAR • Colonização do paciente com a flora hospitalar, as alterações do sistema imunológico provocadas pela patologia de base e/ou trauma cirúrgico, e as diversas circunstâncias que propiciam a aspiração, nem sempre macroscópica, de conteúdo oral e/ou entérico PNEUMONITE ASPIRATIVA • Decorrente da aspiração do conteúdo gastrointestinal e oral no período pósoperatório
  15. 15. Pneumonia  A prevenção ainda é a maior arma contra as infecções nosocomiais pos cirúrgicas, especialmente a pneumonia e é onde a fisioterapia exerce papel fundamental.  Aumenta o tempo de permanência do paciente em VM em virtude da hipoxemia, podendo levar a um quadro de Sindrome da Angustia respiratoria do adulto(SARA).  Fisioterapia: A drenagem postural esta restrita as condições as condições do paciente  Tecnicas de recrutamento alveolar costumam ser utilizadas.  Insuflação sustentada com CPAP é a mais usada em cirurgias cardíacas (Dyhr,2004; Malbouisson,2008) REGENGA, 2000
  16. 16. Trombose venosa profunda  A trombose venosa profunda(TVP) é uma coagulação ou coágulo de sangue que permanece no local de origem. Se o coágulo de desprende, ele pode se deslocar para o lado direito do coração e entrar no pulmão, levando a embolia pulmonar.  CAUSAS: Estase venosa, aumento de plaquetas causado por cirurgia, traumatismo ou desidratação.  FISIOTERAPIA PREVENTIVA: Exercícios com os tornozelos, uma série de 20 a 30 repetições a cada hora.  FISIOTERAPIA NA PRESENÇA DE TROMBOS: Cuidados com o posicionamento e evitar movimentos excessivos por 4 a 5 dias, periodo suficiente para que a terapia anticoagulante entre em ação.
  17. 17. Embolia pulmonar  A embolia pulmonar é uma causa importante de hipoxemia em pacientes no pos operatorio de cirurgia cardíaca.  Achados clínicos: taquipnéia e uma diminuição aguda da oxigenação com a presença de dor aguda a inspiração e agitação.  FISIOTERAPIA: É indicada para aumentar as trocas gasosas e mobilizar secreções. Condutas de higiene brônquica como drenagem postural estão indicadas se o paciente estiver hemodinâmicamente estável
  18. 18. Fisioterapia no pré-operatório  A fisioterapia no pré-operatório tem como objetivo a influência de uma rápida recuperação no pósoperatório, dessa forma os pacientes recebem orientações sobre a cirurgia, o pós-cirúrgico, a importância dos exercícios respiratórios e deambulação precoce. ARCÊNCIO et. al 2008
  19. 19. Pré operatório  A avaliação pré operatória é parte integrante do preparo de muitos pacientes para cirurgia, com objetivo de identificar aqueles com risco aumentado de desenvolver complicações pulmonares pós operatórias (CPP). AVALIAÇÃO (Exame clínico, ananmese, testes) Da função respiratória – (Força mm;volumes e capacidade) Manovacuômetro e cirtometria para obtenção das medidas e circunferências do movimento toracoabdominal, espirometria p.e. A radiografia do torax. A Escala de Torrington e Henderson O Escore de Tuman Escala de Borg
  20. 20. Fatores de risco para complicações PRE OPERATÓRIOS • Sedentarismo • Tabagismo • Idade avançada • Obesidade • Comorbidades previas, em especial doencas pulmonares PERIOPERATÓRIOS • • • • Tecnica cirurgica Tempo da cirurgia CEC Anestesia geral POS OPERATÓRIOS • Instabilidade hemodinamica, • Disfunção diafragmatica, • Tempo prolongado de suporte ventilatório invasivo e imobilização AKDUR, 2007; DOYLE,1999; PASQUINA, 2003; RAJENDRAN, 1998; NERI, 2007; HULZEBOS, 2006.
  21. 21. Condutas no pré operatório  Orientação de exercícios ventilatórios: Leguisamo et al. Concluíram que pacientes instruídos no pré operatório estarão melhor preparados para colaborar com o tratamento pós-operatório e, entendendo o objetivo da fisioterapia pré e pós operatória assim como a técnica proposta, podem reduzir o tempo de permanência no hospital.
  22. 22. Condutas no pré operatório  Incentivadores respiratórios: A utilização do aparelho fornece um feedback visual aos pacientes, gera melhor fluidez de gases para os alvéolos e maior expansão pulmonar. Desse modo, justifica-se a utilização preventiva de Espirometria de Incentivo no período que antecede o procedimento, visto que os indivíduos apresentam distúrbios ventilatórios após a cirurgia. Voldyne Respiron
  23. 23. Condutas no pré operatório  Treinamento muscular inspiratório (TMI) de carga linear baseada em 30% da PI-max - evita complicações pulmonares; Melhora a força e endurance dos músculos respiratórios.  A fraqueza muscular respiratória pré-operatória eleva o risco de complicações pulmonares no pós-operatório e o treinamento muscular inspiratório (TMI) pode ajudar a prevenir complicações no período pós-operatório. (TOMICH, 2007) Threshold
  24. 24. Condutas no pré operatório  TMI 30% da PImax durante 20 minutos,espirometria de incentivo, educacao do ciclo ativo e tecnica de expiracao forcada. Orientacoes dos exercicios e informacoes sobre cirurgia.Hulzebos et al., 2006 Holanda (Utrecht)  Treinamento com esteira, bicicleta ergometrica e cicloergometro para membros superiores e inferiores. Arthur et al., 2000 Canada (Ontario) - 2 sessoes por semana minimo 10 semanas.  Manobras de expansao pulmonar e/ou exercicios com MMSS - Brage et al., 2009 Espanha (Coruna)
  25. 25. Pós operatório imediato  No pós-operatório imediato os pacientes são transferidos sobre ventilação manual para uma unidade de terapia intensiva (UTI) onde é instalada a ventilação mecânica. A recuperação anestésica faz com que o paciente retorne a sua ventilação espontânea e o objetivo da utilização da ventilação mecânica sobre parâmetros essenciais tem como objetivo a redução na resposta inflamatória na cirurgia cardíaca, melhora na função pulmonar e conseqüentemente uma extubação mais precoce.
  26. 26. Pós operatório imediato Imagem – Paciente em pós operatório imediato de cirurgia cardíaca
  27. 27. Pós operatório imediato  O pós-operatório imediato pode transcorrer com hipoventilação, devido ao efeito residual do anestésico, e a respiração profunda pode ser prejudicada em função da dor na incisão. Anestesia Intubação Ventilação Mecânica
  28. 28. Admissão e evolução do paciente no pós-operatório de cirurgia cardíaca Arcêncio, L et al. RBCCV, 2008.
  29. 29. O desmame da Ventilação mecânica  O desmame da VM pode ser realizado utilizando-se:  Pressão de suporte (PSV)  Ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV).  A triagem sistemática de pacientes aptos para a realização do teste de respiração espontânea deve ser realizada diariamente pelo fisioterapeuta da UTI, seguindo protocolo multidisciplinar da respectiva unidade.
  30. 30. O desmame da Ventilação mecânica  Prova de respiração espontânea : o paciente é colocado em respiração espontânea sem assistência (tubo T) ou com mínimo suporte ventilatório através da pressão positiva contínua na via aérea (CPAP) ou, ainda, sob um baixo nível de pressão de suporte.  Da retirada progressiva: constitui um processo mais gradual em que se diminui, progressivamente os valores da pressão de suporte de 2 a 4 cmH2O, de duas a quatro vezes ao dia, tituladas conforme parâmetros clínicos, até atingir 5 a 7 cmH2O, níveis compatíveis com os do teste de respiração espontânea.
  31. 31. Desmame da VM  Costa et al. (2005) compararam o desmame em pacientes cardiopatas e não cardiopatas utilizando pressão de suporte ou tubo T e concluíram que no modo pressão de suporte ocorreu melhora da oxigenação e dos parâmetros funcionais respiratórios, demonstrado pela diminuição da frequência respiratória pelo menos durante os primeiros 15 minutos e aumento do volume minuto e volume corrente.
  32. 32. Abordagem fisioterapêutica após a extubação  Após a extubação, inicia-se uma fase do atendimento fisioterapêutico com primordial de manutenção de espontânea no paciente, evitando o prótese ventilatória. importante o objetivo ventilação retorno à Müller, 2006
  33. 33. Abordagem do paciente após alta da UTI  Nesta fase, o programa é direcionado para a prevenção de complicações pulmonares da cirurgia, tendo como objetivos específicos:  Promover higiene pulmonar;  Proporcionar educação respiratória do paciente;  Atenuar a dor;  Melhorar a função pulmonar  Restaurar a amplitude articular e força muscular; e  Diminuir a ansiedade
  34. 34. Rotina de Fisioterapia no PO*  2º PÓS OPERATORIO(PO)  Transferência da UTI para a unidade de internação  Avaliação do paciente (evolução na UTI+ RX + avaliação física)  Orientação das AVD’s (posicionamento no leito, sentar-se, levantar-se, deambulação)  Orientação da respiração diafragmática e tosse+ Inalação e , se necessário introdução de oxigenoterapia e/ou aparelhos de pressão positiva.  Escolha do espirômetro de incentivo REGENGA, 2000 *Exemplificação
  35. 35. Rotina de Fisioterapia no PO* 3º PO  Orientação do espirômetro de incentivo  Manobras de higiene brônquica + manobras de expansão pulmonar + Padrão ventilatório + cinesioterapia  Estímulo da atividade física (deambulação assistida)  Controle da FC e, se necessário da PA  Orientação do exercícios metabólicos +elevação de MMII REGENGA, 2000 *Exemplificação
  36. 36. Rotina de Fisioterapia no PO* 4º PO  Manutenção da conduta anterior  Aumento da distância de deambulação  Orientação postural para correção da posição antálgica  Exercícios de alongamento e relaxamento (amenizar as dores musculares) REGENGA, 2000 *Exemplificação
  37. 37. Rotina de Fisioterapia no PO* 5º PO  Realização dos exames de controle (RX, ECG, ECO, laboratoriais)  Deambulação associada a exercícios de MMSS e MMII REGENGA, 2000 *Exemplificação
  38. 38. Rotina de Fisioterapia no PO* 6º PO  Treino de escada  Orientação para a alta REGENGA, 2000 *Exemplificação
  39. 39. Recursos Fisioterápicos no pós operatório  Manobras de Higiene Brôquica:  Drenagem postural – auxilia na melhora do transporte mucociliar.  Percussão – Provoca uma força mecânica na parede torácica que é transmitida para as vias aéreas e desprende o muco que aí se acumulou.  Tosse – Tecnica de facilitação da respiração.  Huffing – Tipo eficaz de mobilização de secreções e pode ser usada como uma alternativa nos pacientes que apresentam tosse ineficaz.  Inaloterapia
  40. 40. Recursos Fisioterápicos no pós operatório  Cinesioterapia respiratória:  Inspiração em tempos  Freno labial  Soluços inspiratórios  Inspiração sustentada  Expiração abreviada
  41. 41. Recursos Fisioterápicos no pós operatório  Manobras de expansão pulmonar – São tecnicas de facilitação, as quais promovem uma maior contração dos músculos intercostais e do diafragma, produzindo portanto, um maior esforço inspiratório.  Equipamentos acessórios  CPAP – Promove melhora na complacência pulmonar e diminuição do trabalho inspiratório, melhora da CRF e do quadro hipoxêmico. Quando bem sincronizado, pode ser tolerado por períodos prolongados.
  42. 42. Recursos Fisioterápicos no pós operatório  BIPAP – Trata-se de uma ventilaçao espontânea com dois níveis de pressão positiva; consiste na manutenção de uma pressão inspiratória positiva constante (IPAP), na qual auxilia a ventilação do paciente, e uma pressão expiratória positiva(EPAP).  A utilização do CPAP ou BIPAP geralmente é indicada para aqueles pacientes com complicações pulmonares que evoluíram com maior permanência na UTI e necessitam ainda de um suporte ventilatório.
  43. 43. Recursos Fisioterápicos no pós operatório  RPPI Respiração com Pressão Positiva Intermitente – É a manutenção da pressão positiva dentro das vias aéreas durante toda a inspiração, de forma intermitente.  Indicações: Hipoventilação, dificuldade em expectoração, presença de fadiga resp., ou fraqueza muscular resp., dano cerebral, confusão mental, incapacidade de responder a instruções verbais e deformidades da parede tórácica.  Contra indicações: Pneumotórax, bolhas de enfisema pulmonar, abcessos pulmonares, , tumores nas vias aéreas proximais, hemoptise,TB, distensão gástrica.
  44. 44. Recursos Fisioterápicos no pós operatório  Flutter – Muito utilizado para auxiliar os pacientes que apresentam dificuldade de tossir.  Contra indicações: Pneumotórax e fístula broncopleural  Inspirômetros de incentivo – Pode ser considerada uma modalidade profilática. O uso desses aparelhos ajuda a encorajar o paciente pós cirurgia cardíaca a realizar inspirações profundas sustentadas, prevenindo, assim, o aparecimento de atelectasias, ‘’shunt’’, hipoxia e hipercapnia. (A fluxo e a volume)
  45. 45. Orientação do paciente para a alta hospitalar  Essa abordagem deve ser feita de forma individualizada, podendo ser utilizados mecanismos de ajuda, tais como folhetos e diagramas. A orientação é feita por uma equipe multidisciplinar.  Para o Fisioterapeuta: O paciente que é capaz de andar sem ajuda durante 20 min. E subir escadas tem força e resistência suficientes para maior parte das atividades da vida diária. Sendo assim p paciente deve caminhar no mínimo 2 vezes por dia durante 20 min., com uma FC de 20bpm. REGENGA, 2000
  46. 46. Considerações finais Higiene Brônquica Reexpansão Pulmonar Cinesioterapia MELHORA DA MECÂNICA E VENTILAÇÃO PULMONAR REDUÇÃO DAS COMPLICAÇÕES PULMONARES MELHORA DO QUADRO CLÍNICO REDUÇÃO DO TEMPO DE INTERNAÇÃO
  47. 47. Considerações finais  A fisioterapia inserida na equipe multidisciplinar contribui significativamente para o melhor prognóstico de pacientes submetidos à cirurgia cardíaca, pois atua na prevenção e tratamento de complicações pulmonares por meio de técnicas específicas. A fisioterapia no pré-operatório reduz as complicações pos operatorias tais como atelectasia, fibrilação atrial e pneumonia no pós-operatório e consequentemente menor tempo de internação hospitalar.
  48. 48. REFERÊNCIAS  LAIZO A.; DELGADO F.E.F.; ROCHA G.M. Complicações que aumentam o tempo de permanência na unidade de terapia intensiva na cirurgia cárdica. Rev. Bras. Cir. Cardiovascular. 2010; 25 (2): 166 – 171.  LIMA A. L. Cirurgia cárdica. 2013. Disponivel em: WWW.tuasaude.com/cirurgiacardiaca. Acessado em 08 de Fevereiro de 2014 às 17:10 horas.  ROCHA L.A.; MAIA T.F.; SILVA L.F. Diagnosticos de Enfermagem em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca. Rev. Bras. Enferm. 2006, maio – junho; 59 (3): 321 – 6.  Neri RA, Barbisan JN, Mahmud MI. Influence of the practice physical activity in the coronary artery bypass graft surgery results.Rev Bras Cir. Cardiovasc. 2007; 22 (3):297-302.  Hulzebos EHJ, Helders PJM, Favie NJ, Bie RA, Riviere AB, Meeteren NLUV. Preoperative intensive inspiratory muscle training to prevent postoperative pulmonary complications in high-risk patients undergoing cabg surgery a randomized clinical trial. . 2006; 296(15):1851-7.
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  50. 50.  Akdur H, Yiğit Z, Arabaci UO, Kocazeybek BS, Nilgun H. Investigation of the relationship between the duration of postoperative mechanical ventilation and complication incidence following coronary artery bypass graft. Med Sci Monit. 2007; 13(2):105-10.  Doyle RL. Assessing and modifying the risk of postoperative pulmonary complications. Chest. 1999; 115:77-81.  Pasquina P, Tramer M, Walder B. Prophylactic respiratory physiotherapy after cardiac surgery: systematic review. BMJ. 2003; 327(13):1-6.  Rajendran AJ, Pandurangi UM, Murali R, Gomathi S, Vijayan VK, Cherian KM. Pre-operative short-term pulmonary rehabilitation for patients of chonic obstructive pulmonary disease undergoing coronary artery bypass graft surgery. Indian Heart J. 1998; 50(5):521-34.  Müller AP, Olandoski M, Macedo R, Costantini C, Guarita- Souza LC. Estudo comparativo entre a pressão positiva intermitente (Reanimador de Müller) e contínua no pósoperatório de cirurgia de revascularização do miocárdio. Arq Bras Cardiol 2006;86(3):232-9.  REGENGA, MM. Fisioterapia em Cardiologia, da UTI a reabilitação. São Paulo: Roca, 2000.
  51. 51. Obrigada!

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