15118905 monitorizacao-invasiva-e-nao-invasiva

64.156 visualizações

Publicada em

6 comentários
53 gostaram
Estatísticas
Notas
Sem downloads
Visualizações
Visualizações totais
64.156
No SlideShare
0
A partir de incorporações
0
Número de incorporações
23
Ações
Compartilhamentos
0
Downloads
1.569
Comentários
6
Gostaram
53
Incorporações 0
Nenhuma incorporação

Nenhuma nota no slide

15118905 monitorizacao-invasiva-e-nao-invasiva

  1. 1. EQUIPE:Camila SeixasCalina HelenaCristiani GarridoIsabelle CristinneSusana Costa
  2. 2. INTRODUÇÃO
  3. 3. Monitorização O que éMONITORIZAR: Prevenir, avaliar, avisar, agir.Observação metódica de parâmetros clínico-laboratoriais, mensuráveis de forma objetiva, que permitirão a vigilância contínua de um sistema do organismo, fornecendo dados para orientação diagnóstica e terapêutica. Visa a medição, frequente e repetida, das variáveis fisiológicas.
  4. 4. HemodinâmicaO que é estudo dos movimentos e pressões da circulação sanguínea. MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICAEstudo dos movimentos e pressões da circulação sanguínea através daobservação metódica de parâmetros clínico-laboratoriais, que permitirão avigilância contínua de um sistema do organismo, de forma invasiva e nãoinvasiva.
  5. 5. Monitorização Hemodinâmica PROPÓSITO Auxiliar o diagnóstico de diversos distúrbios cardivasculares; Orientar as terapias para minimizar a disfunção cardiovascular; Prognóstico com os dados obtidos; Tratar distúrbios; Avaliar a resposta a terapia; Fornece informações qualitativas e quantitativas das pressões intravasculares.
  6. 6. Monitorização HemodinâmicaFINALIDADE Reconhecer e avaliar os possíveis problemas, em tempo hábil, com objetivo de estabelecer uma terapia imediata e adequada.
  7. 7. Monitorização HemodinâmicaMÉTODOS  Invasivos e não-invasivos, abrangendo um conjunto de variáveis fisiológicas.
  8. 8. Monitorização HemodinâmicaRESPONSABILIDADE Enfermeiro Médico IntensivistaAvaliação e interpretação dos dados hemodinâmicos (assistência qualificada)
  9. 9. Monitorização Invasiva Pacientes gravesavaliação contínua de seu sistema cardiovascularsistemas de monitorização direta da pressão MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA
  10. 10. Métodos utilizados para mensuração das pressões Manômetros de água ou mercúrio: O cateter intravascular é preenchido com líquido e conectado diretamente a uma coluna de água (Pressão Venosa Central) ou a uma coluna de mercúrio (Pressão Arterial Sistêmica) graduadas.
  11. 11. Métodos utilizados para mensuração das pressões Transdutores eletrônicos de pressão: O cateter intravascular é preenchido com líquido e conectado a um eletromanômetro (Straing- Gauge).
  12. 12. Métodos utilizados para mensuração das pressões Como o impulso mecânico é transformado em elétricoOnda de pressão intravascular Impulso mecânico ar r m fo a ns Diafragma do transdutor Tr Impulso elétrico
  13. 13. Monitorização Invasiva Monitorização da PAS Monitorização da PAM Monitorização da PVC Monitorização da PAP Monitorização da PIA Monitorização da PIC
  14. 14. MONITORIZAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL SISTÊMICA
  15. 15. MONITORIZAÇÃO DA PAS PRESSÃO ARTERIALpressão que o sangue exerce dentro das artérias durante a sístole e diástole dos ventrículos Depende do DC, RVP, volume sanguíneo e viscosidade sanguínea. PA = DC X RVP(mmHg) PA NORMAL Sístole DiástoleVentricular Ventricular
  16. 16. MONITORIZAÇÃO DA PASINDICAÇÃO: Pós-operatório de cirurgias cardíacas; Pós-operatório de cirurgias nas quais não podem ocorrer grandes alterações da pressão arterial sistêmica (Ex: endarterectomia; ressecção de aneurisma de aorta); Em situações nas quais há necessidade de um rigoroso controle de PA (Ex: controle de hipotensão); Quando um rigoroso controle dos gases arteriais é necessário; Uso de drogas vasoativas (Ex: dopamina; dobutamina).
  17. 17. MONITORIZAÇÃO DA PASLOCAL DE INSERÇÃO DO CATETER: Artéria radial Artéria axilarArtéria pediosa Artéria femoral
  18. 18. MONITORIZAÇÃO DA PASLOCAL DE INSERÇÃO DO CATETER: É considerada: Vaso de escolha Complicações Artéria radial Mensuração pouco Localização distal Pequeno diâmetro acurada
  19. 19. MONITORIZAÇÃO DA PASLOCAL DE INSERÇÃO DO CATETER:  A punção da artéria braquial deve ser evitada, devido ao potencial risco de complicações tromboembólicas em antebraço e mão. Artéria braquial
  20. 20. MONITORIZAÇÃO DA PASLOCAL DE INSERÇÃO DO CATETER:  As artérias axilar e femoral são os vasos mais calibrosos disponíveis para punção, e, portanto, apresentariam o menor risco de trombose pela presença de um cateter Artéria axilar intraluminal. Artéria femoral Os inconvenientes das punções na axila e região inguinal são a dificuldade da realização de curativos e o maior potencial de contaminação destas regiões.
  21. 21. MONITORIZAÇÃO DA PASLOCAL DE INSERÇÃO DO CATETER: A linha arterial pode É mais indicadaser obtida por:  Punção; ou A punção percutânea com  Dissecção arterial. dispositivo plástico sobre a agulha Que diminui a possibilidade de lesão arterial A punção percutânea com cateter sobre a agulha é um procedimento de enfermagem. Deve-se: utilizar técnica asséptica, um anestésico tópico local (xylocaína gel) e infiltração com xylocaína a 2% sem vasoconstrictor.
  22. 22. MONITORIZAÇÃO DA PASLOCAL DE INSERÇÃO DO CATETER:  Se não for possível puncionar a artéria radial:  A segunda escolha é a pediosa dorsalis;  E, por último, deve-se tentar a femoral.
  23. 23. MONITORIZAÇÃO DA PAS PA normal possui uma curva característica, com dois componentes: ANACRÓTICO Ejeção do sangue e a pressão sistólica. DICRÓTICO Diastóle e o nó dicrótico representa o fechamento da valva aórtica. Arritmias, hipotensão, doenças da válvula aórtica ou pericardite constrictiva podem afetar a curva da PA Hematomas, trombos intraluminais, impactação da ponta ou dobras podem amortecer a curva.
  24. 24. MONITORIZAÇÃO DA PASRISCOS E COMPLICAÇÕES Comprometimento vascular (Ex: trombose; hematoma; espasmo vascular); Desconexão e exsanguinação; Injeções acidentais de drogas; Infecção local e sistêmica; Lesão nervosa (neuropatia compressiva); Formações aneurismáticas; Fístulas arteriovenosas; Necrose e gangrena dos dígitos; Fenômenos embólicos distais e proximais; Embolização da artéria vertebral (punção axilar).
  25. 25. MONITORIZAÇÃO DA PAS NÃO INVASIVO INVASIVO Baixo custo Baixo custo  Alto custo  Alto custo Fácil aplicação Fácil aplicação  Riscos  Riscos Fácil manutenção Fácil manutenção  Pessoal  Pessoal Demora de medida Demora de medida especializado especializado Movimentação Movimentação  Tempo  Tempo Perfusão baixa Perfusão baixa  Manutenção  Manutenção Posicionamento do Posicionamento do  Precisão  Precisão manguito manguito  Rapidez (bat - bat)  Rapidez (bat - bat)
  26. 26. ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NA MONITORIZAÇÃO INVASIVA DA PAS Observação rigorosa dos sinais e sintomas das complicações: Utilização das artérias radial e pediosa sempre que possível; Realização do teste de Allen modificado antes da canulação da artéria radial; Uso de técnica asséptica para punção; Uso de cateter sobre agulha, 20G, evitando-se cateteres maiores; Fixação segura do cateter e fixação do punho com tala; Irrigação contínua do cateter com sistema de baixo fluxo (solução salina estéril heparinizada); Os transdutores devem ter campânulas descartáveis; Realizar checagem diária do local de inserção do cateter; Limitação da canulação arterial ao menor tempo possível, evitando deixar o cateter por mais de 72 hrs; Remoção do cateter (infecções locais, isquemia, curva amortecida, dificuldade em obter sangue pelo cateter).
  27. 27. MONITORIZAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL MÉDIA
  28. 28. MONITORIZAÇÃO DA PAM Medida da pressão arterial durante todo ciclo cardíaco. PAM = PS + (2 X PD) __________________________ 3Valor fidedigno só através da medida direta daPAM NORMAL: 70 e 105 mmHg.
  29. 29. MONITORIZAÇÃO DA PAM Procedimento:1) Cateter inserido na artéria: técnica de Seldinger.2) Conectado a um sistema transdutor SINAIS MECÂNICOS (pulso radial) SINAIS ELÉTRICOS3) Curvas no monitor - manômetro de mercúrio ou esfigmomanômetro (PORTA DE INFECÇÕES)
  30. 30. MONITORIZAÇÃO DA PAM CURVA DA PRESSÃO ARTERIAL:1) Representa a ejeção do sangue do VE para o interior da artéria aorta Primeira fase da onda de pressão é precedida pelo complexo QRS do ECG2) Pressão intraventricular cai em relação a pressão aórtica – fechamento da vávula aórtica Segunda onda de pressão – incisura dicrótica (ECG: final da onda T, ou seja no final da sístole e no início da diastóle ventricular)3) Representa o final da diástole ventricular e a queda contínua da pressão intra-aórtica
  31. 31. MONITORIZAÇÃO DA PAM 1 2 3
  32. 32. ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NA TÉCNICA DE INSERÇÃO DO CATETERExplicar ao cliente o procedimento a ser realizado;Organizar todo material próximo ao leito;Realizar preparo da pele com a solução degermante(movimentos circulares do centro para periferia);Remover o excesso da solução degermante com SF;Proteger o local com compressa ou gaze estéril;Auxiliar o médico na paramentação;Após a inserção do cateter o enfermeiro fornece a ponta dosistema para que o médico faça a conexão;Curativo no local;Nivelar e zerar o sistema para leitura adequada da curva depressão, lembrando de fazer esse procedimento toda vez quemudar o cliente de posição no leito;Realizar curativo diariamente, inspecionando as áreas deinserção do cateter e adjacente;
  33. 33. ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NA TÉCNICA DE INSERÇÃO DO CATETER Comunicar alterações; Observar extremidade do membro envolvido; Promover a fixação adequada do cateter; Explicar em relação a retirada do sistema; Fechar o fluído heparinizado ao cateter; Despressurizar o sistema; Retirar o curativo do sítio de punção e remover o ponto de fixação do cateter (técnica asséptica); Com gaze estéril e utilizando os dedos indicador e médio de uma das mãos, pressionar cerca de 2 cm acima do sítio de punção, com a outra mão, remover o cateter e desprezá-lo; Pressionar com o dedo indicador e médio sobre o sítio de punção; Diminuir a compressão manual gradualmente até que cessse todo sangramento; Fazer o curativo compressivo e mantê-lo por 12 a 12 horas.
  34. 34. MONITORIZAÇÃO DA PRESSÃO VENOSA CENTRAL
  35. 35. MONITORIZAÇÃO DA PVCPRESSÃO DO ÁTRIO DIREITO Enchimento do VD no Pré-carga do VD Capacidade final da diástole
  36. 36. MONITORIZAÇÃO DA PVC Qual o principal propósito da mensuraçãodo PVC?  É estimar a pressão diastólica final do VD; É uma indicação do estado da hidratação e da função cardíaca direita; Dar informações da necessidade de infusão de líquidos.Em pacientes com reserva cardíaca e resistência vascular pulmonarnormal, a PVC pode orientar o manuseio hemodinâmico global.
  37. 37. MONITORIZAÇÃO DA PVC INDICAÇÕESGuia para reposição líquida;Avaliação da função cardíaca;Aspiração de ar em neurocirurgia;Coleta de sangue;Infusão de drogas;Passagem de marcapasso;Passagem de cateter de artéria pulmonar.
  38. 38. MONITORIZAÇÃO DA PVCOBTENÇÃO DA PVC É usualmente obtida através de um cateterlocalizado na veia cava superior;O cateter de artéria pulmonar pode tambémmensurar a PVC através do orifício proximal quedesemboca no AD.
  39. 39. MONITORIZAÇÃO DA PVCOBTENÇÃO DA PVC As principais veias utilizadas para amonitorização da PVC são: Veia braquial Veia subclávia Veia jugular
  40. 40. MONITORIZAÇÃO DA PVCVISUALIZAÇÃO
  41. 41. MONITORIZAÇÃO DA PVCVISUALIZAÇÃOÉ checado radiologicamente para se certificar que o cateter esteja bemposicionado e não esteja dentro do átrio direito.
  42. 42. MONITORIZAÇÃO DA PVCComo pode ser monitorizada a pressão? Manômetro de água Transdutor eletrônico (Forma intermitente) (continuamente)
  43. 43. MONITORIZAÇÃO DA PVCQuais os valores médios normais da PVC? Variam de 3-6 mmHg ou 6-12 cmH2OÉ mensurada através da linha axilar média como "zero" de referência.
  44. 44. MONITORIZAÇÃO DA PVCMateriais necessários para se monitorizaruma PVC em Coluna de água:
  45. 45. MONITORIZAÇÃO DA PVCFatores que interferem no valor real da PVC: Em relação ao paciente: Mudança de posição no leito; Movimentação excessiva; Movimentos respiratórios amplos e laboriosos (inspiratórios ou expiratórios); Pacientes conectados a respiradores mecânicos com pressão inspiratória ou PEEP, pois haverá diminuição do retorno venoso e consequentemente níveis alterados de PVC.
  46. 46. MONITORIZAÇÃO DA PVCFatores que interferem no valor real da PVC:  Em relação ao cateter e os sistemas deconexão: Mau posicionamento da ponta do catéter; Coágulo no cateter; Cateteres excessivamente finos ou de alta complascência; Presença de bolhas de ar no sistema; Cateteres dobrados ou com pontos de estrangulamento;
  47. 47. MONITORIZAÇÃO DA PVCFatores que interferem no valor real da PVC: Em relação ao sistema de mensuração: Zero de referência inadequadamente posicionado, zero elétrico inadequado; Alteração na membrana do transdutor; Transdutor e amplificador inadequadamente calibrados; Pequena faixa de resposta da coluna d’água, em relação aos parâmetros hemodinâmicos.
  48. 48. MONITORIZAÇÃO DA PVCAlterações nos valores da PVC: PVC PVC •Hipervolemia (Bradicardia); •Hipovolemia (Taquicardia ); •Insuficiência do VD; •A vasodilatação venosa, •Tamponamento cardíaco; causada por sepse, droga ou causas neurológicas, também •Sobrecarga de volume de liquido; podem diminuir a PVC. •Hipertensão pulmonar • Droga vasoconstrictora - •Doença da válvula tricúspide; noradrenalina •Insuficiência crônica do ventrículo esquerdo. • Droga vasodilatadora
  49. 49. ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NA MONITORIZAÇÃO INVASIVA DA PVC Checar radiologicamente a posição do cateter antes de instalar a PVC; Preencher o sistema com solução salina; Retirar qualquer bolha de ar do sistema de mensuração;
  50. 50. ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NA MONITORIZAÇÃO INVASIVA DA PVC Medir a PVC através da coluna d’água graduada em cm ou medir por meio de transdutor e monitor calibrados em mmHg; Observar a oscilação da coluna d’água ou da linha de base no monitor elétrico; Manter local de punção com curativo estéril; Utilizar técnica asséptica para manuseio do sistema; Observar local de punção quanto a presença de dor, calor, rubor e edema; não deixar o catéter por mais que 5 dias;
  51. 51. MONITORIZAÇÃO DA PRESSÃO DA ARTÉRIA PULMONAR
  52. 52. MONITORIZAÇÃO DA PAP OBJETIVOS: Avaliar a função ventricular direita ou indiretamente da esquerda; Avaliar a função do estado vascular pulmonar; Monitorizar as mudanças do estado hemodinâmico; Orientar a terapêutica com agentes farmacológicos e não farmacológicos; Fornecer dados indicativos de prognóstico
  53. 53. MONITORIZAÇÃO DA PAP PAP PRESSÃO DA ARTÉRIA PULMONAR Curvas da PAP é dividida em três fases: •Sistólica •Diastólica •Média
  54. 54. MONITORIZAÇÃO DA PAP PAP PRESSÃO DA ARTÉRIA PULMONAR Fase Sistólica Fluxo sanguíneo rápido VEM VD Abertura da Artéria valva APÓS pulmonar pulmonarPAPS = PSVD
  55. 55. MONITORIZAÇÃO DA PAPPVD < PAP Período ejetivo Após do VD Valva pulmonar se fecha Aparecendo Incisura na curva, o nó dicrótico
  56. 56. MONITORIZAÇÃO DA PAP PAP PRESSÃO DA ARTÉRIA PULMONAR Fase Sistólica Valores normais:Sistólica (PAPS) Varia de 15 a 30mmHg
  57. 57. MONITORIZAÇÃO DA PAP PAP PRESSÃO DA ARTÉRIA PULMONAR Fase Diastólica É mensurada antes da nova sístole Valores normais:Diastólica (PAPD) Varia de 4 a 12 mmHg
  58. 58. MONITORIZAÇÃO DA PAP PAP PRESSÃO DA ARTÉRIA PULMONAR Fase MédiaA PAP média (PAPm) pode ser calculada através da seguinte fórmula: PAPD x 2 + PAPS 3
  59. 59. MONITORIZAÇÃO DA PAP PAPS elevada  Hipervolemia PAPD elevado  Doenças do Parênquimapulmonar, Embolia Pulmonar PAP diminuído  Hipovolemia
  60. 60. Monitorização da PCP ou PAPO  Pressão capilar pulmonar ou Pressão da artéria pulmonar ocluída Reflete a pressão do AE e indica como o VE está funcionando. Valor: 8 a 12 mmHgObs: PAPO diminuída  Hipovolemia
  61. 61. Cateter de Swan-Ganz Função: Fornecer parâmetros hemodinâmicos para diagnóstico. Descrição do Cateter: Existe nos tamanhos neonatal (3 French), pediátrico (5 French) e adulto (7 French). O cateter de adulto varia em 2 comprimentos: 85 e 110 cm.
  62. 62. Cateter de Swan-Ganz Estruturas do Cateter:A) Via Proximal  medir PVC e colheita de sangue.B) Via Distal  medir PAP e colheita de sangue.C) Via do Balão  auxilia na migração e no encunhamento do cateter.D) Termistor  mede a temperatura sanguínea na artéria pulmonar.E) Via extra para Medicação
  63. 63. Cateter de Swan-Ganz
  64. 64. Cateter de Swan-Ganz Inserção do cateter:  É um procedimento estéril e deve ser realizado pelo médico. Local de inserção:  Jugular interna e subclávica Observações:  A integridade do balonete deve ser testado  Após a inserção do cateter deve ser feito um raio-x para confirmar a posição.
  65. 65. Cateter de Swan-Ganz Indicação: Insuficiência cardíaca aguda Infarto do ventrículo direito Insuficiência cardíaca congestiva refratária Hipertensão pulmonar Instabilidade hemodinâmica Situações circulatórias complexas (queimados) Emergências (SARA, sepse) Determinação do débito cardíaco (termodiluição) Colheita de sangue venoso e infusão de soluções
  66. 66. Cateter de Swan-Ganz Contra-indicações: Pacientes com Sepse recorrente Paciente com hipercoagulabilidade Pacientes com alterações do ritmo cardíaco Síndrome de Wolff-Parkinson-White
  67. 67. Cateter de Swan-Ganz Complicações:A) Relacionadas a punção venosa: - Pneumotórax - Síndrome de Horner - Lesão transitória do nervo frênicoB) Relacionadas à passagem do cateter: - Arritmias - Ruptura da artéria pulmonar - Perfuração do VD
  68. 68. Cateter de Swan-GanzC) Relacionadas a presença do cateter na artéria pulmonar: - Trombose venosa no local - Infarto pulmonar - Sepse
  69. 69. Vídeo- Inserção do cateter de Swan- Ganz
  70. 70. Cateter de Swan-GanzA curva em lilás representa a pressão venosa central caracterizadapela presença das ondas a e v definidas pela contração e enchimentoatriais, respectivamente.
  71. 71. Cateter de Swan-GanzA medida em que se introduz o cateter, observa-se a curva de pressãodo ventrículo direito e valor de pressão diastólica usualmente baixo,como em lilás na foto.
  72. 72. Cateter de Swan-GanzApós o ventrículo direito o cateter atinge a artéria pulmonar, cuja curvade pressão caracteriza-se por um aumento da pressão diastólica e apresença da incisura dicrótica.
  73. 73. Cateter de Swan-GanzUma vez o cateter na artéria pulmonar, progride-se cuidadosamenteaté a obtenção da curva de pressão de oclusão da artéria pulmonarcaracterizada também pela presença das ondas a e v.
  74. 74. Cateter de Swan-GanzO término do procedimento, deve-se realizar o curativo asséptico ea radiografia de tórax de controle, na qual pode-se observar oposicionamento adequado do cateter e a ausência decomplicações.
  75. 75. Intracath  É um cateter para introdução venosa por punção, habitualmente da veia jugular interna ou subclávia, visando o posicionamento de sua extremidade distal no átrio direito.  Excelente via para administração de volume e drogas, bem como para o registro da pressão do átrio direito, também denominada de pressão venosa central (PVC).
  76. 76. MONITORIZAÇÃO DA PRESSÃO INTRA-ABDOMINAL
  77. 77. MONITORIZAÇÃO DA PIA redução do DC aumento da Valores normais 15 a 20 mmHg pressão 0 a 12 mmHg respiratória redução do débito urinário• A insuficiência respiratória e redução do débito cardíaco são causadas pela compressãotorácica.•A redução do débito cardíaco também é influenciada pela diminuição do retorno venoso,provocada pela compressão da veia cava inferior e da veia porta.
  78. 78. MONITORIZAÇÃO DA PIA
  79. 79. MONITORIZAÇÃO DA PRESSÃO INTRA - CRANIANA
  80. 80. MONITORIZAÇÃO DA PIC É a pressão exercida pelo volume da caixa craniana •Sangue •Fluído Alteração Elemento PIC cérebro do vol. tampão espinhal (LCR) Capacidade de adaptação, ajuste para manter a PIC normal (10mmHg) Causa morte Hipertensão Volume de TCE intracraniana elevado
  81. 81. MONITORIZAÇÃO DA PRESSÃO INTRACRANIANA Classificação – PIC< 10mmHg – Normal. – PIC entre 10 e 20 mmHg – levemente aumentada. – PIC entre 21 e 40 mmHg – moderadamente aumentada. – PIC acima de 40 mmHg – gravemente elevada. (Gambaroto, 2006)
  82. 82. MONITORIZAÇÃO DA PRESSÃO INTRACRANIANA PIC Rede capilar Comprometimento15mmHg comprimida microcirculação Áreas lesadas Disfunção Evasão de cerebral sangue Áreas Fluxo sanguíneo edemaciadas insuficiente para o metabolismo celular
  83. 83. MONITORIZAÇÃO DA PRESSÃO INTRACRANIANA FUNÇÕES Acompanhamento contínuo da PIC; Orientar a terapêutica e os cuidados de enfermagem.
  84. 84. MONITORIZAÇÃO DA PRESSÃO INTRACRANIANA Procedimentos – Trepanação no crânio passagem do cateter ou fibra pressão para equipamento externo; – Monitorização PIC PAM PPC (70 mmHg) conservar fluxo sangüíneo. PPC = PAM - PIC A escolha do local vai denpender:  Condições clinicas do paciente  Etiologia da doença neurológica  Tamanho do ventrículo lateral
  85. 85. MONITORIZAÇÃO DA PRESSÃO INTRACRANIANA Fatores que interferem na aplicação do método: Espaço sub- Local de Ventrículo Parênquima dural eposição da lateral cerebral subaracnóideponta distal o Tipo de Eletrônico Membrana Mecânico (dome) sensor (chip) Meio de Fibra metálica Água Fibra óticatransmissão Leitor Equipamento Pressão externo especifico Invasiva
  86. 86. MONITORIZAÇÃO DA PRESSÃO INTRACRANIANA INDICAÇÃO  TCE grave;  Edema cerebral pós-operatório;  AVC hemorrágico e isquêmico;  Hemorragia subaracnóidea grave;  Encefalite;  Hidrocefalia;  Pós-parada cardiorespiratória prolongada.
  87. 87. MONITORIZAÇÃO DA PRESSÃO INTRACRANIANA CATETER DE PIC
  88. 88. ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NA MONITORIZAÇÃO INVASIVA DA PAS Manipulação cuidadosa e em bloco; Cabeça do paciente centralizada alinhamento corporal evitar compressão das veias jugulares; Decúbito lateral evitar flexão quadril; Pacientes com TOT dispositivo de fixação por cima das orelhas evitar compressão das jugulares; Registrar valores de PIC e PAM de hora em hora; Valores de PAM e PIC próximas ou iguais morte encefálica fluxo sanguíneo; Realizar troca diária do curativo;
  89. 89. MONITORIZAÇÃO NÃO-INVASIVA
  90. 90. MONITORIZAÇÃO NÃO-INVASIVAOBJETIVO Reduzir as complicações associadas às técnicas utilizadas na monitorização hemodinâmica invasiva.
  91. 91. MONITORIZAÇÃO NÃO-INVASIVAPor que escolher a monitorização não-invasiva? Processo menos invasivo; Facilidade no manuseio; Reprodutividade dos resultados; Relação custo-benefício na utilização dos procedimentos invasivos na UTI; Confirmação por exames complementares.
  92. 92. MONITORIZAÇÃO NÃO-INVASIVAQuais as variáveis fisiológicas monitorizadas?Pressão sanguínea arterial;Frequência cardíaca;Temperatura;Frequência respiratória;Eletrocardiograma;Monitorização respiratória não-invasiva;Ecodoppler (DC);Avaliação neurológica não-invasiva.
  93. 93. SSVV
  94. 94. MONITORIZAÇÃO NÃO-INVASIVASINAIS VITAIS São variáveis simples e comuns utilizadas nas unidades de internação. Fc Sinais vitais Temperatura Frequência respiratória Pressão arterial
  95. 95. MONITORIZAÇÃO NÃO-INVASIVASINAIS VITAIS- FREQUÊNCIA CARDÍACA É contada por palpação manual da artéria radial, por um período de um minuto. Locais onde o pulso pode ser verificado
  96. 96. MONITORIZAÇÃO NÃO-INVASIVASINAIS VITAIS- FREQUÊNCIA CARDÍACA O que se pode avaliar com a FC? Frequência Ritmo Forma da onda de pulso; Característica próprio do vaso;
  97. 97. MONITORIZAÇÃO NÃO-INVASIVASINAIS VITAIS- FREQUÊNCIA CARDÍACA 100bat/min • Déficits no fluxo FC sanguíneo e no volume sanguíneo; • Infecção; Ansiedade; Estresse; Exercício; Dor; Mal-estar; Febre. Quanto mais rápida a frequência cardíaca, maior a hipovolemia ou o déficit cardíaco.
  98. 98. MONITORIZAÇÃO NÃO-INVASIVASINAIS VITAIS- FREQUÊNCIA CARDÍACA FC lenta •Isquemia; •Bloqueio do nodo sinoatrial; •Doenças cardíacas arterioscleróticas; •Fluxo sanguíneo coronariano insuficiente. Deve-se avaliar o ritmo, onde ritmo desordenado pode indicar arritmia, exigindo eletrocardiograma.
  99. 99. MONITORIZAÇÃO NÃO-INVASIVASINAIS VITAIS- FREQUÊNCIA CARDÍACA A forma do pulso frequentemente transmite informação importante, tais como Determinar se há estenose da válvula aórtica (pulso diminuído e fraco); Insuficiência da válvula aórtica (elevação da onda de pulso abrupta e queda súbita). O pulso ideal para ser observado é a palpação da artéria carótida.
  100. 100. MONITORIZAÇÃO NÃO-INVASIVASINAIS VITAIS- TEMPERATURA É geralmente verificada no reto (pacientes em estado grave), ou na boca; A temperatura corpórea central pode ser verificada na membrana timpânica ou no mesoesôfago; A temperatura da artéria pulmonar (= temperatura central) pode ser tomada pelo cateter de termodiluição – método invasivo – na artéria pulmonar.
  101. 101. MONITORIZAÇÃO NÃO-INVASIVASINAIS VITAIS- TEMPERATURA Hipertermia Hipotermia •Infecção; •Necrose tecidual; •Traumatismo cirúrgico; •Carcinomatose;•Doenças hipermetabólicas. •Ou acidental.
  102. 102. MONITORIZAÇÃO NÃO-INVASIVASINAIS VITAIS- FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA É dada pelos movimentos de inspiração e expiração, correspondente ao processo metabólico de troca dos gases com o meio ambiente. Durante a avaliação deve-se observar: Frequência; Profundidade; Ritmo; Característica da respiração.
  103. 103. MONITORIZAÇÃO NÃO-INVASIVASINAIS VITAIS- FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA Como contar? DURANTE 1 MINUTO
  104. 104. MONITORIZAÇÃO NÃO-INVASIVASINAIS VITAIS- FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA A respiração pode ser: Superficial; Normal; Profunda. O ritmo e a característica da respiração são observados através dos movimentos do tórax e da ausculta pulmonar.
  105. 105. MONITORIZAÇÃO NÃO-INVASIVASINAIS VITAIS- PRESSÃO ARTERIAL Reflete a situação geral da circulação, porém necessita de dados diagnósticos específicos. Refere-se à pressão que o sangue exerce dentro das artérias. Está associada: Ao volume de sangue; e Ao sistema circulatório.
  106. 106. MONITORIZAÇÃO NÃO-INVASIVASINAIS VITAIS- PRESSÃO ARTERIAL Pressão Arterial Quantidade de sangue Força de contração lançada pelo coração do ventrículo em cada contração Depende da capacidade cardíaca de bombear o sangue Quanto maior a capacidade cardíaca de bombear o sangue, maior quantidade de sangue será ejetado.
  107. 107. MONITORIZAÇÃO NÃO-INVASIVASINAIS VITAIS- PRESSÃO ARTERIAL O que pode alterar a pressão arterial? Diminuição do volume de sangue circulante ( PA); Alterações na elasticidade da camada muscular das paredes dos vasos sanguíneos; Viscosidade sanguínea;
  108. 108. MONITORIZAÇÃO NÃO-INVASIVASINAIS VITAIS- PRESSÃO ARTERIAL Qual o valor normal da pressão sanguínea arterial? Pressão sistólica for igual a 120mmHg e a diastólica 80mmHg Hipertensão: 140/90 mmHg
  109. 109. MONITORIZAÇÃO NÃO-INVASIVASINAIS VITAIS- PRESSÃO ARTERIAL Pressão arterial média: 1/3 da soma da PAS + 2 x PAD Dar informações sobre: •Resistência vascular sistêmica; •Trabalho de pulsação do VE; •Débito cardíaco.
  110. 110. MONITORIZAÇÃO NÃO-INVASIVASINAIS VITAIS- PRESSÃO ARTERIALPressão arterial sistólica: é a pressão correspondente ao final da sístole. É determinada pela (o): •Volume sistólico VE; •Velocidade de ejeção do sangue; •Elasticidade da parede aórtica.
  111. 111. MONITORIZAÇÃO NÃO-INVASIVASINAIS VITAIS- PRESSÃO ARTERIAL Pressão arterial diastólica: é a pressão correspondente ao relaxamento do ventrículo. Ela se estabelece pela: •Resistência periférica; •E pela FC. Pressão de pulso: é a diferença entre as PAS e PAD.
  112. 112. MONITORIZAÇÃO NÃO-INVASIVASINAIS VITAIS- PRESSÃO ARTERIAL Como aferir a PA? Esfingmomanômetro + Estetoscópio Recomenda-se que se use o método invasivo em pacientes em estado crítico e/ou em estado de choque.
  113. 113. MONITORIZAÇÃOELETROCARDIOGRÁFICA
  114. 114. MONITORIZAÇÃO ELETROCARDIOGRÁFICA FUNÇÃO:  Medição da frequência;  Medição do rítmo cardíaco;  Detectar arritmias;  Função de marcapasso  Isquemia cardíaca
  115. 115. MONITORIZAÇÃO ELETROCARDIOGRÁFICA OBJETIVOS:  Produzir e mostrar fielmente o sinal e eliminar sinais indesejáveis – ruídos ou interferências;
  116. 116. MONITORIZAÇÃO ELETROCARDIOGRÁFICA ÁREAS PROBLEMÁTICAS:  Paciente  Intalação do eletrodo;  Preparação da pele;  Pele úmida ou oleosa;  Superfície Pilosa;  Irritação cutânea;  Interferência do músculo;  Movimentos;
  117. 117. MONITORIZAÇÃO ELETROCARDIOGRÁFICA Posicionamento dos eletrodos: D1 - MSD e MSE V1 - 4º espaço intercostal, bordo direito D2 - MSD e MIE esterno D3 - MSE e MIE V2 - 4º EI, bordo esquerdo esterno avr - MSD V3 - entre V2 e V4 aVL - MSE V4 - 5º EI, linha hemiclavicular aVF - MIE V5 - 5º EI, linha axiliar anterior V6 - 5º EI, linha axilar média
  118. 118. MONITORIZAÇÃO ELETROCARDIOGRÁFICA ÁREAS PROBLEMÁTICAS:  Eletrodos:  Tipo de eletrodo;  Gel do eletrodo seco;  Acondicionamento dos eletrodos;  eletrodos frios – pouca aderência;  Irritação cutânea;
  119. 119. MONITORIZAÇÃO ELETROCARDIOGRÁFICA ÁREAS PROBLEMÁTICAS:  Fios condutores:  Prendedores frouxos ou desgastados;  Ligações malfeitas;  Rupturas nos fios;  Movimento do cabo;  Fio descascado  Fio solto  Não deixar fios condutores caídos sobre motores, lâmpadas ou instrumentos elétricos;
  120. 120. MONITORIZAÇÃO ELETROCARDIOGRÁFICA ÁREAS PROBLEMÁTICAS:  Ambiente:  Equipamentos Eletrocirúrgicos;  Deve resistir a descargas emitidas pelo desfibrilador;  manter afastados o paciente, os condutores e os cabos das fontes conhecidas de 60Hz;
  121. 121. MONITORIZAÇÃO ELETROCARDIOGRÁFICA ÁREAS PROBLEMÁTICAS:  Cabos do paciente:  Ligações frouxas;  Fios desencapados ou frouxos;
  122. 122. MONITORIZAÇÃORESPIRATÓRIA NÃO INVASIVA
  123. 123. RESPIRATÓRIA NÃO INVASIVA Pacientes em estado crítico sofrem distúrbioscirculatórios que alteram a perfusão eoxigenação tecidual. Parâmetros para monitorizar essa variável: GASOMETRIA ARTERIAL (INVASIVO) Oxigenação – oxímetro de pulso e medição transcutânea e oxigênio Ventilação – capnografia e medição transcutânea de gás carbônico
  124. 124. RESPIRATÓRIA NÃO INVASIVA Oxigenação – oxímetro de pulso Detectar a presença de hipoxemia, em pacientescom potenciais de distúrbios respiratórios que estejam em ventilação mecânica, em oxigenoterapia e empacientes com deficiência neurológica que pode afetar a respiração.Saturação de oxigênio => quantidade de hemoglobina ligada com o oxigênio.
  125. 125. RESPIRATÓRIA NÃO INVASIVA Oxigenação – oxímetro de pulso 2 tecnologias para o cálculo da saturação de oxigênio da hemoglobina arterial: Pletismografia ótica Espectrofitometria Deduzir informações da pulsação do leito vascular
  126. 126. RESPIRATÓRIA NÃO INVASIVA Oxigenação – oxímetro de pulso Pletismografia óticaTecnologia que produz formas de onde do sangue pulsátil através de diferentes quantidades de luz absorvida. Alterações que ocorrem na absorção da luz pelo sangue pulsátil é reproduzida graficamente: FORMAS DE ONDA DE PULSO
  127. 127. RESPIRATÓRIA NÃO INVASIVA Oxigenação – oxímetro de pulso Espectrofotometria Representa as medidas quantitativas através dos comprimentos de onda de luz, os quais são absorvidos e transmitidos diretamente através de uma dada substância.A absorção e a transmissão de luz por esta substância pode ser determinada por dois diodos emissores de luz (LEDS)
  128. 128. RESPIRATÓRIA NÃO INVASIVA Oxigenação – oxímetro de pulso Sensor do oxímetro de pulso: Fonte de luz Fotodetector recebe a luz proveniente dos sensores e detecta a diferença de luz transmitida e que foi absorvida pelas moléculas de hemoglobina.
  129. 129. RESPIRATÓRIA NÃO INVASIVA Oxigenação – oxímetro de pulso Calafrios, atividades de pressão, pacientesinquietos no leito, baixa perfusão e edema Interferem na leitura da oximetria
  130. 130. RESPIRATÓRIA NÃO INVASIVA Medição transcutânea da tensão do oxigênio A pele é apropriada para medição da tensão de oxigênio – PtcO2. A tensão de oxigênio é uma variável para a percepção precoce de distúrbios na circulação sistêmica e avaliação da perfusão tecidual. Eletrodos de Clark aquecidos e miniturizados => medições não-invasivas de PtcO2. Eletrodos aquecidos foram usados como substitutos para medições de pressão parcial de oxigênio – PaO2, em RN, a fim de diminuir a necessidade de punção arterial.
  131. 131. RESPIRATÓRIA NÃO INVASIVA Medição transcutânea da tensão do oxigênio PtcO2 possibilita a avaliação contínua e de tempo real do transporte de oxigênio local. PtcO2 depende da: PRESSÃO PARCIAL DE O2 no sangue arterial, DC e FLUXO SANGUÍNEO. RN hemodinamicamente estáveis PtcO2 satisfatória. RN com problemas circulatórios PtcO2 < PaO2. Adultos: PtcO2 < PaO2 (tecido cultâneo mais espesso atuando como barreira para difusão de O2).
  132. 132. RESPIRATÓRIA NÃO INVASIVA Medição transcutânea da tensão do oxigênio Fluxo sanguíneo adequado: PtcO2 paralelos aos da PaO2. Fluxo sanguíneo diminuído: PtcO2 paralelos aos do fluxo. Aquecimento da pele : difusão mais rápida de oxigênio, podendo afetar os tecidos e o sangue devido à diminuição da solubilidade do oxigênio. T°C PtcO2 para os eletrodos.
  133. 133. MONITORIZAÇÃO RESPIRATÓRIA NÃO INVASIVA VENTILAÇÃO - CAPNOMETRIA Capnometria CO2 no final da expiração CapnografiaEssência da monitorização da funçãorespiratória
  134. 134. MONITORIZAÇÃO RESPIRATÓRIA NÃO INVASIVA VENTILAÇÃO - CAPNOMETRIAUTILIDADE: Possibilidade de monitorização, a cada ciclorespiratório, da concentração de CO2 do ar expirado no final daexpiração.PetCO2: concentração de CO2 do ar alveolar (pressão parcial deCO2 no sangue arterial PaCO2). Útil, pois indica possíveis alterações da dinâmica do CO2,que podem ser de risco para o paciente. A medida pode ser realizada por espectrometria de massaou por espectrofotometria com raios infravermelhos.
  135. 135. MONITORIZAÇÃO RESPIRATÓRIA NÃO INVASIVA VENTILAÇÃO - CAPNOMETRIACAPNÓGRAFOS:Pressão parcial de CO2 durante os ciclos respiratórios por umsensor aplicado nas VA’s do paciente ou pela aspiração de umaamostra de ar das VA’s processada por um sensor.
  136. 136. MONITORIZAÇÃO RESPIRATÓRIA NÃO INVASIVA VENTILAÇÃO - CAPNOMETRIACAPNOGRAMA: PaCO2 de 0 na fase inspiratória. Ascensão rápida após o início da expiração. Platô alveolar.OBS: Durante a respiração espontânea ocorre uma novaqueda brusca para o CO2 inspirado de 0.A capnografia é utilizada como parâmetro para indicar aacidose respiratória incipiente e como ferramenta no auxílioao desmame do ventilador.
  137. 137. MONITORIZAÇÃO RESPIRATÓRIA NÃO INVASIVA VENTILAÇÃO - CAPNOMETRIACAPNOGRAMA:
  138. 138. MONITORIZAÇÃO RESPIRATÓRIA NÃO INVASIVA Medição transcutânea da tensão de CO2Medição da tensão de CO2 (PtcCO2) para o cálculo daPaCO2:Eletrodo de Stowe-SeveringhausPtcCO2 > PaCO2 Aquecimento local da pele e aumento da produção deCO2.
  139. 139. MONITORIZAÇÃO DO DÉBITO CARDÍACO
  140. 140. MONITORIZAÇÃO DO DC Débito cardíaco é o fator importante em relação a circulação sanguínea transporte das substancias entre os tecidos DC = FC X VS VS PRÉ-CARGA CONTRATILIDADE PÓS-CARGA
  141. 141. MONITORIZAÇÃO DO DC Verificação do DC – Ecodoppler – Bioimpedância torácica Ecodoppler – Vias de acesso  Supra-esternal  Transesofágica
  142. 142. MONITORIZAÇÃO DO DC Supra-esternal – VANTAGENS  Conforto do paciente consciente – DESVANTAGENS  Manter em posição os transdutores  Uso de Doppler pulsátil (ambigüidade entre distancia/veloc. e variações)  Pacientes com traqueostomia não realiza a supra-esternal  Curativos estéreis toraxicos Condições  Esternotomia média desfavoráveis às  Enfisema do mediastino medições ulta-sônicas
  143. 143. MONITORIZAÇÃO DO DC Acesso transesofágico – Medida relativamente fácil – Provoca desconforto para o paciente – Más-formações Dificultam ou – Lesões anatômicas da orofaringe impedem a – Deformidades toracomediastinais introdução da sonda
  144. 144. MONITORIZAÇÃO DO DC Introdução da sonda – Determinada para cada paciente – Transdutores sobre o tórax 3º espaço intercostal justaesternal – Via nasal ou oral – Sonda não descartável esterelizada após o uso Sonda Balão Conexão fixada preenchido elétrica com o debitômetro
  145. 145. MONITORIZAÇÃO DO DC Bioimpedância Torácica – Verifica:  Débito cardíaco  Função do ventrículo esquerdo  Estudo dos ciclo cardíaco  Índice de fluido torácico
  146. 146. MONITORIZAÇÃO DO DC Etapas para instalação e interpretação dos valores – Limpeza da região torácica e cervicais álcool ou éter remover suor ou gordura; – Uso exclusivo de eletrodos de prata impedância conhecida e fixa; – 2 eletrodos na região cervical e na região torácica; – 2 eletrodos exatamente na cervical (5cm acima e abaixo dos pontos cervicais e torácicos);
  147. 147. MONITORIZAÇÃO DO DC– 2 eletrodos na face anterior do tórax captação eixo elétrico funcionamento do monitor;– Monitor peso altura sexo data 6 dígitos impressora;– Controle do ambiente eletro magnético
  148. 148. MONITORIZAÇÃO DO DC Cateter arterial de termodiluição de diâmetro 4F,através a artéria femoral e conectado à um computadorpara análise da onda de pulso, para avaliação do débito cardíaco do ventrículo esquerdo e, deste modo, determinar a função ventricular direita remanecente.
  149. 149. MONITORIZAÇÃO DO DC Vantagens do método – Baixo custo – Facilidade na instalação – Dados contínuos com interpretações precisas – Ausencia de risco de morbi-mortalidade.
  150. 150. MONITORIZAÇÃO NEUROLÓGICA
  151. 151. MONITORIZAÇÃO NEUROLÓGICA Realizada hora a hora dependendo do estado do paciente Qual a finalidade?  Reduzir morbidade e mortalidade nas UTI’s , sem colocar em risco os cuidados aos pacientes.
  152. 152. MONITORIZAÇÃO NEUROLÓGICA MODALIDADES:  Espectroscopia transcraniana;  Ecoencefalografia;  Eletroencefalografia;  Doppler trancraniano;  Potencial equivocado
  153. 153. MONITORIZAÇÃO NEUROLÓGICA Espectroscopia transcraniana; Monitorar a oferta de O2 e hemodinâmica cerebral Utiliza uma injeção de verde-indocianina como marcador que exibe intensa absorção infravermelha
  154. 154. MONITORIZAÇÃO NEUROLÓGICA Ecoencefalografia;  É o registro de ecos, no interior do crânio, por meio de ultra- som;  As imagens transcritas são armazenadas no osciloscópio;  Ele determina a posição de estruturas encefálicas delinha média e a distância dela à parede do ventrículo lateral ou a parede do terceiro ventrículo  Ele detecta desvio de linha média cerebral causado por hematoma subdural, hemorragia intracerebral, neoplasias
  155. 155. MONITORIZAÇÃO NEUROLÓGICA Eletroencefalografia:  Registro das atividade elétrica gerada no encéfalo  Fornece avaliação fisiológica da atividade cerebral;  É útil no diagnóstico de alterações convulsivas, Avaliação do coma ou síndromes encefálicas e somo indicador de morte cerebral
  156. 156. MONITORIZAÇÃO NEUROLÓGICA Doppler Transcraniano:  Mede a velocidade de fluxo das artérias médias e cerebrais anteriores  Diagnóstico de vasoespasmo cerebral decorrente de hemorragia subaracnóidea
  157. 157. MONITORIZAÇÃO NEUROLÓGICA Potencial evocado:  É utilizado para definir a ausência de lesões estruturais nos comas tóxicos e metabólicos e para localizar lesões do tronco encefálico, e informa sobre coma pós-traumático
  158. 158. ASSITÊNCIA DE ENFERMAGEM
  159. 159. PLANO DE CUIDADO Diagnóstico de Resultados Intervenções enfermagem Esperados•Risco para débito •Paciente apresentará •Monitorar a PA;cardíaco diminuído ritmo cardíaco estável e •Observar a presença erelacionado a resistência frequencia dentro da qualidade dos pulsosvascular, vaso variação normal do periféricos;constricção, isquemia do indivíduo; •Auscutar sons cardíacosmiocárdio, hipertrofia/ •Manter uma PA dentro e sons respiratórios;rigidez ventricular. da variação •Observar coloração individualmente aceitável cutânea, umidade, temperatura; •Observar edema; •Monitorar as respostas ao medicamento para controlar a PA. •Verificar sinais vitais de 4/4 h.      08—12—16—
  160. 160. Diagnóstico de Resultados Intervenções enfermagem EsperadosRisco para infecção •Paciente não •Realizar procedimentorelacionado com a apresentará infecção obedecendo a tecnicasrealização de assepticas;procedimento invasivo •Lavar as mãos utilizando a tecnica antes e após os procedimentos invasivos •Verificar os sinais vitais de 2/2h (8:00, 10:00, 12:00, 14:00, 16:00, 18:00, 20:00, 22:00, 24:00, 02:00, 04:00, 06:00h); •Usar EPI’s antes dos procedimentos •Realizar higiene geral 12/12h •Observar higiene geral nos horários estabelecidos.
  161. 161. Diagnóstico de Resultados Esperados Intervenções enfermagemAlteração sensorial •Paciente recuperará a •Manter diálogo com operceptiva relacionada a percepção sensorial paciente durante osedema craniano reagindo aos estímulos procedimentos (semprecaracterizado por sensoriais que necessário);ausência de reação •Administrar analgésicospupilar que não mascarem o nível de consciência conforme prescrição médica; •Aplicar compressa fria nos olhos com soro fisiológico de manhã, a tarde e a noite; •Solicitar avaliação neurológica.
  162. 162. Diagnóstico de Resultados Intervenções enfermagem EsperadosPerfusão do tecido •Paciente apresentará •Elevar a cabeceira acerebral alterada: menor melhora da homeostasia 30º;que as necessidades neurológica •Controlar os níveis dacorporais relacionada a PIC quando instalado;inabilidade para ingerir e •Avaliar a gasometriadeglutir caracterizada quando saturação menorpela presença de trauma que 85% •Verificar SSVV
  163. 163. Diagnóstico de Resultados Intervenções enfermagem EsperadosPadrão respiratório •Paciente apresentará •Aspirar traquéia eineficaz relacionado a padrões respiratórios a faringe (sempre quelesão cerebral níveis normais ou necessário);caracterizado por satisfatórios •Manter ventilaçãocapacidade vital mecanica controlada;diminuída •Observar os alarmes; •Auscutar sons respiratórios de 10/10h •Monitorizar ventilação mecânica.
  164. 164. CONSIDERAÇÕES FINAIS

×