1. Aritmie Fetali
Diagnosi e Terapia
Dott.ssa Silvia Placidi
UOC di Aritmologia Pediatrica e Sincope Unit
Ospedale Pediatrico Bambino Gesù - Palidoro
Aggiornamenti di Ecocardiografia Fetale
1 luglio 2013
Dipartimento di Pediatria - Policlinico Umberto I - Università La Sapienza Roma

2. ✔ Studio della sequenza meccanica
atrioventricolare e del ritmo cardiaco fetale
✔ Diagnosi e terapia delle aritmie fetali
✗ Extrasistoli
✗ Bradiaritmie
✗ Tachiaritmie
✔ Aggiornamenti dalla letteratura
SOMMARIO

3. STUDIO DEL RITMO
CARDIACO FETALE

4. MODALITA DI STUDIO DELLA SEQUENZA
MECCANICA ATRIOVENTRICOLARE
NEL FETO
☞ M MODE
☞ M MODE + COLOR DOPPLER
☞ DOPPLER

5. MODALITA DI STUDIO DELLA
SEQUENZA MECCANICA
ATRIOVENTRICOLARE
NEL FETO
☞ M MODE
registrazione orientata con immagine bidimensionale che
contenga un segnale atriale e un segnale ventricolare
☞ M MODE + COLOR DOPPLER
☞ DOPPLER

6. M MODE
Cursore attraverso atrio e
ventricolo
valutazione:
Frequenza atriale
Frequenza ventricolare
a a a a
v vv v
Ecocardiografia fetale : M mode
Valutazione della FCF e del Ritmo

7. MODALITA DI STUDIO DELLA
SEQUENZA MECCANICA
ATRIOVENTRICOLARE
NEL FETO
M MODE
registrazione orientata con immagine bidimensionale
che contenga un segnale atriale e un segnale
ventricolare
M MODE + COLOR DOPPLER
la sequenza P-QRS viene evidenziata meglio
attraverso il colore
DOPPLER

8. MODALITA DI STUDIO DELLA SEQUENZA
MECCANICA ATRIOVENTRICOLARE
NEL FETO
M MODE
registrazione orientata con immagine bidimensionale
che contenga un segnale atriale e un segnale
ventricolare
M MODE + COLOR DOPPLER
la frequenza P-QRS viene evidenziata meglio
attraverso il colore
DOPPLER

9. STUDIO DELLA SEQUENZA MECCANICA
ATRIOVENTRICOLARE NEL FETO
DOPPLER
✘ Ciclo sisto-diastolico
non ben determinabile
essendo la
registrazione
puntiforme
✘ Possibile allargando
molto la finestra
Doppler e
posizionandola su una
struttura
atrioventricolare e
polmonare o aortica

10. ARITMIE FETALI
✔ EXTRASISTOLI (PAC = premature atrial contraction)
✔ BRADIARITMIE
✗ BLOCCO ATRIO VENTRICOLARE (BAV)
➼ Completo
➼ Incompleto
✗ BRADICARDIA SINUSALE
✔ TACHIARITMIE
✗ TACHICARDIAATRIALE
➼ TACHICARDIA SOPRAVENTRICOLARE (TSPV)
➼ FLUTTER ATRIALE
➼ FIBRILLAZIONE ATRIALE
✗ TACHICARDIA VENTRICOLARE

11. ARITMIE FETALI
✔ EXTRASISTOLI (PAC = premature atrial contraction)
✔ BRADIARITMIE
✗ BLOCCO ATRIO VENTRICOLARE (BAV)
➼ Completo
➼ Incompleto
✗ BRADICARDIA SINUSALE
✔ TACHIARITMIE
✗ TACHICARDIAATRIALE
➼ TACHICARDIA SOPRAVENTRICOLARE (TSPV)
➼ FLUTTER ATRIALE
➼ FIBRILLAZIONE ATRIALE
✗ TACHICARDIA VENTRICOLARE

12. ARITMIE FETALI
EXTRASISTOLI

13. ARITMIE FETALI
EXTRASISTOLI
Pausa Compensatoria

14. ✓ Frequenti, in cuore sano, regrediscono
spontaneamente
✓ Associate a cardiopatie (malformazioni,
tumori, miocardiopatie)
ARITMIE FETALI
EXTRASISTOLI

15. ARITMIE FETALI
✔ EXTRASISTOLI (PAC = premature atrial contraction)
✔ BRADIARITMIE
✗ BLOCCO ATRIO VENTRICOLARE (BAV)
➼ Completo
➼ Incompleto
✗ BRADICARDIA SINUSALE
✔ TACHIARITMIE
✗ TACHICARDIAATRIALE
➼ TACHICARDIA SOPRAVENTRICOLARE (TSPV)
➼ FLUTTER ATRIALE
➼ FIBRILLAZIONE ATRIALE
✗ TACHICARDIA VENTRICOLARE

16. ✓ DEFINIZIONE
✓ DIAGNOSI
✓ FATTORI DI
RISCHIO
✓ TERAPIA
ARITMIE FETALI
BLOCCO ATRIO VENTRICOLARE

17. Sequenza P-QRS superiore a 1/1
☞ Completo: assenza di accoppiamento
(La frequenza atriale ha un suo ritmo e nessuno degli impulsi
è trasmesso ai ventricoli)
☞ Incompleto: intermittenza di accoppiamento
(qualche impulso dagli atri è trasmesso ai ventricoli)
DEFINIZIONE
ARITMIE FETALI
BLOCCO ATRIO VENTRICOLARE

18. a
v
v
v
a
a
a
a
ARITMIE FETALI
BLOCCO ATRIO VENTRICOLARE
- 70-80% positività
per SSB/La SSA/Ro
- diagnosi tra 16 e 24
settimane
- sopravvivenza più
scarsa (<25%) se in
associazione a CC
- dissociazione AV
all’ecografia

19. Fattori di rischio per idrope:
- FC < 60 bpm prima della 28a sett.
- FC < 50 bpm dopo 28a sett.
- % di contrazioni atriali a valvole chiuse
- Associazione con cardiopatia congenita complessa
- Insufficienza delle valvole AV
ARITMIE FETALI
BLOCCO ATRIOVENTRICOLARE
PROGNOSI

20. Prognosi
sfavorevole
Prognosi
favorevole
BLOCCO ATRIO VENTRICOLARE
INDICAZIONI ALLA TERAPIA
BAVCHD Cuore Normale
Compromissione
Emodinamica
Osservazione Terapia Farmac.
NO SI

21. BLOCCO ATRIO VENTRICOLARE
TERAPIA FARMACOLOGICA
- desametazone per via transplacentare
- se diagnosi precoce (entro 24 sett)
- non sempre riduce il grado di BAV
- plasmaferesi
- beta agonisti (salbutamolo)
- se FC <55
- tolleranza materna
- indicazione al parto prematuro
- ricerche “di frontiera”: PMK impiantabili con
metodica transcutanea intrauterina

22. ARITMIE FETALI
✔ EXTRASISTOLI (PAC = premature atrial contraction)
✔ BRADIARITMIE
✗ BLOCCO ATRIO VENTRICOLARE (BAV)
➼ Completo
➼ Incompleto
✗ BRADICARDIA SINUSALE
✔ TACHIARITMIE
✗ TACHICARDIAATRIALE
➼ TACHICARDIA SOPRAVENTRICOLARE (TSPV)
➼ FLUTTER ATRIALE
➼ FIBRILLAZIONE ATRIALE
✗ TACHICARDIA VENTRICOLARE

23. ARITMIE FETALI
BRADICARDIA SINUSALE
• Frequenti nel I e II
trimestre
• Brevi episodi di 1-2
minuti
• FC <100 bpm
• Normale anatomia

24. ARITMIE FETALI
BRADICARDIA SINUSALE
EZIOLOGIA:
✔ riflessi legati alla
compressione del
funicolo
✔ riflessi legati alla
compressione
dell'estremo cefalico
fetale;
✔ ipotensione materna
✔ assunzione di farmaci

25. ARITMIE FETALI
BIGEMINISMO ATRIALE BLOCCATO
Quando una contrazione atriale si verifica precocemente in diastole
cadendo nel periodo refrattario nodale, non può essere condotta al
ventricolo e produce quindi una pausa.

26. ARITMIE FETALI
BIGEMINISMO ATRIALE BLOCCATO
In caso di frequente
extrasistoli atriali non
condotte soprattutto se in
bigeminismo, la FCF
media del feto può
scendere fino a 70 e 100
b/min
Diagnosi differenziale con BAV
Nel bigeminismo atriale è caratteristica l’alternanza di
cicli atriali lunghi e brevi e la cessazione della bradicardia
contestualmente alla cessazione del bigeminismo atriale.

27. ARITMIE FETALI
✔ EXTRASISTOLI (PAC = premature atrial contraction)
✔ BRADIARITMIE
✗ BLOCCO ATRIO VENTRICOLARE (BAV)
➼ Completo
➼ Incompleto
✗ BRADICARDIA SINUSALE
✔ TACHIARITMIE
✗ TACHICARDIAATRIALE
➼ TACHICARDIA SOPRAVENTRICOLARE (TSPV)
➼ FLUTTER ATRIALE
➼ FIBRILLAZIONE ATRIALE
✗ TACHICARDIA VENTRICOLARE

28. ✔ TACHIARITMIAATRIALE
✘ Tachicardia Sopraventricolare (SVT)
✎ Frequenza cardiaca >180 bpm AV 1:1
✘ Flutter Atriale
✘ Fibrillazione Atriale
✔ TACHIARITMIA VENTRICOLARE
ARITMIE FETALI
TACHIARITMIA

29. Ecocardiografia fetale :
✎ FC > 180 bpm (220-320)
✎ Conduzione A-V 1 : 1
DIAGNOSI
ARITMIE FETALI
TACHICARDIA SOPRAVENTRICOLARE
• EG 24-32
• Da connessioni AV
accessorie transitorie

30. Anomalie associate: 5-10%
✗ Sindrome Wolff Parkinson White
✗ Difetti del setto interatriale
✗ Difetti valvolari (Tricuspide o mitrale)
✗ Tumori
✗ Cardiomiopatie
✗ Tireotossicosi
PROGNOSI
• Favorevole se si realizza la conversione
• Scarsa se non si riesce a sbloccare e/o si
presenta con idrope
TACHICARDIA SOPRAVENTRICOLARE

31. ARITMIE FETALI
TACHICARDIA SOPRAVENTRICOLARE

32. TACHICARDIA SOPRAVENTRICOLARE
QuickTime™ and a
Microsoft Video 1 decompressor
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33. ✔ TACHIARITMIAATRIALE
✔ Tachicardia Sopraventricolare (SVT)
✔ Flutter Atriale
✔ Fibrillazione Atriale
✔ TACHIARITMIA VENTRICOLARE
ARITMIE FETALI
TACHIARITMIA

34. ✔ 30% delle
tachiaritmie fetali
✔ Frequenza atriale
300-400
✔ BAV 2:1 o >
FLUTTER /FIBRILLAZIONE ATRIALE
✔ Frequenza atriale
> 400 bpm
✔ Frequenza
ventricolare
120-200 bpm

35. FLUTTER ATRIALE
a
v
HR 1: 426 bpm
HR 2: 213 bpm

36. • Dissociazione V-A
• Frequenza ventricolare > atriale
• FCF > 180 bpm (220-280)
DIAGNOSI
ARITMIE FETALI
TACHICARDIA VENTRICOLARE

37. EFFETTI EMODINAMICI
TACHICARDIA
(>50% di 24 ore)

38. Progressione dell idrope fetale
☛ Pre-idrope : AD e VCI dilatati
☛ Lieve : sottile falda ascitica ed effussione
pleurica
☛ Moderata : ascite ed edema cutaneo
☛ Grave : marcato edema cutaneo, ascite,
idropericardio, versamento pleurico,
riduzione dei MAF
EFFETTI EMODINAMICI
TACHICARDIA

39. IDROPE
poliamnios idropericardio
idrotorace
ascite
Skin edema

40. MANAGEMENT
OSSERVAZIONE
✗ feto a termine o pretermine con TS non sostenuta senza
segni di scompenso
INDICAZIONE AL PARTO
✗ feto a termine con TS sostenuta senza scompenso
✗ feto pretermine con TS sostenuta e resistente alla terapia
ARITMIE FETALI
TACHIARITMIE

41. MANAGEMENT
TERAPIA FARMACOLOGICA
✗ feto pretermine con TS sostenuta
✗ feto a termine con TS sostenuta , FC >220, disfunzioni
valvolare (IT) e/o altri segni di scompenso (idrope)*
ARITMIE FETALI
TACHIARITMIE
OBIETTIVI
✗ Ripristinare il ritmo sinusale per almeno 12 ore al dì
✗ FCF <220/min
✗ Prevenire, ridurre o risolvere l’idrope fetale

42. TERAPIAANTIARITMICA TRANSPLACENTARE
ARITMIE FETALI
Drago et al.
Diagnosi trattamento e follow up delle aritmie in età neonatale e
fetale. Documento congiunto AIAC – SICP.
GIAC 2012; 15 (3):173-185

43. TERAPIAANTIARITMICA TRANSPLACENTARE
ARITMIE FETALI
Drago et al.
Diagnosi trattamento e follow up delle aritmie in età neonatale e
fetale. Documento congiunto AIAC – SICP.
GIAC 2012; 15 (3):173-185

44. TERAPIAANTIARITMICA TRANSPLACENTARE
ARITMIE FETALI
AVVERTENZE SPECIALI
✗ Effetti collaterali/tossici sulla madre
✗ Effetti teratogeni sul bambino
✗ Caratteristiche specifiche di ciascun farmaco
farmacodinamiche, farmacocinetiche e di efficacia
(es: se disfunzione ventricolare evitare fleca e preferire amio, sotalolo è farmaco di
scelta per il flutter)
✗ Possibilità di associazioni di farmaci usando dosi minori

45. TERAPIAANTIARITMICA TRANSPLACENTARE
DIGOSSINA
✎ digitalizzazione rapida endovenosa
1-1,2 mg tre dosi in 12-24ore
✎ mantenimento orale
0,5 - 1 mg die
➡ concentrazioni sieriche materne
1,5-2,5 ng/dl
ARITMIE FETALI
TACHICARDIA SOPRAVENTRICOLARE

46. ARITMIE FETALI
OSTETRICO
NEONATOLOGO CARDIOLOGO
PEDIATRA
Esperti in :
Farmacologia
Sonografia
Elettrofisiologia
Medicina perinatale

47. GRAZIE