principales patologías que conforman el choque obstructivo.

1. CHOQUE OBSTRUCTIVO
Dra. Marilyn Méndez Canul
R2 de Urgencias Médico-Quirúrgicas
H.G.R # 12 Benito Juárez G. IMSS

2. TAPONAMIENTO CARDÍACO
• Compresión rápida o lenta, por acumulación de
fluidos, pus, sangre, coágulos o gas, como
resultado de efusión, trauma o ruptura cardíaca.
• Aumento de la presión intrapericárdica que
conduce a la compresión de las cavidades y
alteraciones hemodinámicas
David H. Spodick, M.D., Acute Cardiac Tamponade. N Engl J Med 2003;349:684-90.
Manual de Terapéutica médica. INCMNSZ. Sexta Ed. Mc Graw Hill. 118-124.

3. FISIOPATOLOGÍA
Ocupación
del
pericardio
Disminución
del tamaño
y llenado
de
cavidades
Aumento
del retorno
venoso del
VD y del
llenado del
VD
Elevación de la
presión venosa
central
Ruidos cardiacos
apagados
Triada de Beck
Hipotensión arterial
Trauma torácico. ATLS. Octava edición, 2008. 91-107
Manual de Terapéutica médica. INCMNSZ. Sexta Ed. Mc Graw Hill. 118-124.

4. ETIOLOGÍA
Ernesto García Vicente y Antonio Campos Nogué. Taponamiento cardíaco, diagnóstico y tratamiento. Med Clin (Barc). 2008;130(1):24-9
Manual de Terapéutica médica. INCMNSZ. Sexta Ed. Mc Graw Hill. 118-124.
Quirúrgicos
Médico

5. HALLAZGOS CLÍNICOS
• Diagnóstico difícil.
• Hipotensión arterial.
• Disnea que progresa a taquipnea.
• Taquicardía
• Roce pericárdico.
• Ruidos cardiacos débiles.
• Extremidades frías y cianosis acral.
• Distención venosa yugular y periférica.
• Disminución del pulso paradójico >10 mmHg
David H. Spodick, M.D., Acute Cardiac Tamponade. N Engl J Med 2003;349:684-90

6. RADIOGRAFÍA
Pablo Aguiar-Souto, Sara Valero-González, Elena Sufrate-Sorzano. Corazón en garrafa. Taponamiento cardíaco. Med Clin (Barc). 2008;130(6):240

7. ELECTROCARDIOGRAMA
Alternancia de las ondas
QRS o de la onda P.
Disminución del voltaje de la
onda T, depresión del
intervalo PR, elevación del
segmento ST, bloqueo de
rama y arritmias atriales.
http://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1409-41422005000300011
Manual de Terapéutica médica. INCMNSZ. Sexta Ed. Mc Graw Hill. 118-124.

8. ECOCARDIOGRAMA
David H. Spodick, M.D., Acute Cardiac Tamponade. N Engl J Med 2003;349:684-90.
Jaume Sagristá Sauleda. Diagnóstico y guía terapéutica del paciente con taponamiento cardíaco o constricción pericárdica. Rev Esp Cardiol 2003;56(2):195-
205

9. CATETERISMO CARDÍACO
• Equilibrio de las presiones diastólica: aumento inspitatorio de presiones
derechas y descenso de las izquierdas  pulso paradójico.
• La presiones diastólicas a través del corazón es entre 15 y 30 mmHg
Ernesto García Vicente y Antonio Campos Nogué. Taponamiento cardíaco, diagnóstico y tratamiento. Med Clin (Barc). 2008;130(1):24-9

10. FORMAS DE TAPONAMIENTO
CARDÍACO
Baja presión
• P.D 6-12 mmHg.
• Hipovolémicos con
enfermedades
sistémicas, cáncer o
en pacientes en
hipovolemia tras la
diuresis.
• Débiles, normotensos,
disnea de esfuerzo y
sin pulso paradójico.
Hipértensivo
• Presiones arteriales por
encima de 200 mmHg.
• Efecto
betaadrenérgico
Cardíaco regional
• Derrames loculados
• Adherencias
pericárdicas (cirugías
cardíacas)
• Anomalías
hemodinámicas se
encuentran en las
cámaras o zonas
comprimidas.
David H. Spodick, M.D., Acute Cardiac Tamponade. N Engl J Med 2003;349:684-90.

11. TRATAMIENTO
• Pericardiocentesis con USG, fluroscopia o TAC.
• Drenaje quirúrgico: hemorragia intrapericárdica, hemopericardio
coagulado o situación de pared torácica.
• Aporte de volumen sólo en pacientes hipovolémicos
• La ventilación mecánica debe evitarse, ya que disminuye más el gasto
cardíaco.
David H. Spodick, M.D., Acute Cardiac Tamponade. N Engl J Med 2003;349:684-90.

12. PERICARDIOCENTESIS
Paraxifoideo:
1. La aguja se inserta en el
apéndice xifoides y el
margen costal izquierdo.
2. Ángulo de 15° y en dirección
al hombro izquierdo
3. Avanzar lentamente y
aspirar.
Paraesternal:
1. La aguja se inserta en el 5to
espacio intercostal y lateral
al esternon.
2. Guie la aguja hasta aspirar el
contenido.
Complicaciones:
-Disritmias
-Punciones cardíacas.
-Neumotórax
-Lesión de vasos coronarios.
-Punción peritoneal.
-Lesión a hígado o estomago.
-Lesión diafragmática
-Muerte
Michael T. Fitch, M.D., Emergency pericardiocentesis. N Engl J Med 2012;366:e17

13. NEUMOTÓRAX
• Presencia de aire entre la pleura parietal y
visceral.
• Neumotórax a tensión: Es la acumulación de
aire a presión en el espacio pleural. Progresa
a insuficiencia respiratoria, colapso
cardiovascular y muerte.
Anita Sharma, Parul Jindal. Principles of diagnosis and management of traumatic pneumothorax. Journal of Emergencies, Trauma and Shock. 2008 1:1:34-41

14. CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA
Espontáneo No espontáneo
• Primario
Sin enfermedad
pulmonar
• Secundario
Enfermedad pulmonar
subyacente
EPOC
Infeccioso
Enfermedades de tejido
conectivo
Traumático
Penetrante
No penetrante
Yatrógeno
-Accesos vasculares
-Toracocentesis
-Biopsia transtorácica
-Barotrauma
Anita Sharma, Parul Jindal. Principles of diagnosis and management of traumatic pneumothorax. Journal of Emergencies, Trauma and Shock. 2008 1:1:34-41

15. FISIOPATOLOGÍA NEUMOTÓRAX A
TENSIÓN
• Interrupción en la pleura visceral, parietal o del árbol traqueobronquial.
• Válvula en un solo sentido.
• El volumen de aire intrapleural aumenta con la inspiración.
• Colapso pulmonar: Hipoxia y compromiso del retorno venoso
Anita Sharma, Parul Jindal. Principles of diagnosis and management of traumatic pneumothorax. Journal of Emergencies, Trauma and Shock. 2008 1:1:34-41

16. DIAGNÓSTICO
• Dolor pleurítico
• Disnea
• Taquipnea
• Taquicardia
• Hiper-resonancia de la pared torácica
afectada.
• Disminución del murmullo vesicular.
• Disminución del nivel de conciencia
• Desviación de la traquea al lado opuesto
• Hipotensión
• Distención de venas yugulares
• Cianosis
Desplazamiento
Del mediastino
Depresión del diafragma
ipsilateral
Anita Sharma, Parul Jindal. Principles of diagnosis and management of traumatic pneumothorax. Journal of Emergencies, Trauma and Shock. 2008 1:1:34-41

17. DIAGNÓSTICO
• TAC de tórax es más sensible en evaluación de pequeños neumotórax.
• FAST (Focus Abdominal Sonography for Trauma) ausencia del deslizamiento
del pulmón.
• Gasometría: Hipoxia, hipercapnia y acidosis respiratoria.
• BTS sugiere se categoriza acorde a la cantidad de aire visible entre el
pulmón y la pared torácica: Pequeño < 2 cm y Grande > o igual 2 cm
Anita Sharma, Parul Jindal. Principles of diagnosis and management of traumatic pneumothorax. Journal of Emergencies, Trauma and Shock. 2008 1:1:34-41
Currie, Alluri, Christie, et al. Pneumothorax: an update. Postgrad Med J 2007;83:461–465.

18. TRATAMIENTO
Punzocat 16-18 Fr se introduce en el
segundo espacio intercostal en la
línea medioclavicular.
Debe permanecer hasta la
colocación del drenaje.
Indicaciones para colocación de sonda
pleural
1. Neumotórax
• Pacientes con ventilación mecánica
• Neumotórax a tensión después de la
descompresión con catéter
• Neumotórax persistente después de la
aspiración simple
• Neumotórax espontáneo grande en
pacientes mayores 50 años.
2. Derrame pleural maligno
3. Empiema y derrame pleural
paraneumónico complicado
4. Hemoneumotórax por traumatismo
5. Postoperatorio
Currie, Alluri, Christie, et al. Pneumothorax: an update. Postgrad Med J 2007;83:461–465.
Manual de Terapéutica médica. INCMNSZ. Sexta Ed. Mc Graw Hill. 190-197.

19. TRATAMIENTO
M. Dorsal ancho
M. Pectoral mayor
1. Premedicar con benzodiacepinas u
opiodes.
2. 4to o 5to espacio intercostal en la línea
axilar anterior.
3. Asepsia y antisepsia. Anestesia local.
4. Incisión de 3-5 cm en el espacio intercostal
5. Disecar con diección hacia arriba del
reborde de la costilla.
6. Se introduce la sonda 24-28 Fr, hacia
anterosuperior (neumotórax) o
posteroinferior (líquido).
7. Asegurar la sonda.
8. Conectar al sello de agua con succión (-20
cmH2O de presión)
Currie, Alluri, Christie, et al. Pneumothorax: an update. Postgrad Med J 2007;83:461–465.
Manual de Terapéutica médica. INCMNSZ. Sexta Ed. Mc Graw Hill. 190-197.

20. EMBOLIA PULMONAR
• Es la obstrucción del árbol vascular
pulmonar, producida por trombosis venosa
profunda.
• La tasa de mortalidad varía desde 60%
hasta menos del 1%.
Victor F. Tapson, M.D. Acute Pulmonary Embolism. N Engl J Med 2008;358:1037-52.

21. FACTORES DE RIESGO
Inherentes
Adquiridos
•Mutación del Factor V de Leiden
•Mutación del gen de protrombina
•Deficiencia de antitrombina III, proteína C o proteína S
•Edad
•Tabaquismo
•Obesidad
•Cáncer
•Síndrome anticuerpos antifosfolipidos
•Hiperhomicisteinemia
•Anticonceptivos orales o terapia de reemplazo hormonal
•Enfermedad aterosclerótica
•Historia personal o familiar de trombsoembolismo venoso
•Trauma reciente, cirugía u hospitalización
•Infección aguda
•Viajes largos
•Marcapasos o desfibrilador cardiaco
Gregory Piazza, MD; Samuel Z. Goldhaber, MD. Acute pulmonary Embolism. Part I: Epidemiology and diagnosis. Circulation. 2006;114:e28-e32.

22. FISIOPATOLOGÍA
Alteraciones hemodinámicas:
• Obstrucción del lecho vascular pulmonar
• Hipertensión arterial pulmonar
• Incremento en la impedancia del VD
• Incremento del estrés de la pared e
isquemia cardiaca
• Compromiso de la función del VI.
Alteraciones del intercambio gaseoso:
• Hipoxemia
• Elevación del gradiente alveolo-arterial del
O2.
Gregory Piazza, MD; Samuel Z. Goldhaber, MD. Acute pulmonary Embolism. Part I: Epidemiology and diagnosis. Circulation. 2006;114:e28-e32.

23. DIAGNÓSTICO
• La presentación clínica varía.
• Disnea es la más frecuente.
• Disnea, cianosis, o sincope  Embolia pulmonar masiva
• Dolor pleurítico, tos o hemoptisis  embolia pulmonar periférica.
• Taquipnea
• Hipotensión, choque cardiogénico o paro cardiaco
Gregory Piazza, MD; Samuel Z. Goldhaber, MD. Acute pulmonary Embolism. Part I: Epidemiology and diagnosis. Circulation. 2006;114:e28-e32.

24. DIAGNÓSTICO
• ECG. No específico.
• Rx: Elevación del hemidiafragma, oligohemia, derrame pleural, joroba de
Hampton.
• GASA: Alcalosis respiratoria.
• Dímero D.
• Gammagrama de ventilación-perfusión
• Tomografía de Tórax
• Angiografía pulmonar
• Resonancia magnética
Manual de Terapéutica médica. INCMNSZ. Sexta Ed. Mc Graw Hill. 190-197.

25. TRATAMIENTO
• Soporte hemodinámico y respiratorio
• Heparinas piedra angular del tratamiento
-Bolo 80U/kg de HNF e infusión 18U/kg/h.
-TTP de 60-80 seg.
-HBPM en casos estables.
• Antagonistas de vitamina K: Warfarina y acenocumarina.
• Terapia fibrinolítica
• Embolectomía quirúrgica
• Filtros de vena cava inferior.
Manual de Terapéutica médica. INCMNSZ. Sexta Ed. Mc Graw Hill. 190-197.